中醫傷科按摩學

中醫傷科按摩學第一章　中醫傷科學發展簡史中醫傷科學是祖國醫學的重要組成部分，是研究防治皮肉、筋骨、氣血、經絡、臟腑損傷疾患的一門科學。歷史上稱為瘍醫、金鏃、正體、正骨科等。在祖國醫學中，中醫傷科學歷史悠久，積累了豐富的、比較完整的理論和經驗，並逐漸形成了一門獨立的科學。科學的發生和發展從開始起便是由生產所決定的。中醫傷科學的起源與形成，也與勞動人民長期的勞動生活、生產實踐緊密相關。距今100多萬年前，我們的祖先為了生存。便依靠著集體的智慧和力量，用原始的勞動工具，有限的勞動經驗，簡單的勞動互助。來對付自然界的各種災難，抗擊猛獸的頻繁侵襲，以獲取必要的食物，同時也相應地逐步積累了原始的醫藥知識。原始社會的早期，人們大都住在洞穴或窩棚里，以避風雨寒暑，防備猛獸蟲蛇，這是人類最早的預防外傷措施。但人類在與毒蛇、猛獸搏鬥和部落之間發生戰爭時，也常常發生外傷。原始人就在損傷疼痛、腫脹處撫摸、按壓，以減輕痛苦。經過長期的反覆實踐，摸索出一些能醫治損傷性疾病的方法和一些簡單的治傷手法，如對傷口用泥土、樹葉、草莖等進行塗裹。這便是外治法的起源。公元前11世紀的周代，在醫療分工上已有專人掌管骨科疾病的治療。《周禮》中記載。的「瘍醫」，就是負責「腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍」的治療。這裡所說的「金瘍」，即「金創」。指由金屬器刃損傷肢體所致創傷；「折瘍」概括了擊、墮、跌、撲所致的骨斷筋傷等疾病。其治療辦法也比較豐富，除內服中藥外，還有敷藥（祝葯）和手術（刮殺）等治療措施。那時雖無傷科專著，但在同時期現存最古老的幾本醫學文獻中都有記載這方面的內容。如《內經》中，就有對跌打損傷的癥狀、診斷和治療的論述。《神農本草經》收集的「主金創續絕筋骨傷」藥物達數十種之多。《金貴要略》載有治「金瘡」的王不留行散及治馬墮及一些筋骨損傷方。可見當時傷科學已取得了一定的發展。《內經》是我國醫學文獻中現存最：早的一部典籍，它比較系統、全面地闡述了人體解剖、生理、病理、診斷、治療等基本理論。《靈樞·經水篇》指出：「若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量，切循而得之，其死可解剖而視之」。《靈樞·骨度篇》通過體表測量人體骨骼的長短、大小、廣狹，按頭顱、軀幹、四肢各部折量出一定的標準分寸。《靈樞·經筋篇》論述了附屬於一二經脈的筋肉系統。由於解剖學、生理學的發展，也就促使了傷科學的發展。《素問·繆刺論篇》論述：「人有墮墜，惡血留內，……此上傷厥陰之脈，下傷少陰之絡」。《素問》闡發的「氣傷痛，形傷腫」以及「肝主筋，腎主骨，脾主肌肉」等理論，一直指導著傷科基礎理論研，究和臨床醫療實踐。《靈樞·刺節真邪篇》記載「骨蝕」的病名病因及其病機，均類似現代醫學的無菌性骨壞死。《素問·痿論》還分別論述了痿、脈痿、筋瘓、肉痿、骨痿等肢體畸形的病因、病理、辨證和治療。《素問·生氣通天論》指出：「因於濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿，」說明痿症引起肢體一部分筋肉癱瘓鬆弛，另一部分筋肉痙攣、縮短，繼而可引起關節畸形。在治療上，已廣泛採用針灸、熨貼、按摩和藥物等方法。此外，《呂氏春秋·盡數》曰：「流水不腐，戶樞不螻，動也，形氣亦然。形不動則精不流，精不流則氣鬱，郁處頭則為腫為風……處足則為痿為，」主張採用運動鍛煉的方法治療足部「痿」（肢體筋脈弛緩，痿軟無力，行走不便的疾病），為後世傷科動靜結合的功能療法奠定了理論基礎。漢代（公元前206年至公元220年），是祖國醫學的隆盛時代。歷史上著名的外傷科醫學家華佗，既能用方葯、針灸治病，更擅長外科手術，並創立了「五禽戲」，與現代醫學中的醫療體育相似。東漢末年，張仲景所著的《傷寒雜病論》是我國第一部臨床醫學巨著。他總結了漢代以前的醫學成就，並根據自己的臨床經驗，創立了理、法、方、葯一整套辨證施治方法。同時還記載了牽臂法人工呼吸、胸外心臟按摩等復甦術。隋代（公元581至618年），巢元方的《諸病源候論》探求諸病之源，九候之要，列述了1700餘症，為我國第一部病理專著。該書《金創傷筋斷骨候》中指出：筋傷後可引起循環障礙（營衛不通），創雖癒合，但仍可遺留神經麻痹和運動障礙的癥狀，並提出傷口必須在受傷後立即縫合的正確觀點。唐代（公元618至907年），孫思邈著《千金方》中記載了顳頜關節脫位的複位手法。「一人以手指牽其頤以漸推之，則復入矣，推當疾出指，恐誤嚙傷人指也」（治失欠頰車磋開張不合方）；並指出整復後可採用蠟療和熱敷，以助關節功能的恢復。這是世界上最早的治療顳頜關節脫位的複位方法，直至現在仍被普遍沿用。王燾著《外台秘要》，主張用氈做濕熱敷，以減輕損傷肢體的疼痛。藺道人著《仙授理傷續斷秘方》，是我國第一部傷科專著，它闡述了骨折的治療原則為正確複位，夾板固定，功能鍛煉，藥物治療直至骨折癒合。指出複位前要先用手摸傷處，識別骨折移位情況，採用拔伸、捺正等手法。骨折整復後，將軟墊加在肢體上，然後用適合肢體外形的杉樹皮夾板固定。對動靜結合的理論，藺道人較前人有更進一步的闡述。該書指出：「凡曲轉，如手腕腳凹手指之類，要轉動……時時為之方可。」對開放性骨折，他則採用經過點沸消毒的水沖洗污染的傷口和骨片，皮破必須用清潔的「絹片包之」，「不可見風著水」等。這種原則現在仍為處理開放性骨折的準繩。元代（公元1279至1368年），蒙族善騎射，對於傷科頗有專長，在醫制十三科中，就有正骨科。危亦林著《世醫得效方》在傷科學上有偉大的成就。他認為「顛撲損傷，骨肉疼痛，整頓不得，先用麻藥服，待其不識痛處，方可下手。」麻醉藥量按病人年齡、體質及出血情況而定，再按照病人麻醉程度逐漸增加或減少，「已倒便住葯，切不可過多」。危亦林是世界上第一次採用懸吊複位法治療脊柱骨折的人。該書指出：「凡挫脊骨，不可用手整頓，須用軟繩以腳吊起，墜下身直，其骨使自歸窠，……然後用大桑皮一片，放在背皮上」杉樹皮兩三片，安在桑皮上，用軟物纏夾定，莫令屈，用藥治之。」該書還把髖關節脫位分為前後兩型，指出：「此處身上骨是臼，腿根是杵，或出前，或出後，須用一人手把住患人身，一人拽腳，用手儘力搦歸窠，或是銼開。又可用軟棉繩從腳縛倒吊起，用手整骨節，從上墜下，自然歸窠。」危氏又把踝關節骨折脫位分為內翻、外翻兩型，並按不同類型施用不同複位手法，指出：「須用一人拽去，自用手摸其骨節，或骨突出在內，用手正從此骨頭拽歸外，或骨突向外，須用力拽歸內，則歸窠；若只拽，不用手整入窠內，誤人成疾。明代（公元1368至1644年），大醫院十三科，其中就有接骨科。薛己著《正體類要》指出：「肢體損於外，則氣血傷於內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。」闡明了傷科疾病局部與整體的辨證關係。清代（公元1644至1911年），傷科又有了新的發展。吳謙集歷代傷科之大成，著《醫宗金鑒·正骨心法要旨》。該書系統地總結了清代以前的骨傷科經驗，對人體各部位的骨度，手法，夾縛器具及內外治法方葯，記述最詳，既有理論，尤重實踐，圖文並茂，是一部較完整的正骨書籍。近代學者多崇此書。值得注意的是吳謙不僅把正骨手法歸納為摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法，並運用手法治療膘腿痛等傷筋疾患，使用攀索疊磚法贅復胸腰椎骨折脫位。而且強調了正確運用手法的重要性，就是必須先「知其體相，識其部位」，才能「一旦臨症，機觸於外，巧生於內，手隨心轉，法從手出」。如此則手法運用更加具有科學性。這一觀點目前仍為大家所推崇。在固定方面，「愛因身體上下正側之象，制器以正之，用輔手法之所不逮，以冀分者複合，欹者復正，高者就其平，陷者升其位。」並創造和改革了多種固定器具，例如，對脊柱中段採用通木固定，下腰部損傷採用腰柱固定，四肢長骨幹骨折採用竹簾、杉籬固定，髕骨骨折採用抱膝器固定等。此外，沈金鰲著《沈氏尊生書，雜病源流犀燭》對內傷的病因病機、辨證治療有所闡發；顧世澄著《瘍醫大全》，對跌打損傷及一些骨關節疾病有進一步的論述；錢秀昌著《傷科補要》、趙竹泉著《傷科大成》、胡延光著《傷科彙纂》等專著亦系統詳述了各種損傷的證候和治療，並附有很多治驗的病案，均為學習與研究中醫骨傷科學的重要文獻。傷科學在我國有著數千年的悠久歷史，我國勞動人民長期與傷病作鬥爭的過程中，積累了豐富的理論和寶貴的經驗，其中有不少是世界上最早的發明創造，代表了當時的世界先進水平。但是，到了1840年鴉片戰爭以後，中國淪為半封建半殖民地的國家。隨著帝國主義的文化侵略，西方醫學傳入中國，使中醫骨傷科學受到了極大的摧殘。在此期間傷科學著作甚少，極其豐富的傷科經驗散存在老一輩的中醫師和民間中，缺乏整理和提高，甚至幾乎瀕於失傳的邊緣。新中國成立後，在中國共產黨的領導下，正確地貫徹了黨的中醫政策，祖國醫學猶如枯水逢春，欣欣向榮。30多年來、我國骨傷科醫務工作者，尤其按摩推拿醫務人員以辯證唯物主義力指導，實行中西醫結合，積極開展手法治療骨關節及其周圍筋肉組織損傷的研究工作。國內很多省、市、自治區先後辦起了按摩（推拿）訓練班及學校，培養按摩專業人員。全國和一些省市相繼成立了骨傷科研究機構，對傷科醫學的發掘、繼承、提高起到了積極作用。按摩醫學在傷科領域中的廣泛運用已取得了新的成就和發展。近年來我國傷科學的新進展越來越受到世界醫學界的重視，對世界醫學科學做出了一定貢獻。今後，我們一定要用現代科學知識和方法去整理、研究、總結極其豐富的傷科醫學，發揚祖國醫學遺產，使我國醫學科學技術適應新的形勢需要，趕超世界先進水平，更好地為實現社會主義的四個現代化服務，為人類健康事業做出貢獻。第二章　損傷的病因病機第一節　病因傷病即人體在一定條件下，對外界損害因素作用的反應，這種反應通過人體內在的變化而反映出來。因此，導致傷病發生、發展的因素，它必須作用於人體，通過人體的反應，才有可能構成傷病。同時人體對於各種外界損害因素的反應，固然有它共同的規律，但由於人們所處環境、生理特點與病理因素的不同，這是產生了人體對外界損害因素反應的各種特殊性。傷科疾病，根據發生的原因，可分為外在因素與內在因素方面。一、外在因素是指從外界作用於人體的傷病因素。如外力作用與邪毒感染。１、外力作用　由於跌扑、墜墮、撞擊、閃挫、扭捩、壓扎、負重、刀刃、勞損等所引起的傷病，都與外力作用有關。根據外力性質的不同，可分為直接暴力、間接暴力、肌肉收縮和持續勞損等四種。直接暴力所致的損傷常發生於外力接觸的部位，如挫傷、創傷等；間接暴力所致的損傷發生在遠離外力接觸的部位，如傳達暴力、挫傷暴力引起的骨折脫位等；肌肉緊張收縮亦可造成損傷，如跌扑時股四頭肌強烈收縮可引起髕骨骨折；此外，持續勞損作用還可引起腰椎峽部、跖骨等疲勞骨折或慢性筋肉勞損等。２、外感六淫與邪毒感染　外感六淫諸邪或邪毒感染，均可導致筋肉、關節發生疾患。由於創傷、細菌感染、損傷積瘀、經脈受阻，亦可化熱成毒，形成化膿性疾病。各種損傷可因風寒濕邪乘虛侵襲，氣機不得宣通而出現反覆發作性疼痛，或出現筋肉攣縮、鬆弛無力，致關節活動不利，肢體官能障礙等。二、內在因素是指從內部影響於人體的傷病因素。內在因素與傷科疾病的發生有密切關係。年齡、體質、局部解剖結構、病理因素等的不同，可影響到疾病有不同特點。如骨關節疾患可因輕微外力而引起病理性骨折、脫位，內分泌代謝障礙可使骨折癒合遲緩，某些骨腫瘤可能與遺傳因素有關等。傷科疾病的發生，外在因素是主要的，不同的外在因素，可以引起不同的傷病。在不同的情況下，傷病的特點、種類、性質與程度也有所不同。例如，外力的大小、方式、時間、速度，物體的體積、重量、形狀、哽度等，均可造成不同程度的損傷；如跌倒時臀部著地，外力作用雖同，但老年人易引起股骨頸骨折，青少年則較少發生；傳導外力作用於某一骨骼時，通常是在骨骼的疏鬆組織與緻密組織交界處或在活動與固定部位的交界處發生骨折。因此，必須正確理解內因與外因這一辯證關係，才能認識傷病的發生和發展規律，更好地掌握辯證施治和有效地預防損傷性疾病的發生。第二節　病機人體是由臟腑、經絡、皮肉、筋骨、氣血、精與津液等共同組成的一個統一的整體，其正常生命活動有賴於氣血、筋骨、臟腑、經絡等各部分之間的官能正常。若機體受到外在因素的作用或內在因素的影響而遭受損傷後，氣血、筋骨、臟腑、經絡之間的官能失調，一系列癥狀便隨之產生。正如《在體類要》所說：「肢體損於外，則氣血傷於內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。」這就說明了局部與整體的關係是相互作用、相互影響的。所以，在整個診治過程中，應從機體的整體觀念出發，對氣血、筋骨、經絡、臟腑之間的生理、病理關係加以研究，從能認識傷病的本質和病理變化的因果關係。骨關節損傷和疾病多由皮肉筋骨病損而引起經絡阻塞，氣血凝滯，導致臟腑的不和；亦可由臟腑不和引起經絡、氣血病變，導致皮肉筋骨病損。現按氣血、筋骨、經絡、臟腑等幾個方面闡明其病機。一、氣血氣血的功能，外可充養皮肉筋骨，內可灌溉五臟六腑，溫煦肢體，濡養全身，周流運行不息，維持人體正常生命活動。氣為血帥，血為氣母，氣血相輔相成，互相依附，循環全身，周流不息。若氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走；反之，血凝則氣滯，血虛則氣虛，血脫則氣亡。《素問．陰陽應象大論》曰：「氣傷痛，形傷腫。」說明腫與痛是氣血損傷的病理反應。《難經．第二十二難》指出：「氣留而不行者，為氣先病也，血壅而不濡者，為血後病也。」氣無形，血有形。氣為血帥，血隨氣行。氣先傷及於血，或血先傷及於氣。先痛而後腫為氣傷形，先腫而後痛為形傷氣。氣血兩傷，多腫痛並見。《雜病源流犀燭》曰：「跌扑閃挫，卒然身受。由外及內，氣血俱傷病也。」「忽然閃挫，必氣為之震。震則激，激則壅，壅則氣之周流一身者，忽因所壅而聚在一處……氣凝在何處，則血亦凝在何處矣。」肢體損傷諸症，多傷及氣血。傷氣則氣滯，傷血則血凝。氣滯能使血凝，血凝能阻氣行，以致病變而為血瘀。滯於肌表則為青紫腫痛，阻於營衛則郁而生熱，積於胸脅則為痞滿脹悶，結於臟腑則為徽瘕積聚。《醫宗金鑒．正骨心法要旨》曰：「跌打損傷之證，專從血論，須先辨或有瘀血停積，或為亡血過地。」「皮不破而內損者，多有瘀血；破肉傷困，每致亡血過多。」如蓄血可引起瘀血泛注，瘀血攻心（氣血錯亂，瘀迷心竅），亡血可引起血脫暈厥（氣隨血脫，血隨其亡）。《洞天奧旨》曰：「氣血旺則外邪不能感，氣血衰而內正不能拒。」氣血的盛衰與傷病的發生、發展有一定關係，對傷病的過程、預後也有影響。氣血充足者，抵抗力強，病程短，易恢復；氣血虛弱者，抵抗力弱，病程長，恢復難。由此可見，骨關節損傷和疾病的發生、發展，與氣血的關係極其密切。二、筋骨筋可聯絡骨骼，維持肢體活動。骨有支持軀體、保護內髒的功能。《靈樞、經脈篇》曰：「骨為干（如木之干），……筋為剛（勁強關節）。」肢體的運動，雖賴於筋骨，但筋骨離不開氣血的溫煦。氣血化生，濡養充足，筋骨功能才可健運。而且筋骨又是肝腎的外合，肝血充盈則筋得所養，腎髓充則骨骼勁強。肝腎精氣的盛衰，關係到筋骨的成長與衰退。筋骨損傷和疾病可累及氣血。尿損骨能傷筋，傷筋亦可損骨，傷筋損骨還可累及肝腎的精氣，肝腎精氣充盛的人，筋骨盛長，筋骨損傷後修復較快；肝腎精氣衰的人，筋骨衰弱，筋骨損傷後修復遲緩。筋骨損傷之後，如果肝腎得到調養，就能促進損傷筋骨的修復。《靈樞．邪客》曰：「肺心有邪，其氣留於兩肘；肝有邪，其氣留於兩腋；脾有邪，其氣留於兩脾；腎有邪，其氣留於兩國。凡此八虛者，皆機關之室，真氣之所過，血絡之所游。邪氣惡血固不得住留則傷筋絡骨節。」人體四肢肘、腋、脾、國是氣血循行的重要部位，若臟腑受邪，可波及關節。此所謂「八虛」者，亦即表明筋骨關節傷病與臟腑氣血病變存在著內外、表裡關係。《素問．上古天真論篇》曰：「……肝氣衰，筋不能動。」《靈樞．經脈篇》曰：「脈弗榮則筋急。」肝藏血、主筋，肝血充盈，有利於筋的正常活動；肝血不足，筋的功能就會發生異常。四肢關節的屈伸運動於肝有一定關係，而肝的病變，又可出現筋攣拘急等癥狀。《素問．痿論篇》曰：「……腎主身之骨髓，……腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。」《靈樞．海論篇》曰：「腦為髓之海，……髓海有餘，則輕動多力，自過其度。髓海不足，則腦轉耳鳴，脛竣眩冒，目無所見，懈怠安卧。」骨、髓與腦，屬奇恆之府，與腎臟有密切關係。腎合骨、生髓、通腦，均同出於一源，即來源於先天的腎之精氣，又為後天水谷精氣所化生。所以，骨髓有滋生骨骼的作用，腦則有維持肢體靈活運動的功能。腎主骨、藏精、精生骨髓。骨髓、髓海充足，可促使肢體骨骼強壯有力；骨髓、髓海不足，則肢體骨骼萎弱，甚至廢用。由此可見，骨關節損傷和疾病的發生、發展、與筋骨關係極其密切。三、經絡《靈樞．本臟》曰：「經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。」指出了經絡是運行氣血的通路，它內聯臟腑，外絡肢體，溝通表裡，貫穿上下，調節人體各部功能。因此，經絡暢通，則氣血調和，濡養周身，肢體健強，維持臟腑正常生理活動功能。若經絡阻塞，則氣血失調，濡養滯阻，肢體受損，而致臟腑不和，引起病變。經絡的病候主要有兩方面：一是臟腑傷病可以累及經絡；二是經絡運行阻滯，影響循行所過組織器官的功能，出現相應部位的癥狀。《雜病源流犀燭》曰：「損傷之患，必由外侵內，而經絡臟腑並與俱傷」，「其治之之法，亦必於臟腑經絡間求之。」例如胸部內傷，症見胸滿氣短，其痛則在脅肋。其病機就與經絡有關，因胸為肺之分野，除肺經與心經外，肝經之脈由下而上布脅肋，膽經之脈由上而下循胸脅。因此，胸部內傷，除有心肺的癥狀外，還有經絡循行部位的癥狀。古人認為：「腰乃脈絡經俞之大合。」《諸病源候論》曰：「勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經貫腎絡脊，風邪乘虛卒入腎經，故卒然而患腰痛。」腰為腎之府，腎經、膀胱經和脊柱相聯絡，故這些經脈的病變可引起腰背、臀部及下肢放射性疼痛，於承扶、委中、承山、崑崙等穴位找到壓痛點。《難經》記載：「督脈者，起於下極之俞，並於脊里，上至風府，入屬於腦。」且督脈總督周身之陽，手足三陽經與其交會，脊椎骨折脫位合併督脈損傷時，可出現肢體麻木不仁，活動失靈（功能喪失）。合併足太陽膀胱經損傷時，可出現泌尿系統功能障礙。合併手陽明大腸經損傷時，則出現大便功能障礙。《醫宗金鑒．外科心法要訣》曰：「癰疽原是火毒生，經絡阻隔氣血凝。」可見骨病瘡瘍，由於外感邪毒，引起經絡阻塞、氣血凝滯而發病；若邪毒由表傳里，還可波及臟腑。臟腑內的病變，若邪毒波及體表，也是通過經絡而傳導的。由此可見，骨關節損傷和疾病的發生、發展與經絡的關係亦極密切。四、臟腑臟腑是化生氣血，通調經絡，濡養皮肉筋骨，主持人體生命活動的主要器官。若臟腑不和，則經絡阻塞，氣血凝滯，皮肉筋骨失去濡養以致引起肢體病變。《素問．至真要大論》指出：「諸風掉眩，皆屬於肝；諸寒收引，皆屬於腎；諸氣憤郁，皆屬於肺；諸濕腫滿，皆屬於脾；諸病癢瘡，皆屬於心。」說明各種病變與臟腑病候息息相關，互為因果。骨關節損傷和疾病若出現頭暈目眩，手足抽搐，肢體強直，關節拘攣等症，有時可以視為肝風引動的病候；形體畏寒，四肢不溫，腰背冷痛，膝酸腿軟等症，多屬腎陽不足的病候；胸膈脹悶，脅肋疼痛，喘咳氣逆，少氣自汗等症，多為肺氣鬱滯的病候；身體疲乏，四肢沉重，肌膚浮腫，筋不柔和等，多為脾陽失運的病候；紅腫結塊，欣熱疼痛，肉腐化膿，高熱昏迷等症，多為心火熱毒的病候。《靈樞．邪氣臟腑病形》曰：「有所墮墜，惡血留內；若有所大怒，氣上而不下，積於脅下，則傷肝。有所擊仆，若醉入房，汗出當風，則傷脾。有所用力舉重，若入房過度，汗出浴水，則傷腎。」《外科正宗．雜瘡毒門》曰：「從高墜墮而未經損破皮肉者，必有瘀血流注臟腑」。此外，朱丹溪曰：「凡損傷專主血論。肝主血，不論何經所傷，惡血必歸於肝，流於脅，郁於腹而作脹痛」。所有這些論述，都說明損傷瘀血可反映於臟腑而引起病候。《內經》認為：腎藏精、主骨，有促進骨骼生長發育和滋生骨髓、腦髓的作用。骨髓貯於骨腔，以養骨骼；脊髓上通於腦，以充養腦髓。腎精充足，則骨髓得養、腦髓充盈，人即精力充沛，耳聰目明，記憶力強，骨骼強健，行動輕捷，矯健有力。如腎精虧損、骨髓不育遲緩，囟門遲閉。腦髓失充則記憶力差，或見失眠，眩暈、耳鳴等病症。闡明了「腎主骨」的生理病理機制及骨髓充盈與否均取決於腎氣盛衰。此外，心陽虛脫，可發生休克；肝血不榮，可引起筋痿；脾不統血，可致血證；肺腎陰虛，可以誘發骨勞。從而說明臟腑病候與骨關節病變關係密切，且互相影響。由此可見，骨關節損傷和疾病的發生、發展與臟腑的關係同樣極為密切。第三章　損傷的分類與辯證診斷第一節　分類損傷是人們最常見的疾患之一、損傷是因外來暴力作用於人體，而使之受傷的總稱。它是由外界刺激突然作用於人體，引起組織器官在解剖或生理上的紊亂，且伴有局部及全身性反應。輕者妨礙日常工作與生活，重者威脅生命。所以，對各種損傷疾病的防治，必須予以足夠的重視。損傷的含意相當廣泛。根據歷代文獻的記載，祖國醫學對於損傷性疾病早有認識，並且有了合理的分類方法。如唐代《外台秘要》稱「此病（損傷）有兩種，一者外損，一者內傷。」這則論述十分明確，後世大多遵循此法，將損傷分為內傷與外傷兩大類。一、外傷（一）傷皮肉外來暴力作用於人體，都是由表及裡，皮肉首當其衝，故皮肉最易受傷。臨床上根據受傷部位皮膚的完整性受到破壞與否，可分為創傷與挫傷兩種。１、創傷　指暴力使皮膚破損而有創口流血，深部組織與體外環境發生接觸者。皮膚完整則外邪不易侵入，傷處不致污染。《血證論．創血》指出：「人之所以衛外者，全賴衛氣。」「衛氣……外循肌肉，充於皮毛，如室之有壁，宅之有牆，外邪不得而入也。今既破其皮肉，是猶壁之有穴，牆之有竇，揖盜而招之入也」。因此，破皮的外傷（創傷）容易感染，所以，又稱開放性損傷。由於受傷方式及傷口深淺的不同，又可分為以下幾種：（１）擦傷　皮膚受到粗糙面擦過所致的淺層破損，傷面有擦痕及小出血點。（２）裂傷　受鈍力打擊所致的皮膚及皮下組織裂開，傷口邊緣不整齊。（３）割傷　為銳利器具切割所致，創口較整齊，常呈直線狀，深淺程度可不同，深部血管、神經、肌腱可被割斷，出血較多。（４）刺傷　為尖細物刺入軟組織內，傷口不大，但一般較深，深部重要器官可以受到損傷，致傷物也可以折斷於深部組織內。（５）穿入傷　多為高速度的槍彈片所致，組織損傷面積一般較大，致傷物可留在體內，並將污物帶入組織內。（６）貫通傷　致傷情況與穿入傷相似，有出入兩個傷口，也可將污物帶入傷口內。２、挫傷　系指皮肉受傷而不破皮者。傷處疼痛，腫脹或青紫，皮下瘀血，壓痛顯著。嚴重時可發生肌纖維破裂及深部血腫。但若暴力過大時，力的作用可由外及內，同時並發內部較重的損傷，但一般屬於閉合性損傷。除體表的筋肉組織損傷外，體腔內臟器損傷時，有可以分為開放性與閉合性，但體表傷口必須與體腔相通，始可稱為開放性損傷。若體腔仍保持其完整性者，不論其體表有無創口，均稱為閉合性損傷。（二）傷筋祖國醫學認為，由於扭挫、刺割以及勞損等原因而使肌肉、筋膜、肌腱、韌帶及軟骨、周圍神經損傷，均屬於傷筋的範圍。傷後出現關節屈伸不利和疼痛。醫學文獻上把傷筋分為筋斷、筋走、筋弛、筋強、筋攣、筋翻、筋挫等數種。但在臨床應用上。大致可歸納為筋斷裂傷與筋不斷裂傷兩大類。筋傷而未斷裂者，在早期出現筋扭、筋粗、筋翻等；在後期則出現筋強、筋縮、筋萎、筋結等。狹義的傷筋相當於現代醫學的扭捩傷，一般是指關節附近的韌帶，因關節活動超過了其正常範圍而引起的損傷，表現為韌帶纖維的部分斷裂，伴有小血管破裂出血，臨床上有關節活動障礙、局部腫脹和皮膚青紫。肌肉或肌腱也可因外力過猛而使其纖維部分斷裂。其它如肌腱、腱鞘、滑囊、滑膜等非化膿性炎症，亦屬傷筋的範疇。筋傷斷裂者，一般是指韌帶、肌腱以及周圍神經的斷裂和軟骨的破裂等。治療原則均以外傷科手術修補縫合為主。（三）傷骨由於暴力而使骨骼受損者稱為傷骨。根據損傷程度，分為輕傷與重傷兩種。１、輕傷　系指骨骼受到輕微的損傷，沒有斷碎，又沒有脫位，僅骨膜受到損傷，其它部分還是完整的。２、重傷　系指骨或關節受到嚴重的損傷。根據受傷的部位不同，可分為骨折與關節脫位兩種。（１）骨折　古稱折骨。系指由於外力作用或其它因素破壞了骨骼的完整性和連續性者。根據受傷的嚴重程度，分為骨碎、骨斷、骨裂三種類型。骨碎　指骨折傷後斷裂成多塊碎骨片者，臨床上稱為粉碎性骨折。骨斷　指骨折傷後斷成二段或三段者，此型最多見。根據骨折斷的形狀，又有橫形骨折、斜形骨折，或螺旋骨折之分。骨裂　指骨折處僅有部分裂縫，即骨的連續性未全部碎斷者，又稱為裂紋骨折。骨骺分離亦屬於骨折之一種。除外傷性骨折外，骨折亦可發生在骨病的部位（如腫瘤、佝僂病、炎症等），外傷可僅僅是一種誘因，從種骨折稱為病理性骨折。（２）關節脫位　古稱脫臼或脫骱。祖國醫學認為，上下骨之相合處有臼有杵，脫臼是指受傷後使杵骨位置改變而脫離其窠臼者。所以凡關節因受暴力影響，使組成關節各骨之間的關節面失去正常位置，出現疼痛、畸形和功能喪失者，即稱為關節脫位。根據受傷後的脫位程度，可分為全脫位與半脫位兩種類型。全脫位　指組成關節的骨端關節面完全脫離者。半脫位　指組成關節的骨端關節面僅部分脫離原位者。根據其病因，又可分為損傷性脫位、習慣性脫位、先天性脫位與病理性脫位四種類型。二、內傷內傷是指人體氣血、臟腑、經絡損傷。古代醫學文獻稱之為「內損」。臨床上按其損傷的病理不同，可分為傷氣、傷血、傷臟腑三個類型。（一）傷氣傷氣有氣閉、氣滯、氣虛、氣脫之分。氣閉者多因驟然損傷而使氣閉塞不通，以致不省人事。氣滯則多因損傷而致氣機不利，可有胸脅竄痛，呼吸牽掣作痛，心煩、氣急、咳嗽等癥狀。氣虛是全身或某一臟腑、器官、組織出現功能不足和衰退現象，多見於慢性損傷或嚴重損傷的恢復期，或體質虛弱和老年患者；常表現為疲倦乏力，呼吸氣短，聲音低微，自汗，脈細軟弱無力等。氣脫是氣虛最嚴重的表現，常發生於開放性損傷失血過多的病人，證見傷後突然昏迷，或醒後又昏迷等。《素問．陰陽應象大論》曰：「氣傷痛，形傷腫。」此為區別傷血、傷氣的主要依據。單純的傷氣，以疼痛走竄及脹滿為特徵。但是，內傷的臨證上較多出現的是氣血兩傷，因為氣與血在人體內有著不可分割的關係。古人把氣血的關係生動地比喻為「氣為血帥」，故血隨氣而運行；．血為氣守」，故氣得之而寧靜。又指出損傷後氣結則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。在某種情況下，可以是氣先傷而後及於血；而在另一種情況下，則是血先傷而後及於氣，故臨證較多見的氣血兩傷。（二）傷血按古代醫學文獻記載，對損傷諸證都比較重視對「傷血」的討論。所以有「損傷一證，專從血論」之說。傷血又可分為瘀血與亡血兩種類型。１、瘀血　是傷後血逆妄行，血離經脈之外，滯留體內，而成為瘀血停止單純的血瘀多見於損傷局部出血所致，如急性損傷、慢性勞損或陳傷。它以痛有定處、腫脹瘀斑為特徵。２、亡血　是傷後皮肉未破，而體內血逆妄行，傷血自諸竅溢出於體外，則稱為亡血，或稱人失血。（三）傷臟腑傷臟腑又稱為傷內臟。凡因跌扑、墜墮、打擊、或金刃等受到嚴重損傷時，多次傷及體內臟腑或骨折後斷端內陷刺傷臟腑者，均屬危急之症。根據損傷發生的部位，可分為頭部內傷、胸脅部內傷、腹部內傷三種。一般頭部內傷較為嚴重，但尚需根據各部具體傷情正確判斷。還可以根據受傷的過程及外力作用的性質，分為急性損傷與慢性損傷（勞損）。１、急性損傷　系指由於驟然而來的暴力所引起的損傷。急性損傷一般病情急重，應予以重視，及時檢查處理。２、慢性損傷（勞損）　是指由於勞逸失度或體位不正受積累性靜力引起的損傷。此種損傷有時病因不明確，易為人們所忽略。勞損病例常有反覆發作的特點，一般病程較長。此外，還可以根據受傷時間長短，分為新傷與陳傷二種。１、新傷　凡傷後時間未超過半個月者，無論傷情輕重，均屬新傷。２、陳傷　又稱宿傷，俗稱老傷。一般是指受傷時間超過半個月者。還可以根據損傷的嚴重程度，分為輕傷與重傷兩種。一般地說，在外傷中傷皮肉病情較輕，傷筋骨較重，而以筋斷、骨折為最嚴重。在內傷中，傷氣血病情較輕，傷臟腑較重，又以臟腑破裂出血為最嚴重。總之，人是一個內外統一的整體，就外傷而言，皮肉受損，筋骨亦會累及；反之，傷筋損骨，皮肉必然同病。因經絡為運行氣血的通道，經絡「內屬於臟腑，外絡於肢節」而且「五臟之道，皆出於經隧以行血氣」，因此無論是傷氣血或傷臟腑，均可導致經絡阻滯；反之經絡損傷，亦必然引起氣血、臟腑功能失調。同樣，外傷與內傷也是密切相關的，臨床辯證施治，都應該從整體出發，全面分析，才能取得較好的療效，這是祖國醫學中醫傷科的特點之一。第二節　辨證診斷為了正確地認識傷科疾病，為治療提供依據，運用望、聞、問、切四診，結核實驗室、放射科、病理科等檢查，將收集的病史、癥狀、體征和有關檢查資料作為依據，按辨證規律，進行綜合分析，判斷屬何病症，即謂辨證診斷。一、問診傷科問診，除按診斷學一般的原則和注意事項外，須重點詢問下列幾個方面。（一）一般情況１、性別、年齡　有些傷科疾病的發生與性別有關，如先天性髖關節脫位多見於女性兒童。年齡與傷科疾病的診治關係尤為密切，如增生性關節炎多發生於４０歲以後，肱骨髁上骨折多見於兒童，股骨頸骨折多見於老年人。骨折的功能複位與恢復標準，也隨年齡的不同而差異，故應了解病人的性別和年齡。２、籍貫、住址　有些傷科疾病的發生與地區有關，且評定療效，必須長期隨訪，故應休息詢問病人的籍貫和聯繫住址。３、職業、工種　為了更好的診斷和防治傷科疾病，應該詢問病人的具體職業、工種和工作的情況，了解其工種與發病有無關係。如搬運工人多患腰腿痛病，平時可採用寬腰帶加以保護，井下礦工多發生腰部勞損等，均應採取相應的預防措施與制定合理的治療方案。總之，詢問病人的性別與年齡、籍貫與住址、職業與工種等，有利對疾病的診治及療效的隨訪。（二）全身情況１、發病情況　應詳細詢問病人的發病情況和變化的急緩。如由高處墜下或平地猝倒時，應儘可能問清楚著地姿勢，肢體是屈曲位或伸直位，何處先著地；受重物壓砸或打擊時，須具體詢問重物的種類、形狀、重量、著力點在何部位，以估計暴力的大小、方向、性質等。有些疾病外傷只是誘因。還有些疾病，病人誤認為與外傷有關，其實與外傷沒多大關係。通過詢問病史，可以進行鑒別。若患者肢體原來沒有癥狀，功能也很好，傷後立刻有明顯的癥狀，經過休息或治療，癥狀逐漸減輕，這就可能是外傷性疾病。反之，則可能是非外傷性疾病。２、神志　對各種不同程度的意識障礙（包括表情淡漠、神志不清、昏迷等），應注意詢問其發生的時間及與各種癥狀之間的先後關係等。判斷是否屬於外傷性疾病所引起。如果是顱難忘損傷，還應詢問是否伴有嘔吐及記憶力減退，有無中間清醒期或再度昏迷，以估計顱內損傷的程度。３、寒熱　要詢問惡寒、發熱的程度和時間的關係。如系感染性疾病，則惡寒與發熱並見；顱腦損傷，可引起高熱；外傷性疾病，可由瘀阻經絡而化熱，出現幾天的低熱，甚至積瘀蘊生熱毒而成癰，出現高熱寒戰；骨關節結核，可有午後潮熱；惡性骨腫瘤，晚期可出現持續性發熱。４、汗　通過詢問汗液的排泄情況，可以了解臟腑氣血、津液的情況。嚴重損傷或嚴重感染的病例，可出現四肢厥冷，汗出如油的危急現象；化膿性感染可出現大熱、大汗；結核性感染則出現潮熱、盜汗。５、飲食　應查詢飲食的時間、食量、飲水情況及味覺等情況。對腹部損傷，應詢問其發生於飽食後或空腹時的各種情況，以估計胃腸破裂後腹腔污染的程度。還應詢問其是否有口渴，是否飲食及喜冷或熱飲，以估計津液消耗的情況。６、二便　對脊柱、骨盆、腹部損傷疾病，應詢問其大小便的次數、量、顏色等。對尾骨骨折移位者，要詢問其大便是否困難，形狀有無改變等。（三）局部情況傷科疾病最常見的癥狀是疼痛，活動功能障礙，畸形和腫脹。在詢問病史時，應耐心傾聽病人敘述其癥狀表現及其妨礙生活及工作的程度等。１、疼痛　要詢問疼痛的部位、性質、時間與發病的關係。下腰部椎間盤突出症，疼痛自腰部沿股部後側放射到小腿至足部；髖關節痛則沿股內側放散到膝部；骨折及韌帶急性損傷則有銳痛；化膿性感染則有跳痛；神經受到刺激則有刺痛或燒灼樣疼痛；惡性骨腫瘤或兒童髖關節結核，常在夜踐疼痛顯著；勞損性疾病的疼痛，在休息時減輕，活動時加重；增生性關節炎則與此相反；受過損傷的肢體由於感受風寒濕邪，多在冬春季節或天氣變化時疼痛。只有詳細地詢問了解疼痛的特點，再結合各方面檢查結果的分析，對診斷才有比較正確的估計。２、活動障礙　要詳細詢問活動障礙的具體情況。一般來說，股骨頸嵌入性骨折，患者仍能跛行或騎自行車；有些單純的輕度腰椎壓縮性骨折，患者仍能坐立或行走。對這樣的病例，應特別注意詢問其受傷的現場情況，從而了解其受傷機制，並認真地檢查，才不致漏診。對合併有脊髓或周圍神經損傷的脊髓骨折、脫位患者，要詢問癱瘓癥狀是出現在受傷當時，或出現於經過搬動及處理之後，以便於判斷造成這種合併症的真正原因級時間。３、畸形　肢體畸形多由骨關節的破壞、移位、增生或筋肉組織的癱瘓、攣縮所致詳細詢問畸形發生的時間及演變過程。４、腫脹　須詢問腫脹出現的時間。感染性疾病是先有腫後有痛；外傷性疾病則是先有疼痛後有腫脹。如系增生的腫物，更須詢問是先有腫物，或先有疼痛，腫物增長速度如何。（四）其它情況１、過去史　過去的健康狀況與現在的疾病常有密切的關係，故應從出生起詳加追詢。按發病的年月順序，記錄主要的病情經過，當時的診斷治療，有無合併症或後遺症。特別是外傷和骨關節疾病的病史，更詳細詢問。例如，對先天性斜頸、新生兒的臂叢神經損傷，要了解有無難產或產傷史。對骨關節結核的患者，要了解有無肺結核史。２、個人史　應詢問患者所從事的職業或工種的年限，勞動的性質、條件及勞動時的體位，患者病後的思想情況、要求以及精神狀態等。對婦女要注意詢問其月經、妊娠、哺乳等情況。３、家族史　主要詢問患者家族內的成員，如父、母、兄、弟、姐、妹和子女的年齡及健康情況。對於死亡者，則應追詢其死亡原因、年齡，以及有無可能影響後代的疾病。這對骨腫瘤、先天性畸形的診斷，尤有參考價值。二、臨床檢查臨床檢查是診斷傷科疾病最基本的手段，是發現病人客觀體征以判斷其病變的有無或部位、性質的重要方法。一般要求在前面了解病史之後再進行；但對急症可以一面了解病史，一面進行檢查。對病情複雜或診斷困難者，還要定期反覆檢查。檢查時要與健肢正常的解剖和運動功能進行對比。應從病變以外的區域開始，先檢查健肢或癥狀較輕的肢體，讓病人理解檢查動作，對小兒更應如此。（一）一般檢查１、望診　傷科望診，應藉助於視力或觸摸，側重注意觀察患者站立或坐位的姿勢、步態與肢體長短、形態、關節活動，皮膚色澤，有無潰瘍、瘢痕、壞死、竇道、屢管或靜脈曲張，肌肉萎縮、鬆弛、痙攣、或震顫，創口的大小、深淺，創緣是否整齊，創面污染程度以及有無活動性出血等。體表任何部位遭受暴力作用的徵象應予記錄。２、摸診（１）切診　亦稱脈診。是觀察整體變化的方法之一。傷科切診主要從脈搏的有無、脈位的高低、搏動的頻率、節律、強弱、大小等方面來觀察。脈浮主表，脈沉主里，脈弦主痛。故體表受傷，傷勢較輕，可有俘弦之脈；內臟損傷，傷勢較重，可出現沉弦之脈；一時疼痛，偶可出現結代之脈，隨著痛止脈律可恢復正常；脈數主熱，正邪俱盛則脈洪大；正邪俱慮則脈細微；故骨關節急性化膿性（炎疾）感染、創傷血瘀化熱，熱毒熾盛，而正氣亦盛之症，脈多數而洪大；若骨關節結核陰虛內熱之症，脈多數而微細；大出血患者可見芤脈；創傷性休克可出現脈微欲絕的危象；損傷肢體遠端可出現脈搏微弱或消失，是動脈受壓或損傷的徵象。損傷性疾病常見的脈象有下列幾種：浮脈　輕取應指，重按之後反覺其搏動力量稍減而不空，舉之泛泛而有餘。新傷瘀腫疼痛者多見，亦見於休克或虛脫之症。沉脈　輕按不應指，重按覺有搏動。多見於內傷其血，腰及脊柱損傷後期，或見於因損傷所致肝腎精氣不足的久病患者。遲脈　脈搏緩慢，呼吸１次脈跳不足４次。多見於損傷後期瘀血凝滯，氣血未充，復為寒邪所感等症。數脈　脈搏快，呼吸１次脈跳在６次以上。數而有力，多為實熱；數而無力者，多屬血虛或失血過多；損傷感染或新傷發熱時亦見數脈。細脈　脈細如線，應指顯然，按之無力。多見於嚴重損傷出血之病人，久病體虛、氣血不足者亦可出現細脈。洪脈　脈動有力，脈體寬大，如波濤洶湧，來盛去弱。一般表示邪毒內侵，經絡熱盛或多見於傷後血瘀生熱之症。弦脈　脈形直長，如按琴弦，主諸痛。常見於損傷引起的劇烈疼痛，如胸脅部損傷；弦而有力者稱為緊脈，多見於外感寒勝之腰背痛等症。芤脈　脈形浮大而中空，重按無力。多見於創傷出血過多者，為血虛不能固氣，亦為休克脈象之一。滑脈　指脈搏往來流利，如珠走盤，應指圓滑。多見於胸部挫傷血實氣壅時及婦女妊娠期。澀脈　指脈形不流利，細而遲緩，往來艱澀，如輕刀刮竹。血虧津少不能濡潤經絡，氣滯血瘀的陳傷多見此脈。（２）捫診　即觸診。通過對損傷局部的認真觸摸，可以查明損傷部位的形態、硬度、溫度等有無改變，藉以了解腫脹、畸形、筋肉的硬度、皮膚的溫度，患肢的功能狀況等，從而判斷傷情。觸摸的方法，要由輕漸重，由淺而深，沿著肌間隙才能觸摸清楚骨骼、在捫診檢查時應該注意下列幾個方面：觸摸動脈搏動　能了解傷肢遠端有無血運障礙，對於骨折、脫位合併動脈損傷有重要意義，是檢查與治療骨關節損傷必不可少的步驟。通常觸摸動脈搏動的部位有：肘前部摸肱動脈，手腕部觸橈動脈，國窩部捫國動脈，足踝前部測足背動脈，內踝後方切脛後動脈。還可以用手指按壓指（趾）甲，觀察肢體末端的血運情況。觸摸皮膚溫度　局部皮膚溫度高者，多表示急性損傷後瘀腫嚴重或有急性炎症。局部溫度不高或發涼者多為陳舊性損傷或慢性勞損所致。傷肢遠端疼痛、冰冷、脈搏消失、皮膚蒼白或紫紺是循環障礙的表現。觸摸壓痛點　首先要應用解剖學的知識，將傷肢體表可觸及到的骨凸、凹陷、筋肉等與健肢作對比，邊觸摸邊思考。尋找壓痛點，區分疼痛的輕重、深淺，過敏或遲鈍，局限或廣泛，有無放射疼及其部位，以鑒別損傷的性質與種類。長骨幹完全骨折時，傷處多有環狀壓痛，沿骨幹縱軸擠壓與叩擊時，可出現骨折處疼痛；骨盆及肋骨骨折時，從前後或左右擠壓骨盆或胸廓，可引起骨折處疼痛；壓痛部位較深、範圍較小、呈銳痛或刺痛，則表示筋的撕裂或骨質損傷；壓痛部位淺、範圍大、程度輕，則表示筋肉的慢性損傷；壓痛深並向肢體遠端放射者，多系神經根受壓（如椎間盤突出症等）。觸摸畸形　檢查時應注意局部有無高凸、凹陷、成角、旋轉等畸形改變，並結合觸摸骨性標誌有無異常。可以幫助判斷有無骨折、脫位。如肘關節後脫位。肱骨內上髁、外上髁與尺骨鷹嘴三個骨突標誌發生異常改變。骨折後，可摸到移位的斷端高凸活成角等畸形。觸摸局部腫脹與包塊　皮膚顏色、溫度正常，或有皮下出血，按之即起或按之腫硬，多系損骨傷筋後內出血及組織反應性水腫所引起，常見於骨折、傷筋早期，為氣滯血瘀，經絡阻塞；溫度正常，皮色正常或發紫，按之不即起，或傷肢下墜過久，按之有硬韌感，多系長期卧床或骨折固定後，筋肉組織彈性減弱，肌力減退，血液迴流受到影響所致，為氣血不能通達於四肢，氣虛血滯，常見於骨折恢復期的功能鍛煉過程中。若觸及包塊，應了解其部位、大小、形狀、硬度及與周圍組織器官的關係，還應注意腫塊的邊界是否清楚，推之能否移動等。如腱鞘囊腫，包塊多呈圓形，邊界清楚，推之可動、質軟。脛骨結節骨軟骨炎時，在脛骨結節處觸及一質地堅硬、形狀不一的明顯凸起，且有推之不動的壓痛。在觸摸時用力應輕柔，以免增加病人疼痛。對腫瘤不要過多的擠壓，防治瘤細胞的轉移。觸摸時還應區別腫塊的解剖層次，是在骨骼還是在肌腱、肌肉等組織中。３、運動檢查　首先要熟悉正常關節的運動特點及活動幅度，以了解其運動是否正常。例如球窩關節可主動進行屈伸、內收外展和內外旋轉運動；屈戌關節僅可做屈伸活動。如果一個關節的運動幅度不足，或某一運動方向的活動幅度超過了正常範圍，均應視為異常。在肢體沒有關節處出現類似關節活動稱為假關節活動，這是骨折的主要特徵。關節的運動範圍，一般是被動大於主動運動，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關節的運動範圍也可受影響或起補償作用，檢查時應考慮到這些特點而做出正確判斷。檢查時，一般是被動運動大於主動運動，但還可因年齡、性別、生活方式及熟練程度而不同。相鄰關節的運動範圍也可受影響或起補償作用，檢查時應考慮到這些特點而做出正確判斷。檢查時，一般先做主動運動，後做被動運動，並對比其運動範圍相差度數，藉以區別是關節本身病變引起或神經肌肉麻痹所致。如關節僵直時，主、被動運動均有障礙；周圍神經損傷時，或疾病引起肌肉癱瘓者，不能做主動運動，而被動運動一般良好。４、聞診　在傷科臨床檢查中，要特別注意在觸摸與運動檢查時有無響音的出現。當擺動或觸摸骨折的肢體時，兩斷端相互摩擦發出的聲音（或摩擦感），稱骨擦音（感），但檢查者不宜主動去尋找骨擦音，以免增加病人痛苦和損傷。有病理改變的關節或肌腱在活動時，可觸到摩擦感或聽到彈響聲；膝關節半月板損傷或關節內遊離體引起的彈響，多為較清脆的響聲，關節軟骨面不光滑時的摩擦響聲則如碾米樣；狹窄性腱鞘炎在關節活動時可觸到捻發感，關節周圍肌腱或韌帶在骨凸起部位滑動也能產生彈響；正常關節可有生理性彈響，但無癥狀，臨床上宜加細辨。５、感覺檢查　檢查觸覺用一小條棉花在皮膚上輕劃，應注意失去觸覺區的部位與範圍；檢查痛覺用銳針輕刺，注意痛覺改變區的部位；檢查溫覺用小瓶或試管分別盛十攝氏度或四十五攝氏度的水進行。檢查時應由上而下，從一側到另一側，從失去知覺區移向正常區。根據感覺障礙區域，判斷神經損傷的情況。６、測量　用軟尺和量角器測量肢體的周徑、長短和關節活動度數，要與健側對比檢查，準確的測量對診斷和治療均有重要的意義。它可了解肢體的長短、腫脹及萎縮的程度，關節活動幅度，對確定治療方案和檢查治療效果均有重要價值。（１）角度　關節的功能可用量角器測定，先將量角器的軸對準關節中心，量角器的兩臂緊貼肢體並對準肢體的軸線，然後記載量角器所示的角度（沒有量角器時，也可借目測記錄），關於健肢的相應關節比較。常用方法有兩種：【鄰肢夾角法】　以兩個相鄰肢段所構成的夾角計算，例如肘關節伸直時為一百八十度，屈曲時可成四十度，則該關節活動範圍為一百八十度減去四十度等於一百四十度。中立位０度法　即先確定每一個關節的中立位為０度，中立位一般相當於休息位，例如肘關節完全伸直時中立位為０度，完全屈曲時則可成為一百四十度。對一易精確測量角度的部位，關節功能活動也可用長度測量，以記錄其相對的移動範圍。例如，對頸椎的前屈可測量下頦與胸骨柄的距離，側屈時測量耳垂與肩峰的距離；腰部前屈時測量下垂的中指尖端與地面的距離等。（２）長度　先將兩側肢體放在對稱位置上，在骨凸處作一記號，用軟尺作量側肢體對比測量。上肢長　肩峰至橈骨莖突部或中指尖。上臂長　肩峰至肱骨外上髁處。前臂長　肱骨外上髁至橈骨莖突部。下肢長　髂前上棘至足內踝尖，或股骨大粗隆至外踝尖。大腿長　髂前上棘至膝關節內緣。小腿長　膝關節內緣至內踝尖。（３）周徑　取兩肢體相對應的同一水平測量，測量腫脹時取最腫處，大腿周徑可在髕骨上十到十五厘米處測量；小腿在最粗處測量即可。也可用雙手對稱合抱肢體，觀察雙拇指指尖的距離而測定之。（二）各部檢查要點１、頭部　注意有無傷口、血腫、壓痛或凹陷，並記錄其大小範圍；五官有無溢血、溢液的情況；瞳孔是否對稱、縮小或散大；語言對答、視覺、聽覺、嗅覺是否正常；鼻骨、顴骨及上頜骨骨折有否顏面畸形或觸及骨擦音；下頜骨折、顳頜關節脫位，常可引起咬合困難。外耳道流血水，常提示顱後凹骨折。創傷後出現不同程度的神志昏迷、血壓升高、脈象洪大而遲緩、呼吸慢而深，則提示嚴重的顱腦損傷。兩側瞳孔不等，散大與固定，則表示病危的徵象。２、胸部　應觀察呼吸情況，注意胸部有無畸形、腫塊、擠壓痛、皮下氣腫及異常的清濁音區。肋骨骨折早期，x線拍片不一定能顯示骨折徵象，故應仔細檢查胸壁，其間接壓痛更有臨床診斷意義。３、腹部　應檢查壓痛、反跳痛、肌緊張的部位、程度；腸鳴音是否存在，有無亢進或減弱；肝濁音界有無縮小或消失；有無腫物，腫物之大、部位、硬度，可否移動，邊緣是否清楚。