《冠心病西醫治療1》54

《冠心病治療》

一、怎樣治療穩定性心絞痛？

（一）一般治療：

（1）發作時立即休息；

（2）去除誘因；

（3）調節飲食，避免油膩飲食，禁絕煙酒；

（4）調整日常生活與工作量；

（5）減輕精神負擔；

（6）適當的體力活動，不致發生疼痛為度；

（7）處理誘發或惡化心絞痛的伴隨疾病；

（8）減少冠脈粥樣硬化的危險因素。

（二）藥物：A—阿斯匹林或抗血栓葯；B—β-受體阻滯劑；C—調脂葯；D—ACEI

1、硝酸酯製劑

（1）機理：NO，松馳血管平滑肌的作用；

（2）分類：

①速效類：硝酸甘油；硝酸甘油口腔噴霧劑；消心痛口腔噴霧劑；

②中效類：消心痛；5—單硝異山梨醇酯；

③長效類：硝酸甘油軟膏；硝酸甘油皮膚噴霧劑；硝酸甘油貼片；5—單硝酸異山梨醇酯緩釋製劑等。

（3）副反應：心悸、頭痛，老年人初次含葯應選擇劑量小的硝酸甘油含片（0.3mg/片），以防止發生低血壓。

（4）耐葯機理：

①SH基大量硝耗；

②鈉瀦留；

③受體不敏感。

（5）避免耐藥性的方法：

①加用ACEI或利尿劑；

②間斷用藥，無葯應在8-12小時之間。

（6）合理使用硝酸酯類藥物

①對於頻發的心絞痛患者選擇作用持續時間短的藥物，療效優於長效，消心痛和5-單硝酸異山梨醇優其長效製劑。

②在藥物的給葯時間上：

▲勞累性心絞痛，應集中白天用藥，如消心痛可採用3次/d，1次/h方法，5-單硝酸異山梨醇酯可採用2次/d，但不宜採用1/12h/或1次/8h。

▲對白天、夜間、清晨均有發作的患者，應採用消心痛1次/6 h用法，其中9Am 3pm，9 pm3A m時間點給葯最佳，不易採用1次/ 4h，易耐葯。

▲對於夜間發作不頻繁的患者，也可採用長短效藥物相結合方法，如白天消心痛3次/ a，晚間服長效製劑。

▲ 患者僅有後半夜，凌晨發作，除消心痛1次/ 6h服法外，還可採用睡前服長效製劑，以選擇前12小時釋放量較多的製劑為佳。

▲對於清晨起床後易出現心絞痛者起床前先含消心痛5-10mg，5分鐘後起床活動。

③在硝酸甘油或消心痛的靜點使用上應注以下方面：

一般靜脈持續點滴不宜超過48 h；

若超過48小時可採用增加劑量或採用高、低濃度交替使用；

患者癥狀在白天，則白天給予較高劑量，夜間予低劑量或不給。

④對於穩定型勞累性心絞痛患者，長期服硝酸酯類藥物，消心痛tia/d，1次/ 6h或5單硝酸異山梨醇酯2次/a。

2、β—受體阻滯劑

機理：阻斷擬交感胺對心率和心臟收縮的刺激作用，減慢心率降低血壓，減緩心肌收縮力和氧耗量，緩解心絞痛。

降低運動時，血液動力學的反映，使同一運動量水平上心肌氧耗，量減少使不缺血的心肌區小動脈縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側支循環流入缺血區。用量要大。

類型：美托洛爾（倍他樂克）12.5 mg—50mg，2次/d；

普奈洛爾 心得安10 mg/每次10 mg，3-4次/4h。

注意：

（1）本葯可與硝酸酯劑合用，有協調作用，因而劑量較小。

（2）停用本葯時應逐漸減量，如突停可誘發心梗；

（3）心功能、支氣管哮喘，以及心動過緩酌情。

3、鈣通道阻滯劑

機理：抑制鈣離子進入細胞內，也抑制心肌細胞興奮—收縮耦聯中鈣離子的作用，因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗，擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內膜下心肌供血，擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷，還降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環。

