下肢動脈硬化症早期診斷 治療

　　動脈硬化性閉塞症(arteriosclerotic occlusive disease)多見於中、老年病人，主要是由於動脈硬化引起，少數為糖尿病患者。動脈硬化性病變是一種全身性疾病，好發於大、中型動脈，如腹主動脈、髂動脈、股動脈及腘動脈等。

【病因】

動脈硬化性閉塞症的病因尚不很清楚，但多數患者肥胖，有脂肪攝取過多史，其血膽固醇、甘油三脂及脂蛋白也增高，因此本病與血脂增高有關。有相當一部分患者患有高血壓，因此認為，高血壓是本病的易患因素之一。尼古丁和煙鹼的作用可使周圍血管痙攣，因此認為吸煙與動脈硬化有關。糖尿病患者因脂肪代謝異常導致的動脈硬化，發病較早且病變較一般動脈硬化的範圍廣，可累及下肢小動脈，易發生潰瘍和壞疽並易繼發感染。因此，動脈硬化性閉塞症的病因是多方面、多種因素促成的。

【病理】

因在分叉處容易形成渦流，致使動脈內膜損傷，所以動脈硬化性閉塞好發於動脈的分叉部位，如腹主動脈的末端、髂內及髂外動脈的分支部、股總動脈及腘動脈的分叉處。

病變早期動脈內膜血脂沉積，進而內膜增生及粥樣斑塊形成。動脈中層的彈力纖維發生退行性變，但很少侵犯動脈外膜。隨後鈣質在動脈粥樣斑塊上沉著，使斑塊增大、質地堅硬。隨著粥樣斑塊增大而向腔內突出，達到一定程度後即影響血流的通過，產生渦流。繼而發生血栓形成，可使動脈管腔完全閉塞。動脈粥樣斑塊脫落，可導致遠端動脈急性栓塞。由於彈力纖維變性、失去彈性，肌層變薄，在不斷受到動脈壓力的衝擊下，可導致動脈擴張而形成動脈瘤。動脈的外膜一般保持完整，與動脈中層之間常有一可剝離的間隙，使動脈內膜剝脫術成為可能。動脈硬化性閉塞症常為節段性，也可雙側同時發病。

由於狹窄和閉塞的進展是緩慢的，有側枝循環形成。隨著狹窄加重，側枝也逐漸增多。在腹主動脈或髂動脈發生狹窄或閉塞時，肋間動脈、腰動脈、髂腰動脈、臀上動脈及旋髂深動脈等分支都可參與側枝循環，與股深動脈的分支吻合，而且側枝循環較豐富，可代償供血。這些側枝雖不能完全代償而出現肢體缺血的臨床癥狀，但很少引起明顯的肢體急性缺血表現。一般也不發生肢端壞疽。在周圍型中，膝周的動脈分支也可形成側枝，但不如上述的側枝循環豐富，代償功能較差，可導致肢端壞疽。

【臨床表現】

動脈硬化性閉塞症的平均發病較大，多數在50歲以上。男性病人明顯多於女性。在疾病早期，病人僅有患肢輕度發涼感、輕度麻木，活動後易感疲乏。病變繼續加重，癥狀也隨之加重，出現下肢動脈供血不全的特徵性癥狀──間歇性跛行，小腿的癥狀比大腿的癥狀重。若側枝循環不足，可出現靜息痛，即在休息時患肢也感到疼痛、麻木和感覺異常。病情再繼續加重，即可出現肢端壞疽。在骨盆型動脈硬化性閉塞的患者中，除股動脈搏動減弱或消失外，常有下腰部、臀部、大腿和小腿肌肉的間歇性跛行，很少出現肢端營養障礙。

檢查時，狹窄或閉塞段以下的動脈搏動減弱或消失，Buerger征陽性，足背靜脈充盈時間延長。足背靜脈充盈時間取決於狹窄的程度及側枝的多少。患肢遠端皮膚溫度降低，肌肉萎縮，汗毛稀疏。動脈狹窄區可聞及血管雜音。