胸部損傷出現咖啡樣嘔吐物時，是上消化道　創傷的重要證據。疑有內臟破裂或穿孔時可做腹腔穿刺，檢查有無積血或積液。４、上肢（１）肩部【望診】　藉助於視力或觸摸，來觀察兩肩的外形是否對稱，有無畸形或肌肉萎縮。正常鎖骨的外下方是凹陷的，腫脹時則該處膨隆。肩關節正常時，直尺兩端不能同時接觸到肩峰和肱骨外上髁，若三角肌癱瘓或肩關節脫位時則出現方肩畸形，直尺兩端可同時接觸到肩峰和肱骨外上髁，稱為直尺試驗陽性。【觸診】　首先是尋找壓痛點，肱二頭肌長疼頭腱鞘炎，壓痛點位於其肌腱通過的肱骨結節間溝處；三角肌纖維退變，壓痛點位於三角肌的前後緣，有時此其彼伏出現多個壓痛點；岡上肌肌腱損傷，壓痛點常位於該肌肘附著的肱骨大結節處；三角肌下滑囊炎，壓痛比較廣泛，位於三角肌區。肩鎖關節處壓痛及隆起、肩峰下陷，檢查者用一手按壓鎖骨外端，另手自肘部向上托起其上臂，若畸形消失，即說明肩鎖關節脫位。【運動檢查】　關節的活動包括肩肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節、肩胛骨與胸廓壁之間的活動性連接四個部分，只要其中任何一個關節發生損傷或疾病，就會影響整個肩部活動，肩關節的主要運動有前屈、後伸，軟收、外展，上舉和內旋、外旋及環轉。正常外展時，上肢可由軀幹旁直舉（平肩後並外旋）過頭。這個動作包括肩肱關節和肩胛骨與胸廓壁之間的活動，故在檢查肩肱關節的外展活動時，應固定肩胛骨。岡上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者，在肩關節外展六十度到一百二十度範圍內時，因上肌肌腱完全斷裂者，當肩關節外展三十度到六十度時，三角肌雖用力收縮，但不能外展舉起上臂，越用力向上抬舉肩越高聳，此時，如果幫助患者外展到這個範圍以上，三角肌便能單獨完成其餘的外展幅度。正常內收時，手能摸到對側肩部，同時肘部能貼緊胸壁。當肩關節脫位時，上述動作不能同時完成或僅能完成其中一項，稱為搭肩試驗陽性。檢查肩關節內旋和外旋時，應先將患者上臂緊貼軀幹側面，屈肘九十度位才能進行觀察。肩關節周圍炎時，肩關節各方向活動均受限制，其中以外展、外旋及後伸動作受限最明顯，並引起疼痛，但在限度以內的活動則不痛。肩關節化膿性、類分濕性、結核性關節炎時，各方向的活動亦明顯受限制且疼痛。(2)肘部【望診】　藉助於視力或觸摸，了解肘關節的情況。肘關節後脫位及伸直型肱骨髁上骨折時，肘部呈靴樣畸形。正常的肘關節伸直時，肱骨內、外上髁與尺骨鷹嘴三點在一條直線上，稱肘直線；屈肘九十度時，此三點則形成一等腰三角形，稱為肘三角。這種解剖關係在肘關節脫位時發生異常，肱骨髁上骨折時則不變。當肘關節伸直時，前臂與上臂的縱軸呈５度到十五度的外翻角（女性一般較大），稱為攜帶角，此角增大稱為肘外翻，反向則稱為肘內翻。肘關節積液或積血時，屈肘觀察後方，可見肱三頭肌腱兩側脹滿，嚴重腫脹則呈梭形，肱橈關節部位的凹陷消失。觸診　肘部勞損的壓痛點，常在肱骨內、外上髁部。前臂尺骨嵴在背側皮下可摸到其全長，若有壓痛或異常突起，常表示有病變。【運動檢查】　肱尺關節的運動為屈伸，上、下尺橈關節的運動為旋前旋後（又稱內旋外旋活動），肱橈關節則同時參與屈伸和旋轉。肘關節的功能位置是屈肘九十度、旋中位。檢查關節的主動伸直活動，應採取肩外展或高舉位觀察。主動屈曲活動，應在上肢下垂位置進行觀察。若抗力伸肘、被動屈肘時，肘後部疼痛，可推知是該關節伸側的病變；若抗力屈肘、被動伸肘時，肘前部疼痛，可推知是肘關節屈側的病變。肘關節脫位、關節部骨折、感染、骨化性肌炎等，都可以引起屈、伸功能的明顯障礙。在肘關節伸直位時，應沒有側方收展活動，如有，則說明關節側方韌帶鬆弛或斷裂。檢查前臂旋轉活動時，應採取肘關節屈曲九十度位觀察，可讓病人兩手各握一小棍棒，同時作前臂旋轉加以對比。上、下尺橈關節任何一端有病變，橈、尺骨任何一骨骨折或折後畸形癒合都會出現旋轉障礙。若被動旋轉前臂，在正常時橈骨頭處亦可捫到轉動；當橈個骨骨折不連時，不能捫在橈骨小頭的轉動；但橈骨小頭脫位時，則可捫到突出而轉動的橈骨小頭半脫位時，前臂固定於旋前位置，而不能旋後。(3)腕、手部【望診】　藉助於視力或觸摸，了解腕手部的情況。手掌皮膚厚，其下有纖維組織與深筋膜相連，缺乏活動性或彈性；手背部皮膚鬆弛薄弱，活動性和彈性較大。手部感染或外傷腫脹時，背側比掌側明顯。伸直型橈骨下端骨折，骨折遠段向背側移位時，腕及手部呈餐叉樣畸形；劈裂型骨折嚴重移位時，腕掌背側徑增大呈槍上刺刀狀畸形；腱鞘囊腫，常在腕關節背側或屈指腱上出現圓形、邊緣清楚的腫物；類風濕性關節炎，早期掌指關節、指間關節呈梭形腫脹，晚期呈典型的尺偏屈曲畸形；缺血性肌攣縮的典型畸形是掌指關節過伸，而指間關節屈曲，極度屈腕時手指可以伸直些，伸腕時則手指又屈曲。【觸診】　腕、手部筋肉組織較薄，尋找出壓痛點，對確定病灶部位有重要意義。腕舟骨骨折時，陽溪穴處有壓痛；伸拇短肌和外展拇長肌腱鞘炎時，橈骨莖突部有壓痛；掌、指骨骨折時，則有局部壓痛和縱軸擠壓痛。【運動檢查】　正常腕關節可作背伸、掌屈、橈傾、尺偏及旋轉活動，各掌指關節可作屈伸、收展活動，各指間關節可作屈、伸活動，拇指還可作對掌活動。手的休息姿勢，是腕關節輕度背伸約十五度、拇指靠近食指旁邊、２到５指的屈曲度逐漸增大，而諸指呈放射狀指向舟骨。手的功能位置是腕背伸約三十度、尺偏約十度，拇指在外對掌屈曲位，其餘四指屈曲。測量兩腕關節的屈伸活動，可將兩手手指及兩掌相貼，兩腕充分背伸而對比之，然後再使兩手手背貼近，兩腕部充分掌屈而對比之，如果一側運動受限制即可明顯測出。橈骨莖突部腱鞘炎，可見拇指外展、背伸受限，若將其拇指握於掌心，就引起橈骨莖突部疼痛，再作尺偏活動則疼痛加重，稱為握拳尺偏試驗陽性。屈指肌腱狹窄性腱鞘炎時，手指屈伸可發生彈跳樣動作，屈曲後不能主動伸直，或伸直後又不能主動屈曲稱為彈響指或扳級指。(4)　肌腱損傷１、指深屈肌腱和拇長屈肌腱的功能，分別是屈指和屈拇的末節，發生斷裂時末節不能屈曲；指淺屈肌和拇短屈肌的功能，分別是屈曲近側指間關節和拇指的近節，由於其功能可分別由指深屈肌和拇長屈肌所代替，故發生斷裂時，手指屈曲動作可仍然存在。２、拇長伸肌主要伸拇指末節，伸拇短肌伸拇指的掌指關節，伸指總肌是伸其餘四指的掌指關節。這些伸肌癱瘓或斷裂時，除食指的掌指關節，伸指總肌是伸其餘四指的掌指關節。這些伸肌癱瘓或斷裂時，除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸處，其餘相應關節的背伸功能喪失。骨間肌和蚓狀肌屈掌指關節和伸指間關節，當此二肌癱瘓時，可引起掌指關節伸和指間關節屈的爪形手。若伸肌腱損傷在手指末節，則末節彎曲形成錘狀指畸形。5．下肢（１）髖部【望診】　藉助於視力或觸摸，來了解髖部情況。股骨上端骨折典型移位者，同側下肢呈外旋、短縮畸形。髖關節後脫位者，肢體多呈屈曲、內收、內旋及短縮畸形；髖關節前脫位，則下肢呈外展，外旋畸形。髖關節感染，下肢常攣縮在半屈伸位；先天性髖關節脫位，則臀部向後凸，腰部代償性前凸。若傷肢短縮，可作下肢長度對比檢查。方法是讓病人仰卧，兩髖膝關節屈曲併攏，兩足並齊平放床面。如雙膝出現高低差即為陽性，多見於髖關節後脫位或股、脛骨的短縮。若病人尚能步行，應注意其步態和負重能力，是否需用扶拐，兩側髖骨、臀皺襞是否同一高度，有無肌萎縮，並做髖關節承重功能試驗。以檢查右髖為例，囑病人抬起左下肢，若能單獨用右下肢站立同時左臀皺襞、髂骨翼均上提為陰性；若左臀皺襞、髂骨翼下降則為陽性。陳舊性髖關節脫位和股骨頸骨折，或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹時，此試驗均為陽性。【觸診】　髖關節感染、股骨頸骨折，早期的壓痛點多位於腹股溝韌帶中點的外下方一橫指處；股骨粗隆間骨折的壓痛點則位於大粗隆處；若在下肢伸直給足跟部加壓或叩擊，髖關節部即出現疼痛。髖關節變（感染、骨折、脫位等）引起的下肢縮短，可觸摸到大粗隆向上移位。常用下列方法測量：１、將髂前上棘與坐骨結節的中心連一直線，正常時股骨大粗隆的頂點不高於此線；若大粗隆上移，則超過此線。２．將兩側股骨大粗隆與髂前上棘的連線向腹部延長，正常交點應在臍上中線，若一側大粗隆上移時，則交點在臍下的對側腹面。【運動檢查】　正常髖關節的運動，應包括內旋和外旋、內收和外展、屈曲和伸展等。１）內旋和外旋　①單側測量法：病人取仰卧位，下肢伸直，檢查者用手握住傷側下肢使之向內、向外旋動。若髖關節攣縮不能伸直時，可將髖、膝關節均屈曲九十度，把小腿當作槓桿，而將髖關節內旋、外旋。②雙側同時測量法：囑病人仰卧，同時屈曲髖、膝關節，兩足跟並列不動，兩膝盡量分開，觀察兩髖關節的外旋度；然後兩膝併攏，兩足盡量分開，觀察兩髖關節的內旋度。關節感染、骨折，股骨頭骨骺炎、類風濕性關節炎等疾患時，內旋與外旋均受限制並疼痛；而先天性、陳舊性的髖關節後脫位，則可發現內旋範圍增大而外旋活動受限制。２）內收和外展　①單側測量法：病人取仰卧位，術者一手固定骨盆，另手握住下肢踝部，然後使下肢在伸直位外展、內收，並記錄其度數。②雙側同時測量法；囑病人仰卧，兩下肢平伸，檢查者用雙手分別托握兩足跟，將兩腿盡量盡量交叉，觀察兩側髖關節的內收度；兩將兩腿盡量分開，觀察兩髖關節的外展度。髖關節後脫位、髖內翻及炎症疾病時，均有外展受限；髂脛束攣縮時，則有髖內收受限。３）屈曲和伸展　病人取仰卧位，將一側髖、膝關節極度屈曲，使腰部平貼床面，另一側大腿也能完全貼床屬正常；若另側大腿離開床面，或強令該大腿貼床，但腰部卻挺起以代償，則說明髖關節有屈曲攣縮畸形。病人取俯卧位，檢查者一手固定骨盆，另一手握住踝部，屈膝九十度向後提起下肢，髖關節屈曲攣縮時，則後伸受限，甚至不能完全俯卧。４）望遠鏡征：病人仰卧，檢查者一手固定骨盆，另一手握住膝部，沿股骨縱軸上下推拉，如髖關節脫位，則有過多的上下活動移位感。（２）膝部【望診】　藉助於視力或觸摸，了解膝部情況。下肢正常生理軸線，是髂前上棘與第１趾蹼間連線通過髕骨內緣，兩膝及內踝部同時併攏。膝內翻時，兩踝併攏而雙膝分開（o型腿）；膝外翻時，則雙膝併攏而兩踝分開（x型腿）。測量分開的距離可判斷畸形的程度。正常膝關節能輕度超伸，若過度超伸即稱為膝過伸（膝反張）。此外，還要了解步行姿勢，股四頭肌癱瘓時，病人用手將傷側大腿向後壓，以伸直膝關節而行走。膝內翻、外翻及過伸畸形，常由佝僂病、小兒麻痹後遺症引起。【觸診】　觸摸關節內、外有無腫脹或腫物。慢性滑膜炎（包括結核性滑膜炎）時，觸之有柔韌、肥厚感，可將兩側對比。股骨下端及脛骨上端的腫瘤（骨肉瘤或巨細胞瘤），觸之則有堅硬感而且推之不能移動。關節內積液的腫脹則有波動感，用一手壓迫髕骨上囊將液體及入關節腔，以另一手的手指反覆的壓迫髕骨，可感覺髕骨有漂浮現象，即稱為浮髕試驗陽性。髕前滑液囊的積液與關節腔不相通，故無浮髕現象。內外側副韌帶損傷脛骨結節骨骺炎等均可找到相應的壓痛點。【運動檢查】１）側向運動試驗　膝關節的主要運動是屈伸。在伸直位，膝關節不能做側向內收、外展運動；內、外側副韌帶斷裂時，可有被動的外展、內收運動。２）抽屜試驗（又稱推拉試驗）囑病人屈膝九十度，足平放床上，檢查者用一肘部壓住傷肢足背以固定之。同時用雙手握住小腿上端作前後推拉，正常可有輕度（在0.5厘米左右）的前後活動；若向前活動度過大與疼痛，則說明前十字韌帶斷裂或鬆弛；向後活動度過大與疼痛，則提示後十字韌帶斷裂或鬆弛。３）迴旋擠壓試驗　檢查右膝外側半月板損傷時，檢查者立於患者右側，用右手握住右足，左手放在右膝部以穩定大腿和感觸異常音響或跳動，先使小腿在內旋位充分內收、屈曲，然後外展、伸直，注意在伸直過程中有無彈響及疼痛；檢查內側半月板損傷時，先使小腿在外旋位充分外展屈膝，然後內收伸直。響聲清脆者多為半月板損傷，聲音大而伴有跳動者多為盤狀半月板。（３）踝、足部【望診】　藉助於視力或觸摸，了解足踝部的情況。先讓病人赤足行走，觀察其步態，並在負重情況下觀察其外形與站立姿勢。常見的足部畸形有下列數種：１）扁平足　正常時，站立後足弓下方可插入一個手指；輕度扁平足足弓下部手指不能插入，但足弓尚未全部著地；較重的扁平足則足內緣著地，舟狀骨明顯向內隆起甚至接觸地面，足呈外翻外展姿態。檢查其鞋底則內側磨損較多。柔軟性的扁平足，在不負重的情況下足弓外形尚正常，但站立時足弓即塌陷；痙攣性扁平足則活動受限，在不負重情況下亦有明顯畸形。２）馬蹄足　在站立時僅能前足掌著地，跟腱有攣縮；日久則前足掌增大且有胼胝，足後跟部顯小。３）內翻足　站立或行走時，僅以足外側負重，跟腱向內偏斜。足外側或第五趾骨頭下方有胼胝，鞋底或鞋面外側有磨損。馬蹄足與內翻足多合併存在，稱為馬蹄內翻足。４）外翻足　畸形與內翻足相反，足內側縱弓下陷，鞋底內側磨損。５）仰趾足（又稱跟足）　站立時負重以足跟為主，走路時足前部不能用力著地，日久則前足掌變小，足後跟增大且有胼胝。６）高弓足　足弓較正常高，僅部分病人有癥狀。７）拇外翻（常合併扁平足）足拇趾向外側偏斜，較重者拇趾位於第２、３趾下面將第２趾頂起。此時可並發２、３趾錘狀趾畸形。【觸診】　壓痛點在跟腱上，可能是跟腱本身或腱旁膜的損傷；跟腱止點處壓痛，可能是跟腱後滑囊炎；在足跟部後下方壓痛，可能是跟骨骺炎；壓痛在跟骨跟面正中偏後，可能是跟骨骨刺或脂肪墊損傷；壓痛靠部可能是跖腱膜損傷引起；跟骨骨折的壓痛點在跟骨的內側和外側，踝關節內翻或外翻損傷，壓痛點則在內側或外側。【運動檢查】　踝關節的活動主要是背伸和跖屈。足的內翻及外翻動作。主要在跟距關節。前足部的內翻、外翻及內收、外展活動是在跟骰及記舟關節。足趾的屈伸活動主要靠跖拇及跖趾關節。關節部骨折、脫位、肌腱斷裂、神經損害等，是足踝部運動阻礙的主要原因。6、脊柱部檢查（１）頸部【望診】　藉助於視力或觸摸，了解頸部的情況。首先觀察頸部形態，頭部能否自由轉動，需要旁視時，是否要將身體一齊轉動，能否主持頭部的重量，是否需用手扶持下頜。其次觀察頸椎的生理軸線。頸椎骨折、脫位、結核等可出現後凸、側彎或扭轉畸形。寒性膿瘍多由頸椎結核所致，高位者可見於咽後壁，低位者可見於頸旁。先天性斜頸可見單側肌肉痙攣和短縮，甚至影響到顏面及兩肩不對稱。觸診扭傷或「落枕」，壓痛點多見於棘間韌帶或兩側項肌。頸椎棘突間觸到痛性硬結或索條，可能是項韌帶鈣化。頸椎病或頸椎間盤突出症，壓痛多在傷側下部頸椎旁及肩胛內上角處，且向傷側上肢放射。頸椎骨折、結核的壓痛點位於患椎棘突部。【運動檢查】　脊柱頸段可作前屈、後伸、左右側屈及左右旋轉等活動。檢查時要固定雙肩，使軀幹不參與運動。環枕關節和環樞關節的功能最重要，如有病變或固定時，可使頸部的旋轉及屈伸功能喪失百分之五十左右，頸椎結核，可使頸部前屈、後伸及側屈受限制。頸椎間盤突出症則一般向患側屈及後伸受限。頸椎骨關節病變。則在旋轉活動時，出現摩擦音響或摩擦感。（２）胸、腰椎和骶髂部可根據情況，選取立位、坐位、俯卧位、仰卧位、側卧位等體位進行檢查。【望診】　藉助於視力或觸摸，了解胸椎、腰椎和骶髂部的情況。急性腰扭傷或腰椎結核患者，由於腰部不能負重，常以雙手扶持腰部行走，坐下時常用兩手撐在椅子上。腰椎間盤突出症的患者行走時，因疼痛的下肢不敢用力著地而表現為跛行。從背面或側面可觀察脊柱有無後凸、前凸及側彎畸形，上身多前傾。脊柱後凸有兩種類型，一種呈弧形，又稱圓背，常見於姿勢性後凸、椎體骨骺炎、類風濕性脊柱炎等；另一種呈角狀，或稱駝背，常見於脊柱結核，椎體屈曲型壓縮性骨折等。輕度角狀後凸不明顯者，可用滑動觸診法，手指放在棘突上由上而下迅速滑動，即可觸到後凸的部位。前凸增加常見於脊椎滑脫症、先天性髖關節脫位或炎症所致的髖關節屈曲畸形。脊柱側彎應記明方向及部位，是「C」形或反「C」形，是「S」形或反「S」形。側凸不明顯者，可用滑動觸診法，即用中指放在棘突上，食、環指緊貼在棘突旁用力由上而下滑動觸摸，測定有無彎曲，同時可觀察觸摸後的充血帶是否正直。脊柱側彎常兼有縱軸旋轉，外觀棘突連線並無彎曲，僅表現為兩側肋骨、腰肌的不對稱。當病人向前彎腰時可看出兩側肩胛骨、腰肌的高度有明顯差異。背肌在脊柱兩側隆起，脊柱在中央呈現一條溝狀。經常在彎腰位工作或缺乏鍛煉者，兩側背肌萎縮變平，而中央的棘突呈現一條隆起。腰痛患者有時會出現保護性腰肌緊張或痙攣。【觸診】　棘上韌帶或棘間韌帶的損傷，以及腰肌扭傷常有明顯固定的淺在壓痛點；下腰部及骶骨部某些韌帶損傷，其疼痛可沿坐骨神經向下肢放射。椎間盤突出，常於第３、４、５腰椎棘突旁1.5厘米處有深在的壓痛，同時向傷肢遠端放射。腰椎的橫突上有腰肌的起止點，腰肌急慢性損傷時，常在橫突上有不同程度的壓痛。椎體骨折或結核，可有棘突壓痛、縱橫擠壓或叩擊痛。【運動檢查】　脊柱的運動主要在頸段及腰段。腰段的運動包括前屈、後伸、左右側屈及左右旋轉。腰椎間盤突出症，向傷側的側屈及前屈受限明顯，然而在其可能活動的範圍內，脊柱的活動曲線是較柔和而均勻的。脊柱結核或僵直性脊椎炎，則各方向運動均受限制，失去正常的活動屈線，病變部脊椎僵硬。檢查腰、骶部病變，還常用下列方法：１）拾物試驗　通過拾取一件放在地上的物品，觀察脊柱的活動是否正常。腰椎有病變，則下蹲時必須屈曲兩側膝、髖關節，而腰部仍是挺直的。２）直腿抬高試驗　一般能自動直腿高舉八十度到九十度，除國部有拉緊感覺外，無其它不適者為正常。直腿抬高不能達到正常角度，且沿坐骨神經有放射痛者為陽性。為了鑒別其陽性是否為坐骨神經受牽扯所引起，可於抬高到疼痛的角度放低５度，放射痛消失，再使足踝用力背伸，如放射痛加重，即非腰骶、骶髂部病變所引起。３）腰骶關節檢查　極度屈曲兩髖與兩膝關節，使臀部離開床面，腰部被動前屈。下腰部筋肉組織勞損，或腰骶椎有病變時則感疼痛。４）「４」字試驗　試驗右側時，將右側足置於左膝上部，然後醫生左手壓左髂前上棘，右手將右膝向下壓，如右側骶髂關節部有病變時，則出現疼痛為陽性。如同側髖關節有病變也呈陽性。５）股神經牽拉試驗　病人俯卧位，下肢伸直，使傷側下肢向後過度伸展，在腰３、４椎間盤突出症時，可沿股神經有放射痛，稱為股神經牽拉試驗陽性。６）脊柱被動伸展試驗　病人俯卧，將其雙腿上提，觀察腰部伸展是否正常或有僵直現象等。（三）X線及其它檢查X線檢查，是傷科疾病很有價值的診斷方法之一。X線照片至少必須拍攝兩個方位，即正位片和側位片。對某些部位還必須加攝特殊體位的照片，例如了解脊椎椎弓峽部，應拍攝左右兩側的斜位片；觀察第１頸椎或寰樞關節，須攝正位張口片。拍攝長管骨骨幹最好包括其上、下關節，因為在其上下部關節處可能另有損傷，如尺骨上三分之一骨折可能合併橈骨小頭脫位；脛骨中下三分之一骨折，可兼有腓骨上部骨折等。兒童四肢靠近骨骺部位的損傷，有時不易辨明有無骨折及骨折段移位的情況，需加攝健肢相應部位照片作為對比。對危重病人應在採取急救措施後，再進行X線照片，以免拍片時引起意外。X線檢查必須與臨床其它檢查相結合，才能得出正確的診斷。如腕舟骨骨折，初期在陽溪穴處有明顯壓痛，而X線照片上可能未見明顯骨折現象，往往在２周後再行照片檢查，才能顯示出骨折的裂縫。懷疑有惡性腫瘤時，還應進行活體組織檢查，測定血清中鈣、磷、鹼性磷酸酶的含量，必要時還需作尿蛋白檢查等。第四章　傷科按摩手法與施治原則損傷性疾病有各種不同的類型，它的發展變化在各個階段中亦有不同的特點，在治療中必須貫徹局部與整體兼顧，筋骨並重，動靜結合，醫患協作的原則進行辨證、辨病，選擇不同的手法與方法施治。《素問。血氣形志篇》曰：「形數·涼恐，經絡不通，病生於不仁，治之以按摩醪葯。」《素問.舉痛論》曰：「寒氣客於背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注於心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣。」《諸病源候論》也指出：「為斷皮肉骨髓，傷筋脈，皆是卒然致損，故氣血隔絕，不能周榮，所以需善系縛、按摩、導引，令其氣血復也，」「《醫宗金鑒，正骨心法要旨》曰：「夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復於舊也。」」因跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法。按其經絡，以通（閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結之腫，其患可愈。」故《醫宗金鑒》有「手法者，誠正骨之首務。…之說。治療傷科疾病的按摩手法種類繁多，臨證時應根據傷情需要，有針對性地選用適當的手法，才能取得良好的效果。此將傷科按摩手法及其效能、施法原則、適應證、慎用症等加以簡述。一、常用按摩手法１、按法　為鎮靜止痛之法。按是壓抑的意思，用手指、手掌或肘部在體表的特定部位或穴位上停留一定時間，逐漸用力深壓，稱為按法。《醫宗金鑒．正骨心法要旨》曰：「按者，謂以手往下抑之也。」使用按法時，應根據病變部位的深淺及病人的耐受程度，以不使局部劇痛，有得氣感為宜。臨床常用於損傷引起的疼痛等症。２、摩法　為散瘀消腫之法。摩是撫摩的意思，用手掌或多指掌面附著於一定的部位上，以脘關節連同前臂作環行有節律的輕快撫摩動作，稱為摩法。《醫宗金鑒．正骨心法要旨》曰：「摩者，謂徐徐揉摩之也。」使用摩法時，以不增加疼痛或皮下筋肉組織無明顯活動為度。臨床常用於損傷早期瘀腫顯著，疼痛劇烈的病例。３、推法　為疏通複位手法。推者，是以手向前或向外用力，使物體移動之意。作為一種手法，則是以手指或手掌的某一部位著力，在人體一定部位或穴位上作單方向的直線或弧線移動，稱為推法。《醫宗金鑒．正骨心法要旨》曰：「推者，謂以手推之，使還舊處也。」使用推法時，以不增加疼痛為度。臨床常用於損傷引起的氣滯血瘀，經絡阻塞，筋骨移位等病症。４、拿法　解痙通絡之法。拿是把物體握在手裡的意思，用一手或雙手多指（或拇、食二指）相對用力捏緊提起施術部位的皮膚、筋肉，稱為拿法。《醫宗金鑒．正骨心法要旨》曰：「拿者，或兩手一手捏定患處，酌其宜輕宜重，緩緩焉以復其位也。」使用拿法時，應拿放有節律，以不使筋肉從手中滑脫為宜。臨床常用於損傷引起的筋肉痙攣、脈絡阻塞等。５、揉法　為活散止痛之法。揉是以手迴旋地按、撫摩的意思用拇指、多指或手掌（大、小魚際與掌根）部著力，在一定的部位或穴位上做輕快或沉穩而柔和的迴旋動作，以帶動該處皮下組織，稱為摩法。《釐正按摩因素要術》曰：「揉以和之。揉法以手腕轉迴環，宜輕宜緩，繞於其上也，是從摩法生出者。」使用揉法時，以不摩擦皮膚為度。臨床常用於損傷引起的瘀結之腫和疼痛等症。６、滾法　為活血散瘀，消除疲勞之法。「滾」是不斷地旋轉著往返移動的意思，用手掌手背的近小魚際部或除拇、食指以外的掌指關節部著力，在一定的部位上，通過腕關節屈、伸和旋轉的連續而節律的協調動作，使產生的力持續作用於施術部位，稱為滾法。使用滾法時，以不產生跳動與不摩擦皮膚為度。用力的大小，要根據病情和施術部位及病人耐受程度而定，一般說筋肉薄弱處、新傷、體虛和年老者宜輕；筋肉豐厚處、陳傷、體質強壯者宜重。臨床常用於陳傷所致的麻木不仁、肢體酸痛和活動障礙等。７、搓法　為鬆散之法。搓是手掌與接觸面往返摩擦的意思，用單手或雙手掌面著力，在軀幹與四肢的某一部位上作用力均勻地快速往返摩擦動作，稱為搓法。《釐正按摩要術》中曰：「搓以轉之，謂兩手相合而交轉以相搓也。或兩指合搓，或兩手合搓，各極運動之妙，是從摩法生出者。」使用搓法時，以不擦傷皮膚與筋肉溫熱為度。臨床常用於腰背與四肢關節的陳傷或寒濕痹症，對於筋肉緊張或痙攣有良好的緩解作用，亦用於四肢部其它手法後的調理等。８、動法　為舒筋正骨之法。動是從原來位置上離開或改變原來的位置與姿態之意；用一手握住或扶住關節近端的肢體（固定），另手拿住關節遠端的肢體，做相反方向的牽拉、推扳及屈伸與旋轉等一類手法，稱為動法。使用動法時，須根據關節具體結構和活動範圍，因人因病而定。臨床常用於筋肉損傷引起的肢體活動障礙，關節脫位，筋移位等。９、撥法　為分筋解痙之法。撥是推動或挑動的意思；用手指或肘尖在一定部位或穴位上，適當用力下壓至有峻腫感時，再作與筋肉纖維垂直方向的來回推動，使其從指下或肘下滑脫，稱為撥法。使用撥法時，以不加重損傷而有腫麻峻痛感為宜。一般新傷、病變部位淺者，宜用輕撥法；陳傷、病變部位深者，則宜用沉穩的重撥法。臨床常用於損傷引起的筋肉緊張、痙攣、粘連、結索等。１０、打法　為震動、疏通、調和之法。打是擊的意思。用空拳、拳背、虛掌、掌根、掌側（小魚際）、指背、指側、指端或用桑枝棒，在體表有節奏地、輕重適宜叩、拍、捶、敲擊的動作，稱為打法。打法能震動筋脈、疏通經絡、調和氣血；使用打法時，應根據具體病情和部位，選擇不同的打法。臨床常用於陳傷引起的氣血瘀滯，經絡阻塞，筋肉痙攣與肢體疲勞等。二、手法效能（一）行氣活血、消腫止痛、舒筋通絡由於損傷，脈絡破裂，積蓄成瘀，或積於筋肉之間，或聚於關節骨縫之中，肌肉筋脈拘急，為腫為痛。施行按摩手法可緩解血管、筋肉痙攣，增進局部血液循環，消除瘀滯，加速瘀血早日吸收，以達到舒筋通絡、行氣活血、消腫止痛的目的。（二）整復移位施行按摩手法可使移位的筋骨組織回復到正常位置，如關節脫位、肌腱滑脫、滑膜嵌頓的整復，椎間盤突出的還納等。（三）軟堅散結、剝離粘連皮肉、筋骨損傷和疾病，局部氣血凝滯，產生組織的粘連、硬結（索條），關節活動失靈。運用恰當的按摩手法，可以軟堅散結、疏通狹窄、剝離粘連、使關節功能恢復。（四）行氣血、調臟腑循經取穴施以按摩手法，迎隨補瀉，可直接加速血液和淋巴循環，調理臟腑之間的功能，增進新陳代謝，促使損傷組織的修復。三、施手法原則經過詳細的臨床檢查及必要的輔助檢查，明確診斷，全面而準確的掌握病情，是施術按摩手法的前提。特別是對骨折、脫位，醫者在頭腦中要有一個傷病局部內、外的立體形象，確實了解骨端在肢體的方位，也就是「知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸於外，巧生於內，手隨心轉，法從手出」，「法之所施，患者不知其苦」。概括來說，若病情需要施術按摩手法時，則應遵循早、穩、准、巧這些原則。早：早期恰當而及時地施術按摩手法，病人痛苦小，痊癒快，功能恢復好。穩：施術手法要有力而穩妥，同時要注意醫患體位適當。准：對病變局部解剖，損傷的性質，或移位的方向要認識準確。施術手法時，操作要準確、實效，用力大小要恰到好處，避免不必要的動作，以防加重損傷及影響治療效果。巧：施術按摩手法時，要動作輕巧，做到即省力又有效。切忌魯莽粗暴，增加不必要的損傷。總之，施術按摩手法，有的可由術者一人完成，有的則要兩人，甚至多人集體完成。因此，在施術手法前，參加施術手法的人員應經過共同討論，統一認識，擬出一致方案，便於在施術手法時共同遵循及協調動作；若需中途改變方案，術者須得說明，以讓大家明白，主動配合。總之，要早其、穩妥、準確、輕巧而不增加損傷地施術按摩手法。對關節脫位、骨錯縫，力爭一次施手法整復成功。四、適應症、禁忌症、慎用症（一）適應證１、各個部位關節脫位不伴有骨折者。２、各部筋肉急性扭挫傷，不伴有筋肉完全斷裂者。３、各種損傷後遺症（包括手術與創傷後遺症）。４、各種筋肉勞損形成的結索、痛點或功能活動受限者。５、風寒濕邪侵襲引起的肢體疼痛、麻木、沉重乏力或功能障礙者。（二）禁忌證１、骨折固定期，脫位早期局部出血或固定期，不宜施術按摩手法。２、局部有明顯的紅、腫、熱、痛炎症反應，有化膿趨勢者，不宜施術按摩手法。３、局部包塊性質不明，皮膚病，感染性疾病，惡性腫瘤或易出血性疾病，不宜施術按摩手法。４、施術按摩手法後疼痛增劇，有異常反應或出現全身癥狀者，不宜繼續施術手法，需進一步檢查，重新診斷。（三）慎用證１、婦女經期、孕期，不能做重手法，必須施行手法治療者，宜採用輕手法並分多次進行；但腰骶部和腹部不宜施術按摩手法。２、體弱、年老病人，禁施強刺激手法，須用即輕又緩的手法施術。３、X線照片顯示骨質疏鬆者，不能做重手法。４、嚴重脊椎滑脫的病例，局部慎用重手法治療。第五章　傷筋概論傷筋，現代醫學稱之為軟總之損傷，是傷科最常見的疾病之一。凡人體各個部位的關節、筋絡、肌肉、筋膜、肌腱、韌帶等，受外來暴力撞擊、強力扭轉、牽拉、壓迫或因不慎而跌仆、閃挫，或體虛、勞累過度以及持續運動、經久積勞等原因，所引起的機能或結構異常，而無骨折、脫位或皮膚破損者，均稱為傷筋。但嚴重的扭傷常伴有骨折，而關節脫位，附近發生骨折時亦同樣可伴有扭傷，嚴重的關節扭傷，往往伴有潛在自行複位分關節脫位，術語稱之謂「傷筋動骨」，這三者相互之間的關係是非常密切的。祖國醫學對傷筋的診斷及治療，已積累了相當豐富的經驗。例如《醫宗金鑒.正骨心法要旨》「腰骨」一節中曰：「若跌打損傷，瘀聚凝結，身必俯卧，若欲仰卧、側卧，皆不能也，疼痛難忍，腰筋僵硬，宜手法。」又在「踝骨」一節中則有「或馳馬墜傷，或行走錯誤，則後跟骨向前，腳尖向後，筋翻肉腫，疼痛不止，先用手法撥筋正骨，令其複位......。」等記載，說明我們早已掌握了傷筋的原因、癥狀及治療方法。目前，中醫傷科所採用的按摩治療方法，是在繼承了祖國歷代醫家治療經驗的基礎上，結合臨床實踐加以總結髮展而來的。第一節　病因外界暴力是造成傷筋的主要原因，素體虛弱、風寒濕入侵等因素與筋肉的損傷亦有密切關係。一、外力損傷１、暴力　由於外力的打擊、擠壓或扭轉，肢體筋肉可發生急性損傷。引起筋肉損傷的外力，有直接暴力和間接暴力兩種，其臨床表現大致相同。但直接暴力所致的損傷，多發生於外力作用的部位，並且腫脹、皮下瘀血、皮膚青紫等癥狀出現較早；間接暴力所致的筋肉損傷，多發生於外力作用以外的部位，一般出現癥狀遲緩，有些在傷後２到３日始有腫脹和疼痛，嚴重病例亦有立即出現癥狀者。２、久勞　因職業關係，經常在單一姿勢下進行過久或過度劇烈的操作或運動，雖無外力打擊，亦可使局部筋肉組織受累而致傷，這類損傷，是由積累性外力所造成的。如長時間彎腰勞動所引起的腰部筋肉勞損；網球運動員所發生的「網球肘」；鋼琴家所發生的彈響指等即屬此類。本來輕微的損傷是不足致病的，如反覆多次發生，亦可釀成該處筋肉的病變。祖國醫學有「久行傷筋，久坐傷肉」的說法，認為久勞可致筋肉損傷。此種損傷，癥狀出現緩慢，有的外表無特殊變化，而內部筋肉已有變化，多呈僵硬或筋結。二、體質因素久病、年老、體弱、平素缺乏鍛煉，筋肉不夠強壯，身體素質交差，即使在正常情況下，也亦遭受損傷。據臨床觀察，有些腰部扭傷的病例，僅發生於彎腰拾物；哈欠伸腰，亦可引起腰椎間盤突出症；輕微負重，就會引起閃腰岔氣等，常無明顯外傷史。這類損傷因非強大暴力所致，常不足以引起筋肉斷裂傷，而以筋出槽、筋移位的病理改變為主，故癥狀雖重，但痛點常不明確。三、風寒濕邪風寒濕邪最易傷筋，《素問．陰陽應象大論》說：「地之濕氣，感則害皮肉筋脈。」凡睡卧當風，引起的「落枕」；居住濕地日久，引起的腰膝酸軟疼痛；暴受風寒濕邪，引起的陳傷急性發作等，均為風寒濕邪引起傷筋的例證。外邪傷筋，雖不致於引起筋斷裂，但可使其性質和位置上發生異常改變，如筋強、筋攣、筋出槽等。對於損傷之體，或機體過度疲勞後，正氣已虛，風寒濕外邪更易內侵，而使筋脈凝滯，氣血運行不。久之，該處筋肉形成陳傷病變，引起疼痛和功能障礙。第二節　分類一、急性傷筋急性筋肉損傷，祖國醫學稱為新傷，指受傷時間不超過２到３周，不論傷情輕重，均屬於新傷。臨床上根據受傷時外力的性質和受傷的部位，分為扭傷與挫傷兩種類型。１、扭傷　肢體因外力扭轉、牽拉，或肌肉猛烈收縮，使關節周圍的筋絡、肌肉受到損傷者，稱為扭傷。扭傷常為間接暴力所引起，多發生於活動極多的關節部位，如四肢關節及頸部、腰部等。根據暴力的大小和方向的不同，關節扭傷時，其筋人可因過分牽拉而移位，或伴有筋肉的部分斷裂，損傷嚴重者，有可發生筋的全部斷裂。扭傷所致筋移位者，又稱筋出槽。古人所謂的筋歪、筋翻和筋走，即屬此類。２、挫傷　外力直接作用於表所造成的損傷，稱為挫傷。引起挫傷的外力，多為鈍力。挫傷可發生於人體各個部位，但以頭部和軀幹部挫傷的病情較為嚴重。挫傷輕者，以皮下或深部筋肉組織的小血管破裂出血為主；重者，可致筋肉裂傷，甚至傷及臟腑、經脈和氣血等，而引起內傷。挫傷後，局部常有明顯的疼痛、壓痛、腫脹、瘀瘢、青紫、皮溫增高等。若挫傷部位在非關節處，可無明顯的運動功能障礙。輕者，可無全身病理反應；重者，，出現瘀血、發熱、疼痛、夜卧不寧等癥狀。二、慢性傷筋慢性筋肉損傷，又可稱陳傷或久傷。凡受傷時間超過２到３周，不論經過治療與否，均屬此類。勞損亦屬於慢性傷筋的範疇。１、陳傷　由於急性損傷未能得到及時的正確治療，受傷組織未能及時重新生長修復，或修復不良，致體內遺留病灶，常反覆發病，引起疼痛不適等癥狀。此種損傷從病理上看，是撕裂的筋肉出血，血腫未能徹底吸收消散。久之，血腫機化形成瘢痕，使筋肉組織發生粘連改變。運動時，牽扯粘連組織，而引起疼痛。由於損傷局部血運不良，筋失濡養，每遇氣候寒冷，傷處則出現疼痛。故病程日久，癥狀反覆發作，遇寒冷則痛重，遇熱則痛減，是陳傷在臨床上的表現特點。２、勞損　長期在單一姿勢下勞動，反覆或過多使用某些筋肉組織，或先天畸形與筋位不合等，均可導致筋肉組織的積累性損傷。《素問．宣明五氣篇》曰：「久視傷血，久卧傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷也。」這是祖國醫學對勞損病因的認識。陳傷與勞損在臨床表現方面大體相同，病史都比較大，可有反覆發作中，局部變化多不典型，但均可找到壓痛點。其不同的陳傷可發生於機體任何部位，勞損則常發生於關節附近筋肉附著於骨的部位。如肱二頭肌長頭腱通過肱骨結節間溝，就極易引起該肌腱的勞損等。古代文獻將傷筋斷裂傷與筋不斷裂傷兩大類。筋不斷裂傷又可分為數種，其中筋歪、筋翻、筋轉屬於筋失其位，又稱筋出槽；筋的形態改變者，有筋粗、筋攣、筋結等。根據筋的性質改變，又可分為筋萎、筋弛、筋軟、筋縮、筋強、筋硬。把傷筋進行這樣的分類，有利於認識傷筋的病理髮展過程。第三節　臨床表現急性傷筋的主要臨床癥狀是局部疼痛、瘀腫和肢體功能（活動與負重）障礙。筋斷裂時可發生關節的異常活動（如關節的一側副韌帶斷裂，則關節遠端的肢體向健側活動度增大）或畸形。急性損傷，疼痛較劇烈；慢性損傷，則疼痛多與活動牽扯有關，或僅有輕微疼痛。筋肉損傷的壓痛點往往就是病灶的所在部位，所以，準確尋找壓痛點在診斷上具有特殊意義。臨症時除用手認真觸摸尋找痛點以外，還可用百分之零點五普魯卡因作局部浸潤麻醉，若注葯後疼痛消失，各種活動也不引起疼痛者，即可確定病變部位。第四節　治療原則１、治病求本　「治病必求其本」是中醫辯證施治的基本原則，也是按摩治療傷科疾病的基本原則。求本，是指治病要了解疾病的本質，了解疾病的主要矛盾。就按摩臨床具體而言，疾病病理變化過程中的主要矛盾和次要矛盾，主要矛盾是本；病變部位與癥狀表現部位，拜會變部則是本。如腰椎間盤纖維破裂髓核膨出症，是椎間盤纖維環破裂後膨出的髓核組織及纖維環壓迫神經根或脊髓，引起腰痛和下肢放射痛，腰部神經根或脊髓受壓則是本，治本就要首先解除神經根或脊髓的受壓，不解除其受壓，只在下肢使用按摩手法，舍本求末，徒勞無益。對有些疾病，雖然按摩的作用不能及本，只能治標，但不了解本，治標亦是盲目的。如骨折產生的疼痛、腫脹，在整復固定以後，動靜結合，適當的施以按摩手法，可幫助消腫止痛，促進骨折癒合及其功能恢復。可是在未明確疼痛、腫脹是骨折造成的情況下，草率施術按摩手法，就會貽誤病情，加重損傷。所以，儘管按摩作為一種治療方法，有其局限性，但治病中也還必須遵循「治病必求其本」的基本原則。2、選取穴位、手法和部位　傷科疾病的取穴，一般是以痛為俞，局部取穴。因為，肌肉及韌帶、關節的病變，其癥狀表現部位大多即是病變部位的區域。但如果是急性損傷，則局部疼痛劇烈，腫脹明顯，早期應活血化瘀，消腫止痛，患部休息，保護傷處；治療可選取鄰近的穴位，以及在病變區鄰近部位進行輕柔的手法操作；待病情稍有緩解，再在局部運用中等刺激手法，以達活氣血，舒筋脈，恢復關節功能之目的。慢性損傷，可直接在病變部位施術手法，其目的是舒筋活血，軟堅散結，松解粘連，溫經通絡，祛瘀止痛，促進損傷組織的功能恢復。３、刺激量　手法刺激量（壓力、時間）的大小，應根據病人年齡、性別及體質的強弱、不同的操作部位、損傷部位的深淺與疾病性質而決定。一般情況下，病人體質弱、病變部位淺，急性損傷，手法刺激量較小。４、其它療法的配合　在臨床工作中，有些疾病除按摩手法治療外，尚須注意其它療法的配合，如適當休息、功能鍛煉、封閉療法、中藥內服、中藥熏洗和其它物理療法等。對於一些頑固性陳傷，保守治療無效者，還可考慮外科手術治療。第五章　傷筋概論傷筋，現代醫學稱之為軟總之損傷，是傷科最常見的疾病之一。凡人體各個部位的關節、筋絡、肌肉、筋膜、肌腱、韌帶等，受外來暴力撞擊、強力扭轉、牽拉、壓迫或因不慎而跌仆、閃挫，或體虛、勞累過度以及持續運動、經久積勞等原因，所引起的機能或結構異常，而無骨折、脫位或皮膚破損者，均稱為傷筋。但嚴重的扭傷常伴有骨折，而關節脫位，附近發生骨折時亦同樣可伴有扭傷，嚴重的關節扭傷，往往伴有潛在自行複位分關節脫位，術語稱之謂「傷筋動骨」，這三者相互之間的關係是非常密切的。祖國醫學對傷筋的診斷及治療，已積累了相當豐富的經驗。例如《醫宗金鑒.正骨心法要旨》「腰骨」一節中曰：「若跌打損傷，瘀聚凝結，身必俯卧，若欲仰卧、側卧，皆不能也，疼痛難忍，腰筋僵硬，宜手法。」又在「踝骨」一節中則有「或馳馬墜傷，或行走錯誤，則後跟骨向前，腳尖向後，筋翻肉腫，疼痛不止，先用手法撥筋正骨，令其複位......。」等記載，說明我們早已掌握了傷筋的原因、癥狀及治療方法。目前，中醫傷科所採用的按摩治療方法，是在繼承了祖國歷代醫家治療經驗的基礎上，結合臨床實踐加以總結髮展而來的。第一節　病因外界暴力是造成傷筋的主要原因，素體虛弱、風寒濕入侵等因素與筋肉的損傷亦有密切關係。一、外力損傷１、暴力　由於外力的打擊、擠壓或扭轉，肢體筋肉可發生急性損傷。引起筋肉損傷的外力，有直接暴力和間接暴力兩種，其臨床表現大致相同。但直接暴力所致的損傷，多發生於外力作用的部位，並且腫脹、皮下瘀血、皮膚青紫等癥狀出現較早；間接暴力所致的筋肉損傷，多發生於外力作用以外的部位，一般出現癥狀遲緩，有些在傷後２到３日始有腫脹和疼痛，嚴重病例亦有立即出現癥狀者。２、久勞　因職業關係，經常在單一姿勢下進行過久或過度劇烈的操作或運動，雖無外力打擊，亦可使局部筋肉組織受累而致傷，這類損傷，是由積累性外力所造成的。如長時間彎腰勞動所引起的腰部筋肉勞損；網球運動員所發生的「網球肘」；鋼琴家所發生的彈響指等即屬此類。本來輕微的損傷是不足致病的，如反覆多次發生，亦可釀成該處筋肉的病變。祖國醫學有「久行傷筋，久坐傷肉」的說法，認為久勞可致筋肉損傷。此種損傷，癥狀出現緩慢，有的外表無特殊變化，而內部筋肉已有變化，多呈僵硬或筋結。二、體質因素久病、年老、體弱、平素缺乏鍛煉，筋肉不夠強壯，身體素質交差，即使在正常情況下，也亦遭受損傷。據臨床觀察，有些腰部扭傷的病例，僅發生於彎腰拾物；哈欠伸腰，亦可引起腰椎間盤突出症；輕微負重，就會引起閃腰岔氣等，常無明顯外傷史。這類損傷因非強大暴力所致，常不足以引起筋肉斷裂傷，而以筋出槽、筋移位的病理改變為主，故癥狀雖重，但痛點常不明確。三、風寒濕邪風寒濕邪最易傷筋，《素問．陰陽應象大論》說：「地之濕氣，感則害皮肉筋脈。」凡睡卧當風，引起的「落枕」；居住濕地日久，引起的腰膝酸軟疼痛；暴受風寒濕邪，引起的陳傷急性發作等，均為風寒濕邪引起傷筋的例證。外邪傷筋，雖不致於引起筋斷裂，但可使其性質和位置上發生異常改變，如筋強、筋攣、筋出槽等。對於損傷之體，或機體過度疲勞後，正氣已虛，風寒濕外邪更易內侵，而使筋脈凝滯，氣血運行不。久之，該處筋肉形成陳傷病變，引起疼痛和功能障礙。第二節　分類一、急性傷筋急性筋肉損傷，祖國醫學稱為新傷，指受傷時間不超過２到３周，不論傷情輕重，均屬於新傷。臨床上根據受傷時外力的性質和受傷的部位，分為扭傷與挫傷兩種類型。１、扭傷　肢體因外力扭轉、牽拉，或肌肉猛烈收縮，使關節周圍的筋絡、肌肉受到損傷者，稱為扭傷。扭傷常為間接暴力所引起，多發生於活動極多的關節部位，如四肢關節及頸部、腰部等。根據暴力的大小和方向的不同，關節扭傷時，其筋人可因過分牽拉而移位，或伴有筋肉的部分斷裂，損傷嚴重者，有可發生筋的全部斷裂。扭傷所致筋移位者，又稱筋出槽。古人所謂的筋歪、筋翻和筋走，即屬此類。２、挫傷　外力直接作用於表所造成的損傷，稱為挫傷。引起挫傷的外力，多為鈍力。挫傷可發生於人體各個部位，但以頭部和軀幹部挫傷的病情較為嚴重。挫傷輕者，以皮下或深部筋肉組織的小血管破裂出血為主；重者，可致筋肉裂傷，甚至傷及臟腑、經脈和氣血等，而引起內傷。挫傷後，局部常有明顯的疼痛、壓痛、腫脹、瘀瘢、青紫、皮溫增高等。若挫傷部位在非關節處，可無明顯的運動功能障礙。輕者，可無全身病理反應；重者，，出現瘀血、發熱、疼痛、夜卧不寧等癥狀。二、慢性傷筋慢性筋肉損傷，又可稱陳傷或久傷。凡受傷時間超過２到３周，不論經過治療與否，均屬此類。勞損亦屬於慢性傷筋的範疇。１、陳傷　由於急性損傷未能得到及時的正確治療，受傷組織未能及時重新生長修復，或修復不良，致體內遺留病灶，常反覆發病，引起疼痛不適等癥狀。此種損傷從病理上看，是撕裂的筋肉出血，血腫未能徹底吸收消散。久之，血腫機化形成瘢痕，使筋肉組織發生粘連改變。運動時，牽扯粘連組織，而引起疼痛。由於損傷局部血運不良，筋失濡養，每遇氣候寒冷，傷處則出現疼痛。故病程日久，癥狀反覆發作，遇寒冷則痛重，遇熱則痛減，是陳傷在臨床上的表現特點。２、勞損　長期在單一姿勢下勞動，反覆或過多使用某些筋肉組織，或先天畸形與筋位不合等，均可導致筋肉組織的積累性損傷。《素問．宣明五氣篇》曰：「久視傷血，久卧傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷也。」這是祖國醫學對勞損病因的認識。陳傷與勞損在臨床表現方面大體相同，病史都比較大，可有反覆發作中，局部變化多不典型，但均可找到壓痛點。其不同的陳傷可發生於機體任何部位，勞損則常發生於關節附近筋肉附著於骨的部位。如肱二頭肌長頭腱通過肱骨結節間溝，就極易引起該肌腱的勞損等。古代文獻將傷筋斷裂傷與筋不斷裂傷兩大類。筋不斷裂傷又可分為數種，其中筋歪、筋翻、筋轉屬於筋失其位，又稱筋出槽；筋的形態改變者，有筋粗、筋攣、筋結等。根據筋的性質改變，又可分為筋萎、筋弛、筋軟、筋縮、筋強、筋硬。把傷筋進行這樣的分類，有利於認識傷筋的病理髮展過程。第三節　臨床表現急性傷筋的主要臨床癥狀是局部疼痛、瘀腫和肢體功能（活動與負重）障礙。筋斷裂時可發生關節的異常活動（如關節的一側副韌帶斷裂，則關節遠端的肢體向健側活動度增大）或畸形。急性損傷，疼痛較劇烈；慢性損傷，則疼痛多與活動牽扯有關，或僅有輕微疼痛。筋肉損傷的壓痛點往往就是病灶的所在部位，所以，準確尋找壓痛點在診斷上具有特殊意義。臨症時除用手認真觸摸尋找痛點以外，還可用百分之零點五普魯卡因作局部浸潤麻醉，若注葯後疼痛消失，各種活動也不引起疼痛者，即可確定病變部位。第四節　治療原則１、治病求本　「治病必求其本」是中醫辯證施治的基本原則，也是按摩治療傷科疾病的基本原則。求本，是指治病要了解疾病的本質，了解疾病的主要矛盾。就按摩臨床具體而言，疾病病理變化過程中的主要矛盾和次要矛盾，主要矛盾是本；病變部位與癥狀表現部位，拜會變部則是本。如腰椎間盤纖維破裂髓核膨出症，是椎間盤纖維環破裂後膨出的髓核組織及纖維環壓迫神經根或脊髓，引起腰痛和下肢放射痛，腰部神經根或脊髓受壓則是本，治本就要首先解除神經根或脊髓的受壓，不解除其受壓，只在下肢使用按摩手法，舍本求末，徒勞無益。對有些疾病，雖然按摩的作用不能及本，只能治標，但不了解本，治標亦是盲目的。如骨折產生的疼痛、腫脹，在整復固定以後，動靜結合，適當的施以按摩手法，可幫助消腫止痛，促進骨折癒合及其功能恢復。可是在未明確疼痛、腫脹是骨折造成的情況下，草率施術按摩手法，就會貽誤病情，加重損傷。所以，儘管按摩作為一種治療方法，有其局限性，但治病中也還必須遵循「治病必求其本」的基本原則。2、選取穴位、手法和部位　傷科疾病的取穴，一般是以痛為俞，局部取穴。