膝關節半月板損傷

06-26

下肢筋傷—膝部病症膝關節半月板損傷膝關節是人體負重較大的關節，用作支撐整個身體的重量和下肢活動。日常活動如步行、上落樓梯，又例如打籃球、踢足球等劇烈運動，均需依賴膝關節正常的運作才能得以進行。所以膝關節一旦出現問題，例如扭傷，不但會帶來痛楚，嚴重的還會造成行動不便；對運動員來說，膝關節受傷更有可能是導致提早「退休」的原因。

造成膝關節疼痛的病因有很多，退化是其中一種常見的原因。一般長者常會有膝關節退化引致的痛症，除了退化，肌腱發炎、膝關節的位置不正確、長期勞損、意外、運動創傷等，都可以導致膝關節疼痛。其中最常見的內側副韌帶損傷。

膝關節結構膝關節結構複雜，除骨骼外，還需有關節周圍的肌肉、韌帶、關節囊的支持才能使膝關節穩定。膝關節的前方有股四頭肌，後方有腘肌及股二頭肌，內外側各有一條副韌帶，而在關節之內又有交叉韌帶，故膝關節被稱為「筋之府」。

由於膝部所受的槓桿作用大，易受到扭拉作用而傷筋。一般來說，運動受傷多會引致膝關節內側副韌帶損傷。膝關節的內側及外側各有堅韌的副韌帶所附著，是膝關節組織的主要支柱。內側副韌帶起於股骨內髁結節，上窄下寬呈扇狀，與內側半月板相連，下止於脛骨內髁的側面，防止膝外翻。外側副韌帶起於股骨外髁結節，呈條索狀，下止於腓骨小頭，防止膝內翻。膝伸直時，膝或腿部外側受到暴力打擊或重物壓迫，迫使膝關節作過度的外翻動作時，可以發生內側副韌帶拉傷、撕裂或斷裂等損傷。膝部傷筋後，局部氣血瘀凝阻滯，腫痛，活動受限，治法以活血化瘀、舒筋活絡為主。初期以手法結合中草藥外敷內服，並予適當休息固定。後期則壯筋通絡為主，除手法、藥物外，應加強功能鍛鍊。早期失治，易致風濕外襲，濕濁瘀血互阻，酸痛纏綿，步履乏力，而不易完全恢復。如若筋傷斷裂，以適時手術修補為宜，否則筋弛軟弱失用。

膝關節半月板損傷膝關節不協調的旋轉和屈伸運動，可引起半月板的損傷。由於傷力不同，損傷的程度可有差異。如半月板破裂傷，一般需外科手術治療；若損傷程度較輕，用按摩手法治療，適當配合功能鍛煉，多數病人可獲得較好效果。

【解剖生理】

在脛骨關節面上有內側和外側半月形狀骨，叫半月板，其邊緣部較厚，與關節囊緊密連接，中心部薄，呈遊離狀態。內側半月板前角附著於前十字韌帶附著點之前，后角附著於脛骨髁間隆起和後十字韌帶附著點之間，其外緣中部與內側副韌帶緊密相連。外側半月板其前角附著於前十字韌帶附著點之前，后角附著於內側半月板后角之前，其外緣與外側副韌帶不相連，其活動度較內側半月板為大。

半月板可隨著膝關節運動而有一定的移動，伸膝時半月板向前移動，屈膝時向後移動。半月板屬纖維軟骨，其本身無血液供應，其營養主要來自關節滑液，只有與關節囊相連的邊級部分從滑膜得到一些血液供應。因此，除邊緣部分損傷後可以自行修復外，半月板破裂後不能自行修復，半月板切除後，可由滑膜再生一個纖維軟骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加脛骨髁凹陷及襯墊股骨內外髁的作用，以增加關節的穩定性和起緩衝震蕩的作用。一旦半月板受到損傷，膝關節即失去穩定性及正常的活動功能，出現一系列臨床癥狀和體征。

