高血壓病的診斷及危險分層

高血壓病的診斷及危險分層

高血壓病 又稱原發性高血壓，指查不出明確病因，以非特異性血壓持續升高為主要表現的一類臨床徵象。　　原發性高血壓:在高血壓人群中約95%屬原發性高血壓。　　繼發性高血壓:另有少數高血壓是由腎缺血或腎上腺瘤等明確病因所致稱為繼發性高血壓。　　根據1990－1991年我國高血壓抽樣普查結果，包括臨界高血壓，高血壓總患病率為11.26%，以此推算目前國人高血壓患者超過1億。 　　高血壓患者小動脈的張力持續增高，導致管壁增厚、管腔變窄，引起嚴重的心、腦、腎併發症，為腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能衰竭的主要發病危險因素。我國每年死於高血壓併發症者在160萬以上，致殘者更達數百萬之多，因此，高血壓是中年以後心腦血管發病的主要根源。什麼是高血壓　　 血壓水平持續與心血管疾病相關，故高血壓的定義是主觀規定的，甚至在正常血壓範圍，最低血壓的人群心血管病的發病率最低。因為血壓有自發性明顯波動的特徵，故高血壓的診斷應該基於不同時間多次（一般為非同日三次）血壓測量的結果，表1為未服降壓藥物者列出了血壓水平的定義。

　　註：如患者的收縮壓或舒張壓落在不同的範疇，應該用其中高一級的範疇。　　有些患者，在醫院或論據血壓持續較高，但離開這種環境後血壓則不高，這叫"白大衣高血壓"。至今仍一直爭論這種類型的高血壓系無害現象抑或會增加心血管風險。患了高血壓應該做什麼？　　首先應該找大夫評估四個方面：　　● 證實慢性血壓升高及其水平；　　● 排除或鑒別高血壓的繼發原因；　　● 判斷是否存在靶器官損害並評估其程度；　　● 尋找可影響預後與治療的各種心血管危險因素及臨床情況。　　你的高血壓危險嗎？預後如何？ 　　高血壓病人中，心血管病危險的差異不僅處決於血壓水平，也看其它危險因素的程度。靶器官損害，及伴隨的疾病如糖尿病、心血管病或腎臟病，還要看患者的其他方面，如個人、醫療及社會等狀況。（看錶2、3） 　　表3列出了10年內發生腦卒中或心肌梗塞的典型危險度（%），此表中低危險度：＜15%，中危險度：15－20%，高危險度：20－30%，很高危險度：＞30%。

　　△TOD－靶器官損害　　*ACC－隨伴的情況，包括臨床心血管病及腎病降壓治療對病人有好處嗎　　至今有許多已完成的隨機臨床試驗清楚地表明，高血壓患者用降壓藥治療後主要心血管事件發病率降低。但仍沒有證據表明降壓治療的主要獲益系藥物的特殊性質，而不是其本身的降壓作用。　　降壓療效也可用絕對療效描述（看錶4）

　　表4列出的降壓治療獲益估計依據治療5年的臨床試驗，超過幾十年的長期治療可能更明顯地降低危險度。如何處理你的高血壓　　首先要評估危險因素全貌，確定自己高血壓的危險度。隨後採用流程圖（圖1）決定高血壓處理策略。高血壓處理策略:　　1戒煙；2減輕體重；3飲酒減量；4 減少食鹽攝入；5 增加體力活動　　所有患者，包括需要藥物治療者，任何情　　況下著手改善生活方式都是有益的，這些措施有：　　在改善生活方式的基礎上，如果血壓控制不良，則需要藥物治療，降壓藥物使用的一般原則：　　● 開始治療用低劑量藥物，就某一藥物而言，開始時用該製劑的最低劑量，力爭減少其副作用。如果對低劑量單葯反應不錯，但血壓控制不夠滿意，只要患者耐受良好，增加劑量是合理的。　　● 合理聯合用藥以儘可能減少低血壓效應及副作用。一般優選考慮聯用小劑量第二個藥物而不增加第一個藥物的劑量，用藥在低劑量範圍內合用很可能免於其副作用。據此，日益增多的固定低劑量復方製劑大概有優越性。在增加第一個藥劑量或加用第二個藥物前，如果對第一個藥物的反應或耐受性很差，要換用另一類藥物。　　● 每日一次的長效藥物24小時有效，這些藥物的優點，包括提高治療的順從性及減少血壓變異性，結果使血壓控制更平衡持續，因此可提供更強的保護，防止主要心血管事件危險及靶器官損傷進展。應該用哪些藥物治療　　目前的降壓藥物種類很多。因為高血壓病的病因不明確，藥物治療主要是對症的，而不是特效的治療。國際上已基本形成共識，常用的六類主要藥物見表5，均適用於初次用藥及維持降壓治療，但最近因發現 -阻滯劑降壓療效相對較弱，且與其它一些降壓藥比較，反而增加了心血管危險，幫其一線降壓藥的地位正在動搖。由於病人的情況不同，選葯受費用及許多因素影響，在某些情況下也可選用其他降壓藥物。目前已知，任何藥物只要降壓有效，均能減少心血管危險，故必須考慮病人和國家經濟負擔，因病選用，因人選用，注意節約，盡量用既有效又價廉的降壓藥。

　　a2或3度房室傳導阻滯　　b2或3度房室傳導阻滯者用異搏定或硫氮卓酮　　c異搏定或硫氮卓酮　　多數患者適當聯合用藥與單一用藥相比可使降壓療效倍增。降壓藥物的有效配伍包括：（1）利尿劑+β-阻滯劑 2）利尿劑+ACE抑製劑（或AII拮抗劑）；（3）鈣拮抗劑（雙氫吡啶類）+庾柚圖粒唬 4）鉦拮抗劑（雙氫吡啶類）+ACE抑製劑（5）α-阻滯劑 +β-阻滯劑。　　高血壓優化治療研究（HOT）建議，如患者血壓已嚴格控制，而冠心病危險高，沒有胃腸道及其它部位出血危險，宜服用阿斯匹林75mg每天一次。高膽固醇患者，無論有無高血壓，降膽固醇治療的效果相似，因此，推薦高膽固醇或因其它原因處於冠心病高危險的高血壓患者進行降膽固醇治療。該設定什麼治療目標如何隨訪患者　　因高血壓患者的主要治療目標系達到最大限度降低心血管總危險，這要求治療所有已知曉的可逆危險因素，如吸煙、膽固醇升高、糖尿病、伴隨的臨床情況及高血壓本身。因為心血管危險與高血壓的關係呈連續性，降壓治療目標應該恢復血壓至正常或理想水平（見表1），糖尿病及腎病患者達到這一目標血壓尤其重要。降壓治療目標應該達到中青年患者及糖尿病患者的血壓"正常或理想"，老年患者的血壓至少達"正常高限"。評估和穩定治療期間的隨訪應經常監測血壓及其它危險因素。為了建立良好的醫患關係教育患者，使其以身作則終生服藥，隨訪工作至關重要。醫患關係良好是成功管理高血壓的核心。因為高血壓的治療是終生性的，必須建立良好的醫患關係，提供患者書面及口頭信息，回答患者有關問題，適當的信息，如血壓與高血壓，危險因素與預後，治療預期好處，治療的風險與副作用等，是達到血壓終生滿意控制的基礎。