因為，肌肉及韌帶、關節的病變，其癥狀表現部位大多即是病變部位的區域。但如果是急性損傷，則局部疼痛劇烈，腫脹明顯，早期應活血化瘀，消腫止痛，患部休息，保護傷處；治療可選取鄰近的穴位，以及在病變區鄰近部位進行輕柔的手法操作；待病情稍有緩解，再在局部運用中等刺激手法，以達活氣血，舒筋脈，恢復關節功能之目的。慢性損傷，可直接在病變部位施術手法，其目的是舒筋活血，軟堅散結，松解粘連，溫經通絡，祛瘀止痛，促進損傷組織的功能恢復。３、刺激量　手法刺激量（壓力、時間）的大小，應根據病人年齡、性別及體質的強弱、不同的操作部位、損傷部位的深淺與疾病性質而決定。一般情況下，病人體質弱、病變部位淺，急性損傷，手法刺激量較小。４、其它療法的配合　在臨床工作中，有些疾病除按摩手法治療外，尚須注意其它療法的配合，如適當休息、功能鍛煉、封閉療法、中藥內服、中藥熏洗和其它物理療法等。對於一些頑固性陳傷，保守治療無效者，還可考慮外科手術治療。第六章　上肢傷筋第一節　肩部病症肩部是上肢運動的基礎，包括肩胛骨、鎖骨和肱骨，被關節囊、韌帶和肌肉相互連接而構成肩肱、肩鎖、胸鎖和肩胛胸壁四個關節。在日常生活和勞動中，肩部損傷的機會較多，如急性扭傷、慢性勞損。若平素受風寒濕侵襲，再復遭扭傷，則諸邪合而為病，日久氣血凝滯、經絡不通，而致肩部疼痛及活動障礙。一、肱二頭肌損傷肱二頭損傷的常見病症有肱二頭肌短頭腱損傷、長頭腱滑脫和長頭腱鞘炎。肱二頭肌位於上臂的前面，起始端為長、短兩個頭，長頭位於外側，以細長的腱起於肩胛骨關節盂上的盂上結節；經關節囊內沿肱骨結節間溝下降，溝的前方有肩橫韌帶附著，以防止長頭腱滑脫，此腱有懸吊肱骨頭及防止肱骨頭向外、向上移位的作用；短頭在內側，起時於肩胛骨的喙突部，在肱骨中下段與長頭匯合，形成同一肌腹，抵止於前臂上端的橈骨粗隆。該肌受肌皮神經支配，收縮時除有屈肘功能外，對肩肱頭節的前屈運動也可起到一定作用。（一）肱二頭肌短頭腱損傷【診斷要點】１、病史　多由上肢外展位猛力後伸，或長期用力作外展後伸活動及肩部受風著涼，而引起肱二頭肌短頭急、慢性損傷。２、癥狀　肩前部劇痛或峻痛、疼痛常在夜間加重；肩關節活動受限制，尤其是上臂在外展位後伸時痛劇。嚴重病例，傷側手不能觸及對側肩峰部，不能梳頭、系腰帶等。３、檢查　可在傷側肩胛骨喙突處觸及該肌腱隆起、增粗、變硬和壓痛。將傷肢高舉、外展、後伸或手摸棘突等動作時，常有不同程度的受限制及肩部疼痛，肩關節詈於內收，內旋位時，則疼痛減輕。抗阻力屈肘試驗，肩前部疼痛增劇。【治療】１、原則　舒筋通絡、活血化瘀，解痙止痛。２、手法操作（分以下四個步驟）（１）壓天鼎肩內俞法　病人取坐位。術者立其前方，一手拇指按壓傷側天鼎穴，另手多指輕扶頭部腱側將其向傷側微屈，持續半分鐘；繼之，一手健側肩部，另手拇指端壓傷側肩內俞穴（腋前縫盡頭凹陷處）半分鐘。常用於疼痛劇烈的病例。（２）彈撥肩前理筋法　病人端坐位。術者立於傷側，用一手拇指在肩胛骨喙突處彈撥肱二頭肌短頭腱（急性撥３到５次，慢性十幾次至數十次），另手托氣傷側肘部，在彈撥的同時將上臂外展並前後活動；繼之，在上臂外展後伸位，用一手拇指順該肌纖維方向施推理滑按手法數次。急性損傷，以理筋手法為主；慢性損傷，以彈撥手法為主。（３）屈肘抬臂頓拉法　病人端坐位。術者立於傷側（以右側為例），左手拇指壓於喙突部、手掌固定肩峰，右手握拿傷肢腕部，將肘關節屈曲、臂抬起平肩、掌心朝後，然後向右斜前四十五度方向頓拉數次。一般急性損傷頓拉次數宜少，慢性損傷可適當增加頓拉次數。（４）摩揉病變局部法　緊接上法，病人仍取坐位。術者用左手托其肘部，將上臂稍外展，右手掌順該肌纖維方向摩揉病變局部數分鐘。急性損傷，手法宜輕；慢性損傷，手法宜重，或以熱為度。【注意事項】１、急性損傷　施手法後應囑病人肩部制動２到３日，以利於損傷組織修復。２、慢性損傷　手法治療後，應讓病人主動進行肩部活動，以利於肩部功能的恢復。３、注意肩部保溫及其它療法的配合，如中草藥熏洗或用強的松龍作痛點封閉。（二）肱二頭肌長頭腱滑脫【診斷要點】１、病史　多由於先天性肱骨小結節發育不良，結節間溝變淺，或長頭腱本身及周圍肌腱、韌帶鬆弛、變性，當肩關節過度外展外旋時，致肩橫韌帶斷裂，肱二頭肌長頭腱移位於結節間溝前方或小結節內側。２、癥狀　傷後局部疼痛、腫脹，上臂呈內旋位，肘關節屈曲。病人多用健手托扶傷肢前臂，保持肘關節屈曲位以使痛肩。伸肘外旋前臂，肩部疼痛加重，若移位的長頭腱發生交鎖，則肩關節各個方向的活動功能均喪失。３、檢查　將上臂外展外旋位時，可觸及該肌腱偏離結節間溝（多位於小結節內側），壓痛明顯；上臂由前屈位至外展外旋位時，可觸摸到長頭腱在小結節上滑動，或聞彈響聲，肩部疼痛亦加重。肩關節各個方向（除內收內旋外）的被動活動時，均可使癥狀加重。【治療】１、原則　整復移位，舒筋止痛。２、手法操作（分以下三個步驟）（１）按壓缺盆巨骨法　病人端坐位。術者立其前方，用一手拇指按壓傷側缺盆穴１分鐘，同時另手固定病人頭部；繼之，術者立於病人傷側，用拇指端按壓巨骨穴半分鐘（深壓後，指端向外用力），以達到止痛的目的。（２）牽臂迴旋推撥法　病人取座位。術者立於傷側，一手拇指抵住肱骨小結節內側緣、手掌固定肩部，另手握傷肢腕部作對抗牽引，在牽引下將肩關節外展六十度左右，再外旋至最大限度，而後迅速內旋，同時拇指從小結節前內緣用力向外上方推撥肱二頭肌長頭腱，可重複３到５次，指下有跳動感，示筋復原位，隨即將上傷肢內收內旋。３）推摩傷部舒筋法　病人取坐位。數者仍立於傷側，用一手托其前臂，將肩關節輕度外展內旋位，另手大魚際（或重個手掌）部著力自上臂中段向上推理、滑按該筋數次，而後撫摩數分鐘，以達到舒筋活血，緩解術後不適之目的。【注意事項】１、施手法後，將傷肢內收內旋位，用頸腕弔帶（三角巾）把前臂固定於胸前２到３周，以減少肩部活動。２、施「牽臂迴旋推撥法」時，兩手動作要協調，肩關節急速內旋與拇指推按動作須在同一時間進行。３、肩關節脫位所致的肱二頭肌長頭腱滑脫，則在脫位關節複位後，施理筋手法即可使長頭腱歸位。４、急性長頭腱滑脫者，施手法後應配合冷敷２日（每日３到４次，每次４到７分鐘）；而後改為熱敷或中藥熏洗（每日２次，１次２５分鐘為宜）。（三）肱二頭肌長頭腱鞘炎【診斷要點】1．病史可由於急性損傷遷延日久，或長期作肩部外展外旋活動，肌腱與腱鞘經常發生摩擦，造成腱鞘的滑膜層慢性損傷，水腫，使肌腱在鞘管內滑動不利；亦可因退行性改變，導致肱骨結節間溝變粗糙或狹窄，增加了肩關節在外展外旋活動時肌腱與腱鞘的摩擦機會，形成腱鞘炎。2．癥狀肩前部外側或整個肩部疼痛，受涼加重，遇熱則痛減，肩部無力，外展及向後背伸活動明顯受限且痛劇。3．檢查可在肱骨結節間溝處觸及該肌睫增粗、變硬與明顯壓痛；肩外展外旋高舉時痛著，過度內旋試驗、抗阻力試驗均陽性。【治療】1．原則舒筋通絡，活血化瘀，消炎止痛。2.手法操作（分以下三個步驟）(1)撫摩揉搓肩臂法病人取正坐位。術者立於傷側，一手托握肘部將肩夫節外展。另手沿肩部三角肌與肱二頭肌長頭腱纖維方向施撫摩、揉、搓手法數分鐘，同時配合活動肩關節，以達到活血祛瘀之目的。（2）彈撥動肩頓拉法病人取坐位。術者立於傷側，一手托握肘部使肩關節外展、內收活動，同時用另手拇指沿肱二頭肌長頭鍵彈撥至結節間溝處數分鐘；而後，一手固定肩部，另手握拿腕部，屈肘抬臂活動肩關節並施向側方頓拉手法數次，以達到舒筋通絡之目的。（3）滾揉上臂動肩法病人取坐位。術者仍立於傷側，一手握拿肘部並托起前臂活動肩關節，另手自下而上滾揉上臂至肩部數分鐘；繼之，用拇指按壓天鼎、巨骨、肩、曲池等穴，以達到通經絡，行氣血之目的。【注意事項】1．疼痛劇烈時，施手法後應注意減少肩部活動，尤其不宜主動進行肩關節的外展、外旋活動。疼痛不甚時，應主動加強肩關節功能鍛煉。2.注意肩部保暖，可配合局部熱療及痛點封閉。二、岡上肌損傷岡上肌起始於肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關節囊上面的狹小間隙通過，止於肱骨大結節上部。該肌受肩胛上神經支配，其作用是上臂外展時的起動。【診斷要點】１．病史　多在肩部外展起動時用力過度，或經常作肩關節外展活動，或外感風寒而引起岡上肌急、慢性損傷，創傷性炎症，加速岡上肌退變。嚴重病例，可發生岡上肌鈣化，影響肩關節功能活動。２．癥狀　肩部疼痛，可向頸部及上肢橈側擴散，肩關節外展活動時痛劇。病久者，出現肩部肌肉萎縮。３．檢查　可在肱骨大結節頂部及該肌腱增粗、變硬、無彈性或彈性差及壓痛。肩外展試驗陽性，並出現疼弧症（即傷肢外展上舉到六十度到一百二十度範圍內疼痛，不及或超越此度數又無疼痛）。這種表現，是因為在肩關節節外展六十到一百二十度範圍內肱骨大結節與肩峰之間的間隙減小，岡上肌外端在其間受到肩峰與肱骨大結節的擠壓、摩擦所致。X線檢查，一般無陽性發現；少數病例可顯示岡上肌腱鈣化或骨化影像。【治療】１．原則　舒筋通絡，活血化瘀。２．手法操作（分以下四個步驟）（１）外展撫摩揉撥法　病人取坐位。術者立於傷側，一手托握上肢，將肩關節外展四十五度左右，使該肌放鬆，用另手掌或魚際部撫摩肩部２分鐘；繼之，用掌根或大魚際部揉岡上肌附著點３分鐘；再用拇指於肱固大結節處揉、撥岡上肌腱著點２分鐘，以達到舒筋通絡之目的。（２）頓拉滾揉動肩法　病人取坐位。術者立於傷側，先端頓拉手法（操作同肱二頭肌長頭腱損傷）數次。而後，一手握拿傷肢肘部活動肩關節，另手小魚際在活動肩關節的同時滾、揉岡上肌起止部數分鐘；掌搓岡上肌抵止部；以熱為度，以達到活血祛瘀之目的。（３）按摩俞穴痛點法　病人取坐位。術者拇指揉、壓傷側的天宗、秉風、肩偶、肩繆、肩貞、缺盆、巨骨穴，多指捏拿肩井穴，拇指點按曲池與肩部痛點各半分鐘左右，以達疏通經絡，消除疼痛之目的。（４）揉搓牽抖傷肢法　病人取坐位。術者立於傷側，用雙手相對有力上下返往揉、搓傷肢數遍；繼之，雙手握其腕部牽抖傷肢結束，以達到疏通傷肢氣血之目的。【注意事項】１．急性損傷，手法應輕柔、緩和，避免加重損傷；手法後適當限制肩部活動。２．慢性損傷，手法刺激宜重，手法後適當配合功能鍛煉。３．注意肩部保暖，並配合濕熱敷。三、岡下肌損傷岡下肌位於岡下窩及肩後部，起始於肩胛骨岡下窩，經肩關節後方，抵止於肱骨大結節中部。該肌受肩胛上神經支配，其作用是使上臂外旋。【診斷要點】１．病史　本病多由受風著涼引起。發病率較高。２．癥狀　肩背部疼痛，夜間較重，平卧受壓時癥狀加劇。單純岡下肌損傷者，多無肩關節活動障礙。３．檢查　可觸及岡下肌不同程度變硬，常在天宗穴處發現硬性索條或塊狀物，壓痛明顯並向同側上肢尺側放射。X線檢查，無異常顯示。【治療】原則　活血通絡，除風止痛。２．手法操作（分以下三個步驟）（１）撫摩揉搓活血法　病人取坐位。術者立於傷側，一手固定肩部，另手大、小魚際或掌根部在肩胛岡下方反覆施術撫摩、揉、搓手法數分鐘，或以熱感為度。以達到活血除風之目的。（２）彈撥推理舒筋法　病人取坐位。術者立於傷側，用一手托握傷肢肘部使上臂外展，另手拇指在天宗穴或硬性索條處作上下方向彈撥該肌數十次；然後，順該肌纖維方向推理數遍。以達到舒松筋肉之目的。（３）按摩俞穴痛點法　病人取坐位，術者用一手拇指（或中指）壓缺盆穴半分鐘，揉、壓天宗、肩貞，撥小海，揉壓外關等穴各、分鐘左右。以達通絡止痛之目的。【注意事項】注意局部保暖，配合濕熱敷或其它物理療法。四、小圓肌損傷小圓肌位於岡下肌下方，起始於肩胛骨的腋窩緣上三分之二背面，經肩關節後部，抵止於肱骨大結節後方。該肌受腋神經支配，其作用是與岡下肌協同使上臂外旋。【診斷要點】１．病史　常由投擲、拋物或受風著涼引起該肌肉損傷，多伴有肱二頭肌短頭腱的損傷。２．癥狀　肩背部疼痛或酸痛，嚴重者傷側不能卧位，偶有手指麻涼感。３．檢查　可在肩胛骨外緣（相當於肩貞穴處）觸及該肌纖維隆起、變硬，壓痛明顯，滑動按壓時可向前臂足側擴散。上臂外旋抗阻力試驗陽性。【治療】１．原則　舒筋通絡，活血祛瘀，除風止痛。２．手法操作（分以下三個步驟）（１）外展撫摩滾揉法　病人取坐位。術者立於傷側，一手托其肘部將上臂外展，另受大魚際部推或撫摩肩關節後方及肩胛骨的腋窩緣２分鐘；繼之，用一手掌指關節或小魚際在上述部位施滾揉手法數分鐘，同時活動肩關節，以達到舒筋通絡之目的。（２）彈撥理筋頓拉法　病人取坐位。術者一手握傷肢肘部將上臂外展、內收、同時另手拇指彈撥該肌數十次，並順該肌纖維方向施理筋手法數遍；而後，（一助手雙拇指重疊按壓該肌肩附著處）術者立於健側，一手固定健側肩部，另手握傷肢腕部，先活動肩關節數次，趁其不備，迅速向健側前方頓拉一次。（３）按摩俞穴痛點法　病人取坐位。術者用一手拇指按壓缺盆，揉壓天宗、肩貞、肩繆等穴與肩部痛點各、分鐘左右。【注意事項】１．施手法後，應配合局部濕熱敷。２．疼痛顯著的病例，施手法後應注意肩部制動；疼痛緩解後，適當配合功能鍛煉。五、菱形肌損傷菱形肌位於斜方肌深面，起始於第６頸椎棘突至第４胸椎棘突，抵止於肩胛骨的脊柱緣。該肌受肩胛背神經支配，收縮時牽拉肩胛骨向脊柱靠攏。【診斷要點】１．病史　多由於用手持物向前拋擲、舉重及經常用肩扛抬、搬運重物，或長期處於肩胛骨外旋位工作，引起該肌急、慢性損傷。臨床多見於大菱形肌損傷。２．癥狀　傷側脊柱與肩胛間區疼痛或酸痛不適，肩臂無力。嚴重者脫、穿衣服困難，偶有胸部悶脹感。３．檢查　可在損傷局部觸及該肌變硬、肌束隆起或條索狀無，壓痛明顯。臂外展、過度內收與高舉時癥狀加重。【治療】１．原則　舒筋通絡，散瘀止痛。２．手法操作　（分以下四個步驟）（１）撫摩按揉背部法　病人取俯卧位。術者立於健側，用雙手大、小魚際部撫摩傷側脊柱與肩胛間區數分鐘；而後，用雙手拇指按揉菱形肌損傷處２分鐘左右，以達到散瘀通絡之目的。（２）按壓痛點頓拉法　病人健側取卧位。術者立其後方，雙拇指呈「八」字形按壓損傷之痛點；助手立於床頭，雙手托握傷肢腕部，先活動肩關節數次。趁其不備，迅速向病人傷側太陽穴方向頓拉一次。（３）滑按推理舒筋法　病人取俯卧位。術者立於健側，用雙拇指順菱形肌纖維方向（由內上向外下方）滑動按壓數遍；而後，雙拇指施推理手法數次，以舒順該筋肉組織。（４）按摩俞穴痛點法　病人取坐位。術者立於後方，用一手固定肩部，另手拇指揉、壓風門、肩中俞、天宗及局部痛點各１分鐘左右，指壓缺盆穴半分鐘，以達到通絡止痛之目的。【注意事項】１．注意局部保暖，減少肩胛骨外旋活動。２．配合局部透熱療法。六、肩關節周圍炎肩關節周圍炎，又稱「露肩風」、「凍結肩」、「肩凝症」、「五十肩」等。本病是以肩部疼痛和肩關節活動受限為主症的一種常見疾病。臨床上多見於四十五歲以上年齡的女性。【解剖生理】肩關節是由肩胛骨的關節盂和半球形的肱骨頭相對應組成球窩關節。關節盂小而淺，其總面積僅相當於肱骨頭的三分之一左右，關節囊薄弱、寬大而鬆弛，故該關節的活動範圍最大，運動最靈活，可以在多個軸位上運動。如在冠狀軸上作前屈、後伸及上舉運動；矢狀軸上作內收、外展運動；在垂直軸上可作內旋及外旋運動；還可做各方向的旋轉或環轉運動。由於構成肩關節的關節盂小而淺，肱骨頭大而圓，關節囊松而薄，故其周圍須要有肌肉、韌帶來加強，以維持其運動的靈活性和結構的相對穩定性。肩前側有肩胛下肌、喙肱肌、肱二頭肌短頭和胸大肌；後側有岡下肌和小圓肌；外側有杠上肌、三角肌和肱二頭肌長頭掩蓋。肩部肌肉的功能及其運動範圍：臂外展九十度　三角肌、岡上肌（最初外展的三十度是岡上肌的作用，以後的六十度由三角肌的收縮來完成）。臂內收（肘達身體中線）喙肱肌、胸大肌、胸小肌來完成。臂內旋七十度到九十度　由大圓肌、背闊肌、肩胛下肌完成。臂外旋三十度　由岡下肌、小圓肌完成。臂前屈九十度　由肱二頭肌、喙肱肌、三角肌前部纖維來完成。臂後伸四十五度　由背闊肌、大圓肌完成。臂高舉九十度（平舉以上）　由斜方肌、前鋸肌協同外旋肩胛骨所完成。環轉活動（旋轉）三百六十度　由多組肌肉協同舒縮來完成。【病因病理】本病的形成，多因年老體虛，氣血不足，筋失濡養；或因汗出當風，睡卧露肩，感受風寒濕邪，經脈拘急；慢性勞損或外來暴力所致的急性損傷（氣血瘀滯），未作徹底治療等因素。其病理改變為肩關節周圍筋肉組織的退行性病變表現力、痙攣、攣縮、粘連、腱鞘腫脹、肥厚活肌腱與關節囊緊密結合，限制了肩關節的正常功能活動。後期可出現肩部肌肉萎縮和肩關節嚴重粘連，其運動由肩胛骨所代替。【臨床表現與診斷】１．疼痛與壓痛　其疼痛性質多為酸痛或鈍痛。早期，肩部疼痛劇烈，腫脹明顯，疼痛可擴散至同側肘部，遇寒濕痛著，遇熱則痛減，日輕夜重，常影響睡眠。後期，肩部疼痛減輕，但活動障礙顯著。觸診時，常可在肩峰下滑囊及三角肌下滑囊部、肱二頭肌長頭腱溝、三角肌後緣、岡上肌與岡下肌附著點，以及肩內俞、肩貞、天宗穴等部位找到明顯壓痛點。２．活動障礙　病程愈長，活動障礙愈明顯。常不能完成穿衣、洗臉、梳頭、觸摸對側肩部等動作。肩關節被動上舉、後背、內收、外展、內旋動作受限制。但前後方向的拉鋸動作及較輕的旋轉活動（在限度以內的運動）則無疼痛，此點可與關節內病變相區別。日久，肩部功能活動幾乎完全喪失，而成「凍結」狀，但疼痛明顯減輕。３．肌萎縮　初期在形態上無任何變化。病程較久者，由於疼痛和廢用，出先肩部肌肉廣泛性萎縮（以三角肌最為明顯），肩峰突出。但在臨床上，「凍結肩」的肌萎縮程度通常比肩關節結核或肩部神經麻痹所引起的肌萎縮為輕。祖國醫學把本病分為兩型：即寒痹型與濕痹型，其臨床癥候與上相同，故不於贅述。依據本病的發病年齡，癥狀及檢查，臨床診斷並無困難。但主要與風濕性關節炎、肩關節結核及化膿性關節炎相鑒別。１．風濕性關節炎　有遊走疼痛並波及多個關節。遇寒冷刺激或靜止時疼痛較重，遇熱及輕微活動後則疼痛減輕，但過勞後病情又會加重。有時肩部可出現輕度紅腫，但活動範圍多不受限制。２．肩關節結核　肩關節呈瀰漫性腫脹。發病年齡多在二十到三十歲之間，老年人較少見，除全身癥狀不同外，還可攝X線片，以鑒別之。３．化膿性關節炎　多屬於血源性感染，故局部紅、腫、熱、痛並見，伴有全身發熱、惡寒，白細胞計數增高等。【治療】肩關節周圍炎的治療，應貫徹動靜結合的原則。腫痛明顯的早期，宜適當限制肩關節的活動；腫痛消減的後期，應主動進行功能鍛煉並配合藥物治療。肩關節周圍炎的按摩治療１．原則　早期應以舒筋通絡，祛瘀止痛，加強筋肉功能為主；晚期則以剝離粘連。滑利關節，恢復關節活動功能為主。２．施術部位　傷側肩關節周圍，肩胛部及上臂。３．取穴　肩偶、肩貞、肩井、肩三俞（肩中俞、肩外俞、肩內俞）、天宗、秉風、缺盆、極泉、巨骨、曲池。４．施數手法　推、揉、滾、搓、撥、動。５．時間與刺激量　每次治療二十五分鐘，每日１次；刺激量應因人、因症而定。６．手法操作（以右側為例，常規手法分六個步驟）　病人取坐位（體虛者可取卧位），術者立於傷側。（１）分推撫摩肩部法　術者以雙手大魚際或掌部著力，在患肩周圍作前後、內外分推及撫摩手法數十遍。（２）揉滾肩周上臂法　術者用單、雙手掌或多指揉肩關節周圍及上臂數分鐘；然後，用左手握傷肢前臂並托起肘部，將上臂外展並前後活動肩關節，同時用右手小魚際或掌指關節在肩部周圍及上臂施滾法５分鐘左右。（３）揉撥肩胛周圍法　術者一手固定肩部，另手魚際或掌根部自肩胛骨脊柱緣由上而下揉數遍，拇指撥２到３遍；而後，以食、中、環三指從肩胛骨脊柱緣插入肩胛骨前方撥理肩胛下肌３到５遍，拇指或大魚際揉、撥肩胛骨腋窩緣數遍。（４）按摩俞穴痛點法　術者用雙手拇指對壓中府、天宗穴、肩貞、肩內俞，拇指重揉壓肩處俞、秉風、巨骨、缺盆、肩偶，揉撥極泉及肩部痛點各半分鐘左右。（５）被動運動肩部法　根據肩關節不同方向的運動障礙，可選用下列方法：推肩拉肘內收法　術者立於健側後方，一手推住健側肩部（固定），另手從健側胸前托其傷側肘部，緩緩牽拉使其內收，在極度內收位用體側抵緊健側肩後部，一手空拳叩擊傷側肩部周圍數遍。前屈後伸捏筋法　術者立於傷側，一手托握傷肢肘部使上臂前屈後伸，另手在上臂後伸位捏拿肩前筋，前屈位捏拿肩後筋。扣肩揉搓扛動法　術者於傷側半蹲式，用肩扛住傷肢上臂，雙手口於肩部前後，進行協調的揉搓動肩，以肩部溫熱感為度。下拉上提牽伸法　術者立於傷側，用一前臂插入傷肢腋下向外上方托扳，同時另手握傷肢腕部，緩緩後向下牽拉數次；而後，前屈上提傷肢。上提幅度，應以病人能耐受為度。環轉活動肩部法　病人取低坐位。術者立於傷側後方，用一手固定肩部，另手握拿傷肢腕部托起前臂（囑病人配合），作順時針或逆時針方向最大限度的環轉活動。（６）拍打患臂拿肩法　術者立於傷側，用雙掌或空拳由肩部至前臂往返拍打（掌拍拳打），雙手掌相對往返舒搓傷肢數遍，牽拉傷肢；繼之，雙手拇、食指捏肩井，多指捏拿肩部結束。【辯證施治】（一）手法治療（１）風寒濕較著者，加「搓摩肩周痛點法」。（２）肌肉萎縮者，加「叩擊捏拿局部法」。（３）麻木顯著者，加「彈撥拍打麻木區法」，拇指或中指撥傷肢神經易觸及的部位３到５次，掌拍打麻木區。（二）局部熱敷與功能鍛煉施手法後，可在肩部進行濕熱敷或中藥熏洗，待疼痛緩解後，逐步有計劃的加強肩關節功能鍛煉。１．常用功能鍛煉的方法　「雙手托天」，「體後拉手」，「輪轉軲轆」，「手指爬牆」，「屈肘握拳外展外旋前臂」，「拉滑車」，「扒單杠或肋木」以及「棍棒操」等肩臂的功能練習方法。進行功能鍛煉時，應注意循序漸進，不能過度勞累或用猛力，避免引起不良後果。２．常用熏洗方　可選用「八仙逍遙湯」。主治跌打損傷，腫硬疼痛以及感受風寒濕所引起的筋骨酸痛等症。處方　防風３克、荊芥３克、川芎３克、甘草３克、當歸６克、黃柏６克、蒼朮９克、丹皮９克、川椒９克、苦參十五克。方法　將上藥裝入布袋內，扎口煎湯，熏洗傷處，亦可用藥熱敷。每日１到２次，每次二十五分鐘。每付葯，天熱時用１到３天，天冷時可用３到５天。七、小兒牽拉肩小兒牽拉肩是幼兒的一種肩部筋肉組織損傷。常由於在跌倒時，被他人突然向上提拉手、臂用力過猛所致。【臨床表現與診斷】１．傷後患兒哭鬧或自述肩臂部疼痛。傷肢下垂，不能外展及抬舉，不敢用手取物，癥狀頗似橈骨小頭半脫位。２．檢查觀肩部外形正常，傷肢肘部可貼住同側胸壁，被動活動時，傷側手部能觸及對側肩峰，但疼痛加重。可在傷側喙突部觸及一筋肉組織（肱二頭肌短頭）高隆、壓痛。X線檢查，無異常發現。【手法治療】撥理按壓環轉法　家長抱患兒端坐。術者立於傷側，用一手握住傷肢前臂上段，使其屈肘，將上臂後伸、外展，另手置於肩部，拇指壓於喙突處，用輕力順外下方分撥、推理、滑按移位之筋肉（多為肱二頭肌短頭腱），將其平復。繼之，肩部之手拇指用輕力按壓，握臂之手稍加牽引力並緩慢的將上臂由前下方、經前上方，再向後下方作圓周環轉活動一次．肩痛即可消失，上臂外展活動恢復正常。【注意事項】施手法後，將傷肢肘關節屈曲九十度，用小三角巾懸吊固定於胸前３日，並囑其家長３到５日內勿提拉患兒傷肢。第二節　肘部病症肘部常見病是肱骨上髁炎和尺骨鷹嘴滑囊炎。肱骨上髁炎又可因損傷及疼痛的部位不同，而分為肱骨外上髁炎與肱骨內上髁炎，其中以肱骨外上髁炎為最常見。一、肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎，又稱橈側伸腕肌腱勞損，或伸腕肌腱附著點扭傷、肱橈滑囊炎，又可稱為肱骨外上髁症候群。有人稱為「網球肘」，認為本病多發生於網球運動員。實際上，本病多發生於經常作旋轉前臂和伸屈肘、腕關節的勞動者。如家庭婦女、木工、磚瓦工、鉗工、水電工等。【解剖生理】橈側伸腕肌位於前臂背面，起始於肱骨外上髁，其遠端以肌腱抵止於２、３掌骨基底背側。該肌受橈神經支配，作用是伸腕和將腕關節向橈側偏斜。【病因病理】本病的發生多由於前臂長期反覆的旋轉活動，或一次劇烈過度旋轉引起。亦可由於前臂在旋前位時，腕關節的反覆背伸活動，肱骨外上髁附著處的伸腕肌腱過度受牽拉，而發生勞損或扭傷。其主要病理改變為：由於反覆損傷，腱纖維的肱骨外上髁部發生撕裂、出血，形成骨膜下血腫，繼而機化、骨化，產生肱骨外上髁骨質增生（多呈一銳邊或結節狀）。從病理組織切片檢查，為透明樣變性缺血，故又稱缺血性炎症。有時伴有關節囊撕裂，關節滑膜因長期受肌肉的牽拉刺激，而增生變厚。當腕關節屈伸和前臂旋轉時，滑膜可能被嵌入肱橈關節面之間。亦可發生肱橈韌帶鬆弛、橈尺近端關節輕度分離，致橈骨小頭脫位。這些病理上的變化，可引起肌肉痙攣，局部疼痛或沿伸腕肌向前臂放射性竄痛。【臨床表現與診斷】（一）臨床表現１、本病多發生於青年以後，無明顯外傷史，但與一定的職業、工種有密切關係。２、初期常感覺傷肢疼痛乏力，逐漸發生肘外側疼痛，多隨運動量的增加而加重。在重複損傷動作時，疼痛亦加重（其疼痛性質為酸痛或刺痛），偶可向前臂或上臂擴散。嚴重病例，則出現腕部和手部無力，甚者拿在手中的物品自行脫落。（二）診斷１、肱骨外上髁後外側、肱橈關節間隙、橈骨小頭及橈骨頸外緣可觸摸到明顯的壓痛點，亦可觸及前臂上段橈側的筋肉組織輕度腫脹、壓痛或僵硬感。有時可在肱骨外上髁處摸到骨質增生的銳利邊緣，壓痛甚劇。２、肱骨外上髁炎試驗（先讓病人屈肘、屈腕、屈指，前臂旋前，然後緩緩伸直肘關節，肱骨外上髁部即出現疼痛）陽性。３、抗阻力伸腕試驗、抗阻力前臂外旋試驗，均可出現肱骨外上髁處疼痛。４、X線檢查　偶可顯示骨膜不規則，或骨膜外有少量鈣化點出現。【治療】（一）按摩治療１、原則　舒筋活血，剝離粘連，消炎止痛。２、施術部位　傷肢肘部及前臂背面橈側。３、取穴　缺盆、極泉、肩繆、上臂橈神經點、曲池、扭傷、手三里、合谷等穴。４、施術手法　滾、揉、搓、動、撥、理。５、時間及刺激量　每次治療十五到二十分鐘，慢性每日１次，急性隔日或３日１次；以中等刺激量為宜。６、手法操作（分以下步驟）１）撫摩滾揉松筋法　病人取坐位。術者立於傷側，用一手托起前臂，另手掌或大魚際撫摩損傷局部及其上下２分鐘；繼之，用小魚際部滾揉前臂伸腕肌及肱骨外上髁部數分鐘，以達到松筋之目的。（２）搓擦肘部散瘀法　緊接上法。術者滾揉之手改為用大魚際搓或掌擦肱橈關節部，以熱感為度，可達到活血散瘀之目的。（３）迴旋伸肘頂推法　接上法。術者用一手握拿傷肢肘部（拇指按壓痛點近端，餘四指放於肘內側），另手握拿傷肢腕部（拇指置於橈骨莖突部側面，餘四指放於掌面）。然後，將傷肘屈曲，前臂充分內旋、伸肘，待肘關節將伸直時，在牽引下迅速外旋前臂，使肘過伸，同時托肘之手用力頂推（拇指壓緊外上髁），聽到「咯吱」聲，屈曲肘關節，肱橈關節滑膜嵌頓及橈骨小頭半脫位即可整復。（４）彈撥推理舒筋法　接上法。術者一手握傷肢腕部，將肘關節屈曲至最大限度，另手拇指用力按壓肱骨外上髁前上部，在伸直肘關節的同時推至橈骨小頭前上面，沿橈骨小頭外緣向後彈撥伸腕肌腱起點數次；而後，隨著肘關節的伸屈活動自下向上推理該處筋肉組織數次，以達到舒筋之目的。（５）按摩俞穴痛點法　按壓缺盆、肩偶、撥肩繆、極泉和上臂橈神經點，揉壓曲池、外關及合谷穴各零點五到一分鐘。急性傷，施手法後肘部制動１周。（二）熱醋浴食醋一千克，放入搪瓷盆內燒開後，先熏後洗傷處，每日２次，每次二十五分鐘。有條件者，可作醋離子導入療法。（三）封閉療法用強的松龍二十五毫克加百分之二普魯卡因６毫升，作痛點封閉。每周１次，３到５次為１療程。（四）外科手術松解非手術療法無效，且癥狀嚴重者，應考慮手術松解療法。二、肱骨內上髁炎肱骨內上髁炎，又稱前臂屈肌總腱損傷或尺側屈腕肌損傷。前臂屈肌總腱起附於肱骨內上髁，與肱骨外上髁炎的病理相似，所不同的是屈指、屈腕肌和前臂旋前肌的損傷、緊張而異。【病因】多因腕關節背伸、前臂半旋前位時，受到肘的外翻傷力，使緊張的屈腕肌群突然被動過牽，造成前臂屈肌總腱在肱骨內上髁附著處損傷。或經常用力作屈腕、屈指或前臂旋前動作時，屈腕肌和旋前圓肌反覆緊張收縮，使肱骨內上髁附著處長期受牽拉，而發生疲勞性損傷。急性損傷常見於前者，慢性損傷多見於後者。【臨床表現與診斷】１、一般無急性受傷史，多緩慢發病。２、早期常表現為肘內側疼痛或酸痛不適，重複損傷動作時疼痛加重，休息後則疼痛減輕。以後逐漸發展為肱骨內上髁部持續性疼痛，肘關節不能充分伸展或過屈，傷肢酸軟，屈腕無力，小指、無名指可出現間歇性麻木感。３、檢查可見損傷局部輕微腫脹，肘內側可觸及鈍厚或粗硬之肌腱，肱骨內上髁部壓痛。握拳抗阻力屈腕試驗、抗阻力前臂內旋試驗及旋臂伸腕試驗，肱骨內上髁部均出現明顯疼痛。４、X線檢查　一般無異常顯示。少數病例，後期可顯示肱骨內上髁處骨膜增厚。【治療】（一）按摩治療１、原則　舒筋通絡，活血化瘀。２、施術部位　肱骨內上髁部及前臂掌面。３、取穴　缺盆、極泉、少海、尺三里（與手三里穴相對）。４、施術手法　推、滾、揉、搓、動。５、時間與刺激量　每次治療二十分鐘左右，每日一、二次；刺激量應因人因症而定。６、手法操作（分以下五個步驟）（１）推滾前臂活血法　病人仰卧位，平臂伸肘。術者位於傷側，坐於低凳上，先用一手掌自下而上推前臂腕屈肌數遍；繼之，用手的小魚際部往返滾腕屈肌３到５分鐘，以達到活血之目的。（２）揉搓局部散瘀法　病人仰卧位。術者用手掌或大魚際部反覆揉搓病變局部３到５分鐘，以達到散瘀消炎及祛痛之目的。（３）推按伸屈迴旋法　病人仍取仰卧位。術者用一手拇指按壓於肘內側疼痛部位，另手握傷肢腕部，兩手協同推按、屈伸及迴旋肘關節，以達到剝離粘連，滑利關節之目的。（４）旋臂過伸理筋法　病人取坐位。術者立於傷側，用一手托握傷時，另手握傷肢腕部，先將肘關節屈曲、前臂外旋，並囑病人充分伸腕，然後迅速用力托肘，將肘關節過伸；繼之，在肘過伸位用中、無名二指推理、按壓該肌腱數遍，以達舒筋之目的。（５）按摩俞穴鎮痛關節，中指撥極泉，點揉少海或尺三里，同時囑病人屈伸腕關節，以達到通絡鎮痛之目的。（二）其它療法同肱骨外上髁炎。三、尺骨鷹嘴滑囊炎尺骨鷹嘴滑囊炎，因多發生於礦工，故又有「礦工肘」之稱。本症常發生於經常用肘部支持用力工作的人。在肘部，肱三頭肌抵止於尺骨鷹嘴。此處有兩個滑囊，一個位於鷹嘴突和肱三頭肌腱之間，稱鷹嘴腱下囊；另一個位於肱三頭肌腱和皮膚之間，稱鷹嘴皮下囊。正常的清囊分泌滑液，有潤滑作用，以減少對肌腱的摩擦和緩衝對局部的機械衝擊作用。【病因病理】常因碰撞或反覆的摩擦等機械刺激和經常的微細損傷，而引起急、慢性滑囊炎。其主要病理改變是漿液滲出，或囊壁異常增厚，囊腔內有絨毛形成，並分為若干小葉，有時囊內有鈣質沉積而鈣化。【臨床表現與診斷】１、急性滑囊炎　尺骨鷹嘴部瘀腫、疼痛、壓痛及有波動感，傷肢無力，肘關節呈半屈曲位姿勢，屈伸活動不利。２、慢性滑囊炎　尺骨鷹嘴部逐漸形成圓形或橢圓形包塊，推之可移動，觸之有輕微波動感覺。包塊的硬度與囊壁的厚薄和積液多少有關，有鈣化時包塊發硬，肘關節屈伸活動輕度受限制。３、X線檢查　可提示肘後部筋肉組織腫大陰影，滑囊鈣化時，有密度增加區。【治療】１、急性「損傷性」滑炎　癥狀較重者，外敷滑囊炎散。將肘關節屈曲，前臂旋後，腕關節背伸位固定２到３周。２、慢性滑囊炎　手法治療有一定效果，但應配合中藥熏洗。按摩手法，可參考肱骨外上髁炎，或在病變部位由下而上施術「推揉捏拿滾擦法」十五分鐘左右。３、中藥治療（１）滑囊炎散組成　穿山甲三十克、天南星二十克、生半夏二十克、茯苓二十克、防已二十克、龍骨十五克、牡蠣十五克。功效　軟堅散結，利水消腫。製法與用法　葯共為細末，混合均勻；再用溫水、熱醋各半，將藥粉調勻，外敷患部。（２）熏洗葯組成　伸筋草、透骨草、香樟木五十克，甘松、山奈各九克。功效　有滑利關節，溫經通絡，活血祛風作用。適用於四肢損傷。方法　把上藥放入瓷器內，煮沸後熏洗傷處。每次二十五分鐘，每日２次，每療程１周。第三節　腕、手部病症手是人體最複雜、最精細的器官之一，也是生產勞動和生活、學習的重要器官。人們進行各種各樣的活動和工作，都離不開雙手。腕關節周圍的筋肉較多，如肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、關節囊、軟骨，還有出入手部的神經、血管。所以，腕與手指部因突然外力或過度勞累引起筋肉損傷者比較多見。一、腕關節扭傷【解剖生理】腕關節包括橈腕關節、腕骨間關節和橈尺遠端關節。①橈腕關節：由橈骨下端關節面及三角軟骨盤之遠側面與舟骨、月骨及三角骨，借關節囊和側副韌帶連結而成；②腕骨間關節（又稱腕中橫關節）：由近側腕骨與遠側腕骨借關節囊和韌帶相連組成關節（豆骨不參與該關節的構成）；③橈尺遠端關節：由橈骨下端內側的尺骨切跡與尺骨小關節面借關節囊和韌帶連結而組成關節。腕部的肌肉與韌帶：腕部掌側有橈側腕屈肌、掌長肌、尺側腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌的肌腱通過；背側主要有橈側腕伸長、短肌和指總伸肌的肌腱通過；尺側有尺側腕屈肌、尺側腕伸肌的肌腱通過；橈側有拇長展肌、拇短伸肌和橈側腕屈肌的肌腱通過。腕關節主要韌帶有：①橈腕掌側韌帶：起橈骨下端前緣和莖突，向內下方止於舟骨、月骨、三角骨和頭狀骨的掌側面；②橈腕背側韌帶：起橈骨下端後緣，向內下方止於舟骨、月骨、三角骨，並與腕骨間背側韌帶相移行；③腕橈側副韌帶：起橈骨莖突尖部，止於舟骨、頭狀骨與大多角骨；④腕尺側副韌帶：起於尺骨莖突，並與三角軟骨盤尖部癒合，向前處方止於豆骨與腕橫韌帶上緣內側，向側後方止於三角軟骨的內側面與背面。此外，還有出入腕部的神經、血管等組織。可見腕部的結構複雜，加之腕關節可作掌屈、背伸、尺偏、橈偏和環轉活動。由於腕關節運動的方向多、範圍大、活動頻繁，故易發生扭傷。【病因病理】多由於不慎跌扑，脘關節突然背伸手掌著地，或提物不慎，致使筋脈受損，氣血凝滯。《諸病源候論》曰：「腕關節損傷，皆是卒然致損，故氣血隔絕，不能周榮……」。腕關節過度背伸，則傷橈腕掌側韌帶；過度掌屈腕關節，則易損傷橈腕背側韌帶；過度尺偏，則傷腕部橈側副韌帶；過度橈偏，則易傷腕部尺側副韌帶。同時關節囊及經過腕部的肌腱亦受到牽扯而致損。【臨床表現與診斷】腕關節扭傷，多有明顯的外傷史。傷後出現腕部無力，腕關節活動不靈。輕傷，一般無明顯腫脹，疼痛不甚，僅在大幅度活動腕關節時始有疼痛。嚴重扭傷，可間腕部腫脹、疼痛較重，不能活動腕關節或活動時疼痛加劇。檢查時，將腕關節用力掌屈，背側出現疼痛，則說明腕背側韌帶與腕伸肌腱損傷；反之，則為腕掌側韌帶或腕屈肌腱損傷。如將腕關節用力向尺側偏斜，橈骨莖突部出現疼痛，則為橈側副韌帶損傷；反之，則為尺側副韌帶損傷。如腕部各個方向的活動均出現疼痛，而且活動明顯限制，則說明是韌帶、肌腱等的複合性損傷。損傷局部有壓痛或觸及筋肉組織異常改變。由於腕關節損傷比較複雜，臨證時須與橈骨、尺骨遠端骨折，腕骨脫位、骨折等疾病相鑒別。故對於損傷嚴重的病例，可拍X線片，以資鑒別。【治療】１、原則　舒筋通絡，行氣活血。２、施術部位　患側上肢，以腕部為主。３、取穴　少海、通里、神門，尺澤、列缺、太淵，澤間（尺澤與曲噪之間）、內關、大陵、合谷、陽溪、手三里、曲池、陽池、外關、三陽絡，後溪、陽谷、小海。４、施術手法　摩、揉、按、拿、撥、動。５、時間與刺激量　每次治療十到十五分鐘；新傷腫痛明顯者，手法刺激宜輕；陳傷腫痛輕者，手法刺激宜重。６、手法操作（分為下三個步驟）（１）單掌摩揉腕臂法　病人取坐位。術者立（或坐）於傷側前方，一手托握部健側，另手循經絡路線摩、揉損傷局部及前臂３分鐘左右（腕部以摩為主）。（２）按揉俞穴握腕法　病人取坐位。術者用一手固定傷肢，另手拇指循經按揉相應的俞穴，以酸脹感為度；繼之，用雙手多指握拿腕部１分鐘，以起鎮定止痛作用。（３）指撥大筋動腕法　病人仍取坐位。術者用一手固定傷肢適宜部位，另手拇指或中指重撥腋部、肘部或臂部大筋數次，有麻脹感傳導至手部為佳；一手握拿腕部，另手拇指輕柔的彈撥損傷之筋肉數十次。繼之，用雙鑠握拿握指部，牽拉損傷之筋肉，並將腕關節掌屈、背伸、側偏及環轉活動數次。雙手掌相對往返搓前臂至腕部數遍，捻揉、牽抖五指結束。【注意事項】１、注意局部保暖，避免寒冷刺激。２、手法治療期間，應適當減少腕部活動，可用「護腕」加以保護。３、急性損傷施手法後，用繃帶軟固定三到五日。４、慢性損傷可配合中藥熏洗及熱敷，加強腕關節的功能鍛煉。二、橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎，又稱拇短伸肌和拇長展肌狹窄性腱鞘炎。【解剖生理】拇短伸肌和拇長展肌起於前臂骨間膜和橈骨幹，通過橈骨莖突旁的淺溝，拇短伸肌止於拇指近節指骨莖低部，拇長展肌止於第一掌骨基底部。橈骨下端莖突部的腱溝內不平滑，溝的淺面有腕背側韌帶覆蓋，形成骨性纖維管。拇短伸肌和拇長展肌同一個腱鞘，長約７到８厘米。腱鞘分內外兩層，內層與肌腱緊密粘附，外層通過滑液腔與內層分開，在兩端內外兩層相互移行，構成封閉的腔隙，內外兩層之間有滑液，以防止或減少肌腱活動時的摩擦。腱鞘有保護肌腱，免受骨骼和其它組織的摩擦及壓迫。肌腱出骨性纖維管以後，有一百零五度的角度折向止點（此角度女性較大）。在作拇指內收握拳尺偏時，此角度更為加大。【病因病理】經常作拇指內收和腕關節的尺偏動作，使拇伸短肌和拇長展肌肌腱與骨性纖維管的壁長期摩擦，反覆的機械性刺激，可引起橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。其病理改變是腕背側韌帶失去光澤，組織充血，有細胞侵潤，初期腱鞘水腫，以後逐漸增厚呈纖維變性，致腱鞘變狹窄。早期肌腱發生水腫，以後因受擠壓而逐漸變息，但其上下兩端可增粗，甚至發生肌腱纖維的摩損或撕裂。個別病例偶可發生橈骨莖突部骨膜炎，出現局部增生或硬結。【臨床表現與診斷】１、本病多發生於成年女性，起病緩慢，亦有因用力過度而突然病者。早期癥狀僅覺局部酸痛。２、腕部橈側疼痛、無力，活動受限制，拇指內收、尺偏時疼痛加劇。有時疼痛可向下放射到手指，向上放散至前臂或上臂。嚴重病例，病程久者可出現大魚際肌萎縮（由於廢用引起）。３、檢查可見橈骨莖突部輕度腫脹、壓痛明顯，皮下可觸及與軟骨相似的豆狀（似黃豆或綠豆狀）硬結。嚴重病例，拇指外展和背伸時，能觸及摩擦音，個別病例亦可出現彈響聲。屈拇握拳尺偏試驗陽性。X線檢查一般正常。【治療】（一）按摩治療１、原則　活血祛瘀，消炎止痛，疏通狹窄，恢復肌腱滑動功能。２、施術部位　傷則橈骨莖突部周圍。３、取穴　曲池、陽溪、合谷、偏歷、列缺、大魚際等。４、施術手法　滾、揉、彈撥、理筋、撥伸。５、時間及刺激量　每次治療十五到二十分鐘，每日一次。刺激量應因人因症而定。６、手法操作（分以下三個步驟）（１）推滾揉搓腕部法　病人取坐位或仰卧位，腕部墊枕，掌面朝下。術者立或坐於傷側，用一手握持傷肢腕部，另手小魚際部推滾傷處及其上下；繼之，用拇指或大魚際部反覆揉搓橈骨莖突部，以熱感為度。（２）撥伸屈腕彈理法　病人取坐位。術者立於傷側，用一手與傷側手掌相合握住拇指，另手拇指按壓於橈骨莖突部，餘四指固定腕部尺側，在雙手反向撥伸下，將腕部向尺側屈曲。同時拇指彈理該處肌腱、腱鞘數十次。（３）按摩經絡俞穴法　病人取坐位。術者用一手托握傷肢固定，另手拇指揉撥手陽明大腸經的肘下段數遍；而後，壓缺盆，彈撥腋下大筋、上臂橈神經點，點按曲池、列缺，揉撥陽溪、合谷穴。（二）其它療法傷處可用中藥熏洗，或敷用消炎止痛膏，內服小活絡丹。治療期間，腕關節盡量制動休息。亦可用醋酸強的松龍十二點五毫克加百分之一奴夫卡因２毫升，作鞘管內注射，每周１次，３次為１個療程。對局部有硬結，非手術療法無效，且癥狀嚴重者，可考慮手術治療，切開部分鞘管，療效甚好。三、腕部腱鞘囊腫腕部腱鞘囊腫，是一種常見的傷病，多發生於關節的肌腱滑動處。臨床常見於舟、月骨關節的背面，位於拇長伸肌腱及指總伸肌腱之間；其次是腕部掌面橈側，位於橈側腕屈肌腱與拇長展肌腱之間，古稱「腕筋瘤」。本症多見於青壯年女性。【病因病理】一般認為多由於局部氣血凝聚而成，與外傷沉寂和慢性勞損有關。也有認為是因局部膠樣變性所引起。囊腫壁的外層是由緻密的纖維結締組織構成，內層為白色光滑的滑膜覆蓋，囊腔內充滿蛋清樣稠密或稀薄的膠凍狀粘液。有時囊腔可與腱鞘或關節腔相通（有人認為囊腫的形成與關節或腱鞘內壓力增大有關），也有的囊腔呈封閉狀態，囊腫根部與腱鞘或關節囊緊密粘連。【臨床表現與診斷】１．本症的主要表現是局部有一個發展緩慢的半球形包塊凸起。２．病人感覺囊腫局部輕度酸脹、疼痛，腕手部無力。患部遠端出現軟弱無力感者，提示囊腫與腱鞘相連所致。但亦有部分病例，無任何不適感，僅覺是一種累贅，不美觀。但腕部活動過度（由於內壓加大），可出現酸脹無力感。３．檢查囊腫觸之表面光滑與皮膚無粘連，早期質軟有輕度波動感；後期因纖維化改變，而顯得小而堅硬，用力按壓時則有酸脹感，或向囊腫周圍放散性疼痛。若囊腫生長於小魚際近端或腕管內，可壓迫尺神經或正中神經，則出現相應部位的肌肉麻痹或感覺異常。X線檢查，無異常發現。【治療】（一）手法治療１．原則　溫經鎮痛，使囊壁破裂，腫物消散。２．施術部位　囊腫局部及其周圍。３．取穴　囊腫上部相應穴位及局部壓痛點。４．施術手法　按、揉、擠、壓。５．時間與刺激量　每次治療５到７分鐘，刺激量應因人因症而定。６．手法操作（按以下步驟施術）（１）對壓內外關穴法　病人取坐位，術者雙手拇、中指重疊，相對擠壓內關、外關穴半分鐘。（２）屈腕按揉推擠法　病人取坐位。術者雙手托握腕部，將腕關節略向囊腫的對側屈曲，使囊壁緊張，雙拇指在囊腫局部及其周圍按揉數分鐘，或以局部充血、麻木為度；繼之，雙手拇指重疊撳定囊腫近端推擠，使囊壁破裂、腫物消散。本法適用於一般的囊腫。（３）針刺推擠按揉法　若上法效果不佳，可用本法。皮膚消毒後，用毫針刺破囊壁（周刺、斜刺或頂刺）後，再用雙拇指強力推擠（方法同上法），然後加以按揉，囊腫即可消散，本法適用於質硬、較小而扁平的囊腫。　以上手法使囊腫消散後，隨即加壓用繃帶包紮固定３日。（二）手術治療經數次手法治療無效，或經常複發者，可考慮手術切除。四、橈尺遠端關節分離伴韌帶損傷橈尺遠端關節有縱橫兩個腔隙。其縱形腔隙由尺骨下端的環狀關節面與橈骨下端的尺骨切跡相對而成，關節囊較緊，關節腔狹窄，其上有橈尺韌帶加固，為車軸關節；其橫形間隙位於三角軟骨與尺骨頭遠端之間（三角軟骨位於橈骨遠端尺骨切跡與橈骨遠側關節面之間，附著於尺骨莖突基底與腕部尺側副韌帶相連，橈尺遠端關節掌背關節囊、韌帶附著於此軟骨四）。橈尺近端與遠端關節共同活動完成前臂迴旋功能（實際上尺骨固定不動，橈骨圍繞著尺骨活動）。【病因病例】腕關節過度背伸或強力內旋、外旋活動，可引起橈尺遠端關節的韌帶損傷，前臂長期處於內旋或外旋為勞動，亦可造成前後韌帶鬆弛，引起橈尺遠端關節分離，甚者可伴有三角軟骨的破裂傷。【臨床表現與診斷】１．病史　急性損傷，多見於青年人；慢性損傷，常發生於成年女性。２．癥狀　初期，腕關節輕度腫脹，酸軟無力，患手不能端舉重物，前臂旋轉活動時有彈響音。病程久者，病人常自述腕背部骨縫發涼。３．檢查　前臂旋轉活動或用手掌部向下按壓時腕部疼痛加重，並沿骨間膜向前臂方散。前臂內旋活動時，尺骨小頭明顯向背側移位（凸起），外旋活動時則尺骨小頭向掌側凸起。橈尺遠端關節間隙增寬、變平，尺骨小頭遠端壓痛，並有浮動感。X線可提示下尺橈關節較健側增寬。【治療】（一）手法治療（以右側橈尺遠端關節分離為例）（１）順旋托頂靠攏法　病人取坐位，伸平傷肢，掌心向下。術者立其對面，右手拇、食二指分別捏住橈骨遠端的背側和掌側，余指扶持大魚際部，左手食指半屈曲，末節橈側頂住尺骨小頭掌面，拇指扶於尺骨小頭背側。此時，令病人腕部放鬆，術者兩手腕部作順時針的迴旋活動，當傷腕轉向橈側時，左食指向上托頂尺骨小頭，腕部迴旋到中立位時，雙手拇食指將橈尺遠端關節靠攏即可。若一次未成功，可重複數次。從手法適用尺骨小頭向掌側移位凸起的病例。（２）逆旋按壓靠攏法　預備動作同上，術者兩手腕部作逆時針方向的迴旋活動，在迴旋活動過程中，拇指按壓尺骨小頭向下，並將橈尺遠端關節靠攏即可。本手法適用於尺骨小頭向背側移位凸起的病例。若左側損傷，則迴旋方向相反，其手法操作相同。（二）外固定施手法後用布帶纏繞紮緊橈尺骨遠端固定１周，陳傷固定２到３周。固定期間禁止前臂旋轉活動。（三）外敷中藥治療處方　當歸十六克、川芎九克、土鱉９克、海桐皮十三克、萆懈十三克、黃蓍９克、松節７克。用法　將上藥研細末，再用蜂蜜調成糊狀，敷於傷處，布帶包紮（禁用紗布繃帶）橈尺下端固定一周。陳傷，包紮固定２到３周，３日換藥１次，每療程７次。作用　此葯有補氣血，通利關節，修補韌帶的作用。五、腕管綜合征腕管綜合征，又稱腕部正中神經受擠壓症。是由於腕管內正中神經受到擠壓所引起的手指麻木等神經癥狀，臨床並非少見。