【病因病理】本病多由外力所致。引起膝關節半月板損傷的外力因素，有撕裂性外力、研磨性外力和嵌頓性外力三種。１．撕裂性外力　常發生於內側半月板。在膝關節半屈曲狀態的旋轉動作時，股骨牽動側副韌帶，韌帶又牽拉內側半月板的邊緣部，而使之產生撕裂。２．研磨性外力　多發生於外側半月板。因正常的膝關節稍有外翻，故外側半月板負重較大，若為先天性盤狀軟骨板，因長期受到關節面的研磨，即使無明顯外傷，也可產生半月板分層破裂。３．嵌頓性外力　亦常發生於外側半月板。在膝關節半屈位時內收著地，身體旋轉，迫使小腿突然外旋伸直時，外側半月板未能及時回到原位，被擠壓在股骨外側髁與脛骨上端外髁關節面之間，而產生嵌頓。半月板損傷後，可出現不同程度的病理改變。如半月板撕裂、變性、邊緣及周圍筋肉組織增生、肥厚、水腫等。

【臨床表現與診斷】１．病史　有典型的膝關節扭傷史。２．癥狀　傷後局部瘀腫，膝關節彈響，活動受限制，疼痛、交鎖，但尚能勉強行走，局部（內、外側膝眼穴或國橫紋兩側）壓痛。患膝軟弱無力，邁步不穩，下樓梯時更為明顯。病久者，可出現股四頭肌萎縮。（１）半月板撕裂　常見於內側半月板的外緣部（膝關節內側相當於半月板的關節囊附著處），局部多有輕微紅腫、疼痛，膝關節活動時痛劇。若前角破裂，伸膝時（股骨髁的關節面向後推擠半月板）引起疼痛。中部橫裂時，多在負重時痛劇；縱行破裂時（因股骨髁突入破裂部），膝關節不能屈、伸活動，常出現交鎖。時久者，病人多可找到解除交鎖的辦法，使劇痛緩解。半月板撕裂，時久不愈者，可出現股四頭解萎縮。（２）半月板分層破裂　每當負重及研磨時疼痛。無明顯損傷史，系由過多地磨損或多次微細損傷而致病。臨床易誤診。（３）半月板嵌頓　傷膝疼痛劇烈，呈半屈狀（不能伸直或全屈），膝關節被動過伸時疼痛增劇。傷膝伸直時，在臏腱兩側關節間隙處可觸及約１到３厘米的組織向外凸起，觸之鈍厚、壓痛明顯。關節腔內無明顯積液。３．檢查（1）研磨試驗　病人俯卧於床上。術者用一膝部壓在傷肢大腿後面，將傷膝屈曲九十度，雙手握足下壓，並作內、外旋轉動作，再由極度屈曲位慢慢伸直，使股、脛骨關節面與半月板產生磨擦。若在某個角度出現疼痛，則說明某部半月板有損傷。外旋時外側產生疼痛，則提示外側半月板損傷；內旋時內側產生疼痛，則提示內側半月板損傷；疼痛若發生於極度屈曲位，則說明后角損傷；膝關節屈曲九十度時疼痛，則說明體部撕裂；膝關節伸直位時疼痛，則說明半月板前角撕裂。反之，雙手托握足跟、足背，將小腿提起（使膝關節間隙增寬），旋轉小腿時產生疼痛，則提示有十字韌帶、側副韌帶損傷。（2）膝關節旋轉試驗（麥氏征）　病人仰卧位，健則下肢伸直。術者一手握住傷肢足掌部，另手扶住膝部，使傷肢盡量屈曲，而後握足之手將小腿內收、外旋，然後緩慢伸直膝關節，內側疼痛或伴有響聲，則說明內側半月板損傷。反之，則為外側半月板損傷。（3）膝關節坐位檢查陽性

