丁榮晶：從最佳心臟康復研究談行為干預需要量化

06-26

2016年歐洲心臟病學會年會上，最佳心臟康復研究（Optimal Cardiac Rehabilitation (OPTICARE) trial）引起全球醫生的關注。OPTICARE研究是目前全球第一個探討3個月標準心臟康復治療後，延伸至一年的心臟康復方案的有效性的研究。該研究具有重要的臨床意義。傳統標準心臟康復方案制定於1980年代初，近30餘年來沒有任何變化，雖然有大量研究證實標準心臟康復可以顯著改善患者的不健康生活方式、改善心血管危險因素、改善心血管預後。但心血管疾病的預防和治療技術已經有了突飛猛進的改變，目前視為標準的心臟康復方案是否仍適合臨床，是否有更加優化的心臟康復治療模式，值得探討。生活方式不健康是心血管疾病的基礎病因，而生活方式的改善需要長期堅持，3個月的心臟康復治療是否足夠改變患者的行為習慣且能夠保持，本研究給我們了一個初步答案，3個月的標準心臟康復治療後，隨時間延長患者保持健康生活方式的比例逐漸下降，延伸至一年的心臟康復方案可以提高患者保持健康生活方式的比例，尤其是6次面對面的培訓指導課程。該研究給我們的提示是，臨床上不應拘泥於標準心臟康復3個月、36次的限制，應該將心臟康復治療的時間延長，考慮到費用獲益比，心臟康復治療間隔可以拉長。給我們的另一個啟示是，臨床應廣泛開展多種心臟康復模式的探索，繼續尋找優化心臟康復組合方案，尤其目前電子技術的進步，移動醫療（M-health）心臟康復模式與遠程醫療(Telehealth)心臟康復的比較、M-health心臟康復與傳統心臟康復的比較、M-health心臟康復與傳統心臟康復的聯合價值等。雖然既往有很多研究提示，Telehealth心臟康復模式通過電話開展心臟康復有效安全，但該模式耗費人力物力很大，在電子技術普及的今天，該模式是否仍然適用，本研究初步提示通過電話隨訪進行延伸心臟康復干預，沒有提高患者的家庭運動時間和改善患者的焦慮程度。

本研究存在一些局限性，包括研究納入的樣本較少，只有不足1000例患者，納入患者主要為低危的中年患者，高危患者均被排除在外（包括心絞痛、心力衰竭、LVEF<40％、腎功能不全、精神或認知障礙、先天性心臟病、慢性阻塞性肺病、糖尿病靶器官損害、間歇性跛行），為單中心研究樣本，因此樣本缺乏代表性，無法代表真實世界患者的多種特徵，隨訪時間只有18個月，生活方式的改善還不能轉變為心血管事件的獲益。干預的方法存在缺陷，本研究所謂的最佳心臟康復方案並不是最佳，AACVPR指南、EACVPR指南和我國心臟康復指南均建議患者在3個月內完成36次心臟康復治療，本研究中標準心臟康復方案設計為每周二次每次1.5小時的心臟康複課程，3個月內完成共24次課程，而不是常規36次課程。採用的主要終點指標為綜合危險評分（主要為總膽固醇、收縮壓和吸煙），很多納入的患者在進入研究時上述指標已經控制的很好，而且綜合危險評分本身為二次轉換分值，缺乏敏感性。未來仍需要擴大樣本、開展多中心臨床研究探討延伸心臟康復治療模式的有效性。

隨著循證醫學概念的普及，大規模隨機對照研究已經成為公認的高質量研究典範，其次是小規模隨機對照研究、前瞻隊列研究、病例對照研究、回顧性研究和個案報道等。目前的臨床指南也因大規模隨機對照研究的出現而不斷更新指南推薦。在臨床研究中存在最大的障礙之一是隨訪過程中受試者依從性差，相比較而言，藥物治療的依從性遠遠好於行為干預的依從性，行為干預的不確定因素太多。因此，目前臨床上，藥物獲益的循證證據遠遠多於行為干預的循證證據。心臟康復研究包括康復模式研究、運動干預和獲益機制研究、營養干預和獲益研究、心理干預和危險因素評價研究、戒煙干預模式和獲益研究、睡眠和心血管疾病關係和干預研究、危險因素管理和藥物干預研究等。除藥物干預外，心臟康復的其他各種研究類型都為行為干預研究，獲益大小與患者的行為依從程度密切相關。本研究即存在這一問題，相比傳統CR組，延伸CR組（CR+G和CR+T）的隨訪依從性顯著降低（CR+G：61％，CR+T：57％，標準CR：83％）。這可能與本研究主要終點指標無獲益直接相關。類似的研究如HF-ACTION研究，是全球最大的心力衰竭運動康復獲益評價研究，該研究納入2331例LVEF≤35％的心力衰竭NYHA II-III級患者，干預組給予監測下運動康復干預，對照組僅給予常規治療，結果顯示主要終點指標全因死亡率或全因再住院率未見統計學差異，該研究存在的主要問題同樣是治療依從性差，運動干預組患者在3個月後的家庭運動康復中只有50％的患者堅持運動康復治療。上述結果提示，行為干預難於藥物治療，可能有很多醫生在苦口婆心勸說患者改變不健康生活方式，患者仍然我行我素，醫生在「怒氣不爭、哀其不幸」的同時，也無可奈何，只能眼睜睜的看著患者在醫院和家庭之間「來了去，去了來，最後有來無回」。