但其診斷上易被疏忽，或被誤診為風濕病、末梢神經炎，而不能得到及時正確治療。【病因病理】腕管位於腕部掌面，由腕關節掌側橫韌帶（寬約1．5～2厘米，長約2．5～3厘米）與背側的8塊腕骨組成的凹面一起構成骨性纖維管。管內有正中神經和拇長屈肌腱及4個手指的指深、淺屈肌膝通過。正常情況下，屈指肌腱在腕管內滑動不會影響正中神經，但局部骨折、脫位、韌帶增生肥厚，腕管內肌腱及周圍組織的慢性炎症性水腫、增生等，導致腕管相對狹窄，擠壓正中神經，而引起手部疼痛、麻木和知覺異常等。撓神經和尺神經因在腕管之外，所以並無橈、尺神經受壓癥狀。【臨床表現與診斷】1．本病主要癥狀為傷肢掌面僥側正中神經支配區三個半手指感覺過敏、麻木、刺痛或燒灼樣疼痛。一般在夜間、勞動後或溫度增高的癥狀加重，氣候寒冷時，傷側手指發、涼、發紺及活動不利。夜間睡眠時，病人喜將患手伸出被子外，或不時甩動，以求舒適感。〕2．檢查可見病久者可有大魚際肌肉萎縮，拇指不能完成對掌動作，正中神經支配區感覺異常。叩擊腕管部或內關穴處的正中神經，可出現手部撓側掌面三個半手指放射性觸電樣刺痛感。腕關節掌屈90度，半分鐘後可出現手部癥狀加重。指壓腕管或被動背伸腕關節，則出現手部正中神經支配區放射性疼痛。X線檢查，部分病例可有陳舊性撓骨遠端骨折、月骨脫位或腕部關節炎改變。肌電圖檢查，可提示大魚際肌出現神經變性反應。【鑒別診斷】如果符合正中神經的障礙，還要進一步查明神經受累的平面高度。　若在腕管以上受累，則前臂的撓側腕屈肌和拇、食、中三指的指深屈肌和指淺屈肌應有不同程度的麻痹。因拇，食、中三指屈曲的動作表現雖在腕管以下，但其動力的肌腹卻在腕管以上，而腕管綜合征正中神經受壓的部位在腕管，其前臂的正中神經並不受侵害，所以，上述三個手指雖有感覺障礙而無運動障礙。若為頸椎病的神經根受壓，其表現之麻木區不單在手指，往往前臂也同時有痛覺減退區，腱反射也出現與某一神經根受壓相一致的變化，如頸5、6神經受壓，橈骨膜反射和肱二頭肌腱反射減弱或消失。此外，多發性神經炎的癥狀，常表現為雙側性，且不局限在正中神經，尺神經和饒神經均受累，呈手套狀之感覺麻木區。【治療】（一）手法治療1．原則溫經通絡，疏通狹窄，消炎止痛。2．施術部位傷肢腕部上下，以掌面為主。3．取穴內關、外關、配陽溪、曲池、合谷、極泉。4．施術手法揉。壓、搓、動。5．時間與刺激量每次治療15至20分鐘，新傷隔日1次，陳傷每日1次。一般用中等刺激量，不宜過重、過猛。6．手法操作（分以下四個步驟）（1）按摩俞穴痛點法病人取仰卧位。術者立或坐於傷側，用指撥檄泉，點揉曲池、陽溪穴，捏拿合谷，對壓內關、外關穴，揉壓腕部痛點。（2）推揉前臂三陰法病人取仰卧位。術者坐於傷側，用一手掌自腕部向上推、揉至肘窩部的前臂三陰經路線2至3分鐘。（3）揉搓腕橫韌帶法病人仰卧或坐位。術者用拇指、手掌或魚際揉腕關節3至5分鐘（以腕部掌面為主）；繼之，一手托住腕關節背側面，另手大魚際橫搓腕橫韌帶部2至3分鐘。（4）動腕分掌牽指法病人仰卧或坐位。術者雙手握拿傷肢的腕掌部，掌屈、背伸、尺偏、橈偏及旋轉活動腕關節數次；繼而，向兩側分掌3至5次，並分別牽動手指各關節，操梳手指手背結束。（二）其它療法1．醋離子導入或熱敷每次20分鐘，每日1次，　10次為1療程。2．封閉療法醋酸氫化可的松12．5毫克加百分之2普魯卡因1毫升，作大陵穴封閉，每周1次，5次為1療程。以上療法無效，或針刺手指痛覺消失，或痛劇者，可動員其手術減壓，切除腕橫韌帶。六、手指屈肌腱鞘炎手指屈肌腱鞘炎，又名彈響指、扳機指，或稱拇長屈肌、指深、淺屈肌狹窄性腱鞘炎。多發生於中年女性。【病因病理】本病常發生於拇長屈肌肌腱或指屈肌肌腱的掌骨頭處。掌骨頭的掌側面正是屈指肌腱骨性纖維管的近端開口部，整個肌腱的滑動部分在其周圍均有滑動的腱旁膜。屈指肌腱通過狹窄的腕管，進入掌部尚無明顯的狹窄部，進入手指部分即在纖維管內滑動，尤其纖維管的開口部最為狹窄。由於手指經常屈伸活動，屈拇和屈指肌腱與骨性纖維管反覆摩擦，或指深、淺屈肌腱本身的相互摩擦；或手掌用力握持硬物，使骨性纖維管受到硬物與掌骨頭的擠壓，長期的機械刺激，使局部受到微細損傷，骨性纖維管發生水腫、增厚，進而纖維軟骨性變或鈣化，使管腔變狹窄，影響屈指肌腱的活動。屈指肌腱因受壓而變細，兩端膨大呈葫蘆狀。手指屈伸時，肌腱大部通過狹窄的鞘管發生困難。肌腱亦失去原有的光澤，變為暗黃色。【臨床表現與診斷】１．本病多為逐漸形成，偶有因一次過度用力而發病者。２．本病的早期癥狀是手指活動不利，掌指關節部的掌面酸痛不適，尤以早晨起床或勞累後癥狀明顯，握硬物時疼痛加重。勉強伸直手指時，在某一角度出現交鎖或彈響。患手喜熱怕冷，熱水浴後稍有舒適感。３．檢查可在患指掌面的掌骨頭處觸及因腱鞘肥厚而出現的硬結，壓痛明顯。用一手拇指放於患指掌指關節的掌面，余指置之背側，囑病人屈伸傷指，可觸及肌腱的膨大部在皮下滑動或有彈動感（或聞及彈響聲）。如管腔嚴重狹窄，則膨大部不能通過，也就觸及不到肌腱的滑動，但有壓痛，手指末節不能全屈與伸直。【治療】（一）手法治療（按以下三個步驟施術）（１）過伸傷指捻揉法　病人取坐位。術者一手將傷指保持過伸位，另手食指放於掌指關節背側作支點，拇指置於掌指關節掌面做捻揉動作數分鐘，用力要由輕到重，使局部的堅硬壓痛點軟化。（２）撥伸傷指迴旋法　病人取坐位。術者用一手固定傷指的掌骨遠端，另手捏住傷指末節，作對抗的撥伸動作，並按順時針方向迴旋搖動掌指關節５到十次，以增加掌指關節的活動幅度。（３）過度屈伸傷指法　病人取取坐位。術者一手固定腕關節，用另手拇、食指捏住傷指末節緩慢的作極度北伸活動數次；而後，再將傷指逐漸地盡量掌屈活動數次。以上三步手法做完後為一節，連做三節為一次治療，在每次手法後應取內關、大陵、合谷、後溪、神門等俞穴進行按壓、點揉結束。以上手法每次十五分鐘左右，每日一次，二周為一療程。（二）其它療法同橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎。手術切開腱鞘纖維管的狹窄部，效果良好。（附）腱鞘炎散組成　黃柏三十克、白蘞三十克、山豆根二十克、白芨二十克、昆布四十克、海藻四十克、穿山甲二十克、生南星二十克、生半夏二十克、三棱十五克、莪術十五克、紅花十五克、防己二十克。用法　上藥研為細末，混合均勻，再用水、醋各半加熱後把葯調勻，外敷患部。作用　消炎除濕，軟堅散結。主治腱鞘炎、腱鞘囊腫等。七、指關節挫傷指關節挫傷，是手部常見的急性損傷之一。除拇指只有一個指間關節外，其餘四個手指都有近側和遠側兩個指間關節。每個指間關節均有近節指骨的頭部與遠節指骨的基底部相對應組成關節，在關節囊的兩側有副韌帶緊張，指關節屈曲時，兩側副韌帶鬆弛。指關節正常時，只能作屈伸運動，而無側方活動。【病因病理】手指受到驟然的側方打擊，或指關節因外力呈過度背伸、掌屈或扭轉，均可導致指關節的側副韌帶、關節囊或關節軟骨的損傷。損傷時，常有指間關節的暫時性半脫位或撕脫性肌腱的攣縮、變性，關節囊及韌帶增厚，呈棱形腫大，關節發生永久性功能障礙，最後導致骨關節炎。【臨床表現與診斷】１．有明顯外傷史，傷後關節腫脹、疼痛、屈伸活動明顯受限。側副韌帶斷裂者，有側方成角畸形，手指關節凸向傷側。２．指關節傷側有壓痛，被動側向活動時疼痛增劇。側副韌帶斷裂者，指關節不穩，並有側方活動。少數病例可伴有關節邊緣的撕脫骨折，骨折片可進入關節腔內。３．X線檢查可提示關節變化情況，有利於確定診斷。【治療】（一）手法治療側副韌帶、關節囊損傷或伴有撕脫性骨折者，採用下列兩步手法處理。（１）撥伸旋轉屈伸法　病人取坐位。術者用一手拇、食指捏住傷指近節固定，另手拇、食指捏住傷指末節用力向遠端撥伸牽引，並輕柔的旋轉、屈伸受傷關節，使關節間隙增寬，把捲曲或回縮的關節囊及側副韌帶拉開、拉平。（２）推揉兩側理筋法　緊接上法。在一手維持牽引的情況下，用另手拇指放於受傷關節兩側，作由輕到重的推、揉理筋手法，使撕脫的骨折片複位，如受傷指關節已伸直，即為理筋手法成功。（二）固定外敷消瘀膏。側副韌帶斷裂者，可用膠布把傷指與鄰指一起固定，若傷在拇指兩側、小指尺側或食指橈側者，應在傷側放一小夾板，再用膠布固定。３周後開始功能鍛煉或手法按摩治療。（附）消瘀膏組成　大黃１份、梔子２份、木瓜４份、蒲公英４份、薑黃４份、黃柏４份、蜜糖適量。製作用法　上藥共研細末，再用水、蜜各半調勻外敷傷處。作用　祛瘀、消腫、止痛。用於損傷後瘀腫疼痛。第七章　脊柱部傷筋第一節　頸、背部病症一、頸椎病頸椎病又稱頸椎綜合征。是由於損傷或頸椎及其椎間盤、椎周筋肉退變引起的脊柱平衡失調，擠壓頸部血管、交感神經、脊神經根和脊髓等，產生頸、肩、背、上肢、頭、胸、部疼痛及其它癥狀，甚至合併肢體功能喪失等。是一種中年以上年齡的慢性疾病。【解剖生理】１、正常人有７個頸椎、６個椎間盤（包括頸７與胸１椎體之間的椎間盤）、８對頸神經和一部分胸神經。２、枕、環和環、樞椎之間無椎間盤和椎間孔。第１、２對頸神經根不受椎間孔的保護，易受直接外傷。３、頸椎的橫突與棘突：頸椎橫突有孔，由維持生命和腦力活動的重要血管—椎動脈、靜脈和交感神經通過，並受其保護。頸椎橫突較小，與頸部肌肉的不發達相一致，有利於頸部的靈活運動。頸椎棘突分叉、由項韌帶附著。４、頸椎的關節（１）頸椎的關節突間關節　頸２以上關節面近乎水平位，頸２以下關節面與水平面呈四十度的前後斜坡。有利於頸部的靈活運動；不利的一面是穩定性較差，當頸部突然受到揮鞭式扭轉外力時，易產生脫位，而壓迫神經根、脊髓或椎動脈，出現臨床癥狀。（２）鉤椎關節　位於椎體兩側偏後（椎間孔的前壁），由下位頸椎向上凸起的鉤突與上位頸椎向下的斜坡形缺面合成的半椎體關節，即為鉤椎關節。此關節從左右增強了頸椎的穩定性，防止頸椎間盤從側方突出。當頸椎間盤因退變而變薄時，該關節間隙變狹窄，上、下椎體緣易發生觸撞或磨損而增生，致椎間孔呈啞鈴形改變，擠壓該處神經根及側方椎動脈，產生臨床癥狀。５．椎間孔　頸椎的椎間孔正常為卵圓形，其縱徑大於前後徑，神經根僅占椎間孔的一半。任何因素使椎間孔前後徑變狹窄，均可產生神經根受擠壓癥狀。如椎體移位、鉤椎關節增生、關節囊和神經根鞘水腫等。６．椎管　頸椎的椎管是由頸椎體的後緣、椎弓根的內緣與椎板前內緣組成的一個縱形骨性孔道，內有後縱韌帶和弓間韌帶連結。椎管的前後徑為十到十八毫米，但在前、後、側屈及旋轉活動中可發生２毫米的改變；其長度亦發生改變，頸段脊柱完全前屈時，椎管前緣被拉長一點五厘米，後緣拉長５厘米，其內的脊髓被拉長、變細，而且緊張；後伸時，椎管縮短，脊髓鬆弛而變粗，易受擠壓。脊髓的第一個膨大處位於頸椎２至胸椎２水平處，頸５、６最明顯。７、頸椎活動特點　枕環運動，低頭十度，抬仰二十五度；環樞椎的旋轉活動幅度最大，前屈以下頸段為主，後伸以３、４、５頸椎為中心，側屈及旋轉活動，是全部頸椎的協同動作，第５項頸椎是承受旋轉、扭曲最大的一個椎體。正常頸部的活動幅度（以中立位０度法計算），前屈三十五度，後伸三十五度，側屈四十五度，旋轉四十五度。８、頸椎先天性變異（１）移行椎　包括枕骨椎化和環椎枕化，臨床均不多見。但後者易伴環樞關節脫位（或半脫位）和環樞韌帶發育不良。（２）齒狀骨　為第２頸椎椎體與上方的齒狀突不發生骨性連接，臨床亦少見。（３）融椎　為兩個頸椎椎體的先天性連接，多見於頸２、３或頸３、４椎。但前期一般無臨床癥狀。（４）頸肋　臨床較多見，多在成年以後出現神經、血管受壓癥狀。【病因病理】反覆扭挫傷，風寒濕外邪侵襲、長期慢性勞損和椎間盤的退行性改變是形成本病的主要原因。但是我們也不能忽略頸椎的各種先天性畸形這個特殊的潛在性內因，因為頸椎解剖結構的異常，必然導致內平衡的失調和運動點的轉移，而增加了損傷的機會。本病的常見病理變化有以下五個方面。１、頸椎移位　由於頸椎關節突間關節面近乎水平位，一旦椎間盤發生退變、椎間隙即變窄，關節囊及韌帶鬆弛，加上頸部活動時重力的影響，即可造成積累性損傷，加速頸椎退變和不穩，導致頸椎關節發生移位，使椎間孔變狹，椎管徑發生改變，壓迫神經根或脊髓，產生臨床癥狀與體征。２、椎體緣、關節突、鉤椎關節骨贅形成　由於椎間盤的退變，其後果必然導致頸椎生理曲線的改變，破壞了椎體間的平衡。久之，機體為了抵抗疼痛，使神經免受刺激，建立新的平衡，而產生代償性骨贅，來穩定脊柱。當然骨贅形成的主要原因是急慢性損傷，骨贅的形態及部位與損傷的性質等有關，骨贅的大小與年齡有關，與癥狀的輕重不一定成正比。若骨贅發生於椎間孔或椎管附近，可產生神經根、椎動脈或脊髓受壓癥狀。３、椎間盤與椎間韌帶的退變　椎間盤的退變是發生頸椎病的基礎既是產生本病的內因，又是其較為普遍的病理改變。如頸部的長期過度伸、屈活動可使弓間韌帶（發生相應的改變）變厚、彈力減弱，甚至發生鈣化或骨化，直接壓迫脊髓。長期過伸，可損傷前縱韌帶，突然的猛力後伸活動，可造成前縱韌帶與椎體前緣附著處的撕裂。反之，可造成後縱韌帶損傷或與椎體後緣附著處的撕裂。由於椎間盤的退變，首先出現韌帶鬆弛，繼而發生肥厚、鈣化或骨化反應。韌帶鈣化部位與椎間盤受損平面相一致。本病患者項韌帶的鈣化是普遍的，可在頸後觸及條索狀物。４、脊髓和神經根的變化　因脊髓長期受壓，可出現脊髓變性軟化，甚至出現脊髓空洞，而導致難以恢復的損傷。其原因主要有血運障礙，椎管縱徑縮短，骨贅或椎間盤組織等混合突出物的直接壓迫脊髓。神經根因長期受壓而發生變性反應，出現肢體麻木及運動障礙。５、頸椎骨折　由於頸椎骨折，可造成出血，水腫，或碎骨片移位波及到椎間孔或椎管，直接壓迫頸神經根或頸脊髓。骨痴的形成，使椎管、椎間孔發生狹窄性改變，產生脊髓、神經根的受壓癥狀。【臨床表現與診斷】頸椎病的臨床癥狀複雜多變，以頸項、肩臂、肩胛上背、上胸壁及上肢疼痛或麻痛為最常見。病人往往因頸部過勞、扭傷或寒冷刺激使癥狀加劇猴誘發。臨床癥狀的產生隨病變在頸椎的平面及範圍而有差異、根據其臨床表現，可分為如下類型。１、頸型　頸椎各椎間關節及周圍筋肉損傷，導致頸肩背酸脹、疼痛、僵硬，不能做點頭、仰頭及頭頸部旋轉活動，呈斜頸姿勢。病人回頭時，頸部與軀幹共同旋轉。２、神經根型　頸叢和臂叢神經受壓，造成頸項、肩胛上背、上胸壁、肩臂和手部放射性麻木、疼痛無力和肌肉萎縮，感覺異常。病人睡眠時，喜取傷肢在上的屈肘側卧位。３、脊髓型　頸脊髓因受壓而缺血、變性，導致脊髓傳導障礙。造成四肢無力，走路不穩，癱瘓，大小便障礙等。４、椎動脈型　鉤椎關節退變，增生而壓迫椎動脈，致使椎動脈，脊髓前動脈、脊髓後動脈供血不足，造成頭暈、耳鳴、記憶力減退、猝倒（猝倒後因頸部位置改變，而立即清醒、並可起來走路）。頸部側彎及後伸到一定位置，則出現頭暈加重，甚至猝倒。５、交感神經型　頸交感神經受壓，造成心率異常，假性心絞痛、胸悶、頑固性頭痛、眼痛、視物模糊、眼窩發脹、流淚、肢體發涼、指端紅腫、出汗障礙等綜合征（即霍納爾氏征）。６、混合型　臨床上同時存在上述兩型或兩型以上癥狀、體征者，即可診斷為「混合型」頸椎病。【臨床檢查】病人以坐勢為宜，應注意以下幾個方面。１、檢查頸項活動幅度是否正常。術者立於病人背後，一手安撫病人肩部，另手扶其頭部，將頭頸部前屈、後伸、側彎及旋轉活動。注意其活動在何角度出現肢體放射痛，或沿何神經分布區放射。並注意其它癥狀的出現，有助於確定頸椎病的類型。２、觸診時術者立於病人後方，一手扶其頭部。另手拇指由上而下逐個觸摸頸椎棘突，可發現：一、患椎棘突偏離脊柱中心軸線；二、患椎後方項韌帶剝離、鈍厚、壓痛或有索條狀硬物；三、多數病人向棘突偏歪側轉頭受限或有僵硬感；四、患椎平面棘突旁開一橫指處可有壓痛，並沿一定的神經分布區放射至傷側上肢。３、注意傷側肢體有無發涼、肌萎縮與肌力、肌張力等情況。４、椎間孔壓縮試驗陽性、閉氣縮肛試驗陽性、臂叢神經牽拉試驗陽性，對神經根型和推動脈型頸椎病的診斷具有臨床意義。５、神經協同檢查應注意頸神經分布區的痛覺、觸覺、溫度覺有無改變，肱二頭肌、三頭肌腱反射有否減弱或消失，並注意下肢腱反射情況及有無病理反射。６、X線檢查，在治療前，為了協助或明確診斷，一般須拍照正、側、斜位片。重點觀察頸椎生理曲線、鉤椎關節、關節突間關節、椎間開、椎間隙、棘突順列、椎體緣等變化情況。必要時可進行斷層照相，或脊髓、椎間盤、椎動脈造影等。其它附助檢查均有助於本病的診斷。如肌電圖、心電圖、腦電圖等。根據病史，臨床表現、X線片的提示和其它項目檢查結果，進行分析研究，一般不難做出診斷。但應與下列疾病相鑒別。１、脊髓型頸椎病應與下列疾病相鑒別（１）頸段脊髓腫瘤　病人可有頸、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木。同側上肢為下運動神經元性損害（出現軟癱），下肢為上運動神經元性損害（出現硬癱）。癥狀逐漸發展到對側下肢，最後到達對側上肢。受壓平面以下感覺減退及運動障礙的情況，開始為布郎篩跨氏綜合征的表現（在脊髓半側損害時，傷部以下對側痛覺、溫覺消失），逐漸加重，最後呈現脊髓橫貫性損害的現象。鑒別點：１．X線平片顯示椎間孔擴大，椎體或椎弓破壞；２．脊髓碘油造影，可顯示梗阻部造影劑呈倒杯狀，脊椎穿刺奎氏試驗陰性；３．在完全梗阻的病例，腦脊液呈黃色，易凝固，蛋白含量增高。（２）原發性側索硬化症　是一種原因不明的神經系統疾病。當其侵犯皮層脊髓運動束時，表現為雙側椎體束受損，肌張力增高，淺反射顯示，多為其它硬化症的前驅癥狀。鑒別點：１．無感覺障礙；２．腰穿奎氏試驗通暢；３．脊髓造影無梗阻現象。（３）肌萎縮側索硬化症　也是一種致病因素尚未明確的一種神經系統疾病（為腦運動核、皮層脊髓束和脊髓前角細胞受損害的疾病）。多發生於中年人的頸膨大部，起病緩慢。主要癥狀是：１．上肢肌肉萎縮性癱瘓，小肌肉受累尤著，手呈鷹爪形。這是因為脊髓前角細胞受累所致；２．下肢呈痙攣性癱瘓，腱反射活躍或亢進；３．病變發展到腦幹時，可發生延髓麻痹而死亡。鑒別點：１．無感覺障礙；２．脊髓造影無阻塞現象。２、神經根型頸椎病應與下列疾病相鑒別（１）風濕病　（包括關節炎與肌肉筋膜炎）有頸肩痛、頸部活動受限及手部麻木等現象。鑒別點：１．有多發部位疼痛史；２．無放射性疼痛；３．腱反射無改變；４．麻木區不按脊神經節段分布。５．服用抗風濕類藥物後癥狀可以明顯減輕。（２）頸肋綜合征　為肩部下垂時，前斜角肌壓迫臂叢神經及鎖骨下動脈而產生的癥狀。疼痛可向肩、肘、手部放射，尺側手指發麻。鑒別點：１．有血管癥狀，如手部發涼、發白或發紫、橈動脈搏動減弱或消失；２．X線片；正位片可提示，有頸肋或第７頸椎橫突過長。（３）心絞痛　頸椎病有左上肢或雙側上肢尺側疼痛，同時合併有右側胸大肌筋膜炎時，應與心絞痛鑒別，前者在壓痛區局部封閉後可以止痛，後者則無肌肉的壓痛點，發作時多有胸悶、氣短的感覺。心電圖如有變化，服用硝酸甘油酯可以立即止痛。３、椎動脈型頸椎病應與下列疾病鑒別（１）美尼爾氏症　又稱發作性眩暈，是由內耳的淋巴代謝失調，淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內耳迷路積水，內耳淋巴系統膨脹、壓力升高，致使內耳末梢感受器缺氧和變性所致。癥狀有頭痛、眩暈、噁心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼震、脈搏變慢及血壓下降等。鑒別點：發病與大腦機能失調（包括過度疲勞、睡眠不足、情緒被動）有關，而不是由於頸部的活動所誘發。（２）內聽動脈栓塞　突然發生耳鳴、耳聾及眩暈，癥狀嚴重而且持續不減。４、交感神經型頸椎病應與冠狀動脈供血不足相鑒別冠狀動脈供血不足　這類病人發作時心前區疼痛劇烈，伴有胸悶、氣短，且只有一側或兩側上肢尺側的反射痛，而沒有頸脊神經根刺激體征。心電圖有異常改變，服用酸甘油類藥物時、癥狀可以緩解或者減輕。【治療】（一）按摩治療１、原則　活血祛瘀，剝離粘連，整復錯位、解除神經、血管的受壓，恢復頸椎的平衡。２、施術部位　頸肩部及是累肢體。３、取穴　風府、風池、大杼、肩中俞、肩外俞、天宗、天鼎、缺盆、尺三里（小海穴下二寸處）、手三里、頸部壓痛點。４、施術手法　點揉、彈撥、理筋、牽引旋轉、推滾。５、時間與刺激量　每次十五到二十分鐘，１到２日１次。刺激量應根據具體情況而定。６、手法操作　常規手法（分四個步驟）（１）推摩滾揉項部法　病人取座位。術者立於側後方，一手扶其頭部，另手推、摩項部數遍；而後，用小魚際部滾、多指揉頸項部數分鐘，同時活動頭頸部。（２）按摩經絡俞穴法　病人取坐位，頭頸前屈，將頸部充分顯露（體虛者可取卧位）。術者立其後方，先用雙受手大魚際部推撫頸肩部數遍。繼之，拇指沿督脈的的風府、啞門到大椎穴一段的酸脹點反覆點揉；拇、食、中三指或雙手拇指，沿膀胱的大杼穴至天柱一段的酸痛區或結索狀硬物上點揉、彈撥（輕快柔和）數遍；拇指揉壓小腸經的肩中俞、肩外俞、天宗等穴。（３）撥伸搖頸理筋法　緊接上法。術者雙手托包病人頭部向前上方撥伸，在輕度牽引下先向健側、後向傷側旋轉至最大限度，再轉回中立位，將頭頸前屈後伸數次；繼之，用一手扶病人顳頂部，另一手托扶下頜，前臂壓肩峰部，做相反方向的分離動作（以牽拉頸側部肌肉）左右各１次；雙拇指相對用力，由上而下的推擠頸夾肌３到５遍和施理筋手法數遍。（４）疏通傷滯拿肩法　拇指壓傷側天鼎、缺盆，中指彈腋部大筋；小魚際或掌指關節滾上肢癥狀區數遍，拇指撥手三里，中指撥尺三里，雙手握傷肢手腕部牽引、抖動數次；拇、受指捏肩井，多指拿肩部結束。除常規手法外，尚有複位手法：（１）旋轉扳提頂推法　用頸椎小關節錯位棘突偏歪、神經根癥狀典型者用之。椎動脈或脊髓癥狀明顯者應慎用。以棘突向後偏歪為例，病人坐於約距地面４０厘米高的低登輸送術者立其背後，左手拇指頂住偏歪棘突的右側，右肘窩部夾住病人下頜部、手掌托扶健側頭部，使頸部向左前下方屈曲，然後將頭頸部向右側後上方旋轉扳提，同時左手拇指用力頂推偏歪棘突向左。此時，可有指下位移感或伴有響聲（多為複位成功）。頭頸部恢復中立位，施理筋手法結束。做此手法，動作應輕柔，嚴緊暴力。對於椎體緣增生已形成骨橋，或椎間孔因增生明顯狹窄者，或有高位脊髓壓迫癥狀者，均慎用此手法複位。有頸椎骨質破壞性疾病者，禁用此手法施術。（２）仰卧撥伸旋轉法　病人仰卧於治療床施。術者坐於床頭低凳上，用雙膝抵緊病人兩肩部固定；兩手分別托其枕頜部，用力向上撥伸並緩穩的左、右旋轉數次，恢復中立位放鬆牽引。繼之，一手把病人頭部托起，另手多指揉提，推理頸部筋肉數遍。（３）枕頜布帶牽引法　為臨床常用的治療方法。病人可採用坐位或卧位兩姿勢（具體操作方法略），每日或隔日牽引１次，每次牽引２０到３０分鐘為宜，牽引重量應根據病人的傷情、體質、耐受力酌情而定。牽引目的是調整和恢復已被破壞的頸椎平衡。牽引的主要作用是：解除頸部肌肉痙攣；緩衝椎間盤向周緣的外突力，有利於已外突的纖維環組織複位；增大椎間隙和椎間孔，使神經根受壓得以緩和，神經根和關節囊之粘連得以鬆懈；使水腫的神經根制動休息，促使水腫吸收，改善鉤椎關節與神經根間的位置關係，對神經根起減壓作用；牽開被嵌頓的小關節滑膜，整復小關節移位；伸張被扭曲的椎動脈，改善腦的血液循環；將椎管縱軸拉長，頸脊髓伸展，改善腦脊液循環和頸脊髓的血液循環；緊張縱韌帶，有利於椎間盤組織複位。（二）藥物治療１、疼痛嚴重者可口服解熱鎮痛劑，如水楊酸鈉、抗炎靈，消炎痛、硫酸軟骨素，強筋送等。或以０.５％鹽酸普魯卡因作痛點封閉。維生素B族藥物有助於神經變性的恢復。２、中藥治療可用宜散風祛濕、活血化瘀、舒筋止痛，常用成藥有：木瓜丸、稀桐丸、舒筋活血片等。常用方劑有：四物止痛湯，獨活寄生湯、伸筋活血湯等。（預後與預防）１、預後　頸椎病預後的好壞與臨床類型有密切關係，臨床分型是否正確是判斷預後的關鍵。一般地說，頸型頸椎病預後良好，神經根型次之，椎動脈型和脊髓型預後不良。若不積極治療，多導致終身殘廢。早期診治與預後有直接的關係。２、預防（１）平時應避免頸部過勞，防止受涼。（２）適宜的枕頭對預防頸椎病的發生十分有益，應提倡低枕，不宜「高枕無憂」（高枕易使關節囊及韌帶緊張，血管紆曲，血流不暢，氣管前屈、呼吸不暢）。一般地說，仰卧時宜低枕，側卧時宜稍高。要注意不正確的睡眠姿勢，以防止病情複發和加重。（３）加強頸部功能鍛煉，如前屈、後伸、後伸，左右側屈，左右旋轉活動；可提倡頸臂功練習。頸部功能鍛煉，可預防椎病的發生，有利於頸椎病的恢復及療效的鞏固。二、寰樞關節脫位【解剖生理】寰樞椎之間無椎間盤，亦無椎間孔。第２對頸脊神經從寰樞關節的內後方出椎管，參與頸神經叢的組成。寰樞的結構呈環狀，左、右側塊上面的後緣有椎動脈溝，椎動脈經過此溝，寰枕後膜與枕骨大孔，入顱腔。樞椎的特點是椎體上方有一齒狀凸起（又稱樞突），該凸套入寰椎前弓的中央後面，寰樞以該凸為軸作左、右轉動。寰樞關節，包括三個關節；１．寰樞外側關節：由寰樞椎兩側相鄰關節面構成水平位的關節，關節囊的後部與內側有韌帶加強；２．寰齒前、後關節：由齒凸前關節面與寰椎前弓齒凹相關節，齒凸後面的關節面與寰椎橫韌帶的薄層軟骨相關節。齒凸前、後關節可視為一組關節，具有兩個滑膜腔。寰樞關節的韌帶：１．寰樞前膜：起始於寰椎前弓後面及下緣，抵止於樞椎體前面，中部有前縱韌帶增厚；２．寰樞後膜：起於寰樞後弓下緣，止於樞椎弓上緣；３．寰椎橫韌帶，附著於寰椎左、右側塊的內側面，韌帶中部前面有薄層關節軟骨。韌帶中部有向上的纖維束附著於枕骨大孔前緣，向下的纖維束復著於樞椎椎體的後面；因此，寰樞橫韌帶與上、下纖維束共同構成寰椎十字韌帶；４．覆膜：起於枕骨斜坡，通過齒凸及其韌帶後面下行，移行於樞椎椎體後面的縱韌帶；５．翼狀韌帶：起於齒凸尖的兩側，斜向外上方，止於枕骨髁的內側面，為強韌圓索，以限制頭部過度前俯和旋轉運動；６．齒突尖韌帶，為細小索狀韌帶，附著於齒凸尖與枕大孔前緣。寰樞關節可沿齒凸尖的垂直軸進行旋轉運動。【病因病理】１．頭部經常處於一側過度旋轉位，或突然過度旋轉，造成一側翼狀韌帶損傷，引起兩側翼狀韌帶張力不平衡，一側翼狀韌帶過度牽拉齒凸，使寰樞關節半脫位。２．寰樞椎先天發育異常，造成其連接上的不穩定，到一定年齡，稍用力旋轉頭部，即可發生寰樞關節半脫位。此種情況應慎用手法複位。３．感染與炎症刺激，常引起寰樞關節的滑膜炎症反應，使滑液分泌量增加，使關節囊與滑囊內壓力增大，導致其連結不穩。同時，由於傷側發生炎症反應，出現頸肌緊張或痙攣，因兩側牽拉力不平衡，即可形成病理性半脫位。此種情況常有局部炎症與全身癥狀，故治療上應先消炎，後整復半脫位。【臨床表現與診斷】１．發病年齡與病史　外傷性半脫位，多發生於輕壯年，常由於頭頸部長期處於一側過度旋轉位，或猛然向一側過度旋轉受傷史。病理性半脫位多見於兒童，本病發生以前，先有呼吸道感染和全身發熱等病史。２．癥狀　頸項部僵硬、疼痛，疼痛可擴散至頭枕部，頭部不敢活動，並向一側傾斜。病理性半脫位，常伴有咽喉部腫痛及全身發燒等癥狀。３．檢查　頭呈固定姿勢，頭部轉動困難且劇痛。第２頸椎棘突偏歪或後凸，枕骨下緣與偏斜棘突旁有明顯壓痛點。X線檢查，除常規正位、側位片外，還應拍照張口位的寰樞正位片，以觀察樞椎齒凸是否與椎體連結，兩側寰樞關節是否對稱，以明確診斷。本病依據病史，癥狀及指觸和X線檢查結果，一般可明確診斷，與頸部筋肉急性扭傷不難區別。【治療】１．原則　舒筋活血，整復脫位。２．施術部位　頸項部。３．取穴　風府、風池、風門、天宗、天鼎及頸部阿是穴。４．施術手法　推、按、滾、揉、（牽）動。５．刺激量與時間　手法刺激應輕緩柔和，以不增加病人疼痛為度，施複位手法時，一定要謹慎；每次治療時間十五分鐘左右，隔日或３日１次為宜。６．手法操作（分以下四個步驟）（１）推摩揉滾項部法　病人取端坐位。術者立其後方，用一手扶病人頭部，另手自下而上推撫、摩揉項部棘突與兩側數分鐘；繼之，用一手小魚際部來回滾動上述部位數分鐘。以使緊張的筋肉鬆軟。（２）牽體旋轉推棘法　接上法，病人坐低凳上，頭頸前屈十五度左右。術者立其後方，用一肘窩部託病人下頜，手扶健側頭部，同時一側在胸部低緊傷側頭部，作向上的提牽動作１分鐘左右，再作左、右三十五度的旋轉動作數次，在最後一次旋轉時（已覺頸肌放鬆），另手拇指用巧力輕推偏歪棘突向健側（指下輕微錯動感），即可複位；繼之，將頭部緩慢地前、後、左、右活動各１次，使寰樞關節更加合適。（３）彈撥推搓項部法　接上法，病人取高坐位。術者仍立於後方，一手扶其頭部，另手拇指輕快的彈撥項筋數分鐘；而後，雙手拇指由下往上推理項部筋肉十數次；繼之，用一手大魚際部搓傷側２分鐘（或以透熱為度），達到理筋活血之目的。（４）按摩俞穴痛點法　病人取坐位。術者一手扶病人頭部或肩部，另手拇指揉壓風府、風池、風門、天宗、天鼎與頸項部痛點各半分鐘，以達通絡止痛之目的。【注意事項】１．施「牽提旋轉推棘法」時，應遵循穩、准、輕、巧的原則進行，切忌暴力，以防引起不良後果。２．對於脊髓或脊椎腫瘤引起的高位截癱，禁用手法治療。３．半脫位整復後，應在頸部墊一沙袋，仰卧休息１周，３周內勿作頭頸旋轉活動。三、頸、背部筋肉損傷頸、背部筋肉即是頭頸運動的動力，又有保護和穩定頸部的作用。如遭受強大外力，或持久外力超過肌肉本身的應力時，便可傷及筋肉。（一）胸鎖乳突肌損傷【解剖生理】胸鎖乳突肌是頸部兩側強大的扁柱狀肌肉，由前下方斜向外後上方。起於胸骨柄和鎖骨的胸骨端，止於顳骨乳突及枕部上項線的外側部。受副神經和頸２、３神經支配。一側肌肉收縮時頭傾向同側，面部轉向對側；兩側肌肉同時收縮，使頭部後仰。【診斷要點】１．病史　常在頭頸姿勢不良時熟睡，頸肩裸露著涼或頭部猛力扭傷所致。２．癥狀　睡熟或扭傷後數小時，感覺頸部酸痛不適，活動受限。重者，可有肩背部酸沉疼痛。３．檢查　可發現胸鎖乳突肌痙攣、變硬，常在該肌中上部觸及塊狀或條索狀物，並有明顯壓痛，頭頸向一側扭轉受限，且癥狀加重。【手法治療】（１）推揉彈理舒筋法　病人正坐。術者立其後方，用一手大魚際部推揉該肌數遍；用中指和無名指扣住胸鎖乳突肌前緣向後彈撥（輕揉）數十次；而後，用拇指指腹順該肌纖維方向施理筋手法數遍。（２）托扶枕頜搖擺法　病人正坐。術者立於傷側，一手掌心托住下頜部，另一手按扶傷側枕頂部，緩緩搖動頭部（囑病人頸部放鬆），待頸部筋肉確已放鬆（擺動時無阻力），可迅速向傷側加大搖轉幅度，趁病人不備時，將頭部向傷側猛擺一下，此時多聞「咯嗒」聲（若無響聲，亦不必勉強）。手法操作時，囑病人頭頸微前傾，以防止壓傷椎動脈，尤其是老年動脈硬化者，更應注意。環樞關節有病變者，禁用本手法施術。（３）按摩俞穴鎮痛法　病人正坐。術者立於後方，按揉風池、風門穴，壓扶突，點落枕穴，拿肩井、肩部結束。（二）斜方肌損傷【解剖生理】斜方肌位於頸、背部皮下，為兩個大三角形的肌肉。該肌起於枕處粗隆、上項線、項韌帶、第７頸椎和全部胸椎棘突及棘上韌帶，止於肩胛岡、肩峰及鎖骨上面的外三分之一處。受副神經支配。該肌收縮可使肩胛骨接近脊柱，上部肌纖維收縮提肩胛，下部肌纖維收縮降肩胛。當肩胛骨被其它肌肉固定時，一側收縮使頭後仰並稍旋向對側，兩側收縮，使頭後仰。【診斷要點】１．病史　常因肩扛重物，頸部過度側屈或頸肩部受風著涼引起。２．癥狀　頸、肩部酸痛，疼痛可向傷側上肢橈側放散，聳肩、低頭及頸部側屈、旋轉等活動受限；甚者可有頭暈、失眠、耳鳴、眼花、心煩等。３．檢查　觸診時多發現該肌上部纖維變硬，頸根部及肩胛岡上緣可觸及塊狀或條索狀硬物且有明顯壓痛。【手法治療】（１）按摩俞穴鎮痛法　病人正坐。術者拇指點揉傷側天宗１到２分鐘，肩井、風池穴各零點五到１分鐘，壓缺盆半分鐘。（２）捏提斜方肌法　病人正坐。術者雙手拇指與食、中、無名三指相對呈鉗形，將頸肩部斜方肌肌腹捏拿提起，並向外上方旋轉提捏數十次。（３）側扳滾拿頸部法　病人正坐，頭頸微前屈。術者立其側前方，一手握拿傷側上臂近端，另手按於頭頂部，左、右搖擺數次（充分側屈），並猛然將頭推向健側。多聞「咯嗒」響聲，頭位已正。繼之，以小魚際滾，多指捏那頸肩部筋肉十數遍結束。亦可施「托扶枕頜搖擺法」。（三）提肩胛肌損傷【解剖生理】提肩胛肌位於斜方肌與胸鎖乳突肌深面，起始於上四個頸椎橫突後結節，抵止於肩胛骨上角及內側緣的上部。該肌受肩胛背神經支配，收縮時上提肩胛骨；當肩胛骨被固定時，一側收縮則使頸部側屈，雙側收縮則頭後仰，頸部後伸。【診斷要點】１．病史　經常低頭工作，該肌長期處於被牽伸，或頸部過度前屈而致傷。２．癥狀　肩背部酸痛，頸部活動受限，肩胛骨活動及低頭時疼痛加重。病久者可有頭痛、頭暈、心煩等。３．檢查　可在肩胛骨上角、斜方肌深部及２到４頸椎橫突部觸及硬性結節或條索狀物，壓痛明顯並向枕部及上肢枕側放散。【手法治療】（１）按摩俞穴鎮痛法　病人正坐。術者立於後方，用拇指點揉傷側風池、風門、肩外俞、天宗穴，各零點五到一分鐘；拇、食指捏拿肩井穴，多指拿肩部。（２）彈撥理筋舒順法　病人正坐低頭。術者一手拇指在肩胛骨上角１或２厘米處，或與２到４頸椎橫突部與該肌纖維垂直方向左右彈撥數十次，然後用一手拇指按壓肩胛骨上角處，另手拇指順該肌纖維方向向內上，或從２到４頸椎橫突處向下推理該筋肉數遍。（３）施術「側扳頸部法或托扶枕頜搖擺法」（操作同前）。（四）前斜角肌損傷【解剖生理】斜角肌為頸部深層肌肉位於脊柱的頸部兩側，由前、中、後斜角肌組成。前斜角肌起於３到６頸椎橫突前結節，止於第一肋骨斜角肌結節；中斜角肌起於３到７頸椎橫突後結節，止於第１肋骨中部上面（肌纖維由內上斜向外下）。前、中斜角肌之間有一三角形間隙（稱斜角肌間隙），由臂叢神經及血管束通過，後斜角肌起於５、６頸椎橫突後結節，止於第２肋骨粗隆，該肌受３、４神經前支支配。作用：如肋骨固定，該肌單側收縮，使頸側屈並迴旋；雙側收縮，則使頸部前屈。若頸部固定，該肌收縮可上提１、２肋，助呼吸。【診斷要點】１．病史　多因搬抬重物，或頭頸後伸、側屈位猛力扭轉而致傷。２．癥狀　頸肩臂部疼痛無力，傷側上肢上舉時，疼痛減輕。嚴重病例或病程久者，疼痛可向耳後及上肢擴散，手部小魚際部肌肉萎縮，感覺異常、傷側上肢發涼、腫脹等神經、血管癥狀。手的握力降低，或持物功能喪失。３．檢查　可在鎖骨上窩處觸及該肌鈍厚、變硬、壓痛並向上肢放散。亦有在５、６頸椎橫突處壓痛並向耳後放散的病例。臂叢神經牽拉試驗陽性，抬高傷肢則癥狀減輕。【手法治療】（１）彈撥理筋舒順法　病人正坐。術者立其背後，用一手扶其頭部，另手食、中指插入胸鎖乳突肌後緣彈撥斜角肌起始部數十次，然後，仍用食、中指指腹在鎖骨上窩，沿該肌纖維方向施理筋手法數遍。（２）施「托扶枕頜搖擺法」，操作方法同前。（３）揉撥傷肢疏通法　病人正坐，術者立於傷側前方，先用拇指壓天鼎、中指彈腋下大筋、小海、手三里穴；繼之，以雙手揉搓、拍打、牽抖、疏通傷肢、拿肩井、肩部結束。如系斜角肌與臂叢神經的關係變異者，經多次手法治療無效，可考慮手術松解。（五）夾肌損傷【解剖生理】夾肌呈三角形。位於上背部及頸部斜方肌和上後鋸肌深面。起於３到６頸椎項韌帶、第７頸椎和上６個胸椎的棘突，下部為頸夾肌止於２到３頸椎橫突後結節，上部為頭夾肌止於乳突的外側及上項線。該肌受１到８頸神經後支支配。作用：單側肌肉收縮使頭頸向同側側屈和迴旋、雙側同時收縮使脫頸伸直並略後仰。【診斷要點】１．病史　夾肌損傷除有和頸部其它肌肉損傷的同樣原因外，還常由於該肌在第６頸椎棘突旁與菱形肌、上後鋸肌纖維交叉，故５、６頸椎棘突旁的夾肌筋膜常受兩肌剪性應力作用引起急、慢性損傷，以慢性損傷多見。２．癥狀　開始僅感頸後部酸脹、疼痛，活動輕度受限，以後可因受累或風寒濕侵襲而加重，重者疼痛可向上肢、枕部、肩背部擴散，並可伴有植物神經障礙。３．交叉　可觸及該肌痙攣、變硬，在乳突後斜方肌外側和４、５、６頸椎棘突旁斜方肌深部有明顯壓痛，並可向上肢、肩背及頸前部擴散。【手法治療】（１）揉捏推擠理筋法　病人正坐低頭，充分暴露頸部。術者立其後方，用一手扶其頭部（隨時配合屈伸及旋轉活動），另手多指自上而下揉捏該肌數遍；然後，用雙手拇指自下而上向棘突中線推擠夾肌數遍，雙拇指隨頭頸伸屈向上推理該肌纖維５到７遍。（２）施「托扶枕頜搖擺法」操作方法同上，但擺動方向相反。（３）按摩俞穴痛點法　病人正坐。術者立其後方，用拇指點揉風池、壓痛點、肩中俞、天宗、肩井等穴，多指捏拿肩部。第二節　胸部病症一、胸椎小關節紊亂症胸椎小關節紊亂是引起胸背痛的常見原因。多見於體力勞動者，往往因搬提重物時姿勢不良，軀幹用力扭轉或因強力擠壓而發生韌帶撕裂、小關節位移等。【解剖生理】胸椎小關節是胸椎後關節、肋椎關節的總稱。１、胸椎與後關節　胸椎椎體兩側後部有１到２對肋凹關節小面與肋骨小頭相連。因第２到９肋骨小頭上移，與上一節胸椎體構成關節。故２到９胸椎體的兩側各有一個上半關節面和一個下半關節面。胸椎橫突尖端的前面有一接肋骨結節的關節面，即橫突肋凹。胸椎棘突細長，向後下方伸出。胸椎上關節突的關節面朝後而偏外上、下關節突的關節面朝前而偏內下，相鄰胸椎的關節面組成胸椎後關節，又稱為關節突間關節。２、肋椎關節　每個肋椎關節包括肋骨小頭關節和肋橫突關節。（１）肋骨小頭關節　由肋骨小關節面與胸椎肋凹相對而組成，關節囊被放射性韌帶加固。２到１０肋，每一肋骨小頭同時接兩個胸椎的肋凹；第１、１１、１２肋骨的小頭，僅和相應的一個胸椎體上的獨立肋凹相對，結構較前者單純。（２）肋橫突關節　由肋骨結節關節面與相應的胸椎橫突肋凹構成。肋橫突關節只限於第１到十肋、十一、十二肋不與十一、十二胸椎構成肋橫突關節。３、胸神經、胸段脊髓發出的胸脊神經共十二對，在同序椎下緣穿出，即分為前、後支。前支除第一胸神經參與臂叢，十二胸神經參與腰叢外，其餘均不成叢，稱為肋間神經，行走於肋溝內；後支向後進入背部，分成內側支與外側支，支配背部部分肌肉、關節及項、背、腰、腹部的部分皮膚感覺。【病因病理】胸段脊柱因有胸廓的其它組織加固，比頸、腰段脊柱穩定，故損傷錯位的機會較少。但胸椎間盤及其椎間韌帶等組織的退變，可減弱胸段脊柱的穩定性，而增加損傷的機會。如受到強大外力的擠壓，用力過猛的扭轉，或睡眠姿勢不當等，均可造成胸椎後關節的移位、肋椎關節的錯縫或半脫位，而刺激肋間神經或胸神經後支，出現急性背、胸部疼痛。久之，這些錯位的關節及其周圍筋肉組織發生無菌性炎症改變，引起慢性背部疼痛。【臨床表現與診斷】１、病史　本症常發生於體力勞動者，多有軀幹用力扭轉或擠壓性外傷史。２．癥狀　急性損傷的病例，病人多主訴單側（或雙側）背肌劇烈疼痛，偶有向肋間隙、胸前部及腰腹部的相應部位放射性疼痛，病人常不能仰卧休息，深呼吸或咳嗆時痛劇。慢性損傷，多有背部酸痛及沉重感，久站、久坐、過勞或氣候變化時癥狀加重，但一般無放射性疼痛。３、檢查　在急性期，疼痛劇烈，活動受限；慢性期，則一般無運動障礙。觸診時可發現患椎棘突偏離脊柱中心軸線，患椎棘突旁壓痛；附近肌肉緊張或有硬性索條，棘上韌帶腫脹或剝離。如胸脊神經受累，在患椎棘突旁２厘米上１厘米處按壓時，可出現向傷側相應區域的放射痛。４、X線檢查　有利於本症的診斷，目的在於排除胸段脊椎的其它疾患，如胸椎結核、腫瘤等。【治療】（一）按摩治療１、原則　整復錯位，舒筋活血，解痙止痛。２、施術部位　胸背部。３、取穴　扭傷穴、夾脊穴、壓痛點。４、施術手法　以整復手法為主，輔以撫摩、按揉、撥理手法。５、時間　十到十五分鐘每次。急性期２到３日一次；慢性期每日一次。６、手法操作　病人取俯卧位，術者立於健側，用拇指按揉扭傷穴１到２分鐘、繼之，用雙手掌自上而下撫摩、按揉損傷部位數分鐘，待局部筋肉組織鬆軟後，選施下列手法進行複位。（１）脊柱旋轉複位法　病人端坐於方凳上，兩足分開與肩等寬。助於固定病人下肢，以維持其正坐姿勢。術者坐其背後，一手從病人胸前握其健側肩部上方，肘部卡住傷側肩部，另手拇指頂住偏歪棘突。此時，按需要囑病人配合前屈，側彎及旋轉動作，待脊柱旋轉力傳到拇指時（即指感），拇指協同用力把棘突向對側上方頂推，指下有錯動感或伴響聲，示複位成功。而後用拇指推理、按壓棘上韌帶和兩側骶棘肌數遍。（２）頂背扳肩複位法　病人坐於低凳上。術者立其背後，一下肢呈半屈曲狀，足尖踩於凳子上，膝部頂於傷處（患椎棘突或相當於肋骨後端），雙手握拿病人兩肩前部向上撥伸，囑病人抬頭挺胸，深呼吸，於吸氣末手、膝協同用力頂背扳肩，此時多聞及複位響聲，而後，用拇指按揉、推理該部１到２分鐘（痛點部位）即可。（３）按壓痛點推肩法病人端坐，兩腿分開。術者立於傷側，一下肢抵緊傷側膝關節內側，一手拇指按壓背部痛點，另手放於健側肩前部（囑病人挺胸）；此時，兩手協同用力按壓、推肩、將胸部向健側迴旋至最大限度，拇指下有跳動感為佳。繼之，用拇指推、按理筋即可。（４）俯卧牽引按壓法　病人取俯卧位；一助手用雙手分別插於病人兩腋下，另一助手兩手分別握拿病人兩踝部，做對抗牽引。術者立於病人左側，用一手掌心溝部按壓向後凸起的胸椎棘突後凸消失，示複位成功。若未複位，仍在撥伸牽引下，用雙手拇指由上而下逐個按壓胸段棘突兩側間隙３到５遍，而後由下而上沿棘突順向推按，拇指下有跳動感為佳。（５）俯卧按壓扳提法　病人取俯卧位。術者立於健側，用一手掌根或拇指置於疼痛部位，向前按壓，另一手握傷側肩部向和扳提，兩手協同操作，將疼痛部前後活動數次。此時多可聞及響聲或手上錯位感，示小關節複位或滑膜嵌頓解除。繼之，用一手自上而下推揉病變部位（痛點處）及其上、下２到３分鐘。（６）立位牽抖複位法　病人取立位，雙手交叉置於頸根部。術者站其後方，用上胸部抵緊病人上背部，雙手環繞固定病人兩肘部，將病人提起（囑病人全身放鬆）牽引零點五到一分鐘，而後上下抖動數次，聞響聲緩慢放鬆牽引；繼之，雙拇指在患部脊柱及兩側施推理，滑按手法５到７次結束。本法適用於胸部中上段小關節錯位。（二）其它療法新傷手法後應休息３到５天，同時配合局部濕熱敷，每日２次。二、胸壁筋肉挫傷胸壁是由骨性胸廓和筋肉組織所構成。當胸壁直接受到外力撞擊或擠壓，未足以使肋骨發生骨折時，可造成胸壁部筋肉挫傷，引起局部劇烈疼痛，尤其咳嗆或深呼吸時癥狀加重。【臨床表現與診斷】１、胸壁受擊處疼痛、腫脹、深呼吸時疼痛加劇，數日或十數日疼痛無明顯減輕。２、檢查時，在病變局部可觸及肋骨骨膜鈍厚，或有線狀剝離並且有明顯壓痛，肋間隙肌肉緊張或有輕度腫脹，有時可觸及一滾動的條索狀物。【手法治療】（１）掌胸撥理按壓法　病人端坐。術者坐其傷側，一手將人傷側上肢拉起展胸（讓一助手協助），另手食、中指或雙拇指將損傷之筋肉撥正、理順；而後拇指順肋間隙由前向後、再由後向前按壓數遍，可達鎮痛之目的。手法後，可配合熱敷或硫酸鐵濕熱敷等。囑病人在睡眠時勿壓傷側。如系胸肋關節損傷及肋軟骨間關節錯位（紊亂），有胸悶，在呼吸或咳嗆時劇痛，局部腫脹，壓痛等表現者，可採取下列方法處理。（２）捧肋晃動複位法　病人取仰卧位，術者立於右側，用雙手捧住胸廓兩側肋部，由輕而重地左右晃動十數次，以促使胸肋關節複位。（３）抹推胸骨邊緣法　接上法，術者用雙手一起沿胸骨邊緣自上而下（上自鎖骨下緣，下到劍突平齊）抹推數次；繼之，雙手仍自上而下，一前一後向下抹推十數次。以上（２）、（３）兩法為一節，重複三節，為一次治療。若疼痛緩解，即為手法成功。囑病人休息５到７日即可。如仍有疼痛，可隔２到３日重複手法１次。第三節　腰部病症【脊柱的解剖生理】１、脊柱　脊柱是人體軀幹的中軸，起著支持頭顱和構成支持胸、腹、盆腔臟器的骨幹，同時也是上、下肢的支持者，並有負重、運動、緩震和平衡身體的作用。人體的正常脊柱是由二十六個椎骨、二十三個椎間盤，三十一對脊神經和很多方向不一、活動範圍各異的小關節及許多堅強的韌帶所組成。除第１、２頸椎和骶、尾椎外，其餘椎骨的形態結構基本相似，由１個椎體、２個椎弓根、２個椎板、２個橫突、２對關節突和１個棘突組成。此外，椎體的前、後部和棘突上分別有縱貫脊柱全長的韌帶把每個脊柱骨牢固的連結在一起。從前面觀，椎體由上而下逐漸增大，以適應生理機能的需要；但在骶骨底部，由於體重沿骨盆傳至下肢，故骶部自上而下逐漸變大。側面觀，成人脊柱有四個生理性自然彎曲，即頸、胸、腰、骶曲。生理彎曲的出現，增強了脊柱的彈性和支持能力。脊柱各部椎骨關節面的方向和椎間盤的大小、厚度與該段脊柱運動方向及活動範圍有關。正常脊柱可前屈九十度、側屈三十度、旋轉三十度。脊柱運動的基礎是椎間盤和後關節。這些結構的任何部分受損，均可導致臨床癥狀與體征。２、椎骨間的連接（１）椎體間的連接　椎間盤。除第２頸椎以上（１、２頸椎之間）而第１骶椎以起無椎間盤外（指正常成人），其餘每２個椎體之間夾有一層和椎體緊密結合狀和椎體一致的纖維軟骨墊即椎間盤。