（4）X檢查　正、側位片，多無異常顯示，故對診斷意義不大，但可排除骨質病變。空氣或碘酒造影，有助於本病的診斷。依據扭傷史及臨床癥狀、體征，一般可做出初步診斷。但急性期，因有創傷性滑膜炎，或同時伴有膝部其它組織損傷，可引起關節內積液、腫脹明顯，即使有典型交鎖癥狀或半月板明顯移位，也不易確定診斷。此時，應注意觀察，待腫脹消腿後再作複查，必要時藉助於X線片。【治療】手法治療本症的目的，在於使瘀腫消散，嵌頓解除，血活痛止，恢復功能。手法操作如下１．外側半月板損傷（１）外旋過伸屈膝法　適用於外側半月板急性嵌頓，病人取仰卧位。術者立於傷側，一手握傷肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被動外旋姿勢下過伸膝關節；繼而，立即將膝關節過度屈曲（此時，多有明顯的半月彈響或複位感覺），再緩緩伸直膝關節。（２）迴旋伸膝按壓法　適用於外側半月板輕度撕裂傷，病人取仰卧位。術者立於傷側，一手握拿傷肢踝部，另一手拇指按壓外側半月板痛點，餘四指扶住膝內側，兩手協同動作，屈膝九十度，將小腿內收、外旋，並迅速外展、伸直膝關節；此時，按壓外側半月板痛點之拇指趁機向內按壓半月板前角，並順關節間隙擠壓半月板邊緣。偶可聞及半月板破裂處的閉合聲。２．內側半月板損傷（１）內旋過伸屈膝法　適用於內側半月板急性嵌頓。操作方法與「外旋過伸屈膝法」相似，但應在小腿被動內旋姿勢下過伸與過屈膝關節。（２）迴旋伸膝按壓法　適用於內側半月板輕度撕裂傷。與外側半月撕裂傷手法操作相似，但應在屈膝姿勢下，使小腿外展、內旋、內收，同時將膝關節伸直，另手（拇指按壓於內側半月板前角，餘四指扶膝關節外側）複位方法相同。３．結束手法（１）揉搓推按屈伸法　雙手掌輕揉、搓傷膝關節兩側，以溫熱感為度。繼之，以雙手拇指沿關節間隙自前向後推理、按壓兩側半月板邊緣數遍；而後，術者兩手分別握拿傷肢踝部及膝部，由小幅度到大幅度的緩慢屈、伸膝關節數次。（２）按壓俞穴止痛法　用拇指揉壓相應穴位，以達到止痛的目的。外側半月板損傷，取膝陽關、外膝眼、陽陵泉、氣沖等穴為主。內側半月板損傷，取曲泉、膝關、內膝眼、陰陵泉、沖門穴為主。【注意事項】１．術後繃帶包紮固定，休息２周。其間可用熱醋洗，每周２到３次，必要時，可外敷中藥（方劑附後）。２．本手法對於急性半月板嵌頓或半月板邊緣輕度撕裂傷，療效較滿意。半月板粉碎性破裂傷，或伴有風濕性膝關節炎者，其療程一般較長，效果不甚滿意。若系粉碎性破裂傷，反覆出現關節交鎖者，經較長時間治療無明顯好轉；可考慮外科手術切除半月板。３．外敷中藥處方（１）一號外敷藥處方　白芨、白芍、甜瓜籽、合歡皮、續斷、千年健各五十克，土鱉、遠志、蓖解、白芷各十六克，甘草９克（中年人可加檀香、三七、廣木香各十六克）。用法及功效　上藥共研細末，用水調勻，然後加雞蛋清調敷傷處。有逐寒、散瘀、消腫、止痛、續筋之功效。（２）二號外敷藥處方　海桐皮、紫荊皮、羌活、獨活各３克，土鱉、木香、牛膝、續繼、兒茶各６克。用法　上藥共研細末，蜂蜜調敷。適用於半月板損傷伴有韌帶撕裂者。