出現靜息痛2周以上、踝部動脈壓≤6.7kPa(50mmHg)、趾動脈壓≤4.0kPa(30mmHg)，或踝/肱比≤0.5，即為慢性危急性下肢缺血(chronic critical leg ischemia)，截肢率較高。

【輔助檢查】

本病的主要特點是多發於中老年人，病人大多為男性。根據病史及體格檢查不難作出診斷，根據脈搏的觸診及聽診可判斷閉塞的平面。

1.實驗室檢查：多數病人血脂增高，糖尿病患者血糖、尿糖增高，血流變學檢查多有異常及高凝狀態。

2.超聲：一般的Doppler超聲檢查儀可測出動脈搏動強度及血流速度。先進的多功能Doppler超聲檢查可顯示動脈的病變部位及病變程度，對臨床診斷和治療提供有力的佐證，因此為臨床首選的檢查手段。

3.心電圖：可提示心臟有無伴隨病變。

4.CTA：動脈CT檢查，並重建動脈血管，可較詳細了解病變血管情況，並初步制定治療方案，但其準確性不如動脈造影。

4..動脈造影：動脈造影可確定病變部位和範圍及其周圍的側枝循環情況，有助於治療方案的制定和術式的選擇。

【治療】

一、非手術治療

非手術治療包括血管擴張、祛聚、蛇毒製品等藥物和中藥治療，以及交感神經封閉術、高壓氧艙療法、交替正負壓療法及止疼藥物等。

1.擴血管藥物可緩解血管痙攣，促進側枝循環形成，改善患肢的血液供應。

2.低分子右旋糖酐等祛聚藥物，可降低血液粘稠度，改善微循環，防止血栓的發展和蔓延。

3.交感神經封閉可在短時間內解除疼痛，特別對合併有嚴重血管痙攣者，效果更明顯。

4.高壓氧艙療法，可增加肢體的組織供氧，減輕疼痛，對促進潰瘍的癒合有一定作用。

5.鎮痛治療：疼痛是本病患者的較為突出的癥狀，患肢出現潰瘍、壞疽或繼發感染者，疼痛更為嚴重。一般止痛藥物常難以奏效，此時可適當地使用嗎啡或杜冷丁類止疼劑。為預防藥物成癮，可採用普魯卡因股動脈內注射及腰交感神經封閉術等，以減少止疼藥物的用量。腰交感神經封閉術效果明顯者，應及時行腰交感神經節切除術。

6.中藥：如丹參片或針劑及毛冬青等。

二、手術治療（可參見血栓閉塞性脈管炎和大動脈炎）

手術方式主要有：

1.動脈內膜剝脫加自體靜脈片修初術

2.血管重建、旁路移植術

3.經皮管腔內血管成形術、支架植入術（PTA）：該術式因其微創和可重複性，以及其相當不錯的治療效果，已成為目前主流的治療方法。

4.腰交感神經切除術

5.靜脈動脈化

6.大網膜皮下移植術

什麼是間歇性跛行？

間歇性跛行是一種運動性疼痛，是肢體慢性供血不足的典型癥狀。下肢的運動性疼痛多在行走一段路程後才疼痛，休息幾分鐘後疼痛即可完全消失；再走差不多相同路程後又開始疼痛，休息後疼痛又完全消失，因此醫學上把這種性質的疼痛叫做間歇性跛行。下肢缺血越嚴重，能行走的距離越短。上肢也有間歇性跛行，只不過不是走路引起的，上肢的間歇性跛行主要表現在工作時感到患肢睏乏、無力，特別是在上肢上舉時更明顯，不得已而垂下上肢，才能緩解。

間歇性跛行有哪些特點？

動脈缺血性引起的間歇性跛行有以下特點：

1.病人在未做運動或行走前不覺得有任何疼痛，但行走一定距離後出現疼痛，不得不停止運動或行走。休息幾分鐘後，疼痛可以完全消失。

2.每次從開始行走到出現疼痛的距離基本相同。

3.走上坡路的距離縮短，相反，走下坡路的距離延長。

哪些疾病可以出現間歇性跛行？

能引起間歇性跛行癥狀的疾病除肢體動脈供血不足外，還有腰椎疾病（主要是腰椎椎管狹窄性疾病以及關節疾病，特別是老年性關節病）和下肢靜脈疾病（如下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成後綜合征、下肢深靜脈瓣膜功能不良等）。

怎樣區別缺血性間歇性跛行與下肢靜脈性疾病的間歇性跛行?

