華法林 vs. 達比加群 vs. 利伐沙班，沒有最好，只有最適合——房顫患者口服抗凝葯的選擇

抗凝治療對於多數心房顫動（房顫）患者非常重要，可以顯著減少腦卒中及全身動脈栓塞併發症。直至近10年前，華法林幾乎是唯一的口服抗凝葯選擇。隨著新型口服抗凝葯問世，如達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班，房顫患者有了更多選擇。

選擇多了，本是好事，但也多了「糾結」，究竟哪種抗凝葯「更好」呢？這個問題可能並不容易回答。目前我國上市的新型口服抗凝葯只有達比加群和利伐沙班，加上傳統抗凝葯華法林，我們就來比較一下這三種藥物。

華法林屬於香豆素類藥物，通過阻斷維生素K依賴凝血因子的生成間接發揮抗凝作用。由於其體內代謝受食物、藥物等多種因素影響，用藥期間需定期監測國際化標準比值（INR）協助調整劑量。並且其起效和代謝均較慢，與其他類抗凝藥物更替時需要「橋接」（參看2014年9月12日推送的「華法林，房顫患者怎樣與之做「朋友」？」）。新型口服抗凝葯，無論是達比加群，還是利伐沙班，均通過阻斷某種凝血因子直接發揮抗凝作用，效果相對穩定，服用固定劑量，用藥期間不要求監測凝血功能，起效快，代謝也快（參看2014年9月19日推送的「房顫抗凝「新夥伴」——新型口服抗凝葯」）。

兩類藥物最直觀的差別就是價格。雖然我國達比加群和利伐沙班很快就可以納入醫保報銷的範圍了，但這兩種藥物本身價格高，報銷後只是縮小了與華法林的差別，還無法比華法林更為經濟。近期美國一項大型隊列研究觀察了70000餘名非瓣膜性房顫患者開始抗凝治療時的藥物選擇，其中29.9%的患者處方了達比加群，7.9%處方了利伐沙班，其餘為華法林，影響抗凝藥物選擇最大的仍是經濟因素。雖然與健康相比，金錢顯得無足輕重，但對於需要長期服用的藥物，經濟因素也不能忽略，各位患者朋友應根據自己的情況決定。

除卻經濟因素，在藥物選擇方面大家更為關注的是效果和安全性。2013年美國學者通過對新型口服抗凝葯的III期臨床試驗薈萃分析發現，與華法林相比，新型口服抗凝葯可以使房顫患者腦卒中的發生率進一步減少19%，主要是減少出血性卒中（也就是最危險的腦出血），全因死亡率也更低，但會輕度增加消化道出血幾率。基於這項研究的結果，歐洲心臟病學會最新房顫指南把新型口服抗凝葯作為更優於華法林的推薦。對於服用華法林但INR常不能達標的患者，指南也建議更換為新型口服抗凝葯。如此看來，新型口服抗凝葯在與華法林「PK」的中以輕微優勢「勝出」。

然而，也有專家對研究結果提出了疑問。新型口服抗凝葯作為「團隊」勝出，但不同的新型口服抗凝葯之間也有差異，並且研究入選的患者並不能代表全部房顫患者。其實後來新型口服抗凝葯與華法林還在進行著一場又一場的「較量」。總體看來，達比加群和利伐沙班跟華法林效果和安全性相當，新型口服抗凝葯顱內出血風險略低，達比加群消化道出血方面略多。因此，腦出血風險較高的患者可以更加傾向新型口服抗凝葯，消化道出血風險較高的患者可以不首選達比加群。此外，華法林也有許多新型口服抗凝不具備的特點：

1

適應證更為廣泛：可以用於重度腎功能不全、妊娠期、瓣膜性房顫和瓣膜置換術後這些新型口服抗凝葯的「禁區」；

2

有明確化驗指標可以反映和監測其效果；

3

拮抗劑（維生素K）更為廉價易得；

4

對服藥依從性要求更低（偶爾漏服一次對抗凝效果影響小，新型口服抗凝葯漏服一次就可能出現抗凝效果「空白」期）。

新型口服抗凝葯和華法林，僅在伯仲之間。

那麼達比加群和利伐沙班又是孰優孰劣呢？很遺憾，目前為止還沒有二者間直接的「PK」，都是間接比較，所以結論僅供參考。間接的比較發現，服用達比加群者出血性卒中和系統性栓塞發生率比利伐沙班稍低，二者間缺血性卒中無顯著差異。看來，也是勢均力敵吧。不過，由於利伐沙班腎臟代謝比例較達比加群更少，因此對腎功能的要求更低一些。達比加群不能用於肌酐清除率低於30ml/min的患者，而肌酐清除率15-30ml/min的患者仍可以考慮利伐沙班，所以利伐沙班對於腎功能相對差一些的患者可能更合適。達比加群III期臨床研究時還發現了一個現象，服用該藥物的患者心肌梗死發生率輕微升高，雖然這一點還存在一定爭議，但指南也建議冠心病或心肌梗死風險比較高的患者不優先選擇達比加群。此外，達比加群為膠囊，需要整粒吞服，不能打開，利伐沙班是片劑，可以掰開、壓碎服用，這一點對於吞咽困難或經胃管鼻飼的患者有一些優勢。

如此看來，除非只能選擇某種抗凝葯（其他兩種存在禁忌）或者某種藥物的優勢明顯突出，對於多數患者來說，三種藥物都是「沒有最好、只有最適合」。比如合併用藥很多的患者，特別是經常會用到抗生素和止痛藥的患者，由於華法林與這些藥物存在相互作用，用藥期間需要加強監測，新型口服抗凝葯可能會更好；再比如工作較忙、進餐不規律的患者可以考慮利伐沙班，因為每日只需要用藥一次，又不受飲食影響。總之，華法林、達比加群和利伐沙班的這場較量還沒有最終定論，希望上述建議可以為各位房顫朋友提供一些幫助，最終決定用藥時還要您與醫生共同商議決定。

（文中圖片來自於網路）