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對「從肝論治陽痿」的認識和體會

北京中醫藥大學學報 1999年第3期第22卷 臨床研究

作者：王傳航

單位：中日友好醫院　北京 100029

關鍵詞：勃起功能障礙；陽痿；從肝論治；病因病機；用藥體會

　　陽痿是臨床上常見的男性性功能障礙，通常是指性交時陰莖不能勃起，或因勃起不堅及勃起不能維持，以致不能完成性交全過程的一種病症。陽痿的發病，往往與情志刺激、勞傷過度、六淫侵襲、飲食不當、跌仆損傷、久病所累、稟賦不足、年高體衰等因素有關。這些病因可單獨致病，但更多情況下是兩種以上病因兼夾致病，導致較為複雜的證候變化。1985年導師王琦教授提出「陽痿從肝論治」，由博返約，從根本上抓住了陽痿錯綜複雜的證候變化規律，得到了學術界的廣泛重視和響應。現將筆者近年來從肝論治陽痿的認識與體會作一簡介，供參考。

　　1　《內經》奠定了陽痿從肝論治的理論基礎

　　陽痿從肝論治，緣由前陰與肝關係密切。就肝之經脈而言，陰器為肝經循行所過部位，肝經「循股陰，入毛中，過陰器，抵小腹」(《靈樞^．經脈》)。

　　諸筋為肝所主，而肝之經筋亦結於陰器。《靈樞^．經筋》指出，足厥陰之筋，「上循陰股，結於陰器，絡諸筋。其病……陰器不用，傷於內則不起，傷於寒則陰縮入，傷於熱則縱挺不收」。明確指出肝之經筋結聚於陰器，並於該部位與諸筋相連，若房事不節，精血虧耗，經筋失於濡養，或傷於寒熱之邪，可導致陰器不用，陽事不舉。

　　應該指出的是，《內經》有關陰器、宗筋的論述，涉及肝、脾、胃、腎、任、督等臟腑經脈。雖然有脾、胃、腎之經筋皆「聚於陰器」、「結於陰器」(《靈樞^．經筋》)，督脈「其絡，循陰器」(《素問^．骨空論》)，任脈起於中極之下、下出會陰、經陰阜等理論；然前陰實為肝所主，正如《增補病機沙篆》所說：「陰器者，宗筋之所系也。而脾胃肝腎之筋，皆結於陰器，然厥陰主筋，故諸筋統屬於肝也。」肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，又肝與前陰密切相關，故肝之功能正常，則氣血旺盛，宗筋得養，用事自如，反之則病陽痿。

　　2　從肝論治陽痿，活用治痿七法

　　2.1　調肝疏肝法

　　情志不遂，所願不得，或悲傷過度，鬱鬱寡歡，致肝氣鬱結，無以疏泄氣血，宗筋失充，發為陽痿。患者多情志抑鬱，善太息。治宜疏肝解郁，常用藥如柴胡、當歸、白芍、白朮、茯苓、炙甘草、枳實，可酌加白蒺藜、川楝子、醋元胡等。

　　暴怒氣亂，肝疏泄過度，可致肝失調達，氣血紊亂而運行不暢，宗筋失養，致陽痿不舉。患者多急躁、易怒，或有胸脅脹滿疼痛。治宜平抑肝氣，宜選用柴胡、白芍、龍骨、牡蠣、石決明、白蒺藜、羚羊角粉等葯。

　　2.2　通瘀化痰法

　　痰濕和瘀血既是機體病理變化的產物，又是致病因素。恣食醇酒肥甘，易傷脾胃，化生痰濁；肥胖人多痰濕體質，痰濕過盛，濕濁下注，聚於宗筋，經絡受阻，失於宣洩，氣不至則無以令陰器振興，血不潤則難求其勢壯，故令陽痿。臨床多伴形體肥胖，胸悶心悸，目窠微浮，治宜化痰、祛濕、通絡，用僵蠶達絡飲(經驗方)，藥用白僵蠶、防己、蒼朮、半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞、薏苡仁、黃芪、露蜂房、生蒲黃、九香蟲、桂枝、路路通。如遇跌仆損傷，傷及腎府、外腎或玉莖，致經絡傷損；亦有宗筋過勞，或房事宗筋受傷，傷及玉莖絡脈，氣血無以疏通，或致瘀血阻於宗筋絡脈，發為陽痿，此為外傷致痿的病機。血瘀證有其傾向性，即男性多瘀，久病多瘀。就陽痿來說，諸多病理機制的變化，都可能導致瘀血的發生。肝氣不調，木郁不達，肝氣不行，無以帥血，氣血不暢，阻塞陽道，或肝經濕熱為患，阻於宗筋，津血被灼，粘滯而為瘀血，此為青壯年陽痿患者因瘀致痿的常見病機。老年多虛，因虛亦可致瘀。如氣虛失運血停、血虛失潤澀滯、陽虛血寒凝滯、陰虛血稠粘滯，均可致瘀，這是老年患者因瘀致痿的常見病機。在臨床上，某些常見病如糖尿病、心腦血管疾病、慢性前列腺炎、慢性肝炎、慢性腎衰、脊柱及脊髓的病變、腰及盆腔的手術後等，陽痿的伴發率較高，這與久病導致瘀血的機制有關。瘀血阻絡引起的陽痿，臨床常兼見腰、小腹、會陰部位的刺痛或不適，舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈澀，治宜活血化瘀、行氣通絡，用蜈蚣達絡湯(經驗方)，藥用大蜈蚣、川芎、丹參、赤芍、水蛭、九香蟲、白僵蠶、柴胡、黃芪、紫梢花、牛膝。