下肢靜脈曲張、下肢深靜脈血栓形成後綜合征和下肢深靜脈瓣膜功能不良都屬於下肢靜脈性疾病，也可以引起間歇性跛行，可稱靜脈性間歇性跛行。其表現也與下肢缺血性間歇性跛行相似，但不如下肢缺血性疾病那樣明顯。疼痛以脹痛和沉重感為主，行走的距離越長，脹痛越重，正如人們常說的患肢象灌了鉛似的沉重。只有停下來，活動一會雙腿，如反覆進行下蹲、站立的運動或把兩腿抬高後，才能緩解癥狀，或使癥狀消退，才能繼續行走。

怎樣區別腰椎疾病疾病引起的間歇性跛行？

有的腰椎疾病，如腰椎管狹窄等也可有類似的間歇性跛行，因為這種間歇性跛行與腰椎的脊髓受壓有關，因此稱之為神經性間歇性跛行。由於缺血引起的間歇性跛行就叫做血管性間歇性跛行。二種間歇性跛行是有區別的。因血管疾病引起間歇性跛行的病人，喜走下坡路，每次無痛行走的距離較接近。而因腰椎椎管狹窄等引起間歇性跛行的病人則喜走上坡路，每次無痛行走的距離也無規律，有時短，有時長，與患者行走時的姿勢有關，如彎腰走路時，由於脊柱間的間隙加大，神經受壓可減輕，行走的距離也能延長。

患骨關節病在運動時也出現下肢疼痛，與間歇性跛行有什麼區別？

患關節病的病人在運動時也出現疼痛，但其疼痛特點與下肢缺血引起的疼痛正好相反。即在開始運動時疼痛最重，活動一會後，疼痛會有所緩解，再繼續運動可能疼痛還會減輕，但一直有疼痛伴隨。而缺血性間歇性跛行則是在運動或行走一段距離後才出現疼痛。

什麼是靜息痛？

嚴重的血管病變，在休息狀態下仍有持續性疼痛稱為靜息痛。一般表示缺血情況較間歇跛行時明顯加重。

Leriche綜合征：

在骨盆型動脈硬化性閉塞的患者中，除股動脈搏動減弱或消失外，常有下腰部、臀部、大腿和小腿肌肉的間歇性跛行，很少出現肢端營養障礙。此型又稱Leriche綜合征。

Buerger征是怎麼回事？

在臨床上，多數疾病的初步診斷是醫生靠體格檢查得出的，Buerger征檢查的結果可為醫生提供有用信息。這種檢查方法是伯格這個人首先使用的檢查方法，因此叫伯格征。伯格征是判斷肢體有無動脈供血不足的檢查方法之一。

怎樣做Buerger征檢查？

檢查下肢時，先讓病人仰卧於床上， 使雙下肢伸直抬高，髖關節屈曲45～90度，3分鐘後觀察病人足部皮膚顏色。正常時，呈淡紅色或稍發白。動脈供血不足時，皮膚顏色蒼白。若皮膚顏色無明顯變化，可囑病人反覆屈伸踝關節。運動後出現足部皮膚顏色蒼白，提示有動脈供血不足。蒼白程度與缺血程度成正比。嚴重供血不足時，還會引起不適或疼痛。然後讓病人坐起，雙小腿和腳自然下垂，觀察雙腳的皮膚顏色變化。正常時，在10秒鐘內發白的足部皮膚轉為正常。超過10秒就提示有動脈供血不足，即為Buerger征陽性。