自Franmingham 研究以來，大量研究證實心血管危險因素與動脈粥樣硬化性心血管疾病發生髮展和預後密切相關，而這些心血管危險因素直接與個體的飲食、運動、精神心理、吸煙飲酒等日常行為習慣密切相關，因此，動脈粥樣硬化性心血管疾病又稱為生活方式疾病。目前臨床上使用的降膽固醇藥物、降壓藥物、降糖藥物，在一定程度上改善了心血管危險因素的嚴重程度，延緩了因生活方式不健康導致的心血管危險因素的蔓延和心血管疾病的流行。但是，這種治療治標不治本，藥物改變了我們能看到的化驗指標，卻無法阻擋其背後導致這些化驗指標異常的生活源頭，即不健康生活方式引起的血脂、血糖、血壓、肥胖等代謝異常、神經內分泌系統失調和慢性炎症。生活方式是指個體的日常行為模式，改變一個人的行為相當於讓患者改變其生活軌跡，其困難程度遠遠高於讓患者接受手術治療和藥物治療，並且經常會複發。指導患者行為改變的理論模型很多，包括動機訪談技術、5A模型（ask,advice,assess,assist,arrange），ADKAR模型（awareness,　desire,　knowledge,　 ability,　reinforcement）等，如何在短時間內能夠讓患者接受行為改變，需要臨床醫生不僅掌握心血管疾病治療知識，也需要掌握談話療法，談話療法是一種藝術，也是一門技術，目前談話療法已經作為治療手段用於老年痴呆患者，並且顯著改善了患者預後。在心血管疾病生活方式干預治療環中，醫生是導師，不是領導，患者是學生，不是下屬。因此，現代的心血管疾病診療模式已經悄然改變，過去那種「醫生主導的診療模式」或者「單一術者主導的診療模式」即可以挽救患者生命的時代已經過去（雖然可暫時挽救患者的生命但無法逆轉患者的命運），轉變為「醫患共同決策模式」，醫生提供的建議需要患者接受、消化、執行、依從，才能最終讓患者獲益，從而實現幫助患者逆轉早死的命運。

精準醫學是目前醫學的熱點領域，精準醫學不僅僅是基因篩查和治療，還包括對個體不同時間和空間社會、心理、生物學因素等多種狀態的充分了解，行為干預實際上是精準醫學領域一個非常重要的方向，即精準評估、精準干預、精準治療和精準隨訪。本研究中數據收集的過程實際上是對患者進行精準評估的過程，雖然沒有做到最大化精準評估，如沒有給予心肺運動評估、環境、日常運動習慣和營養狀態評估等，但基本包括了患者的社會、心理、生物學因素，遺憾的是本研究並沒有提供患者精準個體化干預方案，而是提供一個普適的康復方案，這也可能是受試者隨訪過程中依從性降低的原因之一。就行為改變而言，如果讓患者同時改變多種行為，患者很可能失敗、然後沮喪、然後放棄。心血管醫生應知道什麼是患者首先需要處理的重要問題，哪些可以是其次處理的情況。就運動干預而言，臨床醫生需要明確患者接受運動治療的目的，如降壓藥物主要用於降壓、降脂藥物主要用於降脂一樣，運動治療可以用於強身健體、可以用於提高心肺儲備功能、用於改善心肌缺血、逆轉左室重塑、也可以降低血壓、降低血脂、改善胰島素抵抗等。以強身健體為目的，接受中等強度的有氧運動即可；提高心肺儲備功能以接近無氧閾的有氧運動為主、抗阻運動為輔；改善心肌缺血需要有氧運動達到缺血閾值時間2分鐘；逆轉左室重塑以間歇高強度運動獲益最大；降低血壓和血脂均需要達到無氧閾的有氧運動，且維持時間1小時；改善胰島素抵抗需要加強抗阻訓練，結合中等強度有氧運動訓練。上述是運動可能對機體產生的反應等相關技術層面知識。我們在給患者運動處方時，同時需要考慮患者的年齡、性別、體重、精神狀態、運動風險、既往運動行為習慣、合併症、運動營養、運動喜好、運動受限因素、運動意願和運動目的。

目前已有研究顯示，同樣的運動康復處方、運動強度和運動時間，身體獲益卻有天壤之別，這與不同個體社會-心理-生物學因素不同密切相關。未來結合運動基因檢測，明確個體對運動治療的基因學反應、了解肌肉類型、耐力、心肺功能、肌肉抗疲勞能力等與運動相關的運動基因，有望為患者提供更科學有效的運動治療方案。這些只有在精準評估的基礎上才能做到，也正因為精準評估，才能真正做到精準運動處方，而不是普適型運動處方，不是在浪費醫生和患者的時間。同理，營養、心理、戒煙、藥物干預，同樣需要和運動干預類似的精準評估，給予精準處方，從而讓患者的獲益實現最大化。