類型：

（1）異搏定緩釋劑；

（2）硝苯地平，尼群地平，民莫地平，非絡地平，氨氯地平；

（3）地爾硫草。

注意：

（1）治療變異性心絞痛以該類葯首選；

（2）可與硝酸酯同服；

（3）硝苯地平與β-受體阻滯劑同服，維拉帕來和地爾硫草不與β—受體阻帶劑合用；

（4）停用本葯時，宜逐漸減量然後停服，以免發生冠脈痙攣。

4、抗血小板藥物

（1）阿斯匹林：抑制環氧化酶,抑制TXA2形成，每天50-300mg；

（2）噻氯吡啶、氯吡格雪：抑制血小板表面ADP受體且不影響阿斯匹林阻滯的環氧酶通道；

（3）血小板糖化蛋白：Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，抑制血小板表面的纖維蛋白受體，是最終共同通道；

5、ACEI

機理：擴張血管，抑制腎素—血管緊張素醛固酮系統改善；心室重構及心功能，減少心絞反常。

類型與用法：

（三） 介入治療

適應症：

（1）單支冠脈嚴重狹窄，有心肌缺血的客觀依據，病變血管供血面積較大者；

（2）多支冠脈病變，但病變較局限；

（3）近期內完全閉塞的血管，血管供應區內有存活心肌，遠端可見側支循環者；

（4）左室功能嚴重減退（EF＜30%者）；

（5）冠脈搭橋術後心絞痛；

（6）PTCA術後再狹窄；

（四）外科治療

主要施行主動脈——冠狀動脈旁路移植術。（CABG）

冠狀動脈搭橋術是當今國際上公認的治療冠心病最有效的方法，已有三十多年的歷史,並積累了豐富的臨床經驗，取得了很好的效果。但是，大多數人對此手術並不十分了解，對手術存有或多或少的畏懼心理。安貞醫院心外科專家黃方炯說，除去麻醉、體外循環等術前準備時間，醫生搭一個「橋」只需要6—7分鐘時間。許多患者在接受冠狀動脈搭橋術後幾天便能上下樓梯。若恢復良好，一周後便能上街。60%—70%的患者術後能保持十年的血管暢通。當然，他們同時更要注意合理飲食和適量運動。

國內外大量的病例研究證明下列冠心病患者的外科治療效果優於其它療法，宜儘早接受手術：

手術適應症：

（1）嚴重心絞痛，特別是不穩定性心絞痛。

（2）左冠狀動脈主幹狹窄50％以上。

（3）包括左前降支在內的兩支以上的冠狀動脈狹窄50％以上。

（4）介入治療失敗、介入治療後再狹窄或介入治療出現嚴重併發症。

（5）心肌梗塞後室壁瘤形成，特別是室壁瘤直徑超過5厘米，伴有心絞痛、頑固性室性心律失常、栓塞、心功能不全者。

（6）心肌梗塞造成的室間隔穿孔。

（7）心肌缺血引起的中度以上二尖瓣關閉不全。

（五）運動段煉療法

適宜的運動鍛煉有助於促進側支循環的發展，提高體力活動的耐受量而改善癥狀。

二、不穩定型心絞痛的處理

目的：緩解心絞痛，降低心臟事件發生率，改善疾病預後，提高生活質量。

（1）住院卧床休息；

（2）藥物治療：

①加強抗血小板聚集，抗凝冶療；

普通肝素：通過激活抗凝血酶而發揮溶栓作用，它是間接抗栓劑，監測aPTT60-90S，療程2-5天；低分子肝素：是由小分子的複合物組成，是個複合體，不需監測APTT；

②余用藥同穩定心絞痛；

③心肌維護藥物—萬爽力；

④溶栓。

（3）介入治療及CABG。

三、急性心梗的治療

1、一般措施：卧床；吸氧；止痛；擴冠。

2、再灌注治療：

（1）溶栓：

①機理及作用；

②指症；

③類型；

④副作用。

（2）急診PTCA，ICS

優點：

（1）有溶栓禁忌症時可使患者冠脈血管重新灌注；

（2）早期明確冠狀動脈群解剖的病變部位，以利於制定更完善的方案；

（3）最大限度開通血管；

（4）改善心肌休克患者；（70-80%）—40%心源性休克患者行當按PTCA治療優於其他治療。；

（5）可減少危及生命的臟部急發症的發生；

（6）直接PTCA死溶栓比較可以沽少機械併發症的危險性；

3、併發症的治療

4、強化抗血小板治療（二聯抗血小板治療）

5、常規降脂，B、ACEI、硝酸酯類