成人的椎間盤比其所連結的椎體稍大，其厚度約等於所連接椎體厚度的三分之一左右。椎間盤是一個無血管的組織，由纖維環、髓核和軟骨板組成，與椎體和前、後縱韌帶緊密相連，在脊柱起著彈性墊的作用。（２）關節突間的連接　椎間關節，又稱後關節、關節突間關節、脊柱骨突關節。由相鄰兩椎體的上、下關節突關節面相對應構成的關節，周圍包以薄而緊的關節囊、屬於摩動關節，稱微動關節。主要功能是穩定脊柱，阻止脊柱的滑脫和防止脊柱過伸。椎間關節關節面排列的方式在脊柱各段均不相同，頸椎近水平位，胸椎近冠狀（前、後）位，腰椎近矢狀（左、右）位。關節面排列方向決定了脊柱的活動方向和活動範圍。（３）椎弓間的連接　弓間韌帶（又稱黃韌帶），兩個椎弓之間除椎間孔和正中線上的狹窄裂隙外，全部被弓間韌帶封閉。橫突間的連接－橫突間韌帶。棘突間的連接－棘間韌帶。（４）脊柱的長韌帶－棘上韌帶、前縱韌帶、後縱韌帶。①．棘上韌帶－架在各椎骨棘突上，表面與皮膚愈著，保持軀幹直立和限制脊柱過度前屈；②．前縱韌帶－附著於各脊椎椎體、椎間盤的前面和側面，是一堅固寬闊的膜狀韌帶；③．後縱韌帶－附著於各椎體及椎間盤的後部，構成椎管的前壁。３、椎間孔　椎間孔是由相鄰兩個椎弓根的上、下切跡構成上下壁，椎體、椎間盤構成前壁，後關節及其突起構成後壁，由脊神經通過，故又稱脊神經管。４、腰、骶部脊神經分布　腰骶部的脊神經，從椎間孔發出後即分成前、後兩支。前支與相鄰諸神經的前滯聯合形成腰、骶神經叢，主要構成股神經和坐骨神經，而分布於下肢；後支轉向背側，又分成內側支和外側支，穿過１到２或更多椎骨，分布於腰臀部的骨、關節、韌帶、肌肉和皮膚。此外神經根從椎間孔出來不久，在脊神經節的遠側分出腦膜返支，穿過椎間孔和返回椎管，分布於後縱韌帶、硬脊膜和椎管骨膜、硬膜處血管等部位。５、腰部肌肉及腰背筋膜　腰部的功能活動有５組肌肉參加，每個方向的活動都有２組肌肉參與，即協同肌的收縮與拮抗肌的鬆弛來完成。腰部肌肉的功能：前屈—腹直肌、髂腰肌；後伸—骶棘肌；側屈—骶棘肌、腰大肌和腰方肌；旋轉—橫突棘肌（又稱多裂肌）。腰背筋膜位於背部居於淺、深肌之間，較薄，到腰部緻密增厚，分深、淺兩層，分別包被於骶棘肌的前、後面，形成骶棘肌之間附著於橫突；淺層通過骶棘肌的背面附著於棘突；向外深、淺兩層在骶棘肌外緣匯合，成為腹內斜肌和腹橫肌的起始腱膜；向上附著於十二肋下緣；向下附著於髂嵴。腰部是支持和運動系統的重要組成部分。是由許多骨、關節、椎間盤、韌帶、肌肉、筋膜和神經等組織構成。腰部運動靈活，能適應日常工作和生活的各種要求，但也會因上述各種組織器官的器質性改變，或附近臟器的疾病而引起疼痛。腰部傷筋的表現特點有以下幾個方面：１、腰痛或腰伴腿痛　疼痛的程度差別很大，從輕微的鈍痛到刀割樣劇痛不等；有的比較局限，病人能清楚而準確地指出疼痛部位，有的疼痛部位較深且區域模糊；有的僅限於腰部，有的可向下肢擴散。多數晝夜均有疼痛，但有的病例白天腰痛重，夜間休息減輕，有的病例白天輕微活動後腰痛減輕，夜間常因腰部疼痛、僵硬而不能入睡，或在睡眠中痛醒，起床時更感困難。２、腰部僵硬或無力　急性腰痛多伴有單側或雙側腰背肌痙攣，不能前曲。有的病例因腰背肌長期廢用而萎縮，導致腰部無力或空虛感，肩不能負重，走路也感困難。一部分慢性腰痛病人，因腰部肌損傷後，血腫機化、韌帶攣縮、骨質增生、後關節炎等均可導致腰部強硬，觸之程板樣感覺。３、功能障礙與姿勢畸形　其程度與傷病種類、損傷輕重、病程長短等各有不同。輕者彎腰不便，能做一般勞動或輕微活動；重者則不能勞動而被迫卧床，甚至不能翻身，生活不能自理。４、喜暖怕冷、遇寒則痛劇　腰痛病人每遇風寒、潮濕、氣候變化時疼痛增劇，在陰雨天之前疼痛明顯。尤其是韌帶損傷所引起的疼痛，遇到寒冷刺激時，更為敏感。【病因與分類】１、病因　腰部脊柱支持著人體百分之六十以上的重力，並從事著伸、屈、旋轉等複雜的運動。在進行負重和活動過程中，脊柱結構中的任何部分發生損傷，病理性損害，結構異常，全身代謝和內分泌紊亂，姿勢不良，身體虛弱、肌肉無力，風寒濕入侵等，均可引起腰痛或腰伴腿痛，但最常見的原因還是腰臀部筋肉損傷。２、分類　根據不同的情況，對腰痛做如下分類：根據病理解剖學、病理生理學和臨床治療的需要，分為脊柱疾病腰背痛、非脊柱疾病腰背痛兩大類；脊柱疾病腰背痛，又可分為外傷性、非外傷性兩大類。按病變部位及病因，可分為內科腰痛與外科腰痛兩大類。（１）內科腰痛　即內臟疾病牽涉腰部疼痛。如胃腸疾病、泌尿系統疾病、中樞神經系統疾病及全身感染性疾病等。（２）外科腰痛　是由不同原因引起腰部的骨骼、筋肉損傷而導致的腰痛。又可分為急、慢性腰痛兩大類。１）急性腰痛有關脊柱損傷　腰椎間盤突出症、後關節紊亂症、韌帶損傷、脊柱骨折、錯位等。腰臀部筋肉損傷　腰背筋膜撕裂、骶棘肌、臀上皮神經、梨狀肌損傷、骶髂關節扭傷等。２）慢性腰痛姿勢性腰痛　①．脊柱姿勢不良；②．骨盆過度傾斜；③．下肢姿勢不良（髖、膝內外翻，扁平足，先天性髖關節脫位）。骨關節慢性炎症　肥大性脊柱炎、類風濕性脊柱炎、化膿性脊柱炎、椎體或附件腫瘤、結核、骶髂關節炎、椎體骺軟骨炎、後關節炎、腰骶部與髂骨的假關節形成等。先天性畸形　穩性脊椎裂、移行椎、融椎、後關節面異常、棘突異常、椎弓峽部不連、半椎體等。【病史與癥狀】病人就診時，除急性損傷外，癥狀多已延續致數月、數年、或已有多次發作。在詢問現在癥狀的同時，必須追溯至第一次發病時的情況。有些病人想不出任何發病原因，有些則有受寒濕、過度勞累，或扭閃腰部等病史。癥狀可突然發生，亦可緩慢出現，可為持續性或間歇性，亦可時輕時重，或與氣候變化有關。須對其工作性質、勞動姿勢、生活習慣或健康情況等進行全面了解。還應對腰腿痛發作的次數，每次發作持續的時間，疼痛的部位和性質，疼痛與姿勢的關係，疼痛對休息和治療的反應，以及有無全身不適等病史進行詳細的詢問，以便取得豐富的資料，找出疾病的發生與發展規律。病人自述的疼痛部位，有時與病變部位不完全相符，但多數病人都能用手指出疼痛的部位。疼痛可局限於腰部，亦可向下肢放射，可限於某一個脊椎節或整個脊柱，亦可交替發生於全身各關節。不同組織受到刺激後，可出現不同性質的疼痛。如肌肉和韌帶損傷多為鈍痛或酸痛，神經受累多是灼痛、刺痛或放射性痛。在詢問病史時，實際上已對病人的表現進行了一定的觀察和了解。有些病人很自然地表現出因疼痛而引起的病理性姿勢，或表露出痛苦的面容，這些對於臨床診斷都有一定幫助。但也有部分病人故意把癥狀說得過重或過輕，有的對治療失去信心，有的對其病勢說的似是而非。這些都必須結合臨床，進一步檢查，綜合分析，找出主要矛盾。【檢查與體征】１、體檢　包括對姿勢、運動、壓痛點和神經系統的檢查。（１）立位檢查　主要是對姿勢、運動方向、範圍和步態的觀察，了解是否進行動受限或病理步態。（２）坐位檢查　主要對棘突順列、棘間隙及筋肉情況的觸壓，以了解其變化情況。（３）仰卧位檢查　包括扳頸壓胸試驗，腹部觸診（腹肌的檢查），屈髖試驗，直腿抬高試驗，直腿抬高加強試驗，「４」字試驗，床邊試驗，拇趾跖屈、背伸試驗，下肢腱反射及痛覺的檢查，下肢的長短及肌肉萎縮的測定等。（４）側卧位檢查　在病人翻身之際順勢進行，包括骨盆擠壓試驗、闊筋膜緊張試驗髖外展肌力的測定等。（５）俯卧位檢查　包括對國繩肌肌力的測定、梨狀肌、緊張試驗、提腿試驗、根臀試驗和尋找壓痛點及觸摸局部筋肉的情況。尋找壓痛點是傷科檢查中極為重要的環節。腰部壓痛點最明顯之處，往往是病變所在部位，故須認真檢查，不可忽視、省略。尋找壓痛點的方法：囑病人俯卧位（腹前部墊枕，常用於檢查淺壓痛），腰部肌肉放鬆。術者用拇指穩而有力地、由輕到重向深部按壓，同時注意觀察病人表情及身體的移動，並詢問其是否感到疼痛。一般情況下，可在腰部找到幾個壓痛點，然後再確定其中壓痛最明顯的一點或兩點。在痛點上按壓時，除注意局部疼痛外，還應注意是否引起下肢疼痛。壓痛點多位於肌肉、韌帶或筋膜的附著處。臨床上常見於骶棘肌、棘上韌帶、棘間韌帶、後關節、骶髂關節、腰椎橫突尖部等處。為了避免遺漏，可按各部位循序進行。一般檢查次序為：脊肋角　明顯壓痛，可能為泌尿系統疾患或第一腰椎橫突損傷。由脊肋角向下，壓迫各個腰椎橫突和覆蓋其上的骶棘肌。輕壓痛，為骶棘肌勞損或腰背筋膜損傷。重壓痛者，則可能為橫突骨折。腰椎棘突和棘間韌帶　在尋找壓痛點的同時，要注意棘突有無變位、畸形，如後凸、偏歪等。棘間隙壓痛，多為棘間韌帶扭傷或勞損所致。棘突部壓痛，多為棘上韌帶損傷。腰５骶１小關節　壓痛多為腰骶關節或骶棘肌勞損所致。骶骨背面　壓痛常見於附著於其上的筋肉扭傷或勞損。髂嵴　髂嵴與第４腰椎棘突在一個平面下，壓痛可能為髂肋肌的起點損傷。髂腰角　此處深部有第５腰椎橫突、髂腰韌帶及骶棘肌，壓痛示這些組織的損傷或勞損。第５腰椎橫突單側肥大有假關節形成時，此處亦有壓痛。髂後嵴和髂後上棘　壓痛在髂後嵴者，示肌肉損傷或勞損。髂後上棘壓痛，示骶髂關節扭傷。腰骶棘突間　此處的壓痛更為多見，常為腰骶部棘間韌帶勞損，或椎間盤突出等引起，同時可能有椎弓崩裂的存在。骶髂關節　此處深部有骶髂韌帶，在骶髂關節炎或骶髂關節損傷時，則有較明顯的壓痛點。坐骨切跡　臂上皮神經由骶髂關節的前面經過，然後由坐骨大切跡處出盆腔，故任何使骶髂關節前面組織腫脹的病害，均可影響臀上神經而引起疼痛。骶尾交界處　壓痛示骶尾部挫傷、韌帶損傷或骨折、脫位。坐骨神經干　股骨大轉子與坐骨結節之間，在臀裂處，為坐骨神經所通過，壓痛示坐骨神經因腰骶部病害而致敏。２、X線檢查　對於腰腿痛嚴重的病人，均須進行X線拍片檢查，以免忽略重要的病變，如結核、腫瘤等。必要時應做各種造影或其它檢查。（１）拍片檢查　普通拍片應包括脊柱的正、側位片，必要時須拍四十度的斜位片，以了解關節突和椎弓關節突間部的情況。照片應包括腰骶關節和骶骨，必要時包括胸椎。疑有骶髂關節病變者，正位片中包括兩側骶髂關節。拍片目的是了解下列情況：①．腰骶椎是否有先天性進行。如脊椎裂、移行推、峽部不連、關節突、關節腔與棘突異常；②．有無脊椎骨折或脫位等；③．有無脊椎側彎、椎間隙變窄、椎體緣唇形變，腰椎生理前凸曲線的改變等；④．有無骨組織的破壞、吸收、松變、硬化、骨刺形成及韌帶鈣化等。以上情況均可引起腰痛或腰伴腿痛，但X線顯影中各有其不同的特點，應注意鑒別。如椎間盤突出症和退行性脊柱炎都可有椎體邊緣唇突或骨刺。但前者的唇形變，緊限於變窄的椎間隙相鄰椎體緣，大、小亦相應對稱，後者則為多發性，且參差不齊、無規律。此二者與類風濕性脊柱炎，所產生的韌帶鈣化或竹節樣脊柱有明顯區別。又如脊柱結核和惡性骨腫瘤同為溶骨性破壞，但前者相鄰兩椎體破壞後，椎間盤組織可嵌入椎體，使椎間隙明顯變窄，並出現椎旁或腰大肌膿腫；後者可使椎體萎縮，但椎間隙不變窄，可出現椎旁軟組織腫塊，腫塊陰影多呈弧形或不規則狀。此二者與椎體壓縮性骨折不難鑒別，壓縮性骨折的椎體呈楔形變，多隻限於一個椎體，椎間隙不變窄，壓縮的椎體緣多有碎骨片，或見密度增高的壓縮骨折線，無椎旁軟組織陰影。（２）造影檢查　在臨床檢查和普通平片檢查的基礎上，若仍不能確診，或者疑有椎管內阻塞性病變者（如腫瘤、蛛網膜炎等），又不能排除椎間盤突出症時，為了進一步明確診斷或定位，可考慮進行造影檢查。對腰腿痛病人所採用的方法，一般用椎管造影或椎間盤造影。常用造影劑為碘油或碘苯酯之類，後者優於前者。經臨床檢查診斷和定位已較明確的病例，二者均無必要採用。３、腰椎穿刺和腦脊液分析化驗　對有脊髓馬尾瘤、神經根炎或脊髓炎等可疑的患者，應進行腰椎穿刺檢查，測定腦脊液的壓力，查腦脊液蛋白定量、糖定量，以及細胞數目和分類等。如脊髓、馬尾瘤的病例，椎管可發生部分或完全性阻塞，腦脊液蛋白和糖的含量增高，細胞數每立方毫米可增致三十到二百個（正常為０到８個）。肌電圖、CT檢查有助於腰部某些疾病的診斷。【防治】１、預防（１）防風寒濕　腰部受到風寒濕以後，易發生疼痛，根據中醫理論，寒勝則痛，原因是寒冷可導致氣滯血瘀，血瘀則經絡受阻，氣血不通，不通則痛。現代醫學認為，風寒濕引起腰腿痛的原因是：①．寒冷本身是一種物理性刺激，可使肌肉和小血管收縮。肌肉的長時間收縮，可產生較多的代謝產物，如乳酸的大量堆積，又可進一步刺激筋肉，使之痙攣。肌肉痙攣和血管收縮，可造成組織缺氧、代謝障礙。此外肌痙攣可影響腰部運動，久之小關節變為僵硬，肌肉發生纖維變性。如治療不及時，常導致慢性腰腿痛；②．塞冷可降低疼痛閾，即降低對於疼痛的耐受力；③．潮濕可增加熱的傳導，使身體的熱量外傳加快。因潮濕的傳熱力比不潮濕時增加二十三倍，故遇潮濕則疼痛加重。由於這些原因，臨床上所見腰腿痛，不少與受風寒濕有關。平時應注意腰部保暖、勿睡卧濕地，應避免不必要的受寒、受潮濕。（２）體育鍛煉　適當的體育活動和體力勞動，可在一定的程度上使無力的肌肉得到強壯，攣縮的肌肉得到伸展，僵硬的關節恢復活動。體育鍛煉方式，可根據自己的工作性質特點，靈活選擇，如工間操、廣播操、太極拳和適當的體力勞動等，長期堅持即可收到一定效果。（３）注意勞動姿勢　平時彎腰、蹲下、起立或提起重物等，要注意先使肌肉用力，避免無精神準備的突然動作。否則輕微的動作，亦有造成閃腰的可能。在勞動中，如端、扛、背、挑等，要適當使胸、腰挺起，注意重力的平衡。準備將重物由地面抬起時，要先屈髖、膝關節，作蹲下姿勢，腰部保持挺直，上抬時用力伸直髖膝，二人的動作要協調，同時抬起。這樣可避免腰部的損傷。需要固定彎腰姿勢下勞動時，要間歇地做些伸腰活動。經常搬運重物者，應在腰部系一寬腰帶，以預防發生損傷。（４）糾正不良的姿勢　良好的坐立姿勢，可使脊柱和下肢保持在良好的排列線上，使重力達到平衡，以免部分組織受到過度的不平衡牽張，造成脊柱畸形而引起姿勢性腰痛。（５）對於急性腰痛的病例，應積極進行治療，強調休息，以利於損傷組織修復，防止拖成慢性腰痛。２、腰痛的治療　詳見下述。一、棘上韌帶損傷【解剖生理】棘上韌帶，是架在各椎骨棘突尖上的索狀纖維軟骨組織。起自第７頸椎棘突，止於骶中嵴。棘上韌帶在頸部特別發達，構成頸部兩側肌肉之間的中膈，故稱項中膈或項韌帶（據近年解剖學發現，該韌帶止於第３腰椎棘突者佔百分之二十二，止於第４腰椎棘突者佔百分之七十三，止於第５腰椎棘突者佔百分之５。從未發現骶椎上韌帶附著）。棘上韌帶是由腰背筋膜、背闊肌、多裂肌的延伸（腱膜）部分組成。分３層，深層連接相鄰２個棘突，且與棘間韌帶交織在一起；中層跨越２到３個棘突；淺層跨越３到４個棘突。作用是與弓間韌帶一起在棘間韌帶幫助下限制脊柱過度前屈。棘上韌帶與棘間韌帶由脊神經後支的神經末梢分布，是極敏感的組織，一旦受到損傷，可通過脊神經後支傳入中樞，引起腰痛或牽涉性下肢痛。【病因病理】在充分彎腰搬移重物時，骶棘肌處於鬆弛狀態，臀部肌肉與大腿後側肌肉收縮，以腰椎為槓桿將物提起，支點常位於腰骶部，此刻韌帶無骶棘肌保護，作用力全部落在腰部韌帶上，棘上韌帶在最外層，其承受的張力最大，故易損傷。當韌帶纖維發生退變，彈力減小，彎腰提物用力過猛，或軀幹突然用力旋轉，或長期彎腰負重等，極易造成棘上韌帶從個別棘突上撕脫或剝離，而出現腰與下肢癥狀。【臨床表現與診斷】急性損傷，常在彎腰負重下突然直腰時發生，或搬取重物與工作不慎身體扭轉而引起。慢性者有腰部勞損或久病不愈的病史。傷後脊柱部疼痛，痛點多局限於１到２個棘突，彎腰時痛劇。偶伴有腰背部及下肢酸痛，勞累後癥狀加重，休息後癥狀減輕。腰部無側彎畸形。檢查時，可觸及棘上韌帶鈍厚、稍隆起、壓痛明顯。拇指左右撥動時，可有緊縮感或韌帶與下方剝離而浮起（範圍常在１厘米左右）。慢性損傷，剝離面多見１到４厘米，但無明顯觸壓痛，僅有酸脹感。如伴有棘間韌帶損傷，常在患處（兩棘突間）觸及一高起的軟塊，壓痛明顯。【治療】１、原則　舒筋通絡，活血祛瘀。２、施術部位　損傷段棘上韌帶處及兩側。３、取穴　身柱、命門、陽關、腰俞、委中、扭傷、人中。４、施術手法　撥、按、揉、擦、抹。５、時間與刺激量　視傷情而定。６、手法操作（分以下三個步驟）（１）彈撥按抹韌帶法　病人取俯卧位，腹部墊枕（亦可坐位）。術者立於其左側，一手拇指按壓（固定）損傷段韌帶上方，另手拇指在患部左右彈撥棘上韌帶（急性彈撥數次，慢性可增加彈撥次數）繼之，拇指順韌帶方向滑動按壓數遍，再用拇指自上而下抹數遍。（２）按揉兩側擦棘法　接上法。兩手拇指沉穩地按揉損傷段棘上韌帶兩側數分鐘；繼之，一手掌在腰背部直擦督脈，至熱為度。（３）按壓俞穴通絡法　接上法。用拇指端或偏峰按壓身柱、命門、腰俞、委中穴，各半分鐘；繼之，囑病人坐位，術者立其前方，兩拇指同時按壓兩側扭傷穴。有得氣感時再令病人活動腰部。如伴有棘間韌帶損傷，可在病人坐位施術「屈伸脊柱按揉法」數分鐘。操作如下：病人取坐位。術者坐其後方，一手固定肩部，根據需要將脊柱緩慢的前屈與伸直，同時另手拇指按揉數分鐘，按揉時注意痛重用力輕，痛輕用力重。而後，掌擦督脈與兩側數分鐘，或以熱為度。【注意事項】１、急性損傷　手法後囑病人１周內避免腰部旋轉活動，３日內不作身體後仰動作。韌帶腫脹明顯者，可用百分之二奴佛卡因２毫升，局部封閉每日１次，共２次。２、慢性損傷　手法後配合濕熱敷或中藥外敷，注意局部保暖。３、急性期，治療以理筋通絡為主；治療數次後，則以活血祛瘀為主。４、急性損傷，減去督脈部擦法，多用推理、滑按手法施術。二、腰椎後關節紊亂症腰椎後關節紊亂症，又稱後關節損害，包括後關節錯位，後關節滑膜嵌頓及後關節炎。常由於脊柱扭傷而發生急性腰椎後關節紊亂，引起腰部劇烈疼痛和功能障礙，也可由於急性期治療不妥而形成慢性腰痛。為臨床多見的一種疾病，是引起腰腿痛的常見原因。【病因病理】腰椎後關節周圍包以薄而緊的關節囊，其外層是纖維層、內層是滑膜層。關節面排列常為四十五度斜位或近矢狀位，腰５骶１椎關節面的排列近冠狀位，是一種摩動關節。後關節的主要作用是穩定脊柱和引導脊柱運動的方向，並阻止脊椎滑脫。由於腰部負重和活動度大，故後關節的損傷機會較多，常發生於腰３以下的椎間關節。如腰部慢性勞損或反覆扭傷，可致後關節發生損傷性炎症改變，產生下腰痛或伴有下肢放射性疼痛；當腰部突然轉動時，易造成後關節的錯位或其間的滑膜嵌頓，而引起難於忍受的劇烈腰痛。１、後關節滑膜嵌頓　多發生於腰骶關節，與該處關節面排列有關。腰骶關節面介乎於冠狀位和矢狀位之間的斜位，關節鬆弛，活動度大，可作屈伸、側彎和旋轉運動。當腰部前屈旋轉動作時，可使關節間隙加大，滑膜突向關節腔。在突然伸直時，滑膜被嵌夾於腰骶關節面之間。關節囊有脊神經後支的神經末梢分布，故一旦發生滑膜嵌頓，即可出現難以忍受的腰痛。２、後關節錯位　常在腰部負重或激烈運動時，不在意的扭轉、閃腰，使脊椎扭斜，腰肌緊張，關節囊、韌帶受到牽拉，使後關節移位，引起劇烈腰痛，其疼痛程度較滑膜嵌頓為輕。３、後關節炎（又稱後關節勞損）　多因前者處理不當，或因椎間盤變性，引起後關節負重量的增加。當腰部後伸活動時，上下關節突間關節面發生衝撞而受阻、反覆撞擊、摩損，使關節面的軟骨破壞。長期的不良刺激，造成關節面硬化，關節突變尖銳，關節滑膜增厚，引起腰部疼痛和僵硬。習慣姿勢不良，可對後關節活動產生不利的影響；久之，則出現慢性腰痛。【臨床表現】１、病史　本病常發生於青壯年體力勞動者，且多有腰部前屈旋轉或扭閃受傷史。２．癥狀　腰部劇痛、刺痛或頑固性酸痛，疼痛局限於受累關節突以下，可有向一側臀部、骶尾部的放散性疼痛。少數病例可向下肢膝平平面以上擴散，但疼痛部位較深，且區域模糊。久病患者，長時期固定一個姿勢工作，腰部出現僵硬，疼痛加重。癥狀之輕重與氣候變化有關。晨起時腰部劇痛、僵硬，輕微活動後疼痛減輕，過勞後又使疼痛增劇。休息加重，活動減輕是本症之特徵。３．檢查　直腿抬高受限，脊柱後伸活動障礙明顯。指觸可發現單側腰肌呈索條狀緊張，患椎棘突偏歪、偏歪棘突旁壓痛，多不向下肢放射，棘上韌帶鈍厚、壓痛、棘間隙無明顯改變。滑膜嵌頓時，可產生固定性的腰椎後凸或平腰側傾位；俯卧時多採用腹部墊枕，拒絕別人搬動。站立時須髖膝關節半屈位、雙手扶膝支撐腰部，因腰骶部筋肉明顯緊張，壓痛點不易查出。【診斷要點】１．有急性腰部扭閃外傷史，或慢性腰部勞損史。２．主訴腰下部劇痛，或單（雙）側腰肌酸脹痛，可引起臀部、骶尾部或大腿上部牽扯樣疼痛。３．腰椎後關節錯位或滑膜嵌頓時，腰部正常生理曲線異常，站、坐和過伸活動時疼痛加劇，腰前屈時疼痛可稍減輕，腰部其它方向的活動受限制且痛劇。４．腰部筋肉緊張、僵硬、急性者更著，痛點不易查出，肌痙攣緩解後，患椎棘突或關節突部壓痛。５．卧床休息翻身時痛劇，輕微活動或改變體位後疼痛減輕，直腿抬高受阻，一般無神經刺激性體征。６．錯位整復或嵌頓解除後，腰部疼痛可緩解。【治療】本症的治療，以手法糾正後關節的錯位為主，配合醋離子導入及功能鍛煉等。急性者，應囑病人俯卧位，在傷病局部施術手掌撫摩、輕揉手法３到５分鐘，而後用雙手拇指沿棘突兩側由上而下，再自下而上來回推按數遍，使緊張、痙攣之筋肉鬆軟後，選用下列手法操作。（１）腰椎旋轉複位法　見腰椎間盤突出症。（２）握腕拉臂推棘法　病人坐於方凳或靠背椅上，（椅背在前）。術者坐於病人後方，先用一拇指撥理、推壓脊柱兩側緊張之筋肉數分鐘，使其鬆軟。然後術者用一手拇指項緊患椎偏歪之棘突，另手從傷側胸前握其健肢腕部（此時囑病人腰部放鬆），兩手協同用力拉臂推棘，整復後關節錯位。最後，雙手拇指在棘突上及是兩側施理筋手法數遍即可。（３）腹部墊枕牽伸法　病人俯卧，腹部墊枕。助手雙手分別插於病人兩腋下，術者雙手分別握其兩踝部，與助手作對抗牽引持續１分鐘，而後緩慢鬆開，反覆３到５次，使其後關節張開，被嵌頓的滑膜得以解除。最後，雙手在損傷局部施撫摩、按揉手法數分鐘即可。亦可在此體位施術「雙手托腹抖動法」，使被嵌夾的滑膜解脫。（４）推肩扳髖複位法　病人健側卧位於床緣，卧側下肢伸直，傷側髖、膝關節屈曲，術者立於病人前方，一手固定肩部，另上肢前臂固定大轉子後方或髖部，同時用力向相反方向推扳一次，使後關節複位（滑膜嵌頓者，此手法有一定痛苦）。亦可施術「定點推扳複位法」。【注意事項】１．手法複位後，囑病人卧床休息３日，１周內勿做腰部前屈及旋轉活動。２．術後，急性癥狀可即刻緩解，但可遺留一些殘餘的疼痛及腰部僵硬感（為後關節滑膜反應所致），可在受傷關節局部加點按及揉搓手法，配合局部濕熱敷或醋離子導入，數日後癥狀即可消失。３．加強背伸肌功能鍛煉，有助於鞏固療效和預防再法。４．注意腰部保暖。三、急性腰扭傷腰部脊柱是一根獨立的支柱，承擔著人體百分之六十以上的重力，並從事著複雜的運動。其前方只有鬆軟的腹腔和髂腰肌，附近僅有一些肌肉、筋膜和韌帶，無骨性結構的保護。故在負重或不協調的運動中，椎體間關節、後關節、腰骶關節、骶髂關節、韌帶及周圍的肌肉、筋膜等極易受到損傷。急性期若未能給予有效治療，容易轉變為慢性，成為頑固的腰背痛。【病因病理】１．病因　在長期的生活和勞動中，不少人有過腰部扭閃的經歷。導致腰部扭傷的原因很多，歸納起來有以下幾種情況：（１）彎腰提取重物或挑擔、舉重時，由於身體兩側用力不平衡，致使腰部的肌肉、筋膜、韌帶、關節的單獨損傷，或兩重以上的組織同時扭傷。正如《金匱翼》記載：「瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之。」（２）在外力作用下，脊柱的過屈或過伸動作均可引起腰扭傷。或腰部直接受外力的推動，使腰部筋肉扭傷或撕裂，甚至造成撕脫性骨折。（３）站立姿勢不正確，突然扭轉腰部或呵欠、劇咳等，均可引起腰部扭傷或岔氣。２．病理　由於外力的作用，脊柱關節發生超出正常生理活動範圍的一過性過度牽扯及扭轉後，其小關節或周圍筋肉組織發生移位、扭轉或撕裂，致組織充血或腫脹，日久瘀坑機化形成粘連。關節囊破裂時，伴有關節內出血、腫脹，機化後形成索狀結締阻織，造成關節內粘連。偶有韌帶的過牽而把其附著的骨組織撕下，造成撕脫性骨折，或引起腰背筋膜及神經組織損傷。《金匱翼》記載「蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之，若一有損傷，則血脈凝澀，經絡壅滯，令人卒痛不能轉側。」說明了氣滯血瘀、筋位不合是急性腰扭傷的主要病理改變。【臨床表現與診斷】（一）臨床表現１．腰背痛　發病驟然，傷後即感腰部一側或兩側局限性疼痛。病人常能指出準確的疼痛部位（這一點在診斷上極為重要）。有些病人在受傷時感到有清脆的響聲或韌帶撕裂樣感覺，隨後疼痛為持續性。疼痛輕者可勉強行走，重者完全不能活動。在大聲說話、呵欠、咳嗽或大、小便用力時均感疼痛加重。２．局部壓痛點　在扭傷早期，受傷局部多有固定壓痛點，並與自述疼痛部位相一致。為了確定痛點，用拇指在腰部反覆觸壓，可在下列部位找出最敏感的痛點。如肌肉和筋膜損傷，壓痛點多位於骶棘肌處、第３腰椎橫突部和髂骨嵴後部；棘間韌帶損傷，壓痛點在脊柱中線棘突之間，屬深壓痛；棘上韌帶損傷壓痛點在中線棘突上，屬淺壓痛；椎間小關節損傷，壓痛點在椎旁深處；腰骶關節損傷，則在腰骶關節處壓痛。３．腰背肌痙攣　多數病例受傷側腰肌緊張或痙攣，病人站立或向前彎腰時更加明顯，並使疼痛增劇，長時間卧床休息，緊張的肌肉可變鬆軟，但用手觸壓後又可緊張。腰部一側受傷時，向對側彎曲肌肉痙攣明顯且劇痛。４．脊柱側彎　腰部肌肉、筋膜的扭傷、撕裂引起的疼痛，必然導致肌肉發生痙攣，不對稱的肌痙攣，可引起脊柱向傷側的側彎改變。脊柱的側彎是為了照顧受傷組織，使病變周圍組織免受擠壓所產生的一種保護性自動調節。疼痛與痙攣解除後，側攣的脊柱即可正直。５．牽扯性下肢痛　牽扯性下肢痛系腰肌或韌帶扭傷、撕裂後刺激了有關神經所致牽扯（涉）的部位，多為臀部、大腿後部和大腿前內側等處。在咳嗽、大便用力與活動時牽扯痛加重。（二）診斷要點１．有明顯外傷史。應詳細詢問腰部受傷時的具體細節，對診斷有重要幫助。２．腰部有明顯的疼痛部位及局限性壓痛點。注意壓痛的程度和部位的深、淺及範圍。３．腰背痛伴有腰肌緊張與脊柱側彎，或牽扯性下肢疼痛。４．韌帶損傷，在腰前屈時疼痛明顯或加重、伸腰時無顯著改變。肌肉和筋膜損傷，轉動伸屈腰部時均可使疼痛加重。在前屈姿勢下旋轉腰部，若活動受限或疼痛增劇，則系腰椎小關節的損傷。５．X線拍片檢查，多無明顯異常提示。除疑有骨折外，多數病例不必拍片。【手法治療】１．原則　舒筋跳絡、活血散瘀，解痙鎮痛。２．施術部位　病變局部（腰部）及其壓痛點。３．主要手法　推、揉、振、動。４．取穴　扭傷、人中、腎俞、痛點、大腸俞、環跳、殷門、委中、承山、陽陵泉、崑崙等穴。５．時間與刺激量　每次治療十五到二十分鐘為宜，手法刺激宜輕，穴位刺激宜重。６．手法操作（分以下七個步驟）（１）按摩扭傷人中法　病人取仰卧位。術者用拇指點、揉、推、按對側扭傷穴（陽池與曲池穴連線上四分之一處）１到２分鐘；拇指或中指端壓撥人中穴１分鐘左右。肌肉和筋膜損傷，應側重刺激扭傷穴，韌帶及小關節損傷，應側重刺激人中穴。（２）推揉分撥理筋法　病人取俯卧位。術者立於側旁，用雙手掌或拇指由上而下（從內上向外下）做「八」字形分推數遍，雙手掌自上而下揉脊柱兩側腰肌（以骶棘肌為主）３到５遍，拇指在最痛點處揉、撥（每個痛點２分鐘）並順其纖維方向推理筋肉數遍。（３）壓振腰部痛點法　病人取俯卧位，術者雙掌重疊放於痛點部位、隨病人深呼吸向下垂直壓振５到７次（呼氣時壓振、吸氣時抬起）。（４）捏擠脊柱兩側法　病人取俯卧位。術者雙手多指或手掌由下腰部至中胸部捏、擠脊柱兩側背肌３到５遍。（５）按壓俞穴動腰法　病人取俯卧位。術者雙手拇指分別按壓兩側環跳、殷門、委中、承山等穴、同時囑病人主動活動腰部。（７）屈膝屈髖動腰法　病人取仰卧位。術者雙手拇指揉壓陽陵泉、足三里穴零點五到１分鐘。而後做屈膝屈髖或迴旋活動腰部。【注意事項】１．若有後關節錯位，可在側卧位施「推肩扳髖複位法」，坐位施「握腕拉臂推棘法」。急性腰扭傷亦可在俯卧位施「托腿按腰晃伸法」。２．治療期間，病人應卧硬板床休息，限制腰部晃動３到５日。四、慢性腰部勞損無典型外傷口的腰部慢性筋肉損傷，稱為腰部勞損。如腰骶部的肌肉、筋膜、韌帶、小關節等組織的慢性損傷。在慢性腰痛病例中，腰部勞損佔有相當比重。本病多發生於體力勞動者。【病因病例】祖國醫學認為「久勞」和「勞傷久不復原」是形成勞損的主要原因。如《素問．宣明五氣篇》記載：「久視傷血、久卧傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷也。」清代葉桂說：「勞傷久不復原為損。」所以，腰部困久勞致傷引起的疼痛稱勞損腰痛。根據發病情況，腰部慢性勞損的病因病理可分為以下幾點：１．腰部筋肉急性損傷後，未作及時治療或治療不徹底、休息不充分，遷延日久所致。２．由於多次扭傷腰部，損傷組織撕裂出血，瘀腫吸收不好，久之產生纖維變性或瘢痕組織，使筋肉發生粘連，壓迫腰骶神經後支，是產生腰痛長期不愈的主要原因。３．多數病例是由於工作繁重，或單一姿勢的長時間彎腰勞動、持續性負重，使腰部組織長時間處於緊張狀態，而容易發生疲勞，天長日久形成慢性勞損，局部組織水腫、缺血、纖維變性、增厚或攣縮等。４．在劇烈活動或勞動後，不及時更換汗濕的衣服，或立即吹風，冷水沖洗，風寒濕侵入機體，使經絡阻滯、氣血運動不暢。由於驟然受涼或外邪所感，致肌肉緊張、小血管收縮、嚴重地影響腰部筋肉組織的營養與代謝。長期營養障礙，使筋肉發生纖維變性，而導致慢性腰痛。５．腰骶椎先天變異（畸形）及體弱或退變等，亦是形成慢性勞損的內在因素。【臨床表現與診斷】（一）臨床表現１．病史　部分病例既往有明顯的腰部急性扭傷史，或經多次扭傷，也有無明顯外傷史者，但與其工作性質和不正確的姿勢有關。２．腰背痛　單或雙側腰部大面積隱痛，或酸痛不舒、腰部發緊、沉重、乏力，病人不能明確地指出疼痛部位。疼痛在過量勞動後加重，休息減輕，病人可參加一般的體力勞動。腰部運動一般明顯障礙，但活動時可能有牽掣感。在急性發作時，各種癥狀均明顯加重，並可伴有下肢的牽涉性疼痛。３．壓痛點　根據損傷的部位不同，可出現較廣泛的壓痛點，但不固定，經反覆觸壓，痛點可有變化。本病壓痛點一般位於腰骶關節，第３腰椎橫突尖部，髂嵴後四分之一處，腰３、４、５棘突間，腰４到骶１棘突與橫突之間的椎板處，髂後上棘內側緣及外方二橫指等處。４．腰肌痙攣或萎縮　腰肌痙攣常發生於嚴重勞損的病例或急性發作時，並可出現脊柱側彎及疼痛的加重，常見於一側骶棘肌或腰背筋膜的勞損，按之較硬，並有結索狀物觸及。少數病例，腰部活動正常，無畸形和其它改變，僅為骶棘肌萎縮、無力、壓之敏感，棘間隙可找到壓痛點，亦為腰部勞損所致，對此類病例應注意有否消化及泌尿生殖系統的疾病。兼受風濕者，患部喜熱怕冷，局部皮膚粗糙或僵硬，感覺較遲鈍。（二）診斷要點１．有長期腰痛史，反覆發作。２．腰部酸痛不舒，在勞累後或陰雨天加重。３．直腿抬高試驗多接近正長，腰部運動受限制不明顯。４．壓痛點處用百分之一普魯卡因２到３毫升封閉，癥狀常可緩解或消失。５．X線檢查，僅提示腰骶椎先天變異或骨質增生，余無異常發現。等於腰部勞損的診斷，主要依據病史，癥狀、體征、排除其它器質性疾病。如陳舊性脊椎骨折、腰椎結核、腎臟疾病、前列腺炎、婦科病等，即可做出診斷。【治療】１．原則　溫經通絡、活血三瘀，剝粘連、舒筋止痛。２．施術部位　以傷側腰骶部為主，下肢為輔。３．主要手法　推、揉、滾、拿、撥。４．取穴　命門、腎俞、環跳、委中陽陵泉，腰臀部痛點。５．刺激量及時間　以中等刺激量為宜，，每次治療時間二十五分鐘為宜。６．手法操作（按以下步驟施術）（１）推揉滾擠腰部法　病人取俯卧位，術者立於左側，雙手掌交叉分放於脊柱及其兩側，作上下縱行分推５到７遍。繼之，用雙手大魚際或掌根部由下而上揉、掌根關節滾、兩掌根對擠兩側骶棘肌數遍（擠壓用力方向，應向脊柱中線）。（２）推按分撥痛點法　接上法。用雙手拇指由上而下左右撥骶棘肌數遍；而後，用拇指端重點推按撥結索之痛點，每點２分鐘左右。（３）捏拿脊柱兩側法　結上法。用多指縱、橫捏拿脊柱及其兩側背伸肌數遍；（自下而上或由上至下均可）。（４）疊掌搖擺推按法　接上法。以雙手掌重疊放於腰４、５椎（脊柱）背側，用力左右搖擺、並上下推按２到３分鐘。（５）脊柱背伸滾打　接上法，囑病人將脊柱儘力背伸。術者用一手小魚際部滾打腰骶部及臀部兩側數分鐘，以舒松腰臀部筋肉。（６）按摩俞穴痛點法　接上法。用雙手拇指輕力揉壓兩側腎俞，重揉壓腰臀部的痛點及大腸俞、關元俞、秩邊、環跳、委中等穴（腎俞穴１分鐘，其餘各穴半分鐘即可）。病人取仰卧位，可施「屈膝屈髖動腰法」和「直腿屈髖動腰法」，而後揉撥陽陵泉，壓放氣沖穴。病人取坐位，施術「推搓腰背拿肩法」，術者立於側後方，一手扶肩，另一手由上而下推撫背腰部數遍；繼之，一手掌緊貼腰部脊柱橫搓１到２分鐘；多指捏肩部結束。【注意事項】１．腰背肌功能鍛煉對勞損腰痛的恢復極為重要，是非急性綜合治療措施中很重要的一環。常用練習方法有：「魚躍式及拱橋式」兩種。２．局部熱療及痛點封閉。有助手鞏固和提高療效。３．病人平時應睡板床，用寬皮帶束腰，注意腰部保暖，防寒。４．如系腰背筋膜損傷，可於病人側卧位加施「按壓腰部痛點頓拉下肢法」數次，並施推、滾手法數分鐘。五、退行性脊柱炎退行性脊柱炎，又稱脊柱骨關節炎、肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎或老年性脊柱炎。是由椎間盤退行性改變所誘發的一種脊椎骨慢性病變。負重大、活動多的關節最常累及。臨床上以腰椎多見，頸椎次之，胸椎下段亦可發生。【病因病理】一般認為老年性組織退行性改變，慢性積累損傷（勞損）、風寒外邪侵襲或久卧濕地是導致本病的重要因素。從生理角度來說，人到中年、尤其是老年期，一切組織器官均有不同程度的退行性改變，關節組織也不例外，脊椎骨也同樣會發生組織變性，而形成骨贅。在多年腰部活動的勞動者，發生退行性脊柱炎的時間就會更早，癥狀從也較嚴重。其病理變化是從關節軟骨變性開始。由於變性使關節軟骨失去潤滑發亮的外形、變成粗糙而缺乏彈性的黃色軟骨，而後逐漸軟化和碎裂，並可發生軟骨脫落。暴露出的骨面，經長時間的磨損，骨面發生硬化，在軟骨的邊緣與關節囊、韌帶的附著處出現新骨增生，形成骨贅，骨贅多為刺形成唇形，故又可稱為骨刺或骨唇（唇凸），甚者相鄰椎體緣的骨贅連接在一起，而形成骨橋，導致脊柱僵硬或失去活動功能。【臨床表現與診斷】本病多為四十歲以上的體力勞動者，男性多於女性。早期癥狀腰背酸痛，活動時脊柱僵硬，在勞動時癥狀加重，休息後化轉（夜間加重）。晨起時腰部僵硬、疼痛增劇，經短時間輕微活動疼痛減輕，活動過度或過勞後又使癥狀加重。腰部喜暖怕冷，久坐、久立時可出現腰背痛。脊柱炎的病程，短者幾個月、長者數年至十數年。檢查時可發現脊柱運動受限制或僵硬感，但一般無明顯的肌肉萎縮或肌緊張，腰部痛點不集中，脊柱姿勢可有異常改變，直腿提高試驗可接近正常，腱反射無改變。X線拍片檢查，顯示多個椎體邊緣骨質增生，椎間隙變窄，椎體上下緣硬化。但椎體輪廓和小關節間隙界線清晰，脊柱生理曲線異常或無明顯改變。診斷要點如下：１．發病年齡多在四十歲以上，常有慢性積累性損傷史。２．腰部僵硬疼痛，下肢緊張感易疲勞，或伴有非典型的坐骨神經痛。３．X線拍片，顯示多個椎體邊緣骨質增生、硬化（多為刺狀或唇狀凸起），關節突尖銳，或有筋肉組織鈣化，椎間隙不同程度變窄。亦有助於排除其它疾病。【治療】１．原則　舒筋活血，行氣通絡。２．施術部位　腰骶部兩側及下肢。３．取穴　夾脊、腎俞、命門、腰陽關、大腸俞、關元俞、環跳、殷門、委中、承山、崑崙、風市、陽陵泉、解溪等穴。４．主要手法　探、滾、壓、動。５．刺激量及時間　一般用重刺激，每次治療三十分鐘左右，每日１到２次。６．手法操作（分以下四個體位施術）病人俯卧位　術者立於左側，用手掌推、揉腰骶部兩側數分鐘；掌根或肘部揉、撥、按、壓背腰部兩測骶棘肌數分鐘；掌指關節滾腰骶部病變部位數分鐘。一手掌壓腰脊柱部，同時另手託大腿與扳肩，使腰部儘力扭轉或後伸。雙手拇指由上而下按壓夾脊穴３到５遍，揉腎俞，搓命門，重壓大腸俞、環跳、委中、承山，撥崑崙。側卧位　術者立於後方，雙拇指由上至下向對側前方按壓棘、橫突之間的骶棘肌數遍；或一手握肩部後扳，同時用另一肘部緊貼棘突旁，自上而下向前方頓挫性按壓數遍。而後，施「推肩扳髖動腰法」（雙側）。仰卧位　拇指揉壓風市、陽陵泉、解溪穴；施「屈膝屈髖動腰法」，以屈伸迴旋腰部。端坐位　術者立於後方，施「旋轉脊柱推棘法」。即在旋轉脊柱的同時，另手拇指以協調動作由上而下逐個推動棘突，以鬆動脊柱小關節。最後，讓病人屈伸脊柱，同時一手扶肩，另手掌部在背腰部施推擦手法數遍，雙手捏拿肩部結束。【注意事項】１．若有下肢放射或牽涉痛，可在腿部加用「正坐攀足過屈法」，以達到牽拉、舒松腰及下肢後部筋肉的作用。２．若與風寒濕關係密切，可在腰骶部加搓法，施術數分鐘。３．類風濕性脊柱炎，前期可參考此法施術，後期採取其它療法為妥。４．配合醋離子導入或其它療法。５．卧硬板床，注意腰部保暖。應注意適宜的功能鍛煉，如前屈、後伸及左右旋轉腰部等。六、第三腰椎橫突綜合征第三腰椎橫突綜合征，亦是引起腰腿痛的常見原因，臨床較多見。【解剖生理】腰椎具有生理前凸，第３腰椎位於前凸的頂點，是１到５腰椎的活動中心，成為腰部屈伸及旋轉活動的樞紐。兩側的橫突粗長，２、４次　之，１、５橫突最短並向後方傾斜。由於腰３橫突最長，承受槓桿作用力最大，其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等承受的拉力亦大，故損傷的機會增多。腰部脊神經出椎間孔後，分為前、後兩支。前支粗大，構成腰、骶神經叢；後支較細，分為內側支與外側支，內側支分布於肌肉與後關節，外側支成為皮神經。臀上皮神經自腰椎１、２、３椎間孔發出，穿過橫突間韌帶骨纖維孔之後，行走於腰椎２、３、４橫突的背面，緊貼骨膜經過橫突間溝，穿過該橫突上附著的肌肉到其背側。但腰４、５脊神經則無皮神經發出。腰椎橫突上附著有大小不等的肌肉。前側有腰大肌、腰方肌，橫突尖端有橫架於棘突與橫突之間的橫突棘肌，兩橫突之間有橫突間肌，橫突背側有骶棘肌。另外，尚有腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌藉助於腰背筋膜，起於１到４腰椎橫突。【病因病理】腰椎兩側橫突所附著的肌肉與筋膜在相互拮抗或協同的作用下，以維持人體重心相對平衡和穩定。因外力或受寒冷刺激等原因，使一側腰背筋膜和肌肉強烈收縮時，其同側或對側均可在肌肉牽拉力的作用與反作用下，附著於第３腰橫突部的筋肉組織，最易引起損傷。嚴重者可造成橫突撕脫性骨折，合併廣泛的肌肉、筋膜、肌腱撕脫傷，引起出血和漿液滲出。損傷輕者，則產生橫突部骨膜增厚與肌肉附著處撕裂、出血、腫脹、肌肉緊張或痙攣，使通過肌肉、筋膜間的神經後支外側支或血管束受到卡壓，而出現一系列的臨床癥狀與體征。【臨床表現與診斷】１．本病常有腰部扭傷或慢性勞損的歷史，多發生於青壯年體力勞動者。２．腰臀部疼痛或酸痛，常擴散至同側下肢膝平面以上，少數病例可竄到小腿（為非典型的坐骨神經痛），腹壓增高時對疼痛毫無影響。個別病例可出現傷側股內收肌緊張、疼痛。３．直腿抬高試驗可為陽性，但直腿抬高足背伸試驗陰性。（二）診斷１．原則　舒筋通絡，活血散瘀，消腫止痛。２．施術部位　腰臀部及傷側下肢。３．取穴　腎俞、壓痛點、環跳、委中、沖門等穴。４．施術手法　推揉、彈撥、頓拉等。５．治療時間及刺激量　每次治療二十到二十五分鐘。慢性損傷、體質較好者，手法刺激宜重；急性損傷，體質較差者，則宜輕手法施術。６．手法操作（分以下六個步驟）（１）推揉脊柱兩側法　病人取俯卧位。術者立於左側，用手掌由上而下推脊柱兩側５到７遍；而後用雙手大魚際分放於脊柱兩側自下而上揉搓３到５分鐘，以舒松腰肌。（２）擠彈橫突尖端法　病人體位同上。術者用拇、中指分別擠壓、彈撥第３腰椎橫突尖端兩側，而後拇指抵緊骶棘肌外緣向中線推撥數遍，以達活血三瘀，剝離粘連，解痙止痛的目的。（３）推撥按壓臀肌法　病人體位同上。術者立於健側，用雙手拇指由後向前推撥臀中肌後緣條索狀物數次；而後由上而下按壓該條索狀物３到５遍，以解痙、消腫、止痛。（４）重壓環跳鎮痛法　病人健側卧位。術者立於後方，用肘部重壓環跳穴或臀部陽性物之痛點１分鐘左右，以起到鎮痛之作用。（５）撥理大腿內側法　病人取仰卧位，傷肢屈曲直於外旋、外展位。術者立於傷側，一手固定大腿外側上部，另手拇指放於近腹股溝部緊張的內收肌後緣向前推撥數次；而後，用拇指或手掌順該肌纖維方向推理、按壓數遍，以解痙祛痛。（６）迴旋頓拉下肢法　病人體位同上。術者立於傷側，一手握拿傷肢踝部，另手扶其膝部，兩手協同動作將傷肢髖膝關節屈曲，繼之外展外旋，或內收內旋，或內收內旋，再突然頓拉撥直下肢（「外展外旋頓拉法」作用於股內收肌，「內收內旋頓拉法」則作用於腰、臀部組織）。壓沖門，撥陽陵泉穴結束。【注意事項】１．本症可配合局部封閉。用醋酸強的松龍或醋酸氫化考的松零點五到１毫升加百分之一到２普魯卡因五到十毫升，在壓痛最明顯之橫突處作骨膜及其周圍組織侵潤，每周１次，連用２到３次。療效不明顯時，可用５號細長針頭於橫突外側１厘米處呈四十五度斜刺進入橫突前方，在注射時逐漸退出，使藥物均勻的侵潤於橫突部所附的筋肉組織內。２．急性期，手法後休息１到２天，勿坐腰部屈伸與旋轉活動；慢性者，手法後配合熱療和適當的功能鍛煉。３．保守療法無效，癥狀嚴重，影響工作、生活的病例，可考慮進行外科手術治療，做軟組織松解術或切除橫突尖端，可取得一療效。４．注意局部保暖，切忌受寒濕。七、腰椎間盤突出症腰椎間盤突出症，又名腰椎間盤纖維環破裂症。本病的發生是由於腰椎間盤發生退變與外力損傷等因素，使纖維環部分破裂，髓核從纖維環的缺損處向外膨出，壓迫脊神經根，引起腰伴下肢放射性疼痛。是一種臨床見病。多發生於青壯年體力勞動者。影響病人參加體力勞動和日常工作，甚至生活不能自理。【椎間盤的構造與功能】１．構造　正常人體的椎間盤共二十三個（第１、２頸椎間無椎間盤），位於兩個相鄰的椎體之間，保持著椎體間的互相分離，避免骨與骨之間的磨擦和衝撞。椎間盤由纖維環、軟骨板、髓核３部分組成，是一個富有彈性的軟墊，在充沛時期約佔脊柱全長的四分之一。軟骨板　由玻璃陽透明軟骨構成，在椎體上、下面各１個，構成椎間盤的上、下部分，與椎體緊密相連。幼年時期，軟骨板較厚，至周緣的骺環完全骨化與椎體融合在一起時，則軟骨板變薄，且凹陷於骺環之中。軟骨板的邊緣以纖維固定骺環之上。纖維環　為堅韌的纖維軟骨組織，呈向心性分層排列。各層纖維呈三十度到六十度的交角，斜形連接於相鄰上、下兩椎體緣，呈格子狀。由於纖維環的環繞，將髓核固縮於中央。纖維環的外圍不僅和上下骺環連接緊密，而且與前、後縱韌帶相互愈著。髓核　髓核由富於彈性而又柔軟的漿狀灰白色半固體物質構成，位於軟骨板和纖維中央。髓核本身有很大的張力，無一定形態，可隨著脊柱的運動而變形。早期，髓核的含水量約為百分之八十，隨著年齡的增長，其水分含量逐漸減少，成人的髓核與纖維環之間無明顯的分界，到了老年椎間盤完全變成象粥團樣的一個腫塊。由於椎間盤的萎縮，胸段脊柱的後凸明顯加大，形成駝背，脊柱長度縮短，身體明顯變矮。椎間盤在生長發育過程中，大致有一個共同的規律。按年齡可分為三期：１到二十歲為生長發育期；二十到三十歲為發育成熟期；三十歲以後為退變期。完全成熟的椎間盤，其軟骨板較薄，嵌於椎體的上、下面骺環以內；纖維環的張力大而有彈性。椎間盤藉助於軟骨板的滲透作用與椎體進行液體交換，以維持其新陳代謝。２．功能（１）連接脊柱、產生運動　脊柱的椎體之間是靠椎間盤相連接。其運動與椎間盤的功能有關。在脊柱的各種運動中，椎間盤不僅變形，而且向運動的相反方向凸出。由於椎間盤的存在，使脊柱具有前屈、後伸、側彎、旋轉等多種運動功能。（２）負重　當負重時，椎間盤依賴髓核的彈性、纖維環的張力和軟骨板的變形來適應。這些組織健全時，能承受相當大的壓力而不受損害。根據人體試驗測定，當在肌肉鬆弛狀態下平卧時，腰部髓核壓力約為十二千克或略高。在直立時，壓力為十二千克加其平面以上體重的總和，即約為四十五到六十千克。當脊柱運動時，髓核可做為槓桿作用之支點，所受壓力更高；由前屈自然伸直時，壓力可增加百分之三十到五十。做劇烈活動或搬取重物時，其壓力一時可增至數百千克。屍體脊柱椎間盤測定證明，正常髓核能承受三百千克的壓力而不破裂，即每平方厘米可負重約六十千克。這些重力的作用主要是由上而下的垂直壓力，使椎間盤組織向周圍擴（散）展，當壓力解除後，由於其自身的彈性和張力而復原。