足背靜脈充盈時間是怎麼回事？

正常情況下，即使在平卧狀態下，足背的靜脈內也是充滿血液的，坐位或站立位置時，足背靜脈會明顯鼓起，即充盈。當一側下肢動脈供血不足時，足背靜脈的血液量減少，與正常側的足背靜脈相比明顯變癟。足背靜脈充盈時間檢查也是判斷下肢有無動脈供血不足的檢查方法之一。

怎樣檢測足背靜脈充盈時間？

檢測方法與Buerger征檢查方法基本相同，即讓病人仰卧於床上， 使雙下肢伸直抬高，髖關節屈曲45～90度，持續3分鐘以上，使下肢靜脈排空，然後讓病人坐起，雙腳自然下垂，觀察雙側足背的充盈時間。正常的足背靜脈充盈時間在10秒以內， 超過10秒即為足背靜脈充盈時間延長。足背靜脈充盈時間的檢查也可與Buerger征一起完成。

足背靜脈充盈時間延長對動脈硬化性閉塞症有什麼意義？

足背靜脈充盈時間延長提示有動脈供血不足，充盈時間越長，說明缺血程度越重，充盈時間在1～3分鐘，說明有嚴重供血不足。若充盈時間超過3分鐘， 提示側枝循環不足，是壞疽的先兆。

什麼是踝/肱比？

踝/肱比是肱動脈的收縮壓與踝部動脈壓（足背動脈或脛後動脈）的比值。一個正常人的踝/肱比應≥1。

踝/肱比的臨床意義？

當踝/肱比＜1時，表示患肢的動脈有狹窄性病變，一般情況下踝/肱比＜0.8時，可以出現間歇性跛行，＜0.5時，會出現靜息痛及肢端壞死。

下肢動脈閉塞症應早期發現、及時治療。

首先人們可對照該病的早期癥狀進行初步自我診斷：如出現經常走幾百米後小腿肚子就疼，或者腳發涼，那麼就應在早起和晚睡的時候看看自己的腳部皮膚顏色，下肢缺血時腳部皮膚顏色往往是發白的，或者是紫紅色，還可摸摸腳的溫度，如果有病的腳會比較涼。並可摸一摸足背動脈有沒有搏動，如果動脈搏動正常，即可排除，如果足背動脈搏動很弱或消失，患此病的可能性就很大，那就應該到醫院進行系統全面的血管專科檢查。

下肢動脈閉塞性疾病的常用檢查方法有光電血流儀檢查，下肢節段性測壓和影像學檢查。

光電血流儀檢查它可了解患肢末梢皮膚的血供狀況，有利於作出診斷。

下肢節段性測壓通過下肢節段性測壓及踝/肱指數測定可了解下肢缺血的部位和程度，目前已成為對下肢動脈閉塞患者的常規檢查之一。

影像診斷方法主要包括下肢動脈彩超、下肢動脈CT血管造影（CTA）、下肢動脈磁共振血管造影(MRA)和下肢動脈數字減影血管造影（DSA）等。

下肢動脈彩超是診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創、價廉的優點。它能反映下肢動脈閉塞的部位和程度,準確性比較高，但彩超無法將測得的下肢動脈硬化閉塞症病變血管的全貌直觀而全面的展示。

下肢動脈CT血管造影（CTA）、下肢動脈磁共振血管造影(MRA)同屬無創性血管檢查能直觀而全面的展示周圍動脈的解剖形態，但CTA層厚小，使信息量增大造成閱讀困難，MRA所提供的圖像以股動脈顯像最佳，而主、髂動脈和遠側動脈分支的圖像較為粗糙，有時不夠清晰，須結合彩超和踝/肱指數等來確定。

腰交感神經切除術

適用於腘動脈遠側動脈狹窄或閉塞，處於第一、二期的病人。先施行腰交感神經阻滯試驗、如阻滯後皮肢溫度升高超過l－2℃者，提示痙攣因素超過閉塞因素，可考慮施行交感神經節切除術—切除範圍應包括同側2、3、4腰交感神經節和神經鏈．可解除血管痙攣和促進側支循環形成。近期效果尚稱滿意，但遠期療效並不理想。