從心力衰竭獲益看尼可地爾的獨特作用

——華中科技大學同濟醫學院

附屬協和醫院廖玉華教授專訪

冠心病合併慢性心衰的管理原則和措施

冠心病心肌缺血可導致心臟重構，進一步引發心衰。一般來說，分為兩種情況：①冠心病心肌缺血引發心肌損傷；②冠狀動脈完全堵塞引起心肌梗死。基於病理生理機制，冠心病合併慢性心衰患者管理中，針對冠心病的基礎藥物治療應排第一位。

冠心病的基礎治療包括藥物治療和血運重建。藥物治療主要指：①降脂葯：針對動脈粥樣硬化病變的藥物如他汀等；②抗血小板葯：預防動脈粥樣硬化血栓形成的藥物如阿司匹林等；③腎素-血管緊張素系統（RAS）阻斷劑：保護內皮，防止動脈粥樣硬化進展和斑塊不穩定，如血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體拮抗劑；④β受體阻滯劑：減慢心率、降低心肌耗氧，既可減輕心肌缺血及心絞痛癥狀，又可改善預後。使用上述4種基礎藥物治療後，若患者的心肌缺血及心絞痛癥狀仍未改善，再考慮其他治療。另外，還需視患者冠狀動脈病變狹窄程度而考慮是否行血運重建。對於冠心病合併心衰患者，血運重建時需考慮是否存在存活心肌。若病變嚴重、無存活心肌，即使開通血管也無法解決心衰問題。

冠心病合併慢性心衰患者還需針對心衰進行治療。心衰治療主要針對神經-激素的激活，包括RAS阻斷劑、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑，這3類藥物是目前抗心衰治療的基石。實際上，心衰與冠心病的治療藥物有一定重疊，但這並不矛盾，其目標是一致的。此外，冠心病合併心衰時還要關注和處理體液瀦留。慢性心衰患者若伴有體液瀦留，即表現為水腫、啰音或肺淤血，則首先需利尿治療，儘管利尿劑不能改善心衰患者預後，但其對於緩解癥狀是必不可少的。若體液瀦留改善後，則無需長期使用小劑量利尿劑。

解讀2014中國心衰指南對尼可地爾的推薦

慢性心衰合併冠心病患者若伴有心絞痛，則意味著其存在心肌缺血。經上述治療後，若患者癥狀改善不明顯，則提示這種心肌缺血並非完全由冠狀動脈堵塞所致。2014中國心衰指南指出，對於慢性心衰合併冠心病患者，使用β受體阻滯劑或其他替代藥物治療後仍有心絞痛者，可加用尼可地爾（Ⅱb，C）。尼可地爾之所以被推薦，除了與其類硝酸鹽作用擴張大冠狀動脈有關外，更重要的是其具有獨特的ATP敏感的鉀離子通道開放作用，可以擴張冠狀動脈微血管，改善微血管性心肌缺血。指南並未專門介紹微血管性心肌缺血的診治。實際上，從藥理學作用及循證醫學證據來看，尼可地爾主要針對微血管病變，能夠改善微血管性心肌缺血，從而減少心血管事件，改善患者預後。目前，尼可地爾是除基礎治療外的二線推薦，能夠解決一線治療無法解決的問題。

心衰患者使用尼可地爾獲益的根據

硝酸酯類藥物在心絞痛治療中的效果為中性，僅能緩解癥狀，並不能減少患者的心血管事件，不能改善預後。2009年公布的JCAD研究發現，與對照組相比，尼可地爾可使穩定性冠心病患者的心衰發生率降低33%。從這一數據反思，為何硝酸酯類藥物不能改善心絞痛患者預後，對心血管相關終點事件無明顯改善作用，而尼可地爾卻可以？廖教授推測，JCAD研究發現的尼可地爾治療後心衰發生率下降可能與其特有的擴張微血管、改善微血管性心肌缺血作用有關。從作用機制來看，尼可地爾對改善冠心病合併心衰患者的預後是有價值的。

分析SIGMART研究的重要發現

2015國際冠狀動脈疾病大會上，SIGMART研究結果發布。這項研究是在中國穩定性心絞痛患者中開展的一項前瞻性隨機對照試驗，共入組402例患者，觀察時間為12周，主要評價的是12周後24 h Holter監測的心肌缺血發作次數。結果發現，與標準治療相比，在標準治療基礎上加用尼可地爾可顯著減少穩定性心絞痛患者的24 h心肌缺血發作次數（0.90次/24 h vs. 1.78次/24 h），使其發生風險降低約50%。這一發現帶來的重要啟示是，尼可地爾在穩定性心絞痛標準治療基礎上可進一步減少心絞痛，這可能與其改善微循環有關。

（來源：《國際循環》編輯部）

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