（３）吸收震蕩、保護中樞神經　由於椎間盤的存在，避免了椎體之間的直接磨擦和衝撞，人們在日常活動、勞動或生活中，不斷由外界傳入人體內的震動、衝擊力作用於脊柱時，椎間盤就象彈簧和橡皮墊一樣起到了緩衝外力吸收震蕩、保護中樞神經的作用，而不使機體造成損害。【病因病理】腰椎間盤突出的內因是椎間盤的退行性改變及解剖學上的弱點；外因則是進行損傷、慢性勞損，或受寒冷（涼）、潮濕的刺激等。其主要病理改變為纖維環破裂、髓核膨出和患椎骨凸關節錯位、椎間韌帶損傷、椎體旋轉、椎間孔的前後徑變狹，產生脊神經根受壓癥狀。如神經受壓長期得不到解除，則可出現損傷處的神經根變性，與周圍組織粘連在一起，同時可伴有腰臀部筋肉的代償性損傷。（分類）　根據椎間盤突出的方向、病理和臨床表現，可作如下分類：１．根據突出的方向，可分為椎體內突出與椎體外突出兩大類：（１）椎體內突出（又稱縱向突出）　僅覺腰背部疼痛，無神經根受壓癥狀。造成椎體內突出的原因有兩種，一是髓核內壓力增高；二是軟骨板或椎體因受損傷或疾病而變薄弱，使髓核有穿過軟骨板凸入椎體內的可能。一但發生椎體內凸出，髓核即在椎體內占居一定的位置。此類突出的發生率，據施莫爾氏在三千具屍檢中，發現此種改變者佔百分之三十八．故後人有把椎體內凸出稱為施莫爾氏節的命名。（２）椎體外突出　即椎間盤的纖維環破裂、髓核向外膨出。由於椎間盤和後縱韌帶（下腰段）在解剖學上的弱點，髓核易從椎體後緣、後縱韌帶兩側向椎管內凸出，壓迫脊神經根，產生臨床癥狀。形成這種改變的因素，常是纖維環先有退變，而髓核的膨張力正常加上某種外在因素造成的損傷，肌肉和韌帶的緊張，使髓核從裂隙處向椎體外凸出。這種改變多發生於負重及活動量較大的腰４、５和腰５骶１椎體之間，腰３、４椎體之間較少見。２．根據椎間盤突出的病理及臨床表現可分為三種類型：（１）幼弱型（又可稱隱藏型）　為纖維環不完全破裂，僅纖維環的內層破裂，外層尚保持完整。纖維破裂的軟弱部，可因椎體之間壓力的排擠作用，使髓核及纖維環組織向軟弱部的外圍膨出。突出物的大、小與纖維破裂程度和椎體間壓力的高低成正比，與外界阻力的大小成反比。即纖維環破裂嚴重、椎間隙壓力大、外界阻力小，突出物就大；反之，纖維環損害輕、椎間隙壓力小，外界阻力大，則突出物必然縮小，甚至消失。因突出物大小不一，其癥狀可輕可重。（２）成熟型　即纖維環完全破裂，髓核自斷端向外移出。若突出物上被一薄膜，而與鄰近組織隔絕，可不發生粘連；若突出物表現無被膜，則可與鄰近組織形成粘連。其臨床癥狀為持續性的，而且逐漸加重。也有突出物以蒂相連，遊離於椎管內神經根之前內側或外側，可造成脊柱側彎時左時右的變換。有時破裂的纖維環組織大塊向後突出，排擠或穿破後縱韌帶，壓迫馬尾神經根的前側，成為中央型椎間盤突出症，出現鞍區麻木、雙側坐骨神經痛與大、小便功能障礙的等。（３）移行型　介乎前兩型之間，纖維環接近完全破裂，如繼續發展，纖維環可完全破裂，若處理得當，膨出的髓核可縮回椎間隙而愈。【臨床表現與診斷】１．發病年齡與病史　本病常發生於二十到四十五歲之間的體力勞動者，男性多於女性。多數病例有明顯的腰部外傷史，少數僅有過勞、受涼史。２．癥狀　本病主要癥狀是腰部疼痛和單雙側下肢沿一定的神經路線放射性疼痛或麻木。在站立、行走、咳嗽、噴嚏或大便用力時疼痛加重，屈膝屈髖或卧床休息，可使疼痛減輕。本病引起腰伴腿痛的類型有下列幾種：（１）傷後突然腰痛，隨即出現一側下肢沿坐骨神經徑路的疼痛。是突出物壓迫一側神經根所致。（２）傷後僅感下腰部空虛，或暫時疼痛，次日起床後方感腰伴坐骨神經痛。（３）傷後橫貫性腰區疼痛、僵硬，隔數日或數月後腰痛緩解，始出現坐骨神經痛。（４）偶有傷後腰伴雙下肢疼痛，或交替性坐骨神經痛者，為突出物位於椎體後方，或突出物在椎管內左右移動所致。３．體征（１）脊柱畸形　包括脊柱側彎、腰生理前凸減小、平直或後凸。畸形的產生均係為了擴大椎間隙，使突出物變小，減輕對神經根的擠壓所致。若突出物位於神經根的外上方，脊柱為了使突出物躲開神經根，則上身倒向健側，局部凸向傷側；反之，突出物在神經根的內下方（即神經根與馬尾的成角處），則上身傾向傷側，局部凸向健側。若突出物在神經根的前方左右移動，則可出現交替性側凸，即在一次檢查時腰凸向健側。若突出一次檢查時又凸向健側。平腰或後凸是由於較大的突出物位於椎體後方，阻止腰部的後伸活動所致。（２）脊柱移動障礙　脊柱移動受限的方向、程度，取決於椎間盤的病理改變與突出物和神經根的關係，一個典型的腰椎間盤突出，多半為腰後伸受限明顯，前屈或側彎受限較輕。如輕度椎間盤突出，突出物將接觸到尚未擠壓神經根時，病人卧位休息則無腿痛，坐起或站立則產生腿痛，腰不能前屈，否則神經根被拉緊而腿痛，腰後伸時神經根離開突出物則腿痛減輕或消失；如突出物過大或椎管前後徑較小，則把神經根推擠到椎管後壁與黃韌帶靠緊，這時腰反而不能後伸，因腰部越後伸，黃韌帶形成的皺褶越嚴重（增厚），越加重對神經根的擠壓。（３）腰區觸診可發現　患椎棘突旁壓痛並沿相應的神經徑路向下肢放射痛，該棘突常出現偏歪；偏歪棘突上、下間隙寬窄不等；傷處棘上韌帶條索樣縱行剝離、鈍厚、壓痛；棘間隙可有隆起的軟塊、壓痛；或單雙側腰肌緊張。（４）腱反射異常　多數病例可表現為腱反射的異常。腰３、４椎間盤突出，表現為髕腱反射異常；腰５骶１椎間突出，為跟腱反射異常；若腰４、５椎間盤的突出物過大，亦可壓迫骶１神經根，出現跟腱反射的改變。檢查時應注意雙側對比，有無亢進、減弱或消失，有助於判定椎間盤突出的部位。（５）神經根牽張試驗陽性　包括直腿抬高試驗」在四十五度以下出現疼痛；「扳頸壓胸試驗」突出物位於神經根外上方時，出現腰伴腿痛；「屈區試驗」出現腰伴腿痛時，則有利於確定病變部位。（６）神經根擠壓試驗陽性　包括「挺腹閉氣試驗、挺腹咳嗽征和隔掌擊頂試驗」，出現腰伴腿痛，對確定是否有椎間盤突出症有重要臨床意義。（７）肌力與肌張力改變　突出物壓迫神經根時，可出現足背伸、或跖屈力減弱；有明顯坐骨神經痛的病例，因長期行走不便，可出現小腿肌肉萎縮，其張力明顯降低。（８）小腿感覺異常　多數病例有小腿外側、或後側酸脹、麻木及痛覺減退。感覺減退區在小腿前外側及拇趾根部，為腰５神經根受壓；外踝部與足背外側感覺減退，則為骶１神經根受壓。（９）壓痛點　本病壓痛點多位於腰４、５和腰５骶１之間棘突旁開２厘米處（按壓時，常伴有下肢放射痛），居繆、環跳、委中、陽陵泉、絕骨等穴常有不同程度壓痛。４．X線檢查　腰骶椎X線檢查的目的在於排除其它疾病（如結核、腫瘤、骨折等），並有利於發現椎間盤突出的一些線索。本病常見的X線徵象有如下幾個方面：（１）正位片　可同時脊柱側彎，椎間隙兩側不等寬，棘突偏斜與棘突過線失常。（２）側位片可顯示　腰脊柱生理前凸減小或平直。在正常情況下，由於生理前凸的存在，任何兩個腰椎體上下四個緣不能在一條直線上。用直尺放於相鄰兩椎體的後緣（上位椎體後上緣及下位椎體的後下緣），若出現上位椎體下緣和下位椎體的後上緣，也通過直尺，即說明腰椎生理前凸減小或平直。椎間隙等寬或前窄後寬。正常情況下，由於生理前凸的存在，腰部椎間隙呈前寬後窄現象。若出現前後等寬後前窄後寬徵象，應視為突出間隙。測量方法：沿兩椎體相等緣（上位椎體下緣與下位椎體上緣）各劃一條延長線，觀察其椎間隙有無寬窄的改變。椎間隙變窄。是椎間盤發生退行性改變的結果、若有下肢神經受累癥狀，可視為突出間隙。若有相鄰椎體緣骨質緻密硬化，而無坐骨神經癥狀者，可視為椎間盤退變，而不作為椎間盤突出的徵象。椎體緣硬化與唇狀或刺狀骨贅。該現象多見於椎體兩側或前緣，後緣較少見。如臨床癥狀典型、X線片具備下列一種情況者，可有診斷意義。１．局限性某相鄰椎體角增生、硬化；２．某相鄰椎體後緣增生者。　椎管內遊離骨塊　此頗少見，但有時較大，向後遊離在椎管內。此徵象對該病診斷有肯定意義。但其發生機制不明確。腰骶角變直多見於腰５骶１椎間盤突出或變性。因腰骶角變異較大，所以，只有腰骶角明顯變直，才有其臨床意義。測量方法：沿腰椎、骶椎中軸各劃一條直線，測量其交角，正常為一百二十度到一百四十度之間；或以骶骨上面與水平面所呈角度亂表示，正常腰骶角為三十度到四十度。（３）斜位片　顯示病變間隙變窄，或前窄後寬徵象。總之，本病從生理到病理是一個很複雜的過程，它在臨床癥狀和體征上有許多特點，決不能單獨地去研究X線檢查的徵象，更不能企圖找出本病的絕對特徵，必須緊密結合臨床，畸形全面分析，找出規律，做出正確判斷。椎間盤突出定位診斷。【治療】１．原則　　拉寬椎間隙，降低椎間盤內壓力，增加縱韌帶的張力，使突出物還納或改變突出物與神經根的關係，解除突出物對椎間韌帶、神經根的壓迫和刺激，恢復椎間力的平衡。２．施術部位　腰臀部及傷側下肢，以腰部為主。３．取穴　腰部壓痛點，大腸俞、腎俞、環跳、殷門、委中、承山、崑崙、陽陵泉、人中、扭傷、風府及耳部的腰點、臀點、坐骨點、神門穴等。４．施術手法　按、揉、推、抖、動、牽。５．刺激量及時間　應根據病人耐受程度和傷情，適宜選擇、中、重度刺激量；每次治療時間，約二十五分鐘為宜。６．手法操作（分為常規手法與複位矯形手法兩個部分）（１）常規手法（分以下四個體位）病人俯卧位　術者立於病人左側，用手掌或掌根部由輕到重，自下向上推、揉骶、腰部兩側５到７遍；疊掌或前臂揉壓腰骶部脊柱兩側數遍。拇指或肘尖撥、壓傷側大腸俞穴，同時用另手或前臂托起傷肢股部、將其向後過伸；（可加用「托腿按腰晃伸法」，見後）數次；雙手大魚際向前上方推抖大腸俞穴２到３分鐘；小魚際或掌指關節部滾腰骶部脊柱兩側３到５分鐘（肉腰部肌肉放鬆，可讓病人坐位，施術「腰椎旋轉複位法」，見後）。拇指或肘尖撥梨狀肌及臀部索條，揉壓環跳、承扶、委中、承筋或大腸俞、殷門、承山、崑崙等穴（交替選用），掌指關節滾傷側下肢坐骨神經路線數分鐘。病人健側卧位　術者立其背後，雙手拇指緊貼腰段病變部位的棘突與橫突之間，在一助手牽引下肢時快速按抖５到７次（可用腰胯引伸推按法，或側卧複位手法），手掌推、前臂揉、壓下肢膽經路線５到７遍，拇指揉撥陽陵泉、絕骨、崑崙等穴。病人取仰卧位　術者立於傷側，一手掌根揉壓髀關至粱丘穴一段５到７遍；拇指揉撥小腿前外側段，重壓陽陵泉、足三里、解溪穴。一手拇指重壓健側扭傷、後溪或手部腰痛點、同時囑病人抬高或屈伸傷肢髖、膝關節數次。用一手大魚際部壓放沖門穴，另手拇指壓、撥照海穴。病人取正坐位　術者立於後方，一手扶病人肩部，另手掌部由上而下推撫、橫搓腰骶部，以溫熱感為度；雙手捏肩井、拿肩部結束。若病人腰痛難忍，不能配合治療，可先用拇指重壓人中穴，對壓印堂、風府穴，或拇、食二指揉捏耳部的俞穴（腰、臀、坐骨點），強刺激對側扭傷穴，或點揉同側第２掌骨橈側敏感點數分鐘，待腰腿痛有所緩解，再施術上述手法。（２）複位和矯形手法（統稱動腰手法）　下列手法可根據病人體質及傷情，有選擇地穿插在常規手法中施術，亦可單獨應用，如「腰椎旋轉複位法、懸腹牽伸按抖法」及牽引等手法。為便於練習，按體位將常用動腰手法分述如下：１）坐位腰椎旋轉複位法　病人坐於方凳上，兩足分開與肩等寬，雙臂自然下垂；助手面對病人正坐，固定其雙下肢，以維持病人正坐姿勢。術者坐於病人後方，先用拇指摸清患椎棘突偏歪的方向（以第４腰椎棘突向右偏歪為例。）術者用右手自病人右腋下經腋前、掌根壓於頸後，拇指向下、余指扶持左側頸肩部（囑病人腰部放鬆，稍低頭，雙足踏地、臀部正坐，不要移動），左手拇指橈側抵緊向右偏歪棘突的蚴側，在右手下壓頸部、身體前屈、側彎及旋轉動作的同時，左手拇指向左上方頂棘突，可覺指下位移感或伴有「咯啪」響聲，示複位。雙手拇指由上而下推理兩側骶棘肌與棘上韌帶數遍。亦可施「握腕拉臂推棘法」，見腰椎後關節紊亂症。雙手推肩動腰法　病人坐勢同上，兩臂交叉於胸前、手握對側肩或前臂；助手固定病人雙膝上部。術者立其後方，雙手分別按扶病人兩肩外側，同時用力向相反方向推至最大限度，將腰部充分充分旋轉，左右反覆數次。此法亦適應於其它腰痛。扳肩推腰後伸法　病人正坐於方凳或床緣上，兩腿稍分開。術者立其背後，一手握肩部，另手掌根放於同側腰部，雙手協調的後扳、前推，將腰部充分扭曲、過伸。然後，用同法施於對側，反覆３到５次。此法亦適用於腰部勞損及退行性脊柱炎的病例。正坐攀足過屈法　病人正坐於硬板床上，兩下肢伸直，儘力前屈，同時術者雙手握拿病人腕部（或肩部），用力牽拉，將其腰部過屈，反覆５到７次。此法適用於椎間盤突出後期神經根粘連的病例。２）俯卧位懸腹牽伸按抖法　病人俯卧，下胸段與髂股部各墊一枕頭，將腹部懸空（腹壁離開床面）。此時，助手二人對病人脊柱畸形撥伸牽引。術者立於病人左側，雙手掌重疊放於病變部位，進行有節律的頓挫性快速垂直按抖５到十分鐘（此時，囑病人隨之張口呼吸）。此法對於較大的中心型椎間盤突出症不宜採用。幼弱型椎間盤突出症效果最佳。托腿按腰晃伸法　病人俯卧。術者用一手掌按壓腰部病變部位，另一前臂托住病人兩學滯股部，將其（托平）離開床面；雙手協調進行晃動、推扒、牽伸、按壓動作，使腰部過伸。此法適用於一般的腰椎間盤突出症和急性腰部扭傷的病例。３）側卧位（健側卧位）推肩扳髖複位法　詳見「腰椎後關節紊亂症」治療手法。亦可施術「定點推扳複位法。」腰胯引伸推按法　術者立於病人後方，一前臂托起傷側小腿，手掌握拿膝部；另手拇指壓准椎旁痛點。此時，托小腿之前臂將膝、髖關節屈曲至最大限度（將腰儘力前屈），然後牽直下肢並向後扳，使腰後伸二十度到三十度，同時另手拇指用力推按痛點，可反覆操作十五次左右。此法亦適用於其它腰痛病例。足蹬手拉過伸法　術者雙手分別握拿傷側肩、踝部；同時，用一足掌抵緊病人腰骶部，而後手足協調的輕輕蹬拉幾次，待病人腰部放鬆時，突然用力蹬拉一次，將腰部過伸，然後用一手小魚際在腰部施滾法數分鐘。此法慎用於體弱及嚴重的中心型椎間盤突出症。４）仰卧位抬高傷肢牽提法　術者一手或前臂托起小腿，另手握拿踝部，在四十度到九十度的不同角度順向牽拉傷肢。在八十度到九十度時，可用雙手緊握下肢遠端適宜部位向上提牽數次。在四十五度以內，可用兩手分別托握足跟，足掌向遠端牽拉，並抬起傷肢（抬起動作應緩）。屈膝屈髖動腰法　術者立其右側（囑病人下肢屈曲），一前臂按扶病人雙膝前下方，另手托握雙足跟，雙手協調動作，進行頓錯性的向胸腹部用緩力按壓並左右旋轉腰部、伸直下肢。此方法亦適用於其它慢性腰痛。５）其它站立背閃動腰法　醫患背靠背站立，兩肘彎部相挽。然後術者彎腰挺臀（用臀部抵緊病人腰部），將病人反背起（此時，囑病人全身放鬆，雙足離地），以臀部為著力點，兩膝一屈一伸，並前後、左右擺動，使病人腰部跟隨其活動。活動幅度要由小到大（腰部有響聲者，效果更佳）。新發的椎間盤突出症及急性腰扭傷、脊柱學關節錯位的病例較為適宜。腹部懸空足踩法　病人俯卧於踩床上，胸及髂股部各墊一枕，將腹壁（離開床面）懸空。術者手握踩床之橫杆（以便控制刺激量），然後用一足橫放於病人腰骶部，由輕到重（逐漸加力）一踩一松，切忌屏氣。此法常用於體質強壯，病史較長、後凸畸形不太明顯的椎間盤突出症，對後凸的矯形有一定作用；慎用於年老、體弱及嚴重骨病的患者。牽引複位矯形法人力對抗牽引法：病人俯卧於板床上。用一棉墊緊束於胸部中段（棉墊高處不宜超過肩胛下角），然後用一長條布帶由背部經腋下掏出，在胸前紮緊（以不影響病人呼吸為宜），固定於床頭；再用兩個小棉墊分別包繞兩小腿下部，用布帶綁緊固定，助手３到５人用雙手握一端之固定帶，向下撥伸牽引（力量以病人能耐為度，不宜猛拉、猛放）。此時，術者立於病人左側，用雙拇指緊貼棘突兩側，由上而下進行頓錯性按壓數遍，或雙掌重疊放於病變部位，作垂直的頓錯性按壓數次，聞複位響聲（為佳）。雙拇指施理筋手法數次結束。機械牽引複位法：有輕量持牽、重力牽引、懸吊牽引三種方法。輕量持牽法　病人固定同上法，另在病人足部床頭置一滑輪，頭部床腿墊高，將床呈三十度到四十五度斜坡；然後把４到十千克重量的物體用繩子綁好繫於兩踝之間的布帶上，將繩子通過滑輪，物體垂於床頭下方，利用下半身及物體重量對脊柱的腰段進行四十分鐘至數小時的持續性牽引。牽引過程中，病人不能忍受時，可適當減少牽引物體的重量，或適當降低床的坡度。牽引解除後，術者於患處施滾、揉手法緩解即可。重力牽引法　病人俯卧於特製的牽引床上，胸部固定同「人力對抗牽引法」。牽引前先將特製的牽引衣及棉墊鋪在床上（相當於小腹部）然後病人俯卧於上床面。術者將棉墊由兩髖前包繞於骶部，再將牽引衣扣緊（牽引衣的下緣不超過大轉子），牽引帶下端的掛勾扣於彈簧稱的鏈環上，助手緩慢的轉動手輪，逐漸增加牽引力（牽引量以病人耐受為度，或觸到腰肌繃緊、棘間隙增寬即可）。術者可參照「人力對抗牽引法」的手法施術。術後，囑病人卧床休息１周。懸吊牽引法　用特別的牽引衣，將病人固定於特製的懸吊牽引架上。囑病人主動做下肢的前後、左右擺動數分鐘，以活動腰部椎間隙。在牽引同時可加用滾、揉、扳、推等手法。牽引可擴大椎間隙，減少椎體間的壓力，緊張椎體周圍縱韌帶及椎間韌帶，矯正脊柱畸形，並有助於除肌肉痙攣，促使髓核還納，恢復脊柱內、外平衡的作用。【注意事項】１．本病治療期間，應囑病人卧硬板床休息，注意腰部保暖。２．嚴重的中央型椎間盤突出症，應慎用按摩手法治療。３．典型的腰椎間盤突出症，手法複位後，應卧床休息１到２周（卧床姿勢不限，以舒適為度）；３周後，開始做「魚躍式或拱橋式」腰背肌功能鍛煉，應注意循序漸進，不要受涼與潮濕。４．神經根受壓癥狀解除後，應注意對症處理，或配合透熱療法。５．按摩治療前，要排除脊椎結核、腫瘤、骨折等骨質病變。八、椎弓峽部不連伴脊椎滑脫症椎弓峽部不連，是指椎弓的上、下關節突間部未能骨化，僅以纖維組織連接而言，當這些纖維組織尚在堅固時期，可不出現任何癥狀。在組織退變的基礎上，一旦受到某種程度的外力作用時，這些纖維組織受到牽拉或損傷；使受累的椎體連同上方的脊柱向前移動，即引起脊椎滑脫症，出現腰伴單、雙側坐骨神經痛，或馬尾神經受壓的癥狀。臨床上亦有少數病例，僅有脊椎前後滑動而無椎弓下所部不連。其發生原因與前者不同，故不屬於本病之列，不於贅述。【解剖生理】在胚胎髮育過程中，每個脊椎骨都是由三個成骨的初發骨化中心所生成，即一個骨化中心生成椎體，其它兩個骨化中心各形成椎弓的一半。青春發育期又出現五個次發骨化中心，其所形成的骨骺添加於椎體的上、下面和橫突與棘突的尖端部初發骨化中心發育受阻時，可導致椎弓後面不完全閉合的現象。若脊髓和脊膜從此裂口處向外膨出，稱之為脊膜膨出症；若無脊膜的膨出，則稱之為隱性脊椎裂。椎弓初發骨化中心，又在每側分為兩個骨化中心小體，前一骨化中心小體發育形成椎弓跟、橫突及上關節突，後一骨化中心小體發育形成下關節突和棘突。如果前、後兩個骨化中心小體不發生骨性連接，中間以纖維組織所代替，則形成椎弓峽部裂。次發骨化中心的骺板發育受阻時，則可產生青年期脊柱側彎症，或橫突和棘突的連接異常。【病因病理】椎弓峽部不連及脊椎滑脫的發生原因與下列情況有關。１．初發骨化中心前、後小體發育受阻　椎弓的初發骨化中心前、後小體在發育過程中受阻礙，致使椎弓峽部不發生骨性連接。目前，有人認為與遺傳因素有關。２．急性損傷　突然的腰部過度後伸動作，使上位腰椎下關節突與下位腰椎椎弓峽部猛烈碰撞，產生峽部骨折。３．慢性損傷（勞損）　長期的腰部反覆過伸動作，可使上位椎骨的下關節突與下位椎弓峽部不斷產生相互衝擊、碰撞、磨損，形成慢性勞損。久之，則導致峽部疲勞性骨折。正常成人腰骶部有一夾角（即腰５椎體縱軸線與骶椎縱線形成的交角），又稱腰骶角，正常為一百二十度到一百四十度。若腰骶角過小可使作用於第５腰椎椎弓峽部的剪力增大。在椎弓完整時，椎間力的傳導依賴於椎間盤、後關節和椎間韌帶。椎弓峽部不連時，由於裂隙橫跨患椎上下關節突之間，將單個椎骨分成前後兩個部分（前部包括椎體、椎弓根、上關節突和橫突，後部包括椎板、下關節和棘突），中間之裂隙由纖維軟骨組織充填，直接影響了椎間力的傳導。峽部軟組織可暫時緩衝來自上下關節突的力量。此種異常結構，對脊柱的連接和脊柱內平衡乃是一個薄弱環節，是產生脊柱不隱的潛在性因素。其主要改變是：（１）患椎後半部上翹，腰椎前凸曲線加深。當峽部裂時，相鄰椎體內、外平衡發生適應代償性變化。患椎後半部上翹，腰部前凸加深，當脊柱直立時，重心軸線後移，推擠患椎體向前下方滑移，前移的椎體被前縱韌帶或腰骶椎的前緣所阻擋，使其不易滑脫。若腰曲前突過深，則為失常狀態（病理狀態），而出現臨床癥狀。（２）隨著重心軸線的後移程度不同，可產生以下變化：１．患椎體後緣著力增強，使椎體產生楔形改變。２．由於椎弓峽部所承受的壓力增強，而形成骨性凹陷。３．關節突關節面增生、硬化。４．椎間盤變薄，相鄰椎體緣硬化。５由於椎間韌帶所承受的負荷量增加，而顯得較正常肥厚。６．腰肌和腹肌亦發生相應變化。椎弓峽部不連，多屬於腰椎的一種發育受阻的畸形性疾病。由於人體有感覺敏銳、動作協調的適當能力，故臨床上多不出現明顯癥狀。當外力作用於患椎，其適應性平衡遭到破壞，則產生椎弓峽部裂隙的前、後兩部分或與上、下脊椎相對位置改變，導致其不同程度的損傷，使椎間孔的前後徑改變，刺激或壓迫脊神經根，出現持續性下腰部酸痛，或伴有坐骨神經痛的根性癥狀及體征。當椎體向前滑脫時，椎管矢狀徑被拉長，峽部軟組織受到較大的牽張或損傷，出現下腰部酸脹不適，久立或勞累後加重，卧床休息好轉。若滑脫伴有患椎椎體旋轉時，椎弓峽部軟組織及部分椎間韌帶和椎間盤可發生扭轉，使椎管的橫徑變小，導致繼發性椎管狹窄，刺激壓迫馬尾神經，出現馬尾性間歇性跛行和間歇性疼痛。【臨床表現與診斷】１．病史　有腰部扭傷或過勞史，多發生於三十到四十歲的成年男性。２．癥狀　頑固性下腰部酸痛，或伴有非典型的單、雙側坐骨神經痛及馬尾神經刺激征。久坐、久立、久行及勞動後腰部疼痛加重，卧床休息後好轉。腰部活動受限制，尤其前屈、後伸疼痛增劇，並可出現尿急或小便失禁、大便不成形等。３．診斷（１）腰前凸增加，臀部後凸，腰變短、有一橫紋溝，呈典型凹心腰，肋緣至髂嵴或胸骨劍突至恥骨聯合的間距縮短。仰卧下肢屈曲時，可在腹部觸及向前移位的椎體。（２）可觸及患椎棘突高隆（在背部呈腫瘤樣凸起），上一椎棘突隱陷、高隆或隱陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁壓痛，但其上、下棘間隙無明顯改變，高隆的棘突可有壓痛或異常活動，腰肌緊張或痙攣。仰卧屈髖骨盆旋轉試驗、直腿抬高試驗可為陽性，跟腱反射及下肢肌力可減弱。無神經根、馬尾神經受壓者，神經系統檢查可無異常。（３）X線檢查　本病應常規拍照腰部正位、側位、（左右）斜位片。尤其是椎弓峽部裂伴有輕度脊椎滑脫的病例，臨床上診斷需依據側位和左、右斜位片的表現，否則本病的診斷不能成立。１）正位（即前後位）　僅有椎弓峽部裂者，正位片常不易顯示。當有明顯滑脫時，則患椎體的下緣看不清楚，由於與下位椎體相互重疊，可顯示局部密度增高。若椎體滑脫程度超過二分之一者，可呈現新月形濃白影，並與兩側橫突陰影相連，形成一「弓形陰影」。２）側位　若有雙側峽部裂，可在患椎上，下關節突之間（椎間孔的後上部）看到一透明的骨質裂隙，其寬度與椎體滑脫的程度有關。滑脫越明顯，則X線顯示裂隙越寬。明顯的脊椎滑脫，在側位片上易顯示。病程較長者，可在脊椎前方發生骨質增上、硬化及腰骶關節變狹窄等繼發生改變。輕微的脊椎滑脫，需要仔細的研究才能確定，對診斷是否有滑脫及滑脫的程度，常用簡單的「邁爾丁氏法」來測量。測量方法　將第１骶椎上緣縱分為４等份。正常時，第５腰椎後下緣與第１骶椎後上緣構成一連續的弧線。當化滑脫時，第５腰椎體向前移。根據腰５椎體後下緣在骶椎上的位置，分別為１、２、３、４度滑脫，也可將第１骶椎水平線之垂直線由骶椎前緣向上延伸，正常時，該線不能通過第５腰椎體前緣。３）斜位　對診斷峽部裂是最好的投照位置，因單純峽部裂在正位、側位片上不易觀察，而在斜位片上較易顯示，故一般需拍雙側斜位片。正常椎弓根的縱切面，前腿為下關節突，頸為上、下關節突的間部（即峽部），狗體為椎弓，狗的後半部是對側的椎弓及上、下關節突。若有椎弓峽部裂時，則可在獵狗的頸部顯示一帶狀密度減低的裂隙。若有脊椎滑脫，則因橫突、上關節突與下關節突、棘突的明顯分離，出現形似獵狗脖子被砍斷的影象。本病的診斷與鑒別診斷，根據慢性腰腿痛病史、臨床癥狀、體征，依據正位、側位、斜位X線片的提示，即可明確診斷。【治療】手法治療本病，應以解除椎體旋轉及軟組織扭曲，並適當配合活血祛瘀類手法或藥物，達到緩解癥狀之目的。１．常規按摩　手法操作分三步進行。一般腰部用力宜輕、下肢宜重手法施術。（１）推滾揉搓腰部法　病人取俯卧位。術者立於左側，單掌由上而下推背部督脈線數次，雙手掌自腰部推至下肢５到７遍；雙手掌指關節由上而下滾腰骶部脊柱兩側３到５分鐘；雙手掌根或大魚際部揉、擠上述路線５到７遍，拇指揉、壓督脈線數遍；繼之，手掌橫搓腰骶部，以熱為度。本手法可達到活血祛瘀，松筋緩解之目的。（２）揉壓撥拿下肢法　病人取俯卧位。術者用肘部或拇指沿臀部、大腿後側到小腿跟腱處施揉、撥、壓手法３到５分鐘，多指（雙手）捏拿下肢後側數遍，拇指壓環跳、承扶、殷門、委中、承筋、崑崙等穴。（３）揉壓下肢動腰法　病人取仰卧位。術者立於傷側，用一掌根或雙拇指揉壓下肢前面及側方３分鐘左右。繼之，將腰部過度屈曲數次，以病人能耐受為度。拇指壓傷側髀關、風市、粱丘、陽陵泉、足三里、絕骨、解溪，大魚際部壓放氣沖穴。若腰痛劇烈，可揉、壓對側扭傷穴，或揉、壓人中、印堂至百會段數遍。２．腰椎旋轉複位法　同腰椎間盤突出症複位手法的坐位法但頂偏歪棘突的拇指在脊柱旋轉的同時向外平推。本法對輕度脊椎滑脫伴椎間盤突出症有較好的效果。此法適用於椎體扭轉棘突偏歪的病例。３．持續牽引腰部法　固定方法同腰椎間盤突出症的輕量牽引法，每次牽引２小時左右，每日２到３次。解除牽引後，可做仰卧位腰部過屈手法數次。起床後，須腰圍固定腰部，方可行走活動。【注意事項】１．平時用腰圍固定腰部，防止腰部過伸活動，以穩定脊柱。２．配合藥物治療。３．對於嚴重的脊椎滑脫症，非手術療法無效者，應動員其外科手術治療。九、腰椎管狹窄症腰椎管狹窄症，是由原發因素或繼發因素所產生的椎管腔比正常狹小，以馬尾神經受壓、出現間歇性跛行和間歇性疼痛為特徵的一種腰腿痛疾病。多發生於四十歲左右的男性體力勞動者。【解剖生理】椎管是由多個脊椎的椎孔（由椎體和椎弓圍成）縱行連接而成。因內藏脊髓，又稱為脊髓管。椎管的前壁為椎體、椎間盤、後縱韌帶，側壁為椎弓根、椎間孔（因脊神經通過該孔離開椎管，故又稱脊神經孔）部分弓間韌帶（因肉眼觀呈黃色，又稱黃韌帶），後壁為椎板、關節突和弓間韌帶的大部分。椎管壁的韌帶組織，有極其豐富的血管和神經分布。腰部椎管的主要作用，是保護脊髓及馬尾神經根。【病因病理】１．原發因素　由於先天發育因素所致的椎管腔狹小，稱為原發性椎管狹窄，臨床比較少見。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隱性脊椎裂等。椎管狹窄的標準：１．腰椎管的橫徑小於二十毫米，前後徑小於十五毫米，為椎管狹窄；２．椎管前後徑乘橫徑與椎體前後徑乘橫徑的比例，正常為1比4.5，如椎管徑比例少於此數者，應考慮椎管狹窄的可能。椎管與椎體的比例，在X線拍片上的測量不夠精確，故多在椎管造影時進行測量。２．繼發因素　為後天多種因素引起的椎管狹小，多數繼發性椎管狹窄的病例，原來就有發育性狹窄。如椎弓根過短、椎板肥厚、關節突肥大等。在發育過程中，這些結構自繼發增生性改變，易出現椎管狹窄的癥狀與體征。（１）黃韌帶肥厚　是引起椎管狹窄的多見原因，腰部黃韌帶的正常厚度為４毫米，若其厚度超過４毫米，則為增厚（黃韌帶是一種彈性很強的組織，纖維方向近於垂直，起始於上一椎弓的下緣，抵止於下一椎弓的上緣，與兩側小關節和棘間韌帶前部互相融合）。當脊柱前屈時，黃韌帶上下伸展，脊柱伸直時，黃韌帶收縮，正常情況下，不形成皺褶。在反覆的間接外傷、慢性勞損的基礎上，可引起黃韌帶退變、增生、肥厚。。當脊柱過伸運動時，該韌帶發生皺褶，擠壓脊髓或馬尾神經，並可引起循環障礙。（２）椎間隙狹窄及小關節肥大　由於椎間盤的退變，引起椎間隙狹窄、椎間韌帶鬆弛、椎體相對位置改變，甚者可發生假性滑脫。關節突由於增加了額外負擔，而繼發退行性變、增生肥大，產生椎間孔的狹小，壓迫脊神經根。（３）椎板肥厚　椎板的增生、肥厚，亦可造成椎管腔狹小。椎板厚度超過７毫米者，即為肥厚的表現。３．醫源性因素　由於手術治療不當，所致的椎管腔狹小，稱為醫源性椎管狹窄。如椎弓峽部裂伴脊椎滑脫的病例，施行植骨手術後，骨塊壓迫或因手術後創傷組織形成的瘢痕、增生過多等所引起的椎管狹窄。《金匱翼》載：「瘀血腰痛」，「血脈凝澀，經絡壅滯。」本病為脈絡受阻，瘀血為病。腎主腰腳，其經貫脊絡腎，肝藏血主筋，治之宜從肝腎二經著手，採用活血化瘀，通經活絡，滋肝補腎法進行加減、辯證論治。【臨床表現與診斷】１．發病年齡、性別　本病出現癥狀的年齡，多見於四十歲以上的重體力勞動者，男性多於女性。２．癥狀　以間歇性疼痛和間歇性跛行為特點。病人主訴之一是怕走路，有的只能走幾十米或百米左右，甚者僅僅站立或挺腰時，即可出現一側或兩側下肢疼痛、麻木、發脹、無力或感覺異常，繼續行走，可出現下肢發軟或邁步不穩，坐下或蹬下休息幾分鐘後癥狀可明顯減輕或消失，而又可繼續行走。騎自行車多無癥狀（此種表現與血栓閉塞性脈管炎相似，但其足背動脈、脛後動脈搏動良好）。間歇性疼痛與跛行，是因馬尾神經受壓，缺血所致，故又稱為馬尾性間歇性跛行及疼痛。隨病情發展，癥狀可有開始的間歇性發展到持續性加重的趨勢。晚期則出現下肢肌肉萎縮、肌力和腱反射的改變。３．體征（１）咳嗽、噴嚏，大笑等腹壓增加時，並不引起腰腿痛癥狀的加重，這是因為狹窄部位常可發生脊髓腔梗阻，腦脊液的循環已不受腹壓變化的影響。伴有腰椎間盤突出時則腹壓增高可使癥狀加重。（２）腰部後伸，腰腿痛加重，向前彎腰則癥狀減輕。患者常採用略向前屈腰的姿勢，以保持椎管的通暢，防止疼痛。（３）站立或行走時，腰腿痛顯著，卧床休息片刻後癥狀緩解。本病患者自覺癥狀多而較重，但在體檢中陽性體征則不明顯，原因是病人在仰卧時進行檢查，某些特徵已因平卧而消失。腰椎間盤突出症則不相同，常須卧床數天或十數天癥狀始有緩解，且陽性體征較為明顯。若椎管狹窄同時伴有椎間盤突出者，則可同時兼有兩者的癥狀，對此即使做椎管造影也不易區別，只有在手術探查中才可發現突出的椎間盤組織。椎間盤突出，可進一步加重椎管狹窄的癥狀，兩種疾病可同時發生，也可先後出現。（４）患肢動脈搏動良好，腱反射，直腿抬高試驗多正常。４．X線檢查　X線拍片，對繼發性椎管狹窄者無明顯異常顯示，原發性椎管狹小者，可提示椎弓根短粗，椎弓根間距（椎管橫徑）小於二十毫米，椎體後緣與棘突基底間的距離（椎管前後徑）小於十五毫米者，可考慮椎管狹窄症。繼發性椎管狹窄，採用椎管碘油造影，可發現油柱呈節段性狹窄（呈葫蘆狀），或完全梗阻，後者可於彎腰或卧床休息造影劑通過。若油柱的前後徑小於８毫米，即可確診為腰椎管狹窄。根據發病年齡在四十歲以上，符合間歇性疼痛和間歇性跛行為主症；腰部後伸時，下腰部疼痛及下肢疼痛、麻脹加重；行走、站立時疼痛，蹲下或卧床休息後癥狀緩解；患肢動脈搏動，腱反射正常，直腿抬高陰性，主訴與客觀檢查的矛盾，結合X線提示結果，即可作出診斷。不難與其它疾病引起的腰伴腿痛進行鑒別。【治療】按摩手法治療本症，對部分病例可取得一定療效或滿意的效果。手法治療本病的作用，在於消除椎管壁軟組織的扭曲和腫脹，以舒通脈絡。如腰椎間盤突出、脊椎滑脫的部分病例，及原來就有椎管腔狹小，加之損傷引起的水腫等病理改變所造成的繼發性椎管狹窄，均可參照有關章節的治療手法進行施術。若按摩治療無效或癥狀狀明顯加重者，應停止手法治療，動員其手術減壓。一般應非手術療法觀察１到３個月，不宜輕易把本症排除於按摩治療之外，但施手法時，一定要慎重，手法不能粗暴，過猛，避免引起新的損傷。手法同時可配合內服中藥，以提高治療效果。內服中藥如下：通督活血湯（經驗方）治腰腿痛、腰椎管狹窄症。處方　當歸９克、赤芍９克、丹參９克、黃芪十五克、杜仲９克、狗脊９克、蘇木９克、地龍９克、鹿角９克。煎服。（附）腰骶椎變異與腰痛（一）移行椎移行椎，是指某段椎骨數目的的增減。包括腰椎骶化和骶椎腰化。第５腰椎橫突肥大（呈翼狀）與骶骨或髂骨相對形成假關節者，稱無骨性癒合；若二者有骨紋相連接者稱骨性癒合。第５腰椎突橫突與髂骨重疊，尚未與骶骨形成假關節者，歸入橫突肥大類。第５腰椎骶化　即第５腰椎與第一骶椎形成骨性連接。在脊柱的所有椎間關節中，腰骶關節最易遭受損傷。正常的第５腰椎，位於兩側髂骨之間，借強大的髂腰韌帶固定於骶骨。若第５腰椎骶化，無髂腰韌帶固定的第４腰椎乃變成了一個活動的末節腰椎，第４、５腰椎的椎間關節乃變成了腰骶關節。因此，位於髂骨嵴平面，成為腰骶關節的第４椎間關節，由於無強大的髂腰韌帶固定，故容易因暴力而損傷。第１骶椎腰化　即第１、２骶椎未能形成骨性融合。構成骶髂關節的骶骨關節面，乃分成兩個部分，一是能夠活動的腰化的第１骶椎，二是互相融合的２、３骶椎，因此減弱了骶髂關節的穩定性，成為骶髂關節損傷的內在因素。第５腰椎橫突和第５腰椎橫突骶化　前者多無臨床癥狀；後者多形成假關節，常見於單側，可無癥狀。若在常期活動中產生骨關節的炎性改變，擠壓或牽拉附近的筋肉組織和神經根時，可出現疼痛。單側橫突骶化，易引起腰痛，可能與結構的不平衡有關。若雙側橫突骶化，限制了腰骶關節的活動，則會增加上一個椎間關節的損傷機會。（二）隱性脊椎裂為骶椎上部未形成骨性連接，椎板缺損所致。X線片可提示在未癒合的椎板之間顯示一個發育不全的遊離棘突。由於棘上韌帶失去了固定點，故降低了腰骶關節的穩定性。第５腰椎椎板亦可發生同樣畸形，小的隱裂可不出現癥狀；若裂隙在十到二十毫米左右、附著於上面的筋肉組織經常受到牽拉而損傷，甚者可影響骶部的神經，產生腰伴下肢疼痛。（三）脊椎分離由於發育因素造成椎骨任何一個部位未能骨化，僅以纖維組織連接，稱為脊椎分離，多見下段腰椎。在這些組織的堅固時期，加之腰椎間韌帶和周圍筋肉的保護，可不出現任何癥狀。隨著年齡增加，這些組織發生退變或長期受牽拉與擠壓，引起受累脊椎變形或移位，出現脊柱姿勢畸形。產生頑固性腰痛或伴單、雙側坐骨神經痛。（四）後關節異常後關節（關節突間關節）的異常發育，對腰部的活動方向及運動範圍發生重要影響。當關節面排列為矢狀位時，便於屈伸運動，但有礙於旋轉；排列為冠狀位。少數病例，腰部的關節面，一側皆為矢狀位，而對側皆為冠狀位。這種結構上的變異，在一定程度上影響了腰部的正常活動，故長期的屈伸及旋轉動作，可引起骨性關節炎改變，而致慢性腰痛。（五）棘突異常腰椎棘突有寬窄的不同。有人棘突過寬，於直立位時，各個棘突可互相接觸，阻止腰部的後伸活動，長期反覆的碰撞、摩損，則可在棘突間形成假關節，若假關節發生炎症改變，即引起慢性腰痛。也有的人棘突過窄，而發生不正常的腰部過度後伸，多為練藝者的先天有利條件。（六）椎間隙狹窄正常情況下，腰段脊柱的下椎間隙應大於上椎間隙（腰５骶１椎間隙除外）。測量方法：在X線側位片上測量相鄰椎體緣前、中、後三個點之間的距離，如果下椎間隙中有兩個點之間的距離小於上椎間隙１毫米以上者，即可定為椎間隙狹窄。椎間隙狹窄，是椎間盤受明顯外傷，或長期勞損而發生變性所致，多發生於負重與活動幅度較大的下腰段。椎間盤變性可繼法椎體邊緣硬化、不齊、磨損和碎裂，甚者可引起髓核突出。椎間隙狹窄，必引起椎間關節的關節面相對位置關係發生改變，並可發展為創傷性骨關節炎。若椎間隙明顯變窄（椎間盤嚴重變性），時間較長者，多可導致腰痛。反之，椎間盤變性輕、時間短，則不出現腰痛。（七）椎體邊緣硬化此種改變發生的基礎是椎間盤變性，與一般骨關節病所見的關節面硬化發生原理相同。此與椎間隙狹窄相比，發生率較低。（八）唇樣增生唇樣增生又稱唇突，唇突是指腰椎椎體邊緣出現的唇形增生。唇突的形成，是在長期活動中，由於對骨膜的牽拉、刺激而引起骨膜下血腫、硬化、機化、鈣化所致。因為腰椎的活動度及負荷愈向下愈大，所以唇突發生在下腰椎者較多，而且嚴重。年齡越大，唇突的發生率越高，但一般無腰痛癥狀。若唇突發生於椎體後小緣，則多出現腰伴坐骨神經痛，而類似下腰段椎間盤突出症的臨床癥狀與特徵。第四節　引起腰腿痛的其它疾病一．類風濕性脊柱炎１．發病年齡　多發生與十五到三十五歲。２．主訴　慢性下腰痛伴有四肢關節腫痛，以下肢為主。３．病史　受寒與潮濕。４．體檢（１）姿勢　生理前凸改變，脊柱呈強直狀。（２）運動　脊柱僵硬，各項活動明顯受限。（３）軟組織　腰背肌緊張、僵硬、缺乏彈性，多呈板狀腰。（４）壓痛點　廣泛深疼痛。（５）棘突順列　多正常。（６）特殊試驗　仰卧屈髖，骨盆旋轉、分離、擠壓試驗陽性；（７）神經學檢查　多正常。５．X線檢查　兩側骶髂關節侵潤，邊緣糜爛，脊椎椎體骨質疏鬆，或有廣泛的椎旁韌帶鈣化，而使脊柱呈竹節狀，椎間隙多不變窄，但較模糊。６．化驗　發病早期，血沉加快，但類風濕因子試驗陰性。二、腰椎間盤變性（不合併神經根受壓）１．發病年齡　多見於三十歲以後。２．主訴　慢性腰、臀部疼痛。３．病史　無明顯外傷，多因過度勞累，髓該失水。４．體檢（１）姿勢　多正常；（２）運動　腰部活動輕度受限制；（３）軟組織　可有輕度背肌緊張或正常；（４）壓痛點　深壓痛、不放射；（５）棘突順列　前期正常，後期可導致脊柱不穩，後關節紊亂，表現棘突偏歪。（６）特殊試驗　仰卧屈髖迴旋試驗陽性；（７）神經學檢查　正常。５．X線檢查　側位片，顯示椎間隙狹窄，患椎間隙相鄰椎體緣硬化，上、下椎體可輕度前後移位；正位片，顯示棘突順列及椎間關節的情況。三、椎弓間韌帶損傷１．發病年齡　可見於青壯年體力勞動者。２．主訴　頑固的持續性腰痛，常伴下肢疼痛。３．病史　多有明顯腰部扭傷史，常與腰椎間盤突出症同時伴發。４．體檢（１）姿勢　腰椎固定於過度前凸位。（２）運動　腰前屈明顯受限制，若勉強前屈，則由髖關節和胸背部代償，站立時疼痛多不加重，活動後癥狀可稍減輕。（３）軟組織　背肌緊張，病程久者，可出現下肢肌肉萎縮。（４）壓痛點　深壓痛。（５）棘突順列　不伴有腰椎間盤突出者，棘突順列正常。（６）特殊試驗　直腿抬高試驗陽性。（７）神經學檢查　可類似椎間盤突出症。５．X線檢查　側位片，可提示腰椎前凸曲線加深，若與腰椎間盤突出症同時發生，則可出現類似椎間盤突出的徵象；正位片，多無異常顯示。四、老年性骨松變１．發病年齡　四十到六十歲多見。２．主訴　慢性腰痛或伴有臀部及下肢疼痛，或有其它不適。３．病史　多因年老、營養缺乏、內分泌紊亂引起，與腎虛有關。４．體檢（１）姿勢　腰部生理前凸減輕或後凸，六十歲以後，多出現圓背畸形，身短臂長。（２）運動　脊柱後伸活動障礙明顯。（３）軟組織　一般無背肌緊張。（４）壓痛點　廣泛深壓痛。（５）棘突順列　少數病例可有棘突偏歪。（６）特殊試驗　多無明顯陽性發現；（７）神經學檢查　多正常。５．X線檢查　可提示椎體骨質密度普遍降低，骨小粱減少、變粗，多個椎體呈雙凹形改變，椎間隙增寬，可發生病理性骨折。五、緻密性髂骨炎１．發病年齡　可見於已婚成年女性。２．主訴　腰骶部隱痛，多局限於骶髂關節附近。３．病史　致病原因尚不明確，可能與生育過多有關，數日或數年多自愈。４．體檢（１）姿勢　偶有脊柱側彎。（２）運動　腰前屈受限制者占多數。（３）軟組織　多無背肌緊張。（４）壓痛點　癥狀加重時局部可有壓痛。（５）棘突順列　正常。（６）特殊試驗　骨盆分離、擠壓試驗陽性。（７）神經學檢查　正常。５．X線檢查　雙側髂骨靠近骶髂關節處有骨質硬化區，骨紋理消失。硬化區多在骶髂關節的下中三分之二，不侵犯關節面及對面骶骨。六、骶髂關節結核１．發病年齡　可見於任何年齡。２．主訴　慢性腰痛，或伴有擴散性腿痛，全身低熱。３．病史　多有結核史，或有與結核病人接觸史。４．體檢（１）姿勢　多正常，少數病例可有脊柱側彎。（２）運動　腰前屈明顯受限制。（３）軟組織　髂後上棘附近，臀部或髂窩部有寒性膿腫。（４）壓痛點　病變局部壓痛、叩擊痛。（５）棘突順列　正常。（６）特殊試驗　骨盆分離、擠壓試驗陽性。（７）神經學檢查　多正常。偶有直腿抬高試驗陽性。５．X線檢查　單側骶髂關節面破壞，多見其關節間隙變寬，常有死骨或空洞形成，可出現病理性脫位。６．化驗　血沉增快，白細胞增高等。七、椎體骨骺炎１．發病年齡　多發生於十三到十七歲男性。２．主訴　較頑固的慢性腰痛。３．病史　與腰前屈活動損傷骺板有關。４．體檢（１）姿勢　早期畸形較輕，後期出現固定性圓背畸形，故有青年性駝背之稱。（２）運動　站立活動或行走時疼痛明顯，卧床休息減輕。（３）軟組織　背肌緊張。（４）壓痛點　壓痛明顯，且廣泛。（５）棘突順列　多正常。（６）特殊試驗　多無異常發現。（７）神經學檢查　多正常。５．X線檢查　多個椎體的上、下緣出現施莫爾氏節，可在椎體上、下角出現與椎體分離的三角形小骨塊，椎體發生前薄、後厚的楔形改變，脊柱後弓等。八、腰椎結核１．發病年齡　青少年多見。２．主訴　慢性腰痛，且有持續性逐漸加重的趨勢，可伴有低熱。３．病史　多有結核史，或與結核病人長期接觸史。４．體檢（１）姿勢　多有後凸畸形，一般為單個脊椎棘突後凸明顯。（２）運動　腰部運動明顯受限制，直腰更為困難。（３）軟組織　背肌緊張，腰大肌、髂窩或大腿內側常有膿腫及痿管形成。（４）壓痛點　多有明顯固定壓痛點、病變脊椎棘突叩擊痛。（５）棘突順列　棘突明顯後凸。（６）特殊試驗　仰卧屈髖試驗、直立拾物試驗、俯卧提腿試驗均陽性。（７）神經學檢查　早期可無異常，後期嚴重病例可出現馬尾神經癥狀或截癱；胸椎結核可出現截癱或死亡。５．X線檢查　椎體有破壞，常可出現空洞或死骨，椎間隙變窄或消失，腰大肌陰影增寬。６．化驗　血沉增快，結核菌素試驗陽性，常有貧血和白血球增高。九、脊椎腫瘤脊椎腫瘤主要包括脊椎血管瘤和脊索瘤，偶有巨細胞瘤發生於脊椎者。（一）脊椎血管瘤常見於中年以後女性。早期，局部疼痛並伴有脊柱僵硬、肌肉緊張。若腫瘤穿破骨皮質而壓迫脊髓或神經根時，可出現感覺異常、束帶狀疼痛，甚至出現截癱等。X線表現　早期椎體外形可無改變，但有垂直的條狀或布紋狀骨硬化，有時顯示多孔囊腫樣密度減低區，呈蜂窩狀。骨皮質粗糙、模糊，多形完整。當椎體膨大變形時，因椎間盤被壓縮或突出，可導致椎間隙輕度變窄。（二）脊索瘤可發生於任何年齡，多見於骶椎。腫瘤發展較慢，不轉移，但局部的擴張和侵犯性大。多數病例有數年下腰痛歷史。較大的骶尾腫瘤，可伸至盆腔或壓迫直腸，病人可有尿失禁、便秘和坐骨神經痛等癥狀，病人多死亡於腫瘤的局部擴散。X線檢查　可提示患椎椎體膨大，有骨小粱通過的松變區，無骨化和鈣化。（三）巨細胞瘤發生於脊椎者，可使受累椎骨擴大，引起脊髓或脊神經根嚴重受壓，可出現部分性截癱。十、馬尾神經瘤１．發病年齡　可發生於任何年齡。２．主訴　持續性（逐漸加重）腰伴腿痛，夜間休息時更著，常影響睡眠。３．病史　目前病因尚不明了，一般起病較緩慢。４．體檢（１）姿勢　多正常。（２）運動　早期可不出現障礙，晚期則出現運動受限制。（３）軟組織　無背肌緊張，後期出現相應肌肉鬆軟、無力、萎縮等。（４）壓痛點　腫瘤平面棘突常有壓痛，或叩擊痛，但棘突旁及周圍神經根的壓痛往往不明顯。（５）棘突順列　正常。（６）特殊試驗　直腿抬高試驗弱陽性或陰性。（７）神經學檢查　早期即可有多數神經根受累，出現下肢放射痛，大、小便失禁，臀部及肛門周圍感覺異常或麻痹（麻木區域呈馬鞍形），稱鞍狀麻木區，下肢出現弛緩性癱瘓。５．X線檢查　椎管造影有充盈缺損。早期多為陰性，若腫瘤較大者，可出現椎管擴大影像。６．腰椎穿刺檢查　腦積液蛋白增高，多在百分之二百毫克以上。十一、姿勢性腰痛１．發病年齡　除小兒外，可發生於任何年齡。２．主訴　慢性腰痛。３．病史　無外傷史，多因駝背（胸段）或水平骶椎造成脊柱過伸所致。４．體檢（１）姿勢　胸、腰段脊柱生理彎曲明顯增加，呈短縮畸形。（２）運動　脊柱前屈受限，腰部後伸、側屈較好。（３）軟組織　背腰肌緊張。（４）壓痛點　棘突間隙可有淺壓痛。（５）棘突順列及神經學檢查　均正常。（６）特殊試驗　仰卧屈髖試驗陽性。５．X線檢查　腰椎生理前凸增加，下胸段脊柱後凸明顯，或骶椎呈水平位，胸十二腰椎體多有明顯楔形改變。十二、內、婦科腰痛１．發病年齡　除小兒外，可發生於任何年齡。２．主訴　以腹痛為主（先有腹痛），伴有慢性腰背部酸痛。３．病史　有內、婦科疾病歷史。內、婦科疾病引起的腰痛，一般診斷不難。如腹腔的消化道、膽道、胰臟病變引起的腰背痛，均以腹痛為主（見內髒的牽扯痛）。