糖尿病併發症低血糖發生的原因

糖尿病人易發生低血糖，低血糖是糖尿病的常見急性併發症，1型糖尿病患者中嚴重低血糖的發生率遠高於2型糖尿病患者，但由於2型糖尿病的患病率約為1型糖尿病的20倍，因而大多數低血糖事件(包括嚴重低血糖事件)見於2型糖尿病患者。其發病突然，病情發展快、變化大，重者可引起昏迷，甚至危機生命。正常人空腹血糖濃度波動在一個較小的範圍內，即4.44～6.10毫摩爾/升。當各種原因使血糖濃度小於2.8毫摩爾/升時，所引起的心悸、多汗、手抖、煩燥、抽搐以至昏迷等一系列的臨床綜合症，就是低血糖症。

1、降糖藥物，如胰島素、口服了降糖葯等劑量過大，或服藥時間不當。尤其是第一代磺脲類藥物氯磺丙脲最易引起低血糖。輕則出現低血糖癥狀；重則意識障礙發生低血糖性昏迷。 2、吃飯時間太遲或進食量不足。3、劇烈運動或運動量過大，而未增加食量。4、空腹過量飲酒。5、營養不良、肝腎功能不全者、使用磺胺葯以及上了年紀者對降糖藥物的敏感性增強。此外，晚上睡覺前使用中效胰島素而未加餐，結果導致夜間低血糖。

低血糖發生的癥狀表現

低血糖反應常突然發生，患者早期出現飢餓感、頭暈、軟弱、自汗、顫抖、心悸、臉色蒼白等低血糖昏迷先兆,繼而出現躁動、意識模糊、昏迷、陣發性抽搐,危及生命。此時,應儘快讓患者進食糖水或果汁,最好是葡萄糖水,並及時送醫院治療。然而,I型(胰島素依賴型)糖尿病患者往往無低血糖昏迷先兆癥狀,極易發生意外。因此,預防低血糖發生就顯得十分重要。老年患者更不能過分嚴格控制血糖,因為記憶力差或缺乏照顧,往往使飲食及用藥無常。另外,老年人腎功能普遍下降,易造成藥物在體內蓄積而發生低血糖。

低血糖的危害

（1）加重糖尿病病情

　　低血糖時，體內的腎上腺素、糖皮質激素、胰高血糖素及生長激素等升糖激素增加，導致反應性高血糖，造成血糖波動，加重患者病情。

（2）神經系統損傷

　　低血糖，尤其是嚴重低血糖會影響大腦的營養供應，導致自主神經代償性反應和神經缺糖性腦損害，以致腦細胞死亡。當患者長期反覆發生嚴重低血糖發作時，可導致慢性認知功能損害，引起患者性格變異，精神改變等。

（3）心血管危害

　　低血糖可導致患者心率加快，脈壓增加，可能引起心肌缺血、心絞痛甚至心肌梗死。迄今為止，已有多項研究提示低血糖與心血管風險增加相關。如2000年發表於《循環》(Circulation)雜誌的一項納入4萬多例患者的研究顯示，與空腹血糖正常者(4.44~6.05 mmol/L)相比，低血糖(空腹血糖<3.89 mmol/L)者的心血管疾病死亡風險增加3.3倍，全因死亡風險也顯著增加2.4倍。而且，即使是未達到低血糖標準的患者(血糖為3.89~4.43 mmol/L)，心血管疾病死亡和全因死亡風險也分別比血糖正常者高2.4倍和1.8倍，提示在患者血糖水平至低血糖診斷標準前，血糖過低的心血管危害已顯現。

　　此外，低血糖還會對眼、腎功能造成影響，並影響患者的社會活動能力，降低生活質量。尤其是隨著人口老齡化的出現，老年糖尿病患者日益增多，醫師對這類低血糖易感人群應給予更多關注。