　　2.3　培土抑木法

　　憂思氣結，傷及脾胃，水谷不化，精微不布，無以「散精於肝，淫氣於筋」，或肝之疏泄太過，氣機逆亂，橫逆犯脾，致中焦無以化精，宗筋失養致痿。患者可兼見噯氣，腹脹，納少，便溏，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃等癥狀。治宜九香長春飲(經驗方)，方用九香蟲、露蜂房、人蔘、黃芪、白朮、茯苓、澤瀉、山藥、白芍、炙甘草。

　　2.4　益肝壯膽法

　　大卒驚恐，突遭不測，或乍視惡物，又或房事中卒受驚恐，或素來膽怯，多疑善慮，房帷之時突遇驚恐，以致恐則氣下，陽事不振，此即張景岳所謂「陽旺之時，忽有驚恐，則陽道立痿，亦其驗也」。臨床多伴見悸動易驚，膽怯多疑，夜多惡夢、治宜益腎補肝，壯膽寧神；用啟陽娛心丹(出自《辨證錄》)，方用人蔘、菟絲子、當歸、白芍、遠志、茯神、石菖蒲、生棗仁、砂仁、白朮、山藥、甘草、柴胡、橘紅。

　　2.5　清熱利濕法

　　膏粱厚味，過食肥甘，或嗜酒過度，釀濕生熱，內阻中焦，鬱蒸肝膽，或素來濕盛，復感外邪，郁里化熱，濕熱客於肝經，下注宗筋，發為陽痿。正如《明醫雜著》曰：「陰莖屬肝之經脈，蓋肝者，木也，如木得湛露則森立，遇酷熱則萎悴。」《醫宗金鑒》亦云：「筋萎陰濕，熱癢陰腫，白濁溲血，乃肝經之為病也。」患者可伴見陰囊潮濕，或臊臭墜脹，陰囊瘙癢，肢體倦怠，口苦泛惡，小便短赤。治宜清熱利濕，常用藥有雲茯苓、薏苡仁、車前子、澤瀉、白朮、龍膽草、炒黃芩、梔子、木通、柴胡、蛇床子、白茅根、益母草等。

　　2.6　暖肝散寒法

　　久卧冰冷之地，或天寒入水，或啖食生冷，或房事後受寒，感受寒邪，侵襲機體，客於肝脈，導致寒滯肝脈證。病機為邪客肝脈，寒滯血凝，宗筋收引。表現為陰莖萎軟而縮，少腹拘急疼痛，畏寒肢冷，小便清長，脈沉弦。方用暖肝煎或茴香橘核丸，常加紫石英、紫梢花、九香蟲等。

　　2.7　滋水涵木法

　　思慮焦勞憂鬱太過，肝血暗耗，傷及腎精，或房事不節，腎精被傷，精血不能互生，導致肝腎虧虛。表現為陽痿不舉，耳鳴健忘，抑鬱或易怒，五心煩熱，腰膝酸軟，失眠夢遺，舌紅苔少，脈弦細數。方用六味地黃湯合一貫煎，常加杜仲、菟絲子、仙靈脾、露蜂房、肉蓯蓉、五味子、巴戟天等。

　　3　小結

　　以上闡述了筆者在臨床上辨證治療陽痿的淺見，由於所接觸病種和認識的不同，可能治法上有所側重或有所遺漏。遍觀古今醫家論治陽痿，有主張命門火衰者，有主張從肝論治者，還有五臟分治、從痰瘀論治等。近十幾年來，學者們在有關陽痿的治法上各抒己見，出現了一些爭鳴。筆者認為，陽痿從肝論治，應將患者的年齡、體質、伴發疾病等情況綜合考慮進行辨證，必要時應辨證與辨病相結合，從而制定相應的治法。

　　①重視年齡因素與陽痿證候構成比的關係。一般青年時期是腎氣、天癸充實的年齡，實證較為多見；中老年陽痿患者則多見虛證。

　　②陽痿的論治，應緊緊圍繞其病機特點展開。大量的臨床經驗證實；情志刺激和濕熱浸淫是陽痿的主要病機；瘀血、痰濁阻於宗筋絡脈是陽痿發病的常見病機；正虛或虛實夾雜是老年陽痿患者的病機特點；而宗筋失充是這些病理實質必然的外在表現。

　　③器質性陽痿，宜辨證與辨病相結合。由於動脈供血不足引起的陽痿，在辨證的基礎上，酌加活血通絡藥物治療；對於靜脈漏、動靜脈瘺引起的陽痿，則應考慮手術修補或假體治療；神經性陽痿，可在給予中藥的同時，配合針灸治療，某些中藥如馬錢子治療神經性陽痿也值得深入研究；內分泌性陽痿，如果表現為性腺功能低下，則在辨證的基礎上，酌加補腎藥物，現代藥理研究證實，傳統的補腎壯陽中藥中，不少具有調節下丘腦—垂體—性腺軸的作用。在陽痿的保守治療中，內服中藥加上某些血管活性藥物陰莖海綿體注射、多聯藥物的陰莖海綿體注射或中西藥物尿道給葯製劑、局部皮膚粘膜的外用製劑治療，可能會取得更好的臨床療效。在今後的研究中，應重視專病、專葯、專方的研究與開發，如某些單味中藥或中藥復方提取物；局部皮膚粘膜的外用製劑應在中藥的血管活性、促透皮及促透白膜性能等方面深入研究。

　　作者簡介：王傳航，男，36歲，醫學碩士，主治醫師

(收稿日期：1998-12-07)

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