盆腔臟器的炎症、疼痛多在腰骶部，多呈鈍痛、隱痛或酸困痛，痛點不集中。腰痛的發作與炎症有關，但仍以小腹部疼痛為主，不能確診。必要時應坐內、婦科檢查，以助診斷。第八章　下肢傷筋第一節　臀部病症一、梨狀肌損傷綜合征梨狀肌損傷是引起急、慢性坐骨神經痛的常見病因。一般認為，腓總神經高位分支。自梨狀肌肌束間穿出，或坐骨神經自梨狀肌肌腹中穿出。當梨狀肌損傷，發生充血、水腫、痙攣、粘連和攣縮時，該肌間隙或該肌上、下孔變狹窄，擠壓其間穿出的神經（主要是坐骨神經）、血管，而出現一系列臨床癥狀、體征，故稱之為梨狀肌損傷綜合征。【解剖生理】梨狀肌位於臀部深層，分布於小骨盆的內面，起自２到４骶椎前面兩側，出坐骨大孔入臀部，形成腱繞過髖關節囊後面，止於股骨大轉子尖。該肌與骶髂關節前韌帶及骶１到３神經接觸緊密，並受骶１到２神經發出的肌支支配，收縮時將大腿外展外旋。梨狀肌經坐骨大孔時，其上、下留有一定空隙，分別稱為梨狀肌上孔和梨狀肌下孔。梨狀肌上孔（其上緣為坐骨大切跡，下緣為梨狀肌上緣），有臀上動、靜脈（分布於臀部肌肉）及臀上神經（支配臀中肌、臀小肌和闊筋膜張肌）通過。梨狀肌下孔（上界為梨狀肌下緣，下界為坐骨棘和骶棘韌帶），有陰部神經、股後皮神經、坐骨神經、臀下神經（支配臀大肌）和臀下動脈、靜脈通過。坐骨神經與梨狀肌的關係：根據我國解剖學家潘名紫對722例成人屍體的研究結果證明，坐骨神經總干從梨狀肌下孔出盆腔者佔百分之六十一點六，為正常型；坐骨神經穿梨狀肌、脛神經出梨狀肌下緣，腓總神經穿梨狀肌等變異情況佔百分之三十八點四。梨狀肌表面投影：髂後上棘與尾骨尖連線的中點向股骨大轉子尖端劃一連線，為梨狀肌下緣；髂後上棘與股骨大轉子尖端劃一連線，為梨狀肌上緣；三者連線之內即為梨狀肌表現投影。【病因病理】１．損傷　多由大腿內旋、下蹲位突然站立，或腰部前屈伸直時，骨盆發生旋轉，使梨狀肌受到過度牽拉而致傷。亦可在髖部扭閃時，髖關節急劇外旋，梨狀肌猛烈收縮而致傷。其病理反應為滲出、出血、肌緊張或筋膜破裂、肌束隆起，或損傷癒合過程中的結締組織增生、粘連等，使梨狀肌上、下孔變狹窄，其上、下孔所通過的神經、血管受到機械性刺激而發生炎症改變，局部瘀腫、缺氧及功能障礙。久之，則引起臀部及下肢筋肉萎縮和發涼等繼發性改變。２．勞損或受涼　部分病例可僅有因過勞或夜間受涼，而產生臀部疼痛，小腿外側麻木，或腓總神經麻痹的癥狀和體征，此種情況可能與坐骨神經和梨狀肌變異有關。若鄰近組織器官炎症，使骶１、２神經根或骶叢神經受到刺激，亦可繼發梨狀肌痙攣，而出現坐骨神經痛。３．梨狀肌變異　由於神經穿過肌腹，當肌束幅度改變，肌肉兩束之間隙減小，壓迫穿過其間的坐骨神經或腓總神經，而出現下肢疼痛。【臨床表現與診斷】（病史　本病多有臀部急、慢性損傷史或受涼史。少數病例與鄰近組織器官的損傷或炎症有關。２．癥狀　典型癥狀是臀部疼痛伴同側坐骨神經痛。輕者臀部有深在性的疼痛、不適或酸脹感。重者出現刀割樣樣劇痛，不能入睡，生活不能自理。坐骨神經痛伴沿坐骨神經分布區（大腿後側、國窩、小腿外側或前側、踝、足背至足趾）擴散性疼痛；或有小腿外側或前外側的皮膚麻木區。咳嗽、噴嚏或大便用力時疼痛加重。個別病例疼痛可擴散至腰部，或向小腹部及大腿外側擴散，亦可出現會陰部不適，陰囊、睾丸抽痛，陰莖不能勃起（與壓迫陰部神經、血管有關）。有的病例遇氣候變化時加重。極少數嚴重病例，病人呈強迫體位，走路時身體半屈曲，鴨步移行或跛行。３．檢查　腰部無壓痛與畸形，活動不受限。在梨狀肌體表投影區，可觸及該肌腹呈條索樣隆起，壓痛明顯，並沿坐骨神經放散痛。亦可有梨狀肌呈瀰漫性腫脹、肌束變硬、彈性差。病久者，傷側臀部肌肉萎縮、鬆軟、肌張力低。梨狀肌緊張試驗陽性（病人俯卧位。術者立於傷側，一手固定股部下段，另手握拿踝部，將膝關節屈曲九十度，使小腿外展。此時，股骨大轉子外旋，拉緊梨狀肌，若臀部與下肢出現疼痛，再將小腿內收，使梨狀肌放鬆，癥狀減輕或消失）；直腿抬高試驗在六十度以前痛著，超過六十度以後則疼痛減輕（即說明為非根性體征）。下肢腱反射正常，屈頸試驗和頸靜脈壓迫試驗均為陰性，此點可與腰椎間盤突出症相鑒別。單純的梨狀肌損傷，根據病史、癥狀、體征，即可做出診斷。其與腰椎間盤突出症的主要區別點，在於無椎間盤突出症的腰部體征。若與腰椎間盤突出症同時伴法，或繼發於椎間盤突出，則可兼有兩者的癥狀、體征，而以明顯的腰部體征和坐骨神經根受壓為主要特徵。與坐骨神經炎的主要區別點，是後者由感染引起，而且沿坐骨神經徑路均有壓痛，用消炎及維生素B類藥物治療，配合理療、按摩等，有助於疼痛的緩解和炎症的消除。【治療】１．原則　舒筋通絡，活血化瘀，消炎止痛。２．施術部位　傷側臀部及下肢。３．取穴　傷側上繆、居繆、環跳、風池、委中、足三里、承山、懸鐘、崑崙、陽陵泉、對側扭傷穴。４．主要手法　撫摩、推揉、撥、壓、動。５．治療時間與刺激量　急性損傷，十負重左右１次，手法刺激宜輕；慢性者，十五負重１次，手法刺激宜重。６．手法操作（１）急性梨狀肌損傷彈撥理筋鎮定法　病人取俯卧位，兩下肢伸直，足尖內收，使臀部肌肉放鬆。術者立於傷側（首先觸清損傷部位與傷情），用手掌撫摩、按揉臀骶部數分鐘。而後，一手拇指順該肌纖維方向上牽，另手拇指彈撥該肌２到３次，或將離位之纖維束順滑按壓於原位，恢復其解剖位置；繼之，雙手拇指順該肌纖維方向抵止端施理筋手法數次，以舒順筋肉；再以拇指壓於病變部位鎮定１分鐘。揉壓委中、承山穴１分鐘（或對側扭傷穴），達到舒筋通絡，解痙鎮痛之目的。（２）慢性梨狀肌損傷（分以下兩個步驟）按揉撥理滾壓法　病人取俯卧位。術者立於傷側，用手掌或前臂先輕後重，按揉臀部數分鐘；拇指或肘尖撥梨狀肌及周圍痛點（以病人耐受為度），雙手拇指重疊順梨狀肌纖維方向向抵止端推理、按壓５到７遍。拇指揉、撥、壓或掌指關節滾下肢坐骨神經路線５到７分鐘。指壓環跳、委中、承山、崑崙等穴各零點五到一分鐘。迴旋屈拉下肢法　病人取仰卧位，助手按壓健肢固定。術者立於傷側，一手握其踝部，另手扶膝部，將傷肢儘力屈曲、內收、內旋撥直下肢；然後，屈拉傷肢數次。拇指揉壓居繆、風市、陽陵泉、懸鐘，大魚際部壓放氣沖穴。【注意事項】１．急性損傷　手法後，囑病人在３到５日內勿參加體力勞動，並隔日複診１次。慢性損傷，每日治療１次，治療期間勿參加重體力勞動。２．若傷側臀部及下肢發涼、天氣變化痛著者，應在腰、骶部加揉搓手法數分鐘，臀部及下肢加捏拿、叩打手法數分鐘，使肢體溫熱為度。３．損傷超過１周者，在手法治療期間，配合食醋加白酒熱敷，二十分鐘一次，每日１到２次，１周為１療程。亦可配合適當的體療，以提高療效。４．封閉療法　用百分之一普魯卡因５毫升加醋酸強的松龍二十五毫克，作痛點封閉，５天１次注射５次為１療程。５．手術療法　對個別陳舊性損傷的病例，保守療法無效者，可以考慮梨狀肌松解術或切斷術，解除對坐骨神經的壓迫。二、臂上皮神經區損傷綜合征在腰臀部筋肉的急慢性損傷中，多直接或間接地影響到臂上皮神經。主要為臀上皮神經在走行中離位，或其鄰近組織損傷，使該神經受到擠壓，而產生急、慢性腰臀部伴同側下肢膝平面以上的疼痛。【解剖生理】臀上皮神經是由１到３腰脊神經後支的外側皮支組成。在深層於１到４腰椎橫突間骶棘肌外緣及附著於此處的腰背深筋膜之間穿過，達骶棘肌纖維間；在中層，穿過骶棘肌纖維行走於骶棘肌與腰背淺筋膜之間；在淺層，由腰背淺筋膜穿出到皮下筋膜中；最後，在第４腰椎棘突與髂嵴中點連線的外三之一處越過髂嵴，分布於臀上部皮膚。臀上皮神經伴行的血管，主要來自腰部和臀部的動脈，分別匯入腰靜脈和臀上靜脈。【病因病理】本病多因勞動或運動時，腰骶部過度扭傷、伸屈，或腰臀部受到直接暴力的撞擊，致局部深、淺筋膜和肌肉損傷。受傷組織反應性充血、滲出、腫脹，繼而機化，傷處肌肉與筋膜發生粘連、攣縮，壓迫營養血管，使血流不暢，代謝發生障礙，擠壓、牽拉行走於該部的臀上皮神經，或使其在行走中離位，而產生疼痛。當暴力傷及皮下筋膜時，可致筋膜破裂，脂肪小葉水腫，從破裂處膨出形成脂肪瘤，牽拉或擠壓位於其間的臀上皮神經的細小分支，亦是產生疼痛不原因。髂骨骨折或變形、骨折增生等，可直接刺激跨越髂嵴的臀上皮神經而產生疼痛。與該神經伴行的血管也會受到牽拉、壓迫或破裂，損傷血管局部因出血、血腫機化而粘連，進一步累及臀上皮神經。慢性勞損或陳傷未愈，損傷局部和相應部位的血液循環發生障礙，組織液滲出，肌纖維脂肪樣變，血管壁正常形態結構發生變化，勞損局部發生粘連。這一系列病理改變刺激神經末梢，產生臀上皮神經區疼痛。由於該神經長期受壓迫或牽拉，其結果必然影響神經的傳導功能，甚至引起神經組織結構發生改變，導致臀上皮神經炎。或由於該神經受粘連包繞而變粗，且較固定，不能適應下肢的正常活動。當腰部前屈和端坐時，腰部筋肉、筋膜、皮膚緊張，使皮神經進一步受到牽拉、刺激，疼痛加重，並通過脊神經後支傳入中樞，引起反射性腿痛，但疼痛多不過膝。【臨床表現與診斷】１．病人常有腰、骶部急性損傷或慢性勞損史。２．傷側腰臀部疼痛，多為刺痛、撕裂樣痛、或酸痛不適，可出現同側下肢膝平面以上的牽扯樣疼痛。疼痛部位較深，區域模糊。３．彎腰及行走不便，起坐困難，腰部無力。由坐位改人立位時，病人多需多手扶膝才能勉強站起。直腿抬高受限，並出現腰部和大腿後部的牽涉性痛。４．傷側下腰部及臀部皮膚緊張、肌肉痙攣。髂嵴中點下方可觸及軟組織內有一滾動、高起的繩索狀物，一般寬約１厘米、長約３到４厘米，壓之酸脹、麻痛難忍，重壓可引起或加重下肢的疼痛。偶可觸及該物之旁的溝痕，周圍組織腫脹明顯。慢性損傷，局部可觸及更為粗大的繩索狀物，活動度大，但壓痛不明顯。５．在痛點處用百分之二奴佛卡因４毫升加醋酸強的松龍十二點五毫克急性封閉，則腰臀部疼痛及下肢反射痛均消失。腰前屈活動和傷側直腿抬高姿勢改善。６．X線檢查　除偶可發現髂嵴異常外，一般無異常改變。根據病史、癥狀及局部體征，即可明確診斷。但不少病例可伴有腰椎後關節紊亂、腰椎間盤突出、或梨狀肌損傷等，應細心檢查，注意鑒別。【治療】１．原則　舒筋筋絡，活血祛瘀，解痙止痛。２．施術部位　以傷側腰、臀部為主，下肢為輔。３．取穴　腰、臀部痛點、環跳、居繆、殷門、委中、風市、陽陵泉。急性者加耳穴的腰、臀點及對側上肢的扭傷穴。４．主要手法　推、揉、撥、按。５．治療時間與刺激量　急性損傷，每次治療十分鐘左右，隔日一次；慢性者，每次治療二十分鐘左右，日一次。刺激量以病人能耐受為度。６．手法操作（分以下六個步驟）（１）推揉撥理腰部法　病人取俯卧位。術者立於傷側，用雙手掌由上而下推、揉腰骶部脊柱兩側數分鐘；而後，雙手拇指從上往下分撥、推理數十遍，使腰部筋肉鬆軟、舒順。（２）摩揉臀部活血法　病人取俯卧位。術者立於傷側，用一手或雙手掌摩揉傷側臀部２到３分鐘，或以溫熱為度，以達到活血之目的。（３）牽推按壓舒筋法　病人取俯卧位。術者立於傷側，在遲及異常滾動、高起的繩索狀物與原位之溝痕以後，用一手拇指按壓於該繩索狀物的上端，向上推牽固定於髂嵴，另手拇指將其按壓於原位；而後，該拇指由上而下滑按理筋，使其平復。術後，囑病人卧床休息，３日內避免腰部活動。本法適用於急性損傷。（４）彈撥理筋祛瘀法　病人取俯卧位。術者立於傷側，一手固定於健側臀部，另手拇指彈撥傷側臀部粗大之筋肉（即繩索狀物）數十次；而後，拇指按壓於其上向下推理數遍；拇指按壓痛點及環跳穴１到２分鐘。可達到松解粘連，活血祛瘀，鎮靜止痛的目的。本手法適用於慢性損傷。（５）揉滾股後點穴法　病人取俯卧位。術者立於傷側，用手掌或肘部揉下肢後部數遍；而後，用一手掌關節部滾大腿後部３到５分鐘；拇指壓殷門、委中穴。（６）推揉股前屈伸法　病人取仰卧位。術者立於傷側，一手掌由上而下推、揉大腿前外側部３到５分鐘；多指捏拿股四頭肌數遍；拇指壓居繆、風市、陽陵泉，大魚際部壓放氣沖穴。一手握踝部，另手扶膝部，將膝髖關節屈、伸數次。【注意事項】１．急性損傷，減去第四步手法；慢性損傷，減去地三步手法。２．手法治療可同時配合內腹鐵彈丸，每次６克，每日２到３次；亦可用百分之一普魯卡因４毫升加醋酸強的松龍二十五毫克，作臀上皮神經區痛點封閉，５到７日注射１次，注射３到５次為１療程。３．非手術療法無效或效果不佳時可作腰背筋膜和臀上皮神經松解術。若屬髂嵴發育異常，可手術切斷該臀上皮神經，腰腿痛可消失，但會遺留局部麻木感。三、臀大肌勞損臀大肌是位於臀部皮下最淺層的一塊厚大肌肉，能防止軀幹前傾。該肌起自髂骨翼外面及骶骨背面，止於股骨的臀肌粗隆，移行於髂脛束後緣。受腰５到骶２神經組成的臀下神經支配，收縮時可將大腿後伸。【診斷要點】１．本病多發生於長期彎腰或坐位工作者，起病較緩慢。２．傷後表現為臀部酸脹、疼痛，不能久坐，取坐位後難以站立。臀肌下筋膜受累者，疼痛可竄至下肢，或出現小腿腓側麻木。嚴重者，只能取側健側卧位，翻身困難。３．檢查時，可在髂後上棘外緣觸及疼痛區。局部肌束隆起、變硬。個別病例，在拇指滑動按壓時，疼痛可沿大腿後側向小腿腓側或足部放散。直腿抬高可有不同程度受限，抗阻力髖關節後伸試驗陽性。【手法治療】（１）按揉彈撥推壓法　病人俯卧位。術者力於傷側，用手掌按揉損傷部位３到５分鐘；而後，雙手拇指重疊彈撥、推理、按壓髂後上棘外緣痛性索條狀物。（２）下肢迴旋頓拉法　操作方法同慢性梨狀肌損傷「迴旋屈拉下肢法」。（３）其它療法　同梨狀肌損傷。四、闊筋膜張肌損傷闊筋膜張肌起於髂前上棘，肌腹在闊筋膜兩層之間，向下移行於髂脛束前緣；該肌受腰４、５及骶１神經組成的臀上神經支配；該肌收縮時可緊張髂脛束並屈曲大腿。髂脛束；大腿深筋膜的表層，稱為闊筋膜，其上方附著於腹股溝韌帶和髂嵴，並延續於臀筋膜，向下方附著於膝關節周圍骨凸，並延續至小腿筋膜。闊筋膜位於大腿外側的部分最厚，稱為髂脛束。髂脛束起自髂嵴，經股外側止於脛骨外側髁。【診斷要點】１．急性損傷，多由膝關節伸直時大腿急劇後伸引起；慢性者，多為長期彎腰或坐位工作，髖關節經常處於屈曲位引起該肌短縮、變性或無菌性炎症。部分病例可因兩下肢重力不平衡，使該肌產生勞損。２．髖部酸痛不適，傷肢沉重無力。急性者，在行走提腿時髖部疼痛明顯，不能單腿著地負重。病久震耳髖部前外方可有麻木感，疼痛多沿大腿外側放散到膝部。損傷嚴重者，大腿外側發緊，走路難以控制，足尖朝外、跛行。３．檢查時，可在髂前上棘下方和股骨大轉子前上方有一壓痛區，該肌變硬，滑動按壓時，疼痛可擴散到膝部。急性期，壓痛區可觸及組織腫脹。慢性者，多伴有髂脛束攣縮，並可出現．「彈響髖」。囑病人伸屈髖關節時，可觸及腱性索條在手下滑動並發出響聲。髖關節後伸活動及闊筋膜張肌緊張試驗陽性。【手法治療】（１）側卧彈撥推按法　病人健側卧位。術者立其前方，雙手拇指放於壓痛區，由輕到重的彈撥該肌腹一到數分鐘，待大腿外側有熱感時，再用拇指上下推理、按壓攣縮，變硬之筋肉數遍。（２）迴旋屈拉下肢法　同梨狀肌損傷「迴旋屈拉下肢法」，以下肢中立位屈拉為主。（３）其它療法　同梨狀肌損傷。第二節　股部病症一、大腿內收肌損傷【解剖生理】大腿內收肌，包括長短、大小不同的５塊肌肉。最內側為扁而長的股薄肌，其深面由上而下並列著恥骨肌、內收長肌和內收大肌，內收長肌和恥骨肌的深面是內收短肌（其間夾以孔神經）。以上５塊肌肉，除內收大肌起於坐骨結節、坐骨下支和恥骨下支外，其餘４塊肌肉均起於恥骨；向外下方斜行，恥骨肌止於股骨小轉子後下方，股薄肌上於脛骨粗隆內下方，內收長肌、內收短肌、內收大肌均預於股骨粗隆線。該肌群受腰脊神經２到４前支組成的閉孔神經支配。該肌收縮使大腿內收、並微外旋。【病因病理】大腿內收肌急性損傷，多因居高下跳或跌扑時下肢固定不動，身體突然向一側扭轉，或下肢過度外展用力蹬空，內收肌突然收縮或受到過度牽拉，超過了肌纖維的彈性限度所致。急性損傷後，大腿內收肌即產生保護性緊張或痙攣，刺激閉孔神經，引起大腿內側疼痛及下肢活動受限。亦可因骨盆恥骨部骨折（根據「骨錯者筋挪，骨斷者筋裂」之道理）。嚴重病例，可導致骨化性肌炎的形成，影響下肢功能活動。個別病例，可因長期用力內收大腿，引起內收肌勞損。內收肌因勞損而出現痙攣，刺激閉孔神經，導致股內側疼痛，則內收肌更痙攣，形成惡性循環。【臨床表現與診斷】本病多有明顯外傷史，傷後即感大腿內側疼痛，尤其近腹股溝處疼痛更甚。嚴重病例，傷側髖膝關節呈半屈曲姿勢，足不敢用力著地，跛行，大腿不敢作內收及外展動作。個別病例，可有下肢內側竄痛及小腹部不適感。檢查：骨內側腫脹、肌張力增高，廣泛壓痛，尤其在內收肌群恥骨附麗區壓痛更著。股內側可有皮下瘀血斑，或觸及粗硬條狀隆起，或筋位不正。髖關節被動外展時股內側痛劇，抗阻力髖關節內收試驗陽性。【手法治療】１．原則　舒筋通絡，活血化瘀，剝離粘連，解痙祛痛。２．施術部位　大腿後內側及外側。３．取穴　承扶內側敏感點、殷門、委中、承山、沖門及股內側壓痛點。４．施術手法　推、揉、撥拿、迴旋、屈拉。５．治療時間與刺激量　急性者每次十五分鐘，手法宜輕；慢性者每次二十五分鐘，手法宜重。６．手法操作慢性損傷（分以下三個步驟施術）：（１）揉壓撥拿股後法　病人取俯卧位。術者立於健側，用一手掌根或肘部反覆揉、壓臀部及大腿後內側數分鐘。繼之，用拇指撥、多指拿大腿後內側筋肉５到７遍，而後用拇指點、撥承扶內側敏感點，拇指壓殷門、委中、承山等穴。（２）推揉撥拿股內法　病人蠕仰卧位，傷肢屈曲外展、外旋。術者立於傷側，一手扶膝外側固定，另手掌自大腿內側血海穴處推撫至近腹股溝處數遍。繼之，用一手掌根或拇指由內收肌恥骨附麗區向下揉、撥到股內側中下部５到７遍；多指（拇指在前、餘四指在後）由上而下握拿內收肌變硬之肌腹（以疼痛敏感區為主），向內後方提捏並前後彈撥該肌數次。而後，用拇指或魚際部帶動皮膚由上而下推理損傷之筋肉５到７次，以達到舒筋、消炎、止痛之目的。（３）迴旋屈拉下肢法　病人取仰卧位，一助手固定其健肢。術者立於傷側，一手握拿傷肢踝部，另手扶其膝部，兩手協同將下肢屈曲，充分外展、外旋並迅速撥直（猛拉一次）；而後，再施下肢屈拉手法數次。拇指揉撥陽陵泉，大魚際壓放沖門穴結束。急性扭錯傷（施術下列手法）：（１）仰卧彈撥理筋法　病人取仰卧位，傷肢屈曲，踝部放於健肢膝上部，髖關節外展、外旋。術者立於傷側，雙手捏緊損傷之股內側肌群，以指腹尖端用力，從該肌起始部到大腿內下方彈撥（或推扳）數遍；而後，雙拇指推理、按壓損傷之筋肉數次。此手法可達到舒筋、解痙、止痛之目的。若手法後癥狀不減輕者，再按慢性損傷（１到３法）施術。（２）彈撥推揉舒筋法（此法適用於學齡兒童）　患兒站立，兩足分開與肩等寬。術者蹲於傷側，一手扶其臀部固定，另手拇指放於大腿外側，餘四肢與纖維方向垂直左右彈撥緊張（痙攣）之內側肌群；繼之，該手四指順肌纖維走行方向自上而下推揉數遍（力量不宜過重），以達到解痙、舒筋、祛痛之目的。【注意事項】１．附睾、膀胱、子宮及附件等泌尿生殖器官發生炎症時，股部前內側亦常出現壓痛或感覺過敏。此不屬於本手法治療範疇，故應注意鑒別診斷。骨折引起的內收肌損傷者，骨折未癒合時，慎用本手法治療，尤其注意禁用「迴旋屈拉下肢法」施術。２．急性損傷，術後囑病人休息３日；慢性損傷，術後囑病人主動抬腿、分髖鍛煉，每日２到３次，每次數十下。３．若痙攣嚴重，疼痛劇烈者，可採用下列處方熏洗、內服，有助於痙攣的解除及活血、舒筋、止痛。（處方）（１）熏洗處方　透骨草、艾葉、秦艽、桑枝、傳芍、防風、劉寄奴、五加皮，上藥各十三克為一付。用法　加水五到十倍煮沸，熏洗傷處，每日２到３次，每次二十五分鐘，２到３日１付。（２）內服伸筋活血湯　伸筋草、丹參、木瓜、川斷、當歸、川牛膝各９克，制乳香、沒藥個５克，桂枝、炙甘草各３克。用法　上藥水煎腹，每日１劑，早、晚服。二、股四頭肌損傷【解剖生理】股四頭包括股直肌、股內側肌、股外側肌和股中間肌。股直肌起於髂前下棘和髖臼上緣，後３塊肌肉起於股骨幹；４塊肌肉聯合而形成股四頭肌總腱，包繞髕骨，並向下延續為髕韌帶，止於脛骨粗隆。股四頭肌的生理橫斷面大，是全身最有力的肌肉。該肌受股神經支配，主要功能為伸直膝關節、屈曲髖關節。【病因病理】本病多因股四頭肌猛烈收縮，或被過度牽拉所致，亦可由直接暴力撞擊而引起。如膝關節半屈曲位，突然強烈收縮股四頭肌，引起股四頭肌的全部肌腱、或其中、脫肌腱斷裂傷，而以股直肌腱斷裂較多見。當膝關節伸最後三十度到六十度時股四頭肌用力收縮並受到阻力，可使股直肌在髕骨上緣或肌腱中部斷裂。損傷輕者，形成較小的血腫或粘連，經治療可使瘀腫消散，粘連松解；損傷重者，組織廣泛出血，形成大的血腫，血腫機化或鈣化，導致骨化性肌炎的發生。【臨床表現與診斷】１．有明顯外傷史，臨床多見於運動員。２．傷後局部疼痛，髖、膝關節屈伸活動受限制。若肌腱斷裂，疼痛劇烈，行走困難或者跛行，膝關節主動伸直功能喪失。３．檢查可見傷處腫脹或皮下瘀斑、壓痛明顯。肌腱斷裂者，可觸到明顯凹陷，血腫較大者，觸之有波動感。抗阻力伸膝試驗（病人仰卧於檢查床上，傷肢抬起屈膝；術者一手托國部，另手按壓於踝關節上方，囑病人用力伸直膝關節；傷處疼痛加重或伸膝無力）陽性。４．X線檢查　血腫較大者，晚期可有鈣化陰影。早期X線檢查，可排除髕骨骨折。【治療】（一）按摩治療（適用於腫痛減輕以後的非急性期）１．原則　活血祛瘀，剝離粘連，消腫止痛，恢復功能。２．施術部位　股前部為主，小腿為輔。３．取穴　氣沖、髀關、健膝、陰市、血海、鶴頂、陰陵泉、陽陵泉及損傷局部痛點等。４．施術手法　推撫、摩、揉、叩打、捏拿、動。５．時間與刺激量　每次治療二十分鐘左右，刺激量視病情而定。６．手法操作（病人取仰卧位，術者立於傷側，按以下四個步驟）（１）推撫摩揉股部法　術者用雙手掌自下而上或自上而下推撫、摩、揉股四頭肌數分鐘。或以溫熱為度。（２）捏拿叩打股部法　緊接上法。術者用雙手多指由上而下捏拿股四頭肌數遍；繼之，用小魚際部或空拳叩打股部和小腿外側３到５遍。（３）按摩俞穴痛點法　緊接上法。用拇指揉壓髀關、陰市、血海、健膝、陰陵泉、陽陵泉，大魚際壓放氣沖穴。（４）屈伸迴旋下肢法　緊接上法。術者一手握拿踝部，另手扶膝部，兩手協同用力屈伸、迴旋髖、膝關節數次。（二）藥物治療１．急性期（損傷嚴重），腫痛較重者，內服消腫止痛湯；腫痛減輕以後，宜用強筋丸，每次６克，每日２到３次。急性期或腫痛嚴重者，禁用手法治療。消腫止痛湯組成　當歸、延胡、蘇木、土鱉蟲、澤蘭、土茯苓、茯苓皮、甘草。服法　每日一劑，水煎、分３次服。２．慢性期（腫脹、疼痛減輕），宜用中藥熏洗，注意加強股四頭肌的功能鍛煉，但不宜過度疲勞。可配合其它物理療法。【注意事項】１．股四頭肌肌腱嚴重斷裂者，應立即外科手術縫合，伸膝位固定。３周後開始股四頭肌靜力收縮，４到６周後開始按摩治療，逐漸進行膝關節的屈、伸功能鍛煉。２．腫脹、痛著者，慎用按摩手法治療。三、國繩肌損傷本病系指股二頭肌、半腱肌和半膜肌的損傷。【解剖生理】股二頭肌長頭起於坐骨結節，短頭起於股骨粗隆線外側唇下部，肌腱止於腓骨小頭。半腱肌和半膜肌均起於坐骨結節，止於脛骨近端的內側面。這３塊肌肉統稱為國繩肌，是全身最長的雙關節肌。該肌受坐骨神經支配，主要功能是伸大腿、屈小腿。【病因病例】本病多因極度屈髖、伸膝，國繩肌被過度牽拉所致。國繩肌損傷的好發部位，在坐骨結節、腓骨小頭及脛骨近端內側面的國繩肌附著點、肌肉與肌腱移行處部分或全部撕裂。日久，產生局部粘連和肌腱炎性改變。【臨床表現與診斷】本病多有國繩肌被過度牽拉的損傷史。傷前多有大腿後側肌群發緊或痛感；傷時常能聞及撕裂聲。輕傷，疼痛僅限於損傷局部，行走時疼痛不明顯，重複損傷動作時疼痛加重；重傷，疼痛劇烈，腫脹明顯，步行困難，有時疼痛向周圍擴散。檢查　病人俯卧位，小腿墊高，使膝關節呈半屈位。術者立於傷側進行觀察和觸摸，可發現大腿後側腫脹或皮下瘀血斑，傷處壓痛明顯、肌腱緊縮、變硬或鈍厚，有時可觸及硬結。完全斷裂者，可摸到膨大的斷端與凹陷。直腿抬高或抗阻力屈膝試驗陽性。【治療】進行損傷，嚴重立即包紮，或作冷敷數小時，抬高傷肢休息；待腫脹減輕後，作按摩治療。肌腱完全斷裂者，應手術縫合，４周後進行按摩治療。手法治療（以右側為例，術者立於傷側，按以下手法施術）：（１）摩按叩擊提彈法　病人取俯卧位。術者雙手作大面積摩揉數分鐘；掌側自上而下叩擊股後部；多指捏提、彈撥發硬、緊張之國繩肌數遍，使國繩肌舒松、柔軟。拇指揉壓承扶、殷門、委中，以達到疏通經絡之目的。（２）屈髖撥理牽拉法　病人取仰卧位。術者一手握其傷肢，將髖關節屈曲，另手拇指撥理、按壓坐骨結節處的國繩肌附麗區之疼痛點。繼之保持屈髖姿式（用一助手按壓固定健滯膝上部），術者雙手握住小腿，儘力伸直膝關節，以牽拉國繩肌：而後，屈、伸傷肢數次。（以上兩步手法適用於國繩肌起點傷損）（３）屈伸撥理傷肢法　病人取仰卧位。術者一手四損扶膝，虎口卡住膝外側，拇指伸向國窩扣住股二頭肌腱下端內緣，另手握拿踝部，將髖、膝關節屈至最大限度；繼而，迅速撥直下肢，同時伸向國部的拇指用力向外方和撥股二頭肌腱，可重複數次。然後，病人改用俯卧位。術者一手握拿踝部，另手拇指按壓股二頭肌腱抵止部，隨小腿伸屈活動由下而上順肌腱方向推理數次。拇指壓殷門、委中、承山、陽陵泉。術後，囑病人練習膝關節的屈伸活動。本手法適用於國繩肌抵止點損傷。【注意事項】同大腿內收肌損傷。第三節　膝部病症一、膝關節半月板損傷膝關節不協調的旋轉和屈伸運動，可引起半月板的損傷。由於傷力不同，損傷的程度可有差異。如半月板破裂傷，一般需外科手術治療；若損傷程度較輕，用按摩手法治療，適當配合功能鍛煉，多數病人可獲得較好效果。【解剖生理】膝關節有內、外兩個半月狀軟骨板，由纖維骨構成，有一定彈性。胚胎期，此軟骨呈盆狀，出生前１個月，軟骨中心軟化，在十字韌帶兩側裂開，逐漸形成內、外側兩個分離的半月板。在成人，僅半月板邊緣的一部分繼續殘留，呈新月形半月軟骨，其中心薄，周圍厚，上面凹陷，下面平坦，與脛骨連接不緊密。內側半月板與內側副韌帶和關節囊緊密相連，而且通過側副韌帶、關節囊與半膜肌相連（半膜肌的腱纖維交織進入關節囊內側部），由於其結構上的特點，內側半月板較外側半月板穩定。外側半月板前、后角之間的距離較近，呈「O」形，不直接與外側副韌帶接觸，故活動較靈活。半月板本身無血管組織，其血液供應幾乎完全來自緊連關節囊的凸起部。若半月板僅在關節囊的附著處部分撕裂，則可在良好的條件下癒合，若半月板內側部損傷，則修復困難。半月板的存在，有利於膝關節的穩定及屈伸、旋轉活動，並可調解膝關節內的壓力、吸收或緩衝對膝關節的衝擊力量。一旦半月板受到損傷，膝關節即失去穩定性及正常的活動功能，出現一系列臨床癥狀和體征。【病因病理】本病多由外力所致。引起膝關節半月板損傷的外力因素，有撕裂性外力、研磨性外力和嵌頓性外力三種。１．撕裂性外力　常發生於內側半月板。在膝關節半屈曲狀態的旋轉動作時，股骨牽動側副韌帶，韌帶又牽拉內側半月板的邊緣部，而使之產生撕裂。２．研磨性外力　多發生於外側半月板。因正常的膝關節稍有外翻，故外側半月板負重較大，若為先天性盤狀軟骨板，因長期受到關節面的研磨，即使無明顯外傷，也可產生半月板分層破裂。３．嵌頓性外力　亦常發生於外側半月板。在膝關節半屈位時內收著地，身體旋轉，迫使小腿突然外旋伸直時，外側半月板未能及時回到原位，被擠壓在股骨外側髁與脛骨上端外髁關節面之間，而產生嵌頓。半月板損傷後，可出現不同程度的病理改變。如半月板撕裂、變性、邊緣及周圍筋肉組織增生、肥厚、水腫等。【臨床表現與診斷】１．病史　有典型的膝關節扭傷史。２．癥狀　傷後局部瘀腫，膝關節彈響，活動受限制，疼痛、交鎖，但尚能勉強行走，局部（內、外側膝眼穴或國橫紋兩側）壓痛。患膝軟弱無力，邁步不穩，下樓梯時更為明顯。病久者，可出現股四頭肌萎縮。（１）半月板撕裂　常見於內側半月板的外緣部（膝關節內側相當於半月板的關節囊附著處），局部多有輕微紅腫、疼痛，膝關節活動時痛劇。若前角破裂，伸膝時（股骨髁的關節面向後推擠半月板）引起疼痛。中部橫裂時，多在負重時痛劇；縱行破裂時（因股骨髁突入破裂部），膝關節不能屈、伸活動，常出現交鎖。時久者，病人多可找到解除交鎖的辦法，使劇痛緩解。半月板撕裂，時久不愈者，可出現股四頭解萎縮。（２）半月板分層破裂　每當負重及研磨時疼痛。無明顯損傷史，系由過多地磨損或多次微細損傷而致病。臨床易誤診。（３）半月板嵌頓　傷膝疼痛劇烈，呈半屈狀（不能伸直或全屈），膝關節被動過伸時疼痛增劇。傷膝伸直時，在髕腱兩側關節間隙處可觸及約１到３厘米的組織向外凸起，觸之鈍厚、壓痛明顯。關節腔內無明顯積液。３．檢查（１）研磨試驗　病人俯卧於床上。術者用一膝部壓在傷肢大腿後面，將傷膝屈曲九十度，雙手握足下壓，並作內、外旋轉動作，再由極度屈曲位慢慢伸直，使股、脛骨關節面與半月板產生磨擦。若在某個角度出現疼痛，則說明某部半月板有損傷。外旋時外側產生疼痛，則提示外側半月板損傷；內旋時內側產生疼痛，則提示內側半月板損傷；疼痛若發生於極度屈曲位，則說明后角損傷；膝關節屈曲九十度時疼痛，則說明體部撕裂；膝關節伸直位時疼痛，則說明半月板前角撕裂。反之，雙手托握足跟、足背，將小腿提起（使膝關節間隙增寬），旋轉小腿時產生疼痛，則提示有十字韌帶、側副韌帶損傷。（２）膝關節旋轉試驗（麥氏征）　病人仰卧位，健則下肢伸直。術者一手握住傷肢足掌部，另手扶住膝部，使傷肢盡量屈曲，而後握足之手將小腿內收、外旋，然後緩慢伸直膝關節，內側疼痛或伴有響聲，則說明內側半月板損傷。反之，則為外側半月板損傷。（３）X檢查　正、側位片，多無異常顯示，故對診斷意義不大，但可排除骨質病變。空氣或碘酒造影，有助於本病的診斷。依據扭傷史及臨床癥狀、體征，一般可做出初步診斷。但急性期，因有創傷性滑膜炎，或同時伴有膝部其它組織損傷，可引起關節內積液、腫脹明顯，即使有典型交鎖癥狀或半月板明顯移位，也不易確定診斷。此時，應注意觀察，待腫脹消腿後再作複查，必要時藉助於X線片。【治療】手法治療本症的目的，在於使瘀腫消散，嵌頓解除，血活痛止，恢復功能。手法操作如下１．外側半月板損傷（１）外旋過伸屈膝法　適用於外側半月板急性嵌頓，病人取仰卧位。術者立於傷側，一手握傷肢膝部，另手拿其踝部，在小腿被動外旋姿勢下過伸膝關節；繼而，立即將膝關節過度屈曲（此時，多有明顯的半月彈響或複位感覺），再緩緩伸直膝關節。（２）迴旋伸膝按壓法　適用於外側半月板輕度撕裂傷，病人取仰卧位。術者立於傷側，一手握拿傷肢踝部，另一手拇指按壓外側半月板痛點，餘四指扶住膝內側，兩手協同動作，屈膝九十度，將小腿內收、外旋，並迅速外展、伸直膝關節；此時，按壓外側半月板痛點之拇指趁機向內按壓半月板前角，並順關節間隙擠壓半月板邊緣。偶可聞及半月板破裂處的閉合聲。２．內側半月板損傷（１）內旋過伸屈膝法　適用於內側半月板急性嵌頓。操作方法與「外旋過伸屈膝法」相似，但應在小腿被動內旋姿勢下過伸與過屈膝關節。（２）迴旋伸膝按壓法　適用於內側半月板輕度撕裂傷。與外側半月撕裂傷手法操作相似，但應在屈膝姿勢下，使小腿外展、內旋、內收，同時將膝關節伸直，另手（拇指按壓於內側半月板前角，餘四指扶膝關節外側）複位方法相同。３．結束手法（１）揉搓推按屈伸法　雙手掌輕揉、搓傷膝關節兩側，以溫熱感為度。繼之，以雙手拇指沿關節間隙自前向後推理、按壓兩側半月板邊緣數遍；而後，術者兩手分別握拿傷肢踝部及膝部，由小幅度到大幅度的緩慢屈、伸膝關節數次。（２）按壓俞穴止痛法　用拇指揉壓相應穴位，以達到止痛的目的。外側半月板損傷，取膝陽關、外膝眼、陽陵泉、氣沖等穴為主。內側半月板損傷，取曲泉、膝關、內膝眼、陰陵泉、沖門穴為主。【注意事項】１．術後繃帶包紮固定，休息２周。其間可用熱醋洗，每周２到３次，必要時，可外敷中藥（方劑附後）。２．本手法對於急性半月板嵌頓或半月板邊緣輕度撕裂傷，療效較滿意。半月板粉碎性破裂傷，或伴有風濕性膝關節炎者，其療程一般較長，效果不甚滿意。若系粉碎性破裂傷，反覆出現關節交鎖者，經較長時間治療無明顯好轉；可考慮外科手術切除半月板。３．外敷中藥處方（１）一號外敷藥處方　白芨、白芍、甜瓜籽、合歡皮、續斷、千年健各五十克，土鱉、遠志、萆解、白芷各十六克，甘草９克（中年人可加檀香、三七、廣木香各十六克）。用法及功效　上藥共研細末，用水調勻，然後加雞蛋清調敷傷處。有逐寒、散瘀、消腫、止痛、續筋之功效。（２）二號外敷藥處方　海桐皮、紫荊皮、羌活、獨活各３克，土鱉、木香、牛膝、續繼、兒茶各６克。用法　上藥共研細末，蜂蜜調敷。適用於半月板損傷伴有韌帶撕裂者。二、膝關節側副韌帶損傷【解剖生理】側副韌帶位於膝關節兩側，它與交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要結構。外側副韌帶呈繩狀，較堅韌，起自股骨外上髁外側，止於腓骨小頭，稱腓側副韌帶。膝關節伸直時，該韌帶緊張和髂脛束一起制止膝關節的內翻活動。內側副韌帶扁寬，呈三角形，基牘朝前，尖端向後，分為前縱部、後上斜部和後下斜部。前縱部起於股骨內上髁，向下斜行止於脛骨上端內側緣；後上斜部自前縱部後緣向後下，止於脛骨內側關節邊緣，並附著於內側半月板的內緣；後下斜部自前縱部後緣斜向後上，止於脛骨髁後緣和內側半月板的後緣。在膝關節完全伸直時，內側副韌帶最緊張，可阻止膝關節的任何外翻與小腿旋轉活動。在膝關節半屈曲時，則副韌帶鬆弛，膝關節不穩（小腿有一定的迴旋活動），容易遭受損傷。【病因病理】膝關節側副韌帶損傷，絕大部分發生於內側。正常的膝關節約有十度左右的外翻。膝關節外側易受外力的衝擊，使膝關節過度外翻而損傷內側副韌帶，使其發生部分或全部斷裂。有可因為膝關節在屈曲位時，小腿突然外展、外旋、或內收、內旋；或在足部固定時，大腿突然內收、內旋，或外展、外旋而發生膝部內側或外側副韌帶損傷。內側副韌帶的深部纖維與內側半月板相連，故在深部纖維斷裂時，有可能同時產生內側半月板撕裂，甚至並發交叉韌帶撕裂，或關節滑膜撕裂。側副韌帶撕裂後，膝關節的穩定性減弱。若治療不當，則斷裂的纖維回縮，形成疤痕連接，造成韌帶弛張無力，膝關節功能減退。【臨床表現與診斷】１．本病多有明顯外傷史，多發生於青年以後。２．側副韌帶損傷後，傷側腫脹、劇痛，膝關節呈半屈狀，可勉強行走；韌帶完全斷裂時，皮下出現瘀血、青紫。由於明顯的疼痛、腫脹、影響膝關節功能活動。３．交叉　可在股骨內、外髁或腓骨小頭上緣、脛骨上端內緣觸及壓痛點和腫脹區，有韌帶斷裂者，可摸到斷裂間隙及回縮的韌帶端。側向運動試驗陽性。個別慢性損傷的病例，可觸及結節樣硬物，壓痛明顯。X線檢查　早期可見膝關節內側或外側有輕度筋肉阻止腫脹陰影，並可排除撕脫性骨折或其它病變。【治療】１．原則　活血散瘀，消腫止痛防止粘連，恢復關節功能。２．施術部位　傷側膝關節局部及其上、下。３．取穴　陽陵泉（陰陵泉）、粱丘（血海）、足三里、風市（地機）、氣沖（沖門）。內側副韌帶損傷，取內側俞穴；外側副韌帶損傷，取外側俞穴。４．施術術手法　推按、提拉、擠壓、撫摩。５．時間與刺激量　視具體情況酌定。６．手法操作　以右下肢膝關節內側副韌帶急性損傷為例，按下列手法施術。（１）推按提拉擠壓法　病人取仰卧位，術者立於傷側，將傷肢踝部夾持於右腋下，右手掌托其小腿的後上部，拇指放膝關節內側副韌帶下部附著處；左手拇、食二指捏住髕上聯合腱的兩側屈、伸膝關節，當伸膝時左手拇、食二指向後推按股四頭肌聯合腱從部；屈膝時，向上提拉；同時右手拇指沿內側副韌帶自下向上擠壓、推按５到７次，將膝關節放於伸直位。若韌帶斷裂，斷端回縮，可用一手拇指自韌帶附著處向斷端推理、按壓數遍，將其平復，加壓固定１到２周。應注意在傷膝伸直位施術手法。（２）屈膝推擠撫摩法　病人取仰卧位，國部墊枕，將傷膝屈至一百五十度左右。術者立於傷側，左手扶膝外側固定。右手大魚際部由下而上沿內側副韌帶縱行推理數遍，而後用大魚際部在膝內側自後向前擠按數次；繼之，用一手掌輕輕撫摩傷處及其上下２負重。以活血散瘀，消腫止痛。手法後，囑病人抬高傷肢。３日後可用中藥洗敷；慢性損傷，手法治療前、後可用重要洗敷。７．洗敷方劑處方　川烏、紅花、防風、土鱉、地龍、牛膝各９克，透骨草十六克，蜂房２個。功能　溫通經絡，活血散瘀，舒筋止痛。主治　筋肉阻止損傷。新傷瘀血、腫脹明顯者，待出血停止後方可洗敷。對陳舊性傷筋仍有效。傷後皮膚破裂者，禁用熏洗。用法　用半臉盆水，放葯１付，煮沸後即用氣熏傷處，一邊加熱一邊熏十分鐘。去火降溫後，用毛巾洗敷傷處二十分鐘，毛巾熱敷時，用手拍打２到３日次，敷蓋後切忌在傷處移動，防止擦破皮膚。洗敷後，應避風寒。每日２次，２到３日１付。【注意事項】１．急性損傷或嚴重撕裂者，禁用彈撥手法，防止破裂阻止加重損傷。２．慢性損傷觸及硬結者，可加彈撥、揉搓手法施術於傷處數分鐘。３．囑病人逐步加強膝關節的屈、伸功能練習，以防止阻止粘連。４．急性韌帶斷裂傷（大部分或全部斷裂），慎用手法治療，可做外科手術修補術。三、膝部脂肪墊損傷【解剖生理】膝部脂肪墊位於股骨髁下部、脛骨髁前上緣和髕韌帶之間。脂肪墊有脂肪阻止構成，它被關節囊的纖維層與滑膜層分別覆被，呈一鈍性的三角形結構。脂肪墊的中央較厚，向兩邊展開，並逐漸變薄，兩側緣超出髕骨之外約１厘米。脂肪墊處的滑膜有一些翼狀突起，其中的髕滑膜壁把脂肪墊固定於股骨。脂肪墊上面凹與半月板相連，下面平坦附著於脛骨，有一部分半月板前角蓋住。脂肪墊有充填間隙、潤滑關節、加強膝關節的穩定作用。膝關節伸直時，髕骨和脂肪墊一起被股四頭肌拉向上方。以避免脂肪墊被嵌夾在股、脛關節面之間，並可防止其摩擦與刺激。【病因病理】本病可發生於急性損傷，如膝關節突然猛烈地過伸或旋轉時，脂肪墊未來得及上移，而被嵌夾於股、脛關節面之間，引起急性嵌頓性損傷。若股四頭肌力量較弱，肌肉收縮時脂肪墊向上移動不夠，在膝關節屈、伸活動時，脂肪墊可受到股脛關節面的擠壓，反覆的夾擠動作，則造成慢性勞損。或繼發於腰、臀部及膝部其它阻止損傷，造成膝部動力平衡失調。其主要病理變化為脂肪墊出血、水腫、變性和肥厚，甚至出現鈣化，脂肪墊與髕韌帶之間的纖維形成粘連，失去彈性，使伸膝活動受到限制。【臨床表現與診斷】１．病人自覺癥狀是膝前部疼痛或酸痛，當膝關節過伸時，髕腱深面及兩側疼痛加劇。因此，病人不敢伸直膝關節行走。有時疼痛可向後放散到國部、小腿及踝部。晨起時，膝關節瞳孔、發僵、無力。當脂肪墊嵌入股脛關節面之間時，則產生交鎖，疼痛更劇，休息後才能緩解。膝關節屈、伸活動不利或有緊張感。嚴重病例，膝關節不能伸直，足尖外撇，足底外側著地、跛行。２．檢查　在髕腱兩側膝眼穴處觸摸，有豐滿隆起的肥厚與壓痛，伸膝時更著。髕腱上端後方壓痛明顯，尤其在被動伸直膝關節的過程中，拇指向關節間隙推擠脂肪墊時疼痛增劇。病程久者，關節腔可出現少量滲出液，股四頭肌萎縮，肌張力降低，膝關節鬆弛。（１）髕腱鬆弛壓痛試驗　病人仰卧，傷膝伸直放鬆。術者一手拇指在髕腱處用力按壓，則出現疼痛。而後，囑病人用力收縮股四頭肌，使髕腱緊張，術者再用同等力量按壓髕腱，若壓痛減輕或消失，則為陽性。（２）膝過伸試驗　病人仰卧位，傷膝伸直放鬆。術者一手掌壓髕骨，另手托握足跟向上扳，將膝關節過伸，若髕腱兩側疼痛，則為陽性。（３）伸膝擠壓試驗　病人仰卧位，傷膝伸直放鬆。術者雙手拇指壓住髕腱兩側膝眼處，余指托握小腿後側，囑病人先將膝關節屈曲、再用力伸直，若膝前部疼痛，則為陽性。（４）X線檢查　一般為陰性。在側位片上，偶可見到脂肪墊增厚，支架紋理增粗，或有鈣質沉著。依據損傷使及其臨床癥狀、體征，即可對本病做出診斷。【手法治療】手法有加速血流，使出血、炎症吸收，肥厚、硬結消散，粘連松解，關節功能恢復之功效。手法操作如下：（１）摩揉滾捏膝周法　病人仰卧位，傷肢膝關節微屈、國部墊枕。術者立於傷側，用雙手大魚際部或手掌摩揉膝部脂肪墊區和兩側及其上、下，以溫熱為度。繼而，用雙手掌指關節滾膝部脂肪墊區，小魚際滾其髕骨上、下部３到５分鐘；拇、食指左右、上下活動髕固，並沿髕骨兩側間隙上、下滑捏數次，多指捏提髕骨及股四頭肌下段數次，以達到活血消炎之目的。（２）過屈伸膝點揉法　接上法。術者一手握拿膝部，另手握踝部，在伸膝位，先將膝關節充分屈曲，再使膝關節過伸，同時手掌用力按壓髕骨，一手拇指點揉撥刮髕旁脂肪墊區痛點２到３分鐘。以上兩步手法，反覆３遍為１次治療。（３）自動屈膝環轉法　囑病人彎腰、屈膝站立，雙手抱膝使其靠攏，做膝關節環轉活動，左、右各十五次即可。若病人不完成此動作，可在仰卧屈膝位施術「托足按膝迴旋法」，順時針、逆時針方向活動膝關節。若系脂肪墊嵌入關節間隙，施用下面手法處理。牽引迴旋屈伸法　病人俯卧位。術者立於傷側，一手按壓股後下端固定，另手握拿踝部，將膝關節屈曲九十度進行撥伸牽引，同時內、外旋轉小腿，過屈膝關節，再緩緩伸直，被嵌夾的脂肪墊即可解除。【注意事項】１．術後可配合中藥外敷、熏洗。加強股四頭肌收縮練習和膝關節功能鍛煉。２．病程短、疼痛輕者，配合醋酸氫化可的松如普魯卡因局部封閉。病程超過半年以上，且疼痛嚴重的病例，經非手術療法無效者，可考慮外科手術處理。第四節　踝部病症一、踝關節扭傷踝關節扭傷為日常多見的關節扭傷。可分為單純性扭傷或同時伴有骨、韌帶、關節囊的損傷。傷後均有不同程度的局部瘀腫、疼痛和關節活動障礙。【解剖生理】踝關節的主要功能是負重和行走。其運動範圍只限於前後方向，故為屈戌關節。但與距下關節和跗間關節的活動合在一起，即成為能做旋轉活動的「杵臼關節」。踝關節的正常運動和穩定，主要依賴於骨與韌帶的相互調節作用。踝關節由脛、腓骨下端內、外踝之間的關節面與距骨上之滑車及其兩側關節面構成。脛骨下端的關節面呈凹形，後唇較長，可以防止脛骨向前移位；但內踝較短，僅覆蓋距骨內側四分之一的面積。腓骨下端關節面（即外踝內面），完全覆蓋了距骨體外側（外踝比內踝長而偏後）。距骨之頂面呈鞍狀，與脛骨下端關節面相對應；外側關節面呈三角形，與外踝關節面相符合，但略低於內側逗點狀關節面；距骨體前寬後窄，能阻止踝關節向前移位。踝關節的關節囊前、後鬆弛，兩側緊張。關節周圍的韌帶前後薄弱而兩側較強。內側副韌帶呈三角形，又稱三角韌帶，其尖部朝上附著於內踝尖，底部三附於舟骨結節、跟舟、跖側韌帶和距骨頸等，並在後面附著於距骨體，稱距腓前韌帶；中束呈縱形，由腓骨尖至跟骨外側，稱跟腓韌帶；後束較堅強，由外踝之內面止於距骨後結節，稱距腓後韌帶。脛腓橫韌帶，為連接脛骨和腓骨下端，保持踝關節穩定，並防止脛、腓骨下端分離。【病因病理】踝關節扭傷多由於行走不慎，足踏於不平之地，或下樓梯時突然踩空，或跳躍時足部著地不穩，致使足部突然發生內翻或跖屈內翻，或輕度背伸外翻發生跪跌姿勢等引起。由於踝關節極度扭曲引起韌帶過牽、移位、甚至撕裂，或其它筋肉組織撕裂，甚至嵌頓，發生局部滲出與血腫形成。依據筋肉組織的損傷程度和病理改變，分為六種類型：（１）單純扭傷　無韌帶鬆弛變長現象，僅有韌帶與骨附著處之間的滑液滲出，腫脹不明顯，一般在休息後迅速消腫。（２）輕型扭傷　韌帶的部分纖維撕裂，周圍的纖維結締組織無損害，組織間僅有少量滲出，關節內可有較多滲出。但亦無韌帶鬆弛、變長現象。（３）嚴重扭傷　韌帶組織的纖維撕裂，有輕微的韌帶鬆弛、關節內滲出及周圍筋肉損害較顯著。（４）韌帶組織的纖維全部撕裂，出現明顯的腫脹。（５）極度嚴重扭傷　韌帶與骨膜附著處部分撕脫，在骨與韌帶斷端間隙產生更為明顯的腫脹。（６）韌帶附著處的一端完全撕脫。【臨床表現與診斷】本病有明顯的損傷史，多見於足跖屈內翻損傷。其主要表現為：１．疼痛　傷後踝關節外側或內側驟然疼痛，行走或受傷關節活動時疼痛更著。２．皮下瘀血　韌帶或關節囊撕裂後，則毛細血管破裂出血，傷後２到３日皮肉瘀血青紫尤為明顯。３．腫脹　是損傷部位出血、組織滲出的具體表現。腫脹多見於踝關節前外側和足背部。４．跛行　出血積聚於關節間隙，或關節內有筋肉組織嵌夾，致使行走時疼痛，足跖部不敢著地，即是勉強行走，也只能以足外緣著地。５．活動障礙與壓痛　自動或被動活動明顯受限，受傷局部壓痛明顯。依據受傷史、局部癥狀與體征，即可明確診斷。但對嚴重損傷的病例，應作X線檢查，以排除骨折、脫位，確定韌帶斷裂的程度。【治療】１．原則　活血消腫，祛瘀止痛，正骨理筋，恢復功能。２．施術部位　傷側踝關節及小腿部。３．取穴　陽陵泉、足三里、絕骨、承筋（承山）、丘墟、崑崙、解溪、仆參。４．施術手法　揉、動、牽、搓。５．時間與刺激量　每次十五分鐘左右，刺激量應視病情而定。６．手法操作　以左側踝關節外側扭傷為例。病人仰卧位，術者取坐位，手法分３步施術。（１）內翻推摩滾揉法　術者左手握住傷足前部，右手大魚際由下向上推摩，掌側滾傷處周圍數分鐘。而後拇指緩緩用力往返推、揉傷處筋肉２到３分鐘；繼之，將傷足極度內翻，拇指繼繼輕揉踝部損傷處１到２分鐘，將足恢復中立位。