低血糖預防

需要提醒的是，有些病人血糖尚未低於2.8毫摩爾/t升，尿糖還有「+」也會發生低血糖反應，原因何在呢?生理學知識告訴我們，低血糖的臨床表現受血糖下降的程度(血糖下降越低，癥狀越重)、低血糖發生的速度(速度越快[血糖下降速度＞1mg/(dl?min)或＞0.06mmol/(L?min)]，交感神經癥狀越明顯—機體釋放大量兒茶酚胺，可表現為出汗、心悸(心率加快)、飢餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震顫和血壓輕度升高等；速度越慢，則腦功能障礙的癥狀越明顯)、發作的頻率(低血糖反覆發作，患者對低血糖反應的能力降低)、患者的年齡(年齡越大，對低血糖的交感神經反應越差)、有無合併自主神經病變(尤其是合併糖尿病心血管自主神經病變者，其交感神經興奮的表現可不明顯)和有無聯合應用某些藥物(如β受體阻滯劑)等多種因素的影響。有些血糖很高的病人，藥物作用最強時刻，血糖迅速下降，雖未低於2.8，但已出現低血糖癥狀。同時由於膀胱中尿量不僅僅是血糖降低時形成的尿液，還包括血糖很高時形成的尿液，所以尿糖測定還可能是陽性。

嚴重低血糖患者伴有低血糖中樞神經系統癥狀，需他人協助，補充葡萄糖或胰高血糖素後癥狀緩解。這類低血糖可能與神經低血糖症相關，可致患者驚厥或昏迷，危害嚴重。近年研究證明，下丘腦腹內側核(VMH)是感應血糖的中樞，糖尿病患者VMH葡萄糖感知及信號系統受損，因而易並發嚴重低血糖。在目前的臨床治療中，除嚴重低血糖外，癥狀性低血糖(有典型低血糖癥狀且血糖≤3.9 mmol/L)以及無癥狀低血糖(無明顯低血糖癥狀但血糖≤3.9 mmol/L)也值得關注。因為一旦血糖過低，低血糖造成的損傷就已存在。同時，與日間發生的低血糖相比，夜間低血糖發生在睡眠期間，難以及時干預，潛在危害嚴重，也值得關注。

GLP-1似可抵禦低血糖

　　面對常規治療維持降糖效果不佳，而強化降糖難以避免低血糖事件的現狀，人們一直期待能有一種既能有效降糖又能減少甚至避免低血糖發生的治療方法或藥物。近年來，胰高血糖素樣肽1(GLP-1)相關研究結果似乎對此有所啟發。

　　葡萄糖濃度依賴性降糖

　　GLP-1是一種參與血糖調節的腸源性激素，在營養物(特別是碳水化合物)的刺激下發揮葡萄糖濃度依賴性降糖作用，即只有在血糖水平升高時才發揮降糖作用，而當血糖水平正常時，不會使血糖進一步降低。

　　GLP-1的葡萄糖濃度依賴性降糖作用早在1993年就得到證實。德國諾克(Nauck)等的一項研究納入10例血糖控制不佳的2型糖尿病患者，在空腹狀態給予其GLP-1或安慰劑。結果顯示，輸注GLP-1後，患者胰島素和C肽水平比基線時顯著增高，胰高血糖素水平顯著降低，空腹血糖水平在4小時內就變為正常。而當血糖水平正常後，雖然仍持續輸注GLP-1，胰島素水平不會增高，反而恢復至基線，此後血糖水平維持穩定，不再進一步下降。

　 GLP-1類似物可減少低血糖

　　天然GLP-1的葡萄糖濃度依賴性降糖作用已得到證實，而在天然GLP-1基礎上進行氨基酸改造後的GLP-1類似物利拉魯肽(liraglutide)也在研究中顯示出減少低血糖的效應。

　　利拉魯肽的半衰期比天然GLP-1顯著延長，只需每日注射一次就可有效降糖。2008年加伯(Garber)等的一項為期52周的研究顯示，與格列美脲(8.0 mg/d)相比，利拉魯肽(1.8 mg/d)在使HbA1c降幅顯著較大(1.14個百分點對0.51個百分點)的前提下，低血糖發生率顯著降低(0.25/患者-年對1.96/患者-年)。