肛裂臨床路徑

（縣級醫院2012年版）一、肛裂臨床路徑標準住院流程。（一）適用對象。第一診斷為肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2）行肛裂切除術（ICD-9-CM-3：49.04）。（二）診斷依據。根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。1.病史：排便時、排便後肛門疼痛，便秘，出血。2.體格檢查：肛門視診可見單純肛管皮膚全層潰瘍，可伴有「前哨痔」、肛乳頭肥大，稱為肛裂「三聯征」。（三）選擇治療方案的依據。根據《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。行肛裂切除術。（四）標準住院日為≤9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病編碼。2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.表淺的、經過保守治療可以治癒或癥狀嚴重，需要加行內括約肌切斷術的肛裂患者，不進入本路徑。（六）術前準備（術前評估）1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、大便常規＋潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片。2.必要時行肛管直腸壓力測定或纖維結腸鏡檢查。3.根據患者年齡和病情可行肺功能、超聲心動圖檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據葯敏試驗結果調整抗菌藥物。（1）推薦頭孢呋辛鈉肌內或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本葯或其他頭孢菌素類葯過敏者，對青黴素類葯有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本葯前須進行皮試。（2）可加用甲硝唑靜脈滴註：0.5g/次，一日三次。2.預防性使用抗菌藥物，總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院第3天。1.麻醉方式：局麻、腰麻或連續硬膜外麻醉，特殊情況可選用靜脈麻醉。2.手術行肛裂切除術。3.必要時標本送病理。（九）術後住院恢復4-6天。1.局部麻醉患者術後即可進食，半小時後可下床活動。2.連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉者，術後去枕平卧、禁食6小時，補液治療；術後6小時可下床活動，可進流食。3.每天切口換藥1-2次，創面較深時，放置紗條引流並保持引流通暢；創面變淺後可改為坐浴。4.術後用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥物和物理治療等。5.必須複查的檢查項目：血常規、尿常規。6.術後異常反應處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮靜葯、止痛藥等；（2）術後尿瀦留的預防及處理：理療、針灸或導尿；（3）傷口滲血處理：換藥、出血點壓迫或使用止血劑；（4）排便困難：口服軟化大便藥物，必要時誘導灌腸；（5）創面水腫：使用局部或全身消水腫葯；（6）術後繼發大出血的處理：結紮或電凝出血點；（7）其他處理：嘔吐、發熱、頭痛等，對症處理。（十）出院標準。1.體溫正常，無需要住院處理的併發症和/或合併症。2.肛門部創面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析。1.手術後出現繼發感染或大出血等併發症時，導致住院時間延長與費用增加。2.伴發其他基礎疾病需要進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。（十二）參考費用標準：2000-4000元二、肛裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肛裂（ICD-10：K60.0- K60.2）行肛裂切除術（ICD-9-CM-3：49.04）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤9天日期住院第1-2天住院第3天（手術日）術前與術中術後主要診療工作□ 病史詢問和體格檢查□ 完成首次病程記錄、住院病歷□ 開出常規檢查、化驗單□ 上級醫師查房和手術評估□ 向患者及家屬交待圍手術期注意事項、簽署各醫療文書□ 手術醫囑□ 麻醉和手術□ 術前0.5小時使用抗菌藥物□ 向患者及家屬交代病情及術後注意事項□ 向患者及家屬說明手術情況□ 完成手術記錄、麻醉記錄和術後病程記錄□ 開術後醫囑□ 確定有無麻醉、手術併發症重點醫囑長期醫囑：□ 普通外科護理常規□ 二級護理□ 流質飲食臨時醫囑：□ 血常規、尿常規□ 肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查□ 心電圖、胸部X線平片□ 必要時行肛管直腸壓力測定和/或結腸鏡檢查□ 肺功能測定和超聲心動圖（必要時）□ 術前準備（通便灌腸、術前鎮靜、備皮等）□ 藥物過敏試驗長期醫囑：□ 肛裂常規護理□ 禁食臨時醫囑：□ 液體治療□ 相應治療（視情況）長期醫囑：□ 肛裂切除術後常規護理□ 二級護理□ 半流質飲食□ 坐浴 bid（排便後）□ 肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等）□ 口服相應對症處理藥物臨時醫囑：□ 必要時液體治療□ 必要時使用止血藥□ 視情況靜滴或口服抗菌藥物□ 口服止痛藥□ 創面滲出物較多時，傷口換藥主要護理工作□ 環境介紹□ 護理評估□ 制定護理計劃□ 靜脈取血（明晨取血）□ 指導患者到相關科室進行檢查□ 飲食、心理、生活指導□ 服藥指導□ 術前準備□ 觀察患者生命體征□ 囑患者保持肛門清潔，切忌用力排便□ 觀察手術創面有無滲血□ 術後心理、生活護理□ 疼痛護理□ 記錄患者一般狀況，營養狀況□ 囑患者繼續注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第4天（術後第1日）住院第5-6天（術後第2-3日）住院第7-9天（出院日）主要診療工作□ 上級醫師查房□ 觀察切口（觀察內容：滲血、分泌物、水腫等）、有無疼痛及排便情況□ 完成常規病程記錄□ 上級醫師查房□ 注意觀察切口情況有無疼痛□ 評估昨日檢驗結果□ 完成常規病程記錄□ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症，明確是否出院□ 通知患者及其家屬出院□ 向患者及其家屬交待出院後創面注意事項，預約複診日期□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書□ 將「出院小結」的副本交給患者或其家屬重點醫囑長期醫囑：□ 二級護理□ 半流質飲食□ 坐浴 bid□ 根據創面水腫情況，選擇肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等）□ 口服相應對症處理藥物臨時醫囑：□ 視情況應用口服止痛藥□ 創面換藥□ 複查血常規、尿常規等長期醫囑：□ 二級護理□ 普通飲食□ 坐浴 bid□ 視創面情況選用肛內用藥：栓劑或膏乳劑□ 視創面情況選用肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等）臨時醫囑：□ 視情況口服止痛藥□ 創面滲出物較多時，傷口換藥臨時醫囑：□ 根據患者狀況決定檢查項目□ 換藥□ 出院帶葯主要護理工作□ 記錄患者一般狀況，營養狀況□ 囑患者注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔□ 記錄患者一般狀況，營養狀況□ 囑患者繼續注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔□ 指導對疾病的認識及日常保健□ 指導患者坐浴、清潔傷口（出院後創面不再換藥）□ 指導作息、飲食及活動□ 指導複診時間□ 指導辦理出院手續、結賬等事項□ 進行出院宣教病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名
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