鄉村全科助理醫師：心血管系統-心律失常

心律失常

房性早搏（房早）

（1）臨床表現：

竇性心律的基礎上有一個提前出現的、形態有變異的P波，PR＞0.12秒，QRS形態與竇性時相同，有時可伴差異性傳導，代償間歇不完全。

房早　 P波提前；形態略不同

（2）處理：

多數情況下不需藥物控制。

部分患者因心悸而影響日常生活、工作，可短期服用鎮靜劑或小劑量β受體拮抗劑。

對有房顫或陣發室上速發作史的患者，房早可誘發上述心律失常，應使用抗心律失常藥物控制。

室性早搏（室早）

（1）臨床表現：

除心悸外，部分患者有頸部不適感，連續出現聯律間期較短的室早可使原有心臟病者出現一過性黑蒙

心電圖特點：提前的QRS波，其前無相關的P波；QRS寬大畸形伴ST異常；T波與QRS主波方向相反；代償間歇完全。

QRS波群寬大畸形

（2）處理：

正常心臟的室早多無臨床意義，不需長期治療，但應定期隨訪。

癥狀明顯的可使用β受體拮抗劑治療，必要時也可短期口服美西律等藥物治療。

發生在器質性心臟病患者的室早需進一步檢查判定是否需長期藥物治療；有室性心動過速病史者出現的室早應給予嚴格的抗心律失常治療。

室上性陣發性心動過速

臨床表現

室上性陣發性心動過速，突然發作，心率增快至每分鐘150-240次，可能持續數秒，數小時或數日，可突然中止。

心電圖 陣發性室上性心動過速

心率150～240次/分，節律整齊；

QRS形態可正常或畸形；

P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位於QRS波終末部，起始突然，通常由一個房早誘發，隨後出現心動過速。

室上速最核心特點

突發突止＋整齊

治療

1.刺激迷走神經（室上速特有）

包括a.壓迫頸動脈竇：每次10～20秒；b.壓迫一側眼球，每次5～10秒；c.刺激咽部引起噁心反射；d.囑患者深吸氣後，屏氣的同時用力做呼氣動作。

2.藥物終止：

a.維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋後緩慢靜注

b.普羅帕酮：每次70mg，靜脈緩慢注射，無效者20～40分鐘可重複35～70mg，總量一般不超過210～280mg；

c.西地蘭：0.4mg，緩慢靜脈注射，無效時，間隔2～4小時重複0.2～0.4mg。

預防複發：心動過速終止後酌情選用藥物預防發作或手術根治。

陣發性室性心動過速（陣發室速）

臨床表現：

多數有出冷汗、頭暈、黑蒙甚至暈厥

心電圖特點：

QRS寬大畸形伴發ST-T改變；RR不很勻齊，頻率140～200次/分；P與QRS無關，P波常為竇性，P頻率小於QRS頻率。（連續三個以上的室早）

處理：

①利多卡因：首劑50～100mg，緩慢靜脈注射，後以1～2mg/min維持（是急性心肌梗死患者的首選）；

②普羅帕酮：因其有負性肌力作用，急性心肌梗死患者不可選用；

嚴重低血壓、心力衰竭的陣發室速應首選電復律。

心房顫動

病因

絕大多數見於器質性心臟病患者。最常見的是風心病二尖瓣狹窄，其次是冠心病和高血壓；

甲狀腺功能亢進也是常見的病因。

洋地黃中毒

特發性房顫

臨床特點之癥狀

心室率超過150次/min，感到心悸，氣短，並可發生心絞痛與心力衰竭；

心室率慢時，甚至不覺察存在。

體循環栓塞的危險

房顫的臨床特點之體征（亂、短）

心律絕對不規則

第一心音強弱變化不定

脈搏短絀

心電圖特徵

1.P波消失，代之以「f」波

2.RR絕對不等

處理 （危機時刻用電復律）

初發房顫短時間不能自行轉復者，應控制心室率，可靜脈注射毛花苷丙或口服β受體拮抗劑。

如果患者出現頭暈、血壓下降、暈厥等癥狀，電復律較為安全。

初發房顫者經初步處理、患者癥狀穩定後應進一步檢查明確病因並酌情給與復律；復律後長期使用抗心律失常藥物（β受體拮抗劑或氨碘酮）預防複發。

不能復律者，長期服用地高辛和（或）β受體拮抗劑（或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）控制心室率，並酌情使用抗凝劑預防血栓併發症。

轉診指征

1.心律失常發作時出現意識喪失或低血壓、暈厥、心絞痛、心衰等血流動力學不穩定表現者。

2.既往有嚴重基礎性心臟病（包括心肌炎、心肌梗死、不穩定心絞痛等），新出現嚴重心律失常。

3.室性心動過速。

4.室上性心動過速、初發心房顫動初步處理後未能轉復者以及轉復後需明確病因者。

5.在心動過緩基礎上發生的心房顫動；房顫發作時心室率超過150次/分、需除外預激伴發心房顫動者。

6.新發生的室性早搏，需要治療的房性早搏。

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