（２）按摩俞穴鎮痛法　拇指撥陽陵泉，揉、壓足三里、絕骨、崑崙，拿承山穴各零點五到一分鐘。（３）伸屈牽動搓摩法　術者右手拇指按壓傷處，余指托握足跟，左手握住足前部並將其極度背伸；繼之，迅速而正確的突然用力將足踝部跖屈（此時多聞一輕微響聲）。而後，右手托拿足跟部，左手仍握足前部，兩手協同用力，在牽引下背伸跖屈、左右搖轉再屈、伸踝關節；恢復中立位，用右手大魚際搓、摩傷處及其周圍，以熱為度。【注意事項】１．新傷出血期，勿使用手法治療，用冷敷２到３日，每日３到５此；骨折或嚴重脫位者，禁用本手法施術。２．腫脹明顯者，施手法後囑病人抬高傷肢休息，以利腫脹消退。３．配合踝關節的功能練習及中草藥熏洗。常用熏洗方如：（１）草藥方　桑寄生、伸筋草各十二克，獨活十五克、桂枝、當歸、草烏各９克，紅花６克。上藥水煎熏洗局部，每日２次，每次十五到二十分鐘，每付藥用２到３日，每周１個療程。（２）單方　食醋七百五十克，白酒一百五十克。將醋煮沸後，加白酒熏洗傷處。亦可把足泡入盆中，每次十五到二十分鐘，每日１次，每周１個療程。二、踝管綜合征【解剖生理】踝管又稱跖管，位於踝關節內側，是小腿後面與足底深部蜂窩組織間的骨纖維組織所形成的一條管道。它的淺面為跨於足內踝和跟骨結節之間的分裂韌帶，深部為跟骨、距骨和關節囊。踝管內，由前外向後內依次為脛後肌腱、趾長屈肌腱、拇長屈肌腱和脛後神經及脛後動、靜脈通過。脛神經在出跖管時，於分裂韌帶深分分為足底內側神經與足低外側神經，兩終支入足底，肌支支配諸肌，皮支分布於足底的皮膚。【病因病理】足部活動量突然增加，或踝關節內側反覆扭傷，使踝管內肌腱產生摩擦而形成腱鞘炎，腱鞘腫脹、肥厚，跖管內容積增大，致踝管相對狹窄，由於管內壓力增高，產生足底內、外側神經受壓癥狀。分裂韌帶退變增厚，踝管內跟骨骨刺形成及骨折等，均可導致踝管狹窄，出現神經、血管受壓癥狀與體征。【臨床表現與診斷】本症的初期癥狀是站立或行走過久時，內踝後部疼痛不適，休息後即可緩解。隨著病情的加重，上述癥狀反覆出現，發作時間逐漸延長，病人有跟骨內側與足底麻木或蟻行感。嚴重者，可出現足趾皮膚乾燥、發亮，汗毛脫落與足部肌肉萎縮等。檢查時，用手輕叩內踝後方，足底部針刺感加劇。足極度背伸時，癥狀亦可加重。X線拍片檢查，部分病例可提示距、跟骨內側骨贅形成。依據其病史、癥狀、體征，可做出診斷。【治療】１．原則　舒筋通絡，行氣活血，祛瘀止痛。２．施術部位　以踝管部為主，小腿後側和足部為輔。３．取穴　承筋、承山、陰陵泉、三陰交、太溪、照海、水泉、然谷。４．施術手法　推、按、揉、撥、擦、動。５．時間與刺激量　每次治療時間十到十五分鐘為宜；刺激量，以病人能耐受為度。６．手法操作（分以下三個步驟）（１）推揉小腿踝管法　病人俯卧位。術者立於傷側，雙手自小腿內後側交替推至踝管下部數十次；繼之，雙手拇指或多指揉上述路線數分鐘，重點在踝管部。（２）撥擦踝管按穴法　接上法。術者一手托握足部，另手拇指或食、中指撥踝管及其踝管內所通過的神經、肌腱１到３分鐘；然後用大魚際或小魚際部擦踝管２分鐘；拇指按壓承筋、承山、陰陵泉、三陰交、太溪、照海等穴，各半分鐘。（３）托握足部牽動法　病人仰卧位。術者立於床頭，雙手托握足部，牽拉踝關節１分鐘；繼之，在牽引姿勢下左、右搖轉踝關節各十數次，並將踝關節背伸、跖屈、內翻、外翻活動數次。【注意事項】１．勿使踝關節重複扭傷動作，注意局部保暖，可配合患部熱敷或熏洗。２．治療期間癥狀嚴重者，可適當減少踝關節的主動活動。３．保守療法無效者，可採取外科手術治療。三、跟腱扭傷【解剖生理】跟腱是由小腿三頭肌（腓腸肌、比目魚肌）向下移行合成的粗大肌腱，止於跟骨結節。跟腱與其表層的深筋膜之間有一種腱圍組織，其結構近似滑膜，有７或８層，各層之間雖有結締組織聯繫，但互不粘合。跟腱腱圍組織在踝關節屈伸活動過程中起潤滑作用，以防止跟腱磨損。【病因病理】本病多因過度牽拉引起，如準備活動不充分即做猛力踏跳或急速起跑動作，使小腿三頭肌強烈收縮而拉傷腱圍組織。亦可因過度的跑跳運動，逐漸勞損而發病。急性損傷，腱圍組織撕裂、滲血、腫脹。慢性勞損，腱圍組織變性、壞死，均可導致腱圍組織各層之間或腱圍與跟腱之間產生粘連。【臨床表現與診斷】本病主要癥狀是跟腱疼痛。早期疼痛發生於活動開始時，稍活動後疼痛可減輕，但用力跑跳時癥狀加重。隨著症情的加重，凡牽扯跟腱時均可產生疼痛，如蹬山、上下樓梯、行走時間過久等。檢查時，跟腱表淺部位壓痛，捻動跟腱時疼痛明顯，或出現捻發感（或捻發音）。晚期，可在跟腱處觸到硬塊，局部增粗呈棱形。足跖屈抗阻力試驗，或過度背伸踝關節，則疼痛增劇。【治療】１．原則　活血祛瘀，舒筋通絡。２．施術部位　小腿後側及足跟部。３．取穴　承筋、承山、痛點、跗陽、崑崙太溪、仆參等。４．施術手法　推、滾、揉、搓、捏、拿、動。５．時間與刺激量　每次治療時間十五分鐘為宜，刺激量視傷情而定。６．手法操作（分下三個步驟）（１）推滾小腿跟腱法　病人俯卧位，踝部前方墊枕。術者立於傷側，用雙手自上而下交替推小腿至足跟部十數次；繼之，用一手小魚際或掌指關節部緩和而沉穩地沿小腿中部滾至足跟數分鐘。（２）揉搓捏拿跟腱法　病人俯卧位，用雙手掌或魚際部著力揉、搓跟腱及其兩側數分鐘；繼之，使膝關節屈曲九十度，踝關節趾屈，充分放鬆跟腱。在此姿勢下，另手由上向下柔和的捏、拿小腿後側筋肉數十次。捏拿時，亦可配合踝關節背伸、跖屈活動。（３）按揉俞穴動踝法　病人俯卧位。用單手拇指按揉承筋、承山、跟腱部痛點，及拇指對壓崑崙、太溪穴，各半分鐘；繼之，病人仰卧位，術者一手托足跟，另手握足掌，在撥伸下左、右搖轉、背伸、跖屈踝關節數次。【注意事項】１．治療期間，應盡量減少跑、跳、蹬的活動。２．注意局部保暖，勿用涼水侵泡傷處。四、跖腱膜勞損【解剖生理】跖腱膜又稱跖筋膜，為足底深筋膜的足低中間部增厚所形成。跖腱膜在後方附著於跟骨結節，向前分為五條，分別附著於各跖趾關節囊與屈肌腱鞘。跖腱膜作為足弓弓弦，有如強足弓的作用。跖腱膜又有保護足低肌肉、肌腱和跖趾關節的作用。【病因病理】祖國醫學認為，腎氣虧虛是發生本病的內在因素，外傷、勞損或寒濕入侵經絡則是其外因。如日常挑擔，負重行走或長途跋涉，局部挫傷等均可引起跖腱膜勞損。此外，跟骨結節退變、骨刺形成，亦可導致纖維脂肪墊炎、跟下滑囊炎，引起典型的足跟痛。【臨床表現與診斷】本病主要癥狀是足跟下或足心部疼痛，足底緊張感，不能久行、久立，每遇勞累、寒濕痛劇，休息或得熱後則舒適。急性滑囊炎，則足跟疼痛劇烈；足跟皮下脂肪墊部分消退者，足跟疼痛是暫時性的，隨著機能的恢復癥狀可逐漸消退。檢查時，可在跟骨結節內側或前方觸及壓痛點，牽拉患足跖筋膜時可使疼痛加重，並可觸及足底緊張感。X線檢查，可顯示跟骨骨刺。疼痛的程度與骨刺的大小不一定成正比，但與骨刺的方向有關。如骨刺的方向與跟骨平行，可不出現疼痛，若骨刺斜向下方，則常為引起疼痛的主要病因。根據本病的癥狀、體征，即可明確診斷。【治療】１．原則　舒筋通絡，活血止痛。２．施術部位　足跟、足底部為主，小腿部為輔。３．取穴　陰谷、陰陵泉、築賓、三陰交、太溪、照海、然谷等穴。４．施術手法　推、按、揉、撥、擦、動。５．時間與刺激量　每次治療十五分鐘左右，１日或隔日１次；刺激量以病人能耐受為宜。６．手法操作（分以下三個步驟）（１）推揉撥擦局部法　病人俯卧位，足踝部墊枕。術者取坐位，一手固定足部，另手由足掌推至小腿中部數十次；雙手拇指由輕到重揉、撥病變局部數分鐘；大魚際或掌根擦足跟與足心部數分鐘。（２）按揉俞穴通絡法　病人俯卧位。術者用單手拇指按揉陰谷、陰陵泉、築賓、三陰交、照海、然谷等穴，各半分鐘。（３）牽拉活動足部法病人仰卧。術者一手固定足踝部，另手握足底跖趾部，在撥伸下背伸、搖轉足部數次，以牽拉跖腱膜；繼之，一手足尖外展固定，另手掌搓足底跖趾關節至足跟，以熱為度。【注意事項】１．按摩治療期間，可配合中藥洗敷及醋離子導入療法。２．每天用熱水侵泡足二十部分鐘。３．可囑病人鞋內放一厚墊，以減少跖腱膜的張力。平時應注意勿過度行走及勞累。五、腓骨長短肌腱滑脫【解剖生理】腓骨長、短肌位於小腿外側，兩肌皆起於腓骨體的外側面，腓骨長肌起端較高，並掩蓋腓骨短肌。兩肌的肌腱經外踝後面轉向前，在跟骨外側面分開，短肌腱向前止於第５跖骨基底的背側，長肌腱轉繞骰骨至足底，然後斜向內前方，止於第１楔骨及第１跖骨基底的外側面。在踝關節的外側，有上、下兩支持帶懸架於外踝與跟骨之間，以防止肌腱向前滑脫。該肌由腓淺神經支配，收縮時使足外翻。【病因病理】腓骨長短肌位於外踝後側管溝中，當足踝部過度跖屈內翻或過度背伸外翻的扭轉下，引起該肌腱拉傷，或懸架於外踝與跟骨之間的支持帶斷裂，肌腱因失去約束而從外踝後方面前滑脫。也可因外踝發育不全，溝管變淺，支持帶鬆弛或缺如，在肌腱緊張時，易向前滑脫。【臨床表現與診斷】急性者，傷後病人常有外踝部肌腱滑脫感，局部腫脹，皮下瘀血、青紫、疼痛。足背伸外翻時疼痛更為明顯。沿腓骨長短肌腱有壓痛，該肌腱緊張、痙攣，足踝部不能做內翻活動。慢性者，腓骨長、短肌腱常移位於外踝之上，行走時出現彈響，故有「彈響踝」之稱，一般不影響踝關節的負重與行走功能。【治療】１．原則　舒筋通絡，活血祛瘀，整復移位。２．施術部位　足踝部。３．取穴　承山、陽陵泉、絕骨、太溪。４．施術手法　摩、按、推、動、擦。５．時間與刺激量　視傷情而定。６．手法操作（分以下三個步驟）（１）撫摩足踝活血法　病人仰卧位。術者取坐位，一手固定足部，另手大魚際著力撫摩外側足踝部數十次。慢性者，可加推揉手法。（２）按壓俞穴鎮痛法　病人仰卧位。術者用拇、中指對按承山、條口穴半分鐘，拇指按壓陽陵泉、絕骨、太溪穴，各零點五到一分鐘。（３）動踝推按複位法　病人仰卧位，術者一手拇指按壓外踝後緣（腓骨長、短肌腱處），餘四指放於內踝，以施固定。另手握拿足趾部，將足極度跖屈內翻，再迅速外翻背伸，手下有肌腱位移感為佳。繼之，拇指順該肌腱推理、按壓數遍即可。慢性者，可用魚際沿處踝處腓骨長、短肌腱方向施擦法２分鐘。【注意事項】１．急性滑脫，手法治療後，踝部軟固定，限制活動３到５日，以防止再滑脫。２．注意局部保暖，避免寒冷刺激。３．可配合局部熱療。（附）外傷性滑囊血腫外傷性滑囊血腫，均由急性損傷所致。常發生於上肢的肘關節後部、腕關節背面橈側和下肢的髕上區等部位。六、肘後滑囊血腫【病因病理】肘後血腫的產生，是在肘關節處於過伸和外翻姿勢下，手掌撐地跌倒，暴力沿前臂縱軸傳至肘部，使橈骨小頭與肱骨小頭相互撞擊，造成肱、橈滑那撕裂、出血，形成局部血腫。【臨床表現與診斷】１．本病多見於青壯年。傷後肘部劇痛、腫脹，肘關節呈半屈曲狀，伸、屈活動嚴重受限制。嚴重病例，整個手臂運動亦受影響。２．肘後部尺骨上端橈側緣的肱、橈關節區正常凹陷消失，並出現一隆起的縱向橢圓形腫塊，穿刺可見血性液體。３．肘關節伸、屈受限，大多伸直至一百四十五度到一百六十度。屈曲約在九十度左右，增加屈伸幅度時，疼痛明顯增劇。４．尺骨鷹嘴部和肱骨內、外髁均無明顯壓痛。X線檢查，提示骨與關節無異常發現者，即可做出診斷。【手法治療】托肘握腕伸屈法　病人正坐，助手固定其上身。術者立於傷側，一手握傷肢腕部，另手托其肘部，兩手協同動作，將前臂處旋、過伸肘關節，並迅速地使肘部過屈（手指碰到同側肩部即可）。在施術手法過程中，可聽到肘後血腫被擠破的響聲；此時，腫脹消退，肘關節伸、屈活動明顯好轉或恢復正常。【注意事項】１．施手法前，應排除橈骨小頭及肱骨外髁等處骨折。如肘關節脫位，其脫位整復後，血腫即可消散。２．施術手法過程中，術者托肘之手下可有滑囊血腫破裂、消散之感覺。其治療作用在於腫脹的滑囊被擠破，血腫消散於關節腔及其周圍組織中，有利於瘀血的迅速吸收。在手法的同時，可使肘關節的輕微錯位獲得整復。３．手法後，外敷消腫（見附），並用頸腕弔帶固定胸前３到５天；而後，用中藥外洗，並開始功能練習，一般１到２周內可恢復正常。七、腕背側滑囊血腫【病因病理】腕背側滑囊血腫，多在跌扑時手掌撐地腕部背伸所致。【臨床表現與診斷】１．有外傷史，多發生於青少年。２．傷後腕部背面偏橈側，開始有一較小的凸起，以後逐漸增大，並迅速出現局限性隆起的血腫，疼痛，腕關節活動功能喪失。３．損傷局部有一圓形隆起狀血腫，血腫部壓痛，觸之有被動感。４．橈骨遠端及腕部鼻咽窩處無壓痛，腕部掌側無腫脹、壓痛。若以上部位有明顯壓痛、腫脹者，應考慮是否有骨裂或骨折。X線檢查有助於診斷。【手法治療】牽引推擠動腕法　病人取坐位，助手握傷肢肘部。術者立於病人前方，雙手握其手腕部（拇指在腕背部），與助手做對抗牽引；而後，用雙手拇指推擠血腫（推擠前應在血腫中部施加壓力，視血腫移動方向，決定由下向上或由上向下推擠）。待血腫破散後，將腕關節掌屈、背伸，或向尺、橈側偏位活動一遍。最後，再用拇指在血腫部位順破口方向推５到７次，使血腫完全消散。【注意事項】１．手法後，外敷消腫三，局部包紮軟固定。掌面用一夾板托住腕部，勿使關節活動，用頸腕弔帶固定胸前３到５天，去除固定後，用中藥熏洗，同時配合功能練習。２．若有腕背部血腫伴橈骨下端無移位骨折，只用牽引推擠法，減去活動腕關節的手法，將血腫推散後，即用夾板固定。否則，會引起骨折的移位或加重骨折。八、髕上滑囊區血腫膝關節周圍有許多滑囊，多數與膝關節腔相通。髕上區滑囊是其中一個最大的滑囊，位於股四頭肌腱深面與股骨前面之間，兒童時期為獨立囊，成年後則與膝關節腔相通。【病因病理】髕上滑囊區血腫，是在膝關節屈曲位受傷所形成。多數病例在傷後逐漸產生腫脹和疼痛，５到６小時腫、痛迅速增劇。【臨床表現與診斷】１．本病多發生於青年以後，有嚴重的急性外傷史。２．主要癥狀為髕上滑囊區腫脹明顯，疼痛劇烈（病人多用雙手緊握膝部，以避免活動，減輕疼痛），膝關節活動受限制，不能直立行走。有些病例，晚期雖可勉強行走，但由於血腫始終存在，其活動仍不能恢復正常。３．檢查時，可發現髕骨上緣呈半月形狀腫脹區，按壓時有波動感，腫脹最上界在髕骨上５到十厘米左右，血腫周圍緣明顯壓痛（其表面無水腫、無瘀血紫斑）在髕骨上緣上方２厘米處，皮尺側量可發現其周徑比健側增加２到４厘米左右。血腫局部穿刺，可見血性液體。依據以上表現，結合X線檢查，無異常發現者，即可明確診斷。【手法治療】按膝托足伸屈法　病人仰卧位。術者立於傷側，一手虎口向下，拇、食二指捏緊血腫兩側的股骨內、外髁處，手掌按壓髕上區血腫局部，另手托握傷肢足跟部（將足盡量背屈），緩緩抬起傷肢（離床面）三十度左右時，兩手同時向相反方向用力（即一手向下按壓血腫，另手將傷肢足跟向上托起），迅速將膝關節過伸；而後，立即將膝關節過屈，再緩緩伸直傷肢，手法即告結束。以後用藥物治療。【注意事項】１．施術手法前，應向病人或其家屬說明，在手法操作過程中，可有短暫的劇烈疼痛，以消除病人顧慮，取得其配合。施術手法過程中，常可聽到血腫被擠破的「撲落」聲，隨之腫塊即消失，疼痛也立即緩解。２．部分病例，可伴有股骨內、外髁或脛骨上端骨折，局部壓痛。如髕骨有壓痛，應注意有否髕骨骨折或髕骨裂，此種情況較多見。如髕上區滑囊血腫伴有膝關節損傷、錯位或嚴重韌帶撕裂、膝關節非損傷性滑膜病變、不穩定性骨折、或嚴重骨質疏鬆等，均不能使用本手法處理。３．髕上區滑囊血腫伴有關節內出血者，膝關節屈曲幅度較大，是外形除髕上滑囊區血腫外，膝關節周圍亦有明顯腫脹，此種現象的存在往往伴有其它組織的損傷，故必須引起注意。４．術後應外敷消腫散，休息數日，並逐漸加強股四頭肌的功能鍛煉。以促進血腫吸收，防止股四頭肌萎縮。（附）滑囊血腫洗敷方劑（１）消腫散組成　芙蓉葉五百克，赤小豆一千五百七十克，麥硝粉五百三十克（即洗麵筋時沉澱的小粉）。作用　活血消腫，清熱止痛。用法　上藥研細末，用冷水加蜂蜜適量，調拌成藥膏，攤在紙上或紗布上，貼敷傷處，包紮。每日或隔日換一次。（２）四肢洗方組成　落的打十二克，獨活、仙靈脾、桑寄生、桂枝、當歸、伸筋草、透骨草各９克，紅花５克。用法　水煎，熏洗局部。每日一到二次，每次二十到二十五分鐘，２到３天１付。第九章　關節脫位概論第一節　人體關節概論（一）關節定義相對應的骨關節面周圍被結締組織連結起小、骨關節面之間仍留有一定空隙，這種連結方式即謂之關節。（二）關節的種類人體關節大致可分為屈戌關節（如手部的指間關節）、蝸狀關節（如踝關節）、車軸關節（如橈尺近端關節）、橢圓關節（如橈腕關節和枕寰關節）、鞍狀關節（如拇指側的腕掌關節）、球窩關節（如肩關節）、杵臼關節（如髖關節）、平面關節（如跗骨之間的關節）八種類型。（三）關節基本構造儘管人體關節各種各樣，但其基本結構包括關節面、關節囊、關節腔三部分。１．關節面　即各骨相互接觸處的光滑面。關節面為一層軟骨覆蓋，稱為關節軟骨。它能使不光滑的關節面變得平滑，以減輕運動時的摩擦。關節軟骨具有一定的彈性，可減緩運動時的震蕩和衝擊。２．關節囊　是附著於關節面周緣骨面上的一種結締組織，能分泌滑液，有潤滑關節和營養關節軟骨的作用。３．關節腔　為關節軟骨和關節囊之間所密閉的狹窄腔隙，內有適量滑潤澤。（四）關節的運動關節的運動形式與關節面的形狀的密切關係。關節兩端之骨所成角度減小的運動謂屈，反之謂伸；向軀體或肢體正中面靠攏的運動謂內收，反之謂外展；圍繞軀體或肢體縱軸的運動謂旋轉；一骨的近端正原位轉動，而遠端作圓周運動謂之環轉或輪轉運動。各關節運動方向及活動範圍，與關節的結構形態有密切關係。人體關節正常運動範圍和四肢主要關節運動的肌肉、神經支配見附表。（五）關節的穩定與靈活關節及其內的滑液有利於關節運動的靈活性，而關節囊的纖維層及其周圍的筋肉組織增加了關節的穩定性，關節的靈活與穩定是對立統一的關係。關節運動的靈活必須以結構的穩定為前提，而結構的穩定又必須以關節運動為條件。如關節囊破裂時造成的關節脫位，就是失去了運動的前提；反之，關節僵直時，即失去了運動性則穩定性就無存在的意義了。故在處理關節脫位時，局部應採取制動和適宜的功能鍛煉，以解決其穩定和靈活性。如膝關節脫位，若對其穩定性注意不夠，則可形成活動關節（指超越生理範圍的活動）；再如腕關節損傷時，若不注意指關節的活動，則預後可形成關節僵直。所以，在臨床中對於損傷性關節脫位、嚴重的傷筋必須注意貫徹動、靜結合的治療原則，否則將會帶來不良後果，給病人造成更大的痛苦。（六）四肢骨骺癒合（年齡）時間肩部二十歲，肘部十八歲，腕部二十歲，髖部十八歲，膝部二十歲，踝部十八歲，二十五歲左右全身骺軟骨均已骨化，骨不再生長；在臨床觀察X線片時，應注意把骺軟骨陰影（即骨骺線）與骨折陰影（骨折線）相區別，以避免誤診。第二節　關節脫位概述關節脫位，亦稱關節脫臼、脫骱、出臼、脫繆、骨錯等。凡是構成關節的骨端關節面相互之間的關係越出正常範圍，引起疼痛和功能障礙者，即謂之脫位。脫位可分為脫臼與錯位兩種。全身除肩關節、髖關節、顳頜關節脫位稱脫臼外，其餘關節脫位均稱為錯位。脫位多發生於活動範圍較大的關節。在全身關節中，以肩關節、肘關節、髖關節和顳頜關節脫位較為常見。【病因病理】關節脫位，多數是由直接或間接暴力所引起，其中以間接暴力所致者為常見。個別病例可因肌肉強烈收縮的內力或病理因素而引起。另外，關節脫位還與年齡、性別、職業、體質等因素有關。舉例說明如下：１．身體向側方栽倒時，因肩部著地或直接衝撞，所致的肩關節脫位為直接暴力所引起。２．踢足球時引起的髖關節或膝關節脫位，為間接暴力所致。３．個別人因打哈欠而發生的顳下頜關節脫位，是由肌肉收縮的內力所致。常發生於年老體弱，肝腎虧損，筋肉鬆弛者。４．關節本身及其周圍組織疾病（如化膿、結核等）引起關節破壞，而導致病理性脫位。如小兒癱瘓等疾病，由於關節周圍筋肉組織鬆弛，可引起關節全脫位或半脫位，臨床常見於肩關節和髖關節。５．由於先天性發育缺陷引起的脫位，稱為先天性脫位。如兒童的先天性髖關節脫位。此外，創傷性脫位還與關節結構特點、活動程度、使用情況及其所處的位置等有一定關係。如肩關節，其肱骨頭大、關節盂小而淺，關節囊的前下方缺乏筋肉保護，加上肩關節活動機會多與活動範圍大，故容易發生脫位；小兒因橈骨小頭髮育不健全，環狀韌帶鬆弛，常發生橈骨小頭半脫位。關節脫位的主要病理改變，是骨端關節面的對應關係超越正常範圍，常伴有關節囊的撕裂或鬆弛，關節周圍的韌帶、肌腱、肌肉損傷引起血管破裂，並在關節囊內、外迅速形成血腫。有時可因暴力過大，造成骨端關節面及關節邊緣部骨折及血管、神經損傷。若脫位時間較久，由於關節囊內、外血腫機化，疤痕組織充填於關節腔內，使脫位之關節與周圍筋肉組織形成粘連，可造成複位的困難，甚至使複位難以成功。1.按脫位的原因分為(1)外傷性脫位，由外界暴力引起的脫位。(2)病理性脫位，由關節本身疾病引起的脫位。(3)先天性脫位，由先天發育引起，出生時即存在的脫位。(4)習慣性脫位，反覆多次發生的脫位，由第一次脫位處理不當，關節囊及其周圍筋骨肉組織未能很好的修復而引起。2.按脫位的程度分為：(1)全脫位，相鄰骨端相對應的關節面完全無接觸。(2)半脫位，相鄰骨端關節面有部分接觸。3.按脫位的時間分為：(1)新鮮性脫位，脫位時間在3周以內者。(2)陳舊性脫位，脫位時間超3周仍未複位者。4.按脫位的方向分為：(1)前脫位(2)後脫位(3)上脫位(4)下脫位(5)中心型脫位，股骨頭穿過髖臼底部，進入盆腔內，形成髖關節中心型脫位。又可概括為前下方脫位和後上方脫位兩種。5.按構成關節的遠方骨端是否與外界相通分為：(1)閉合性脫位，脫位的骨端未穿破皮膚。(2)開放性脫位，由於過大暴力，引起脫位的骨端把皮膚頂破，與外界環境發生接觸。【臨床表現】１．一般癥狀（１）疼痛與壓痛　在關節脫位時，往往引起周圍筋肉組織損傷，脈絡受損，氣血凝滯，阻塞經絡，出現局部疼痛和壓痛，尤其在活動時疼痛更甚。（２）腫脹　由於關節囊及周圍筋肉損傷，其出血或滲出充滿關節囊內外，即在短時間內出現腫脹。若傷及血脈，則形成血腫。（３）功能喪失　因脫位的關節結構異常，關節周圍筋肉組織又因疼痛發生痙攣，而出現關節活動功能喪失。２．特有體征（１）畸形　頭位關節與傷肢的正常形態發生改變，而出現畸形。如肩關節前下方脫位出現的方肩，肘關節後脫位出現的形似足跟狀及肘三角正常關係的改變；髖關節後上脫位出現的傷肢屈曲、短縮、內收、內旋畸形及關節部凸凹等。（２）關節腔內空虛　原來位於關節腔內的骨端脫出於異常位置，致使關節腔內空虛，表淺關節易觸及此體征。如肩關節脫位，肩峰下不能觸及肱骨頭，而有空虛感。（３）彈性固定　脫位後，關節周圍未撕裂的筋肉組織緊張收縮，將脫位後的肢體保持在特殊的位置上。該關節被動活動時，仍可輕微運動，但有彈性阻力，活動停止後，傷肢又恢復原有的特殊位置，這種情況稱謂彈性固定。（４）肢體間接長度改變　脫位後，肢體的間接長度縮短或增長。如髖關節後脫位時，傷側下肢間接長度比健肢短；前脫位時，則肢體間接長度比後脫位長。３．脫位併發症（１）骨折　常發生於關節部位鄰近關節面的骨端或關節盂的邊緣。如肩關節前脫位時，可並發肱骨大結節撕脫性骨折；肘關節後脫位合併尺骨喙突部骨折；髖關節後脫位，合併髖臼後上緣骨折等。這些伴發的骨折，絕大多數在脫位整復後，骨折片也隨之複位。關節脫位合併同側骨幹骨折的病例，可轉骨科處理，若有條件亦可處理。但其原則是先整復脫位，而後整復骨折。（２）神經損傷　多因脫位之骨端壓迫或牽拉所致。如肩關節脫位時，腋神經被肱骨頭牽拉或肱骨頭壓迫臂叢神經；髖關節脫位時，坐骨神經被股骨頭壓迫或牽拉等。脫位整復後，即可同時解除對神經的壓迫和牽拉因素。大多數神經挫傷，可在３個月左右逐漸恢復，故不必外科手術治療。（３）血管損傷　多系毛細血管損傷。若遭受強大暴力，脫位之骨端可挫傷較大的F管，導致肢體遠端血運障礙。如肩關節前下方脫位，肘關節後脫位，可分別挫傷腋動脈碗肱動脈，影響傷肢血液循環；膝關節後脫位時，可傷害國窩部血管。尤其是伴有動脈硬化症的老年患者，可因動脈挫傷導致血栓形成，影響傷肢血液循環。（４）軟組織嵌頓　脫位後，可在兩骨之間發生肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等筋肉組織的嵌頓，使複位產生困難。（５）感染　常發生於開放性關節脫位，應注意預防。（６）內臟損傷　脫位可以造成其它內臟器官的損傷。如嚴重的肩關節脫位，肱骨頭穿進胸腔，可發生胸膜破裂和肺損傷。恥骨聯合嚴重分離時，可發生尿道的損傷等。（７）嚴重的脊椎脫位，常合併脊髓受壓或挫傷，造成神經麻痹或肢體癱瘓，有時還可伴有腦震蕩等併發症。４．脫位後遺症（１）骨的缺血性壞死　關節囊、韌帶被撕裂，破壞了骨的血液供應，可發生骨的缺血性壞死。如髖關節脫位，可引起股骨頭缺血性壞死，約在傷後６到十二個月出現，主要癥狀是關節疼痛和功能障礙。常見的骨缺血性壞死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。（２）關節僵硬　脫位整復不良，關節囊內、外血腫機化，形成關節內滑膜反褶等處之粘連和關節周圍筋肉攣縮等，均可產生關節僵硬、活動受限制。（３）骨化性肌炎　脫位使關節囊附近的骨膜被掀起，形成較大的骨膜下血腫，並與周圍血腫相通，尤其在關節作強烈被動牽伸活動時，更易尤其骨膜下血腫擴散，隨著血腫機化和骨樣組織形成，產生廣泛的骨化性肌炎，多見於肘關節脫位，偶可見於肩關節和膝關節脫位者。（４）創傷性關節炎　多在脫位時關節軟骨面受損，造成關節面不平整，由於負重及活動，關節面不斷受到磨壓，引起退行性改變與骨端邊緣骨質增生，產生創傷性骨關節炎常見於下肢負重關節，如髖關節、踝關節，上肢關節則極少見。【治療原則】１．急症的搶救　大關節的創傷性脫位，或伴有其它損傷，病勢嚴重者，應迅速採取急救措施，包括搶救暈厥、休克、內臟損傷等。待危急狀態緩解後，再處理關節脫位。對於外傷引起的開放性脫位，應轉外科處理。２．早期正確複位　新傷關節脫位，只要全身情況允許，應儘早採取即有效又安全的手法進行整復，不可拖延。整復手法應輕柔、準確，抓住要領，力求一次複位成功。不可用猛力牽拉，以防止加重周圍組織的損傷。在複位過程中遇到困難時，要深思熟慮，不可冒然行事，以免增加病人痛苦。兒童的關節脫位，複位時的手法動作更應注意輕柔，否則易造成骨骺分離。３．恰當的固定與休息　較大的關節脫位整復後，均應給予有效的固定，將受傷關節置於恰當的位置，保證受傷關節充分休息，以利於損傷的筋肉儘快癒合，防止傷關節再脫位或習慣性脫位等不良後果。固定方法及時間，應視具體部位和傷情而定，除個別關節外，一般固定２到３周為宜。固定時間過久，會出現關節粘連、僵硬，影響其功能活動。４．功能鍛煉　經複位固定後，一切未固定的關節均應開始作主動活動。近的肌肉也應做主動的收縮活動，以增進局部血液循環，促使損傷組織的修復，防止發生筋肉組織萎縮和骨質疏鬆。固定解除後，即可積極的逐步活動受傷關節，同時進行按摩治療，以儘快恢復關節活動功能。５．對陳舊性關節脫位的治療　應嚴格掌握手法適應證與禁忌證。脫位時間尚短，又無合併症的青壯年患者，關節周圍無嚴重粘連者，均可試用手法整復，但應先在局部施行松解手法數分鐘，而後整復脫位。脫位時間長、關節周圍有明顯骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成，或伴有嚴重的血管、神經損傷、骨質疏鬆及年老、體弱者，均不適宜手法整復。６．藥物治療　應注意分期辯證用藥。脫位整復後的早期，腫脹嚴重，可內服活血散瘀類藥物，如舒筋活血湯、雲南白藥、活絡丹或跌打丸等，外敷消腫散、祛瘀消腫膏藥等。中期與後期，腫脹消退、疼痛減輕，可內服舒筋活絡、強壯筋骨、通利關節類藥物，如壯筋養血湯、補腎壯筋湯等，外敷跌打膏藥並配合局部中藥熏洗，並應極早地採用按摩手法進行治療，但手治宜柔和，刺激量應根據具體情況而定。第十章　關節脫位各論第一節　顳頜關節脫位【解剖生理】顳頜關節由下頜骨的一對髁狀突（又稱下頜小頭）和顱底的一對顳骨下頜窩構成。關節囊的前壁薄，後壁厚。外側有加強關節囊的顳下頜韌帶，關節囊內有軟骨盤，其邊緣與關節囊相連接。由於該關節前方結構較弱，又無韌帶加強，在強力張口時容易使下頜骨的髁狀突向前方移位。左右兩側的顳下頜關節都是由同一下頜骨的兩個髁狀突參加組成。因此，無論是張口、閉口、前伸、後縮或側方運動，兩側關節必然是同時活動。故顳頜關節脫位，一般均系兩側同時發生。【病因病理】由於年老體虛，氣血不足，肝腎虧損，血不榮筋，致顳頜關節的關節囊與韌帶鬆弛，穩定性變差。故常在打哈欠、大笑、咬嚼較大硬物或嘔吐時，翼狀肌強烈收縮、牽拉，使口裂開大超過正常生理範圍，髁狀突滑到顳下頜窩的前方所致。亦可因張口時下頜部受外力撞擊而產生。一般可分為全脫位、半脫位和習慣性脫位三種類型，或單側脫位與雙側脫位兩個類型。【臨床表現與診斷】１．本病多見於老年女性，青壯年極少見，一般均有張口過大或暴力打擊的損傷史。２．雙側脫位　表現為下頜下垂、前凸、半張口，口不能閉合，亦不能再張大，呈僵硬狀態；下齒列凸於上齒列之前方，語言不清晰，不能咀嚼，吞咽困難，流涎不止；咬肌痙攣、凸起，而頰呈扁平狀，耳屏前方可觸及一明顯的空虛凹陷，其前方可摸到一凸起的髁狀突（下頜小頭）。３．單側脫位　口半開較雙側脫位者小，嘴角歪斜，下頜偏向健側，傷側耳屏前方仍可觸及一空虛的凹陷，顳下頜窩前方可摸到移位的髁狀突。４．無論是雙側或單側脫位，病變局部均可出現疼痛和壓痛，但無明顯腫脹。【治療】為便於該關節脫位的整復，減輕手法時的痛苦，可先用雙手拇指分別按壓兩側的合谷、翳風、下關等穴，各零點五到一分鐘，以達到麻醉止痛之目的，而後再施整復手法。臨床常用複位方法如下：（１）按壓推送複位發（口腔內複位）　病人取低坐位，頭靠牆壁，頭後部墊枕，頸部略前屈。術者立於病人對面，雙手拇指纏消毒紗布伸入口腔，分別放於兩側後一個磨牙上，兩食指按於下頜角後上方，余指置於下頜體。此時，雙拇指緩緩用力向下按壓，使口盡量張大，當感到脫位之下頜關節鬆動時，其餘各指將下頜骨向後方推送，髁狀突即可複位。拇指迅速滑向臼齒頰側（以防止咬傷手指），並隨即退出口腔。（２）按壓推拉複位法（口腔外複位）　病人坐位同上。術者立於病人對面，雙手拇指分別放於兩側下關穴處，緩緩用力按壓，余指扶持下頜角，待筋肉緊張解除後，雙拇指同時向後推兩側髁狀突，余指向前拉兩側下頜角，並囑病人縮舌、閉口。此時多聞及顳頜關節的複位響聲。（３）壓穴解痙複位法　適用於半脫位，病人取坐位，頭枕部靠牆。術者立於病人對面，先用雙手掌或多指自上而下推、揉咀嚼肌５到７遍；而後用雙拇指由輕到重緩力按壓兩側下關穴３次（每次零點五到一分鐘），即可使肌肉痙攣解除而複位。最後１次按壓時，雙拇指尖可同時用力向後推兩側髁狀突，切忌用力過猛、過大。習慣性顳頜關節脫位，可採用上述手法整復。但複位後應採用２周時間的穴位按摩治療（每日１次）。常用手法：多用單指撥、揉、壓等；常用穴位：翳風、下關、聽宮、頰車、風池、合谷等。同時配合內服滋補肝腎類藥物，如八珍湯、六味地黃丸等。八珍湯的組成：熟地三十克，党參９克，炒白朮９克，茯苓９克，當歸９克，白芍９克，川芎５克，炙甘草３克。水煎內服，每日１劑（付），連服３到５劑。【注意事項】１．脫位整復後，應囑病人在１小時內勿大聲說話，３日內勿用力張口，並禁食生冷和較硬的食物。２．複位後，一般不須固定和藥物治療。嚴重脫位的病例，手法整復後用小四頭帶托住下頜部，四個脫分別在頭頂部打結，固定於閉口位３到５日。（附）顳頜關節彈痛症顳頜關節彈痛症，又稱顳頜關節功能紊亂症。其特點是活動時顳頜關節部產生彈響和疼痛。臨床多見於二十到四十歲的青壯年，常發生在一側，亦可累及雙側。【病因病理】直接病例損傷的病例並不多見，多數是逐漸發病，或由於一次咀嚼硬物用力過猛，或講話時間過長，疲勞過度引起。可能由於咀嚼肌群的強力收縮，對顳頜關節產生反覆的多次擠壓損傷，使關節囊腫脹，關節內軟骨盤滑動不靈，氣血瘀滯，而發生功能紊亂與疼痛。活動時關節內組織發生摩擦或錯動，即發生彈響。【臨床表現與診斷】１．本症主要表現是單側或雙側顳頜關節部疼痛，咀嚼無力，張口受限制，活動時有彈響或錯動。用手按壓在顳頜關節部，囑病人張口、閉口動作，手下可有彈動感。２．顳頜關節部微腫、壓痛，齒不能咬合，張口大笑時痛劇。若單側患病時，下頜常向健側歪斜。嚴重病例，顳頜關節活動時有僵硬感。３．一般病程較長，可經年累月不愈。如伴有風寒濕邪者，可在受涼及氣候變化時，顳頜關節部疼痛加重，常影響到頭部，或兼有全身關節峻楚、疼痛。４．X線檢查，多無異常發現。但可排除顳頜關節部的骨折，脫位，增生，骨性關節炎和其它骨病等。【治療】臨床治療本症，多採用綜合療法。按摩治療如下：按壓痛點推摩法　病人取坐位。術者立於病人對面，雙手大拇指纏消毒紗布，伸入病人口腔內，分別置於兩側最後一個臼齒上，用力向下按壓牽引頜並左右活動數次，而後拇指退出口腔。繼之，術者一手固定其對側頭部，另手拇指按揉下關、頰車穴各１分鐘或以較強的酸脹感為度；手掌自下關穴沿胃經路線向下推數遍，大魚際部揉摩顳頜關節及其周圍數分鐘，或以局部熱感為度；拇指揉、壓風池、合谷穴，拇、食指捏拿肩井穴。【注意事項】１．顳頜關節彈響、疼痛較輕，張口接近正常者，不須對下頜施牽引手法。２．以上手法每次操作十到十五分鐘，隔日一次或每日一次為宜，十五次為一療程。３．治療期間，應注意避免嚼食硬物，同時配合局部熱敷。４．術後囑病人避免寒冷刺激及過度疲勞，糾正不良的咀嚼習慣。該關節有骨性改變者，按摩療效欠佳，應轉口腔科治療。第二節　上肢關節脫位一、肩關節脫位在人體四肢關節中，肩關節脫位的發生率為最高，約佔百分之五十左右。本病多發生於成人，兒童則少見。二十五歲以下發生肩關節脫位者，易形成習慣性脫位。【解剖生理】肩關節是由肩胛骨的關節盂和肱骨上端的的半球形肱骨頭相對應組成關節，是一個典型的球窩關節。關節盂小而淺，其面積相當於肱骨頭關節面的三分之一左右，關節囊寬大、薄弱而鬆弛（其上方附著於關節盂的周圍緣，下方附著於肱骨外斜頸），包繞著關節盂及肱骨頭。肩關節上方有喙肱韌帶加強，關節囊前下部無肌肉和韌帶保護。在全身關節中，肩關節的活動範圍最大、運動最靈活、結構最不穩定。因此，當肩關節遭受外力時，肱骨頭易穿破關節囊，而發生脫位。【病因病理】肩關節脫位多由間接暴力所引起，常發生於下列情況：（１）跌倒時，上肢處於外展、外旋位，手掌或肘部著地。（２）臂上舉時，上臂上段突然受到暴力的打擊。（３）跌倒時，肩部直接著地。根據肱骨頭脫出的位置，可分為前脫位、盂下脫位和後脫位三種類型。而前脫位又可分為喙突下脫位、鎖骨下脫位和胸腔內脫位三種。但最多間的是喙突下脫位，後脫為極少見到。根據脫位時間的長短和是否複發，又可分為新鮮性脫位、陳舊性脫位和習慣性脫位三種類型。前脫位　跌倒時，上肢處於外展、外旋位，手掌或肘部著地支撐體重，外力沿肱骨頭縱軸傳導，肱骨頭向肩胛下肌與大圓肌之間的薄弱部衝擊，將關節囊的前下部頂破而脫出，形成喙突下脫位。暴力較大時，肱骨頭可被推到鎖骨下，形成鎖骨下脫位。極個別情況，暴力過大時，肱骨頭可衝破肋間隙，進入胸腔，形成胸腔內脫位，多傷及內臟器官。盂下脫位　上肢處於外展、外旋上舉位，暴力沿肱骨幹傳導，肱骨頭及肱骨頸受到肩峰的阻擋，使肱骨頭向下、向外，衝破關節囊的下壁而脫位，形成盂下脫位。有時肱骨頭可因胸大肌和肩胛下肌的牽拉，使盂下脫位轉移為喙突下脫位。後脫位　上肢處於屈曲內收位跌倒時，肘部或手部著地，暴力沿肱骨向上傳導，將關節囊後壁頂破，肱骨頭脫出，形成後脫位。【臨床表現與診斷】１．本病發生於二十到五十歲男性。多有典型的外傷，或既往有肩關節脫位史。２．脫位後，肩部多為肌肉、韌帶撕裂樣疼痛、明顯腫脹、畏動、傷側肢體活動功能喪失。病人多用健手托扶傷肢前臂。若傷肢麻木、失去知覺，應考慮神經受壓或損傷；上肢發涼、橈動脈搏動減弱或消失，則提示腋動脈受壓或破裂。３．方肩畸形　由於肱骨頭脫出移位，肩峰下空虛、肩峰高隆，肩部失去豐滿的外形，而呈方肩。在盂下、喙突下或鎖骨下等處可觸及移位之肱骨頭。４．傷肢縮短或略長　注意與健側上肢對比檢查。傷側上臂長度（從肩峰至肱骨外上髁），盂下脫位時傷肢略長；肱骨頭脫至喙突下或鎖骨下時，則傷略縮短。傷側肩部略低於健側肩部。５．搭肩試驗陽性　（又稱杜加氏征陽性）　當傷肢肘部貼緊胸壁時，則傷側手掌摸不到對側肩部；反之，傷側手部搭在對側肩上，則傷肢肘部不能貼緊胸壁，即為搭肩試驗陽性。６．直尺試驗陽性　屈肘九十度時，用直尺靠於上臂，直尺的下端靠緊肱骨外上髁，正常時，直尺上端應貼緊肱骨大結節，而靠不住肩峰；脫位時，則直尺的上端可靠住肩峰，下端接觸肱骨外上髁，為直尺試驗陽性。７．被動活動時，肩部疼痛加重，並有彈性固定感。８．X線檢查　可明確移位之肱骨頭與肩胛骨關節盂的異常關係，並可發現或排除骨折。【治療】１．原則　將移位之肱骨頭牽至或靠近肩胛盂緣之後，用內旋或外旋手法，將其複位。２．取穴　天鼎、缺盆。施複位手法前，先用拇指按壓傷側天鼎、缺盆穴各一到二分鐘，可有麻醉止痛作用。３．常用複位手法（１）足蹬受拉複位法　病人仰卧位，傷肢靠近床緣。術者立於傷側，雙手握傷肢腕部，並用一足跟（右側脫位用右足，左側脫位有左足）抵住傷肢腋窩部，另足站穩於地面。握腕之雙手將傷肢外旋並輕度外展（約三十到四十五度），沿其縱軸方向緩慢而有力的牽拉；繼之，將傷肢徐徐內收、內旋，利用足跟作為槓桿的支點，將肱骨頭擠入關節盂內，當有滑動及回納感覺時，複位即告成功。在足蹬時，不可用暴力，防止損傷腋部的神經和血管。（２）屈肘旋轉複位法　以右側前脫位為例。病人取坐位，須一助手固定其肩部。術者立於傷側，用右手握住傷肢腕部，左手握住肘部，將肘關節屈曲九十度，沿肱骨縱軸牽引，逐漸將上臂外展、外旋、使肱骨頭轉到關節盂的前緣；繼而，在牽引下沿前臂縱軸逐步內收上臂，使肘部與胸前壁接觸，肱骨頭由關節盂的前緣向外移，將關節囊的破口張開，然後將上臂內旋，使手搭於對側肩部，並迅速向外上方推送肘部，肱骨頭即可通過張開的關節囊破口滑入關節盂內。此法應力較大，多在其它手法失敗後應用。操作時要注意輕、緩、穩，因肱骨頸受到相當大的扭轉力量，用力過猛可引起肱骨外科頸螺旋骨折，尤其是骨質疏鬆的老年病人，施手法時更應謹慎。（３）牽引推頂複位法　病人仰卧位，助手兩人（一助手用寬布帶圍繞傷側腋胸壁斜向健側肩部，另一助手握傷肢腕部）作對抗牽引，在傷肢由外展九十度內收至五十度或四十度時，術者立於病人健側，雙手拇指貼緊肱骨頭（多指分別固定於肩峰及肩胛骨背側）。用力向後外上方推頂，此時，握腕之助手在牽引下將傷肢內收、內旋，前脫位即可整復。亦可採用「牽引托扳複位發」整復。【注意事項】１．脫位整復後立即順正筋肉，使筋歸原位，血流通暢。２．固定　上臂保持內收、內旋位，屈肘六十度，用頸腕弔帶或三角巾將傷肢懸吊於胸前，並用繃帶將傷肢上臂固定於胸壁２周。固定期間，禁止肩關節外展、外旋活動。３．功能鍛煉　解除固定後，逐步加強肩關節的功能活動，同時進行按摩治療，以促進其功能恢復。４．配合藥物治療　初期可內服小活絡丸，３日後改服強筋丸。解除固定後，可採用食醋熱洗傷處，每日２次，每次十五分鐘，１周為一個療程。二、肘關節脫位肘關節脫位，常為後脫位，多見於青壯年，兒童與老年則少見。兒童肘部受傷後，常發生肱骨髁上骨折，應詳細檢查。【解剖生理】肘關節是肱橈關節、肱尺關節和近端橈尺關節的總稱。這三個關節共同包在一個關節囊內，系一絞鏈關節。關節囊的前壁和後壁薄而鬆弛，兩側增厚，分別形成橈側副韌帶和尺側副韌帶，橈骨頭由環狀韌帶將其固定於尺骨上。肘關節的穩定，主要依靠肱尺關節的解剖關係。正常情況下，肘關節只能依靠肱脫尺和肱橈關節來完成其屈、伸活動，不允許側方運動。因此，肘關節脫位也常發生在這兩個關節。肘部三點骨凸標誌，是指肱骨內，外髁及尺骨鷹嘴突。正常人肘關節伸直時，肱骨內、外髁及尺骨鷹嘴突三點呈一直線，稱為肘直線；屈肘九十度時，此三點成為一個頂角向下的等腰三角形，因此又稱為肘三角。肘三角對於鑒別肘關節脫位與肱骨髁上骨折有重要臨床意義。當肱骨髁上骨折時，肘三角無變化；肘關節脫位時，尺骨鷹嘴離開正常位置，肘三角隨之發生改變。肘關節前面，由於尺骨冠突比鷹嘴突短，加之前面僅有肱前肌附著，同時由於鷹嘴突甚為突出，可阻止肘關節向前移位，故肘關節後脫位的發生率較高。【病因病理】肘關節脫位，多由間接暴力所致。如跌倒時，肘關節過度後伸，手掌著地，鷹嘴突尖端驟然撞擊肱骨下端的鷹嘴窩，在肱尺關節處形成一種有力的槓桿作用，使止於冠突上的肱前肌肌腱及關節囊的前壁撕裂，在關節前方缺乏筋肉阻止阻止的情況下，肱骨下端向前移位，橈骨頭及尺骨冠突同時滑向後方，即形成臨床上常見的附關節後脫位。由於暴力作用的方向不同，尺、橈骨上端除向後移位外，有時還可向側方移位，甚至可形成分叉狀移位。側方移位者多合併尺、橈側副韌帶撕裂或撕脫傷，有時可伴有尺骨冠突部骨折。肘關節前脫位，多伴有尺骨鷹嘴部骨折，但臨床較少見。【臨床表現與診斷】１．有典型外傷史。２．傷後肘關節疼痛劇烈，腫脹明顯，屈伸活動受限制。肘關節彈性骨定於一百二十度到一百五十度的半屈伸狀態，前臂緊貼胸腹前部，病人常用健手托扶傷肢前臂。３．傷後肘後部膨大，鷹嘴突在肘後部特別隆起，而其頂部明顯凹陷。有人形容，肘關節後脫位，肘部後凸，狀如足跟。４．肘三角的等腰關係失常。肘窩部飽滿，可觸及肱骨下端之滑車，前臂長度縮短，肘部周徑明顯增大。５．嚴重的肘關節脫位，可伴有血管、神經損傷。６．X線檢查，正位及側位片可明確脫位的類型及程度，並可提示有無合併骨折等。【治療】整復前，先用拇指依次按壓傷側的天鼎、缺盆、中府、極泉穴各半分鐘，其麻醉止痛作用，而後施整復手法。常用整復手法如下：（１）膝頂撥伸屈肘法　病人坐於靠背椅上。一助手立於病人後方固定其肩部。術者立於傷側對面，用一手握傷肢上臂下端固定，另手握其前臂腕部，同時用一足踏在椅子上，膝部抵住肘窩部，握腕之手沿前臂縱軸用力撥伸牽引，並逐漸屈曲肘關節，後脫位即可整復。（２）牽引推拉屈肘法　病人端坐靠背椅子，前臂平伸，掌心向上；一助手立於傷側後方，雙手握其上臂固定。術者立於傷側前方，用一手從傷肢外側握住肘部，拇指頂住肱骨下之滑車，食、中二指扣住尺骨鷹嘴，配合牽引做推拉動作；另手反掌（拇指在背側，多指在掌側）握住傷肢腕部，沿前臂縱軸與助手作對抗牽引，待肘關節鬆動時，握肘之手拇指用力向後上方推壓肱骨下端，食中二指用力向下拉尺骨鷹嘴突，同時握腕之手將肘關節屈曲，後脫位即可整復。（３）仰卧撥伸屈肘法　病人仰卧於硬板床上，傷肢上臂靠床邊緣。術者立於傷側，用一手五指分別捏住肱骨內、外上髁固定，另手握傷肢腕部背側，在脫位後的屈肘位作對抗牽引，先整復側方移位，然後在牽引下逐步屈曲肘關節，後脫位即可整復。此手法適用於術者手力較大，或身體瘦弱的病人。（４）三人撥伸屈肘法　多適用於體質強壯的病人，以後脫位伴有向橈側移位為例。病人正坐於靠背椅上，一助手固定於傷肢上臂，另一助手握其前臂遠端，在前臂外旋姿勢下作對抗撥伸動作。術者立於傷側，一手固定前臂上端橈側，另手固定肱骨下端尺側，先坐擠壓動作以糾正側方移位；繼之，在撥伸姿勢下，術者雙手改握肘部，雙拇指推頂彼骨鷹嘴突向前，余指按壓肱骨下端向後，同時令握腕之助手緩緩屈曲肘關節，後脫位即可整復。以上四種方法，均可整復肘關節脫位，臨證時應因人、因症選用。肘關節前脫位時，採用下列手法整復。（５）撥伸推拉複位法　病人取坐位，置肘關節極度屈曲位進行。兩個助手分別握住上臂近段與前臂遠端，做對抗撥伸動作。術者立於傷側，用一手向前牽拉上臂下端，另手向後推壓尺橈骨近端，前脫位即可整復。術後，將傷肢固定於屈肘一百五十度位２到３周。【注意事項】１．選擇以上手法，將脫位整復後，即應順正肘部筋肉，疏通傷肢；屈肘九十度（後脫位），用小三角巾把前臂懸吊於胸前固定１到２周。嚴重脫位，手法整復後，功能位石膏固定３周，以利於關節囊的修復，無條件者應轉骨科處理。２．固定解除後，主動練習肘關節屈曲、伸展及前臂旋轉活動，但嚴禁重力按摩或暴力的被動活動，以防止骨膜下血腫演變為骨化性肌炎，在功能鍛煉的同時，可配合用熱醋或中藥熏洗傷處至愈。三、小兒橈骨小頭半脫位小兒橈骨小頭半脫位，又稱小兒牽拉肘，多發生於４歲以下的幼兒。橈骨小頭半脫位，並無關節囊的破裂及橈骨小頭的明顯移位，傷後肘關節無明顯腫脹與畸形。X線拍片，亦不能顯示關節的病變，故有肘關節假性脫位之稱。６歲以後兒童，因橈骨小頭髮育，故不易發生半脫位。【病因病理】因幼兒橈骨小頭髮育尚不健全，橈骨小頭與橈骨頸的直徑幾乎相等，有時橈骨頭甚至還小於橈骨頸，關節囊與環狀韌帶比較鬆弛。當幼兒前臂被過度向上牽拉時（如穿衣、跌跤或上樓梯時，肘部在伸直位受到牽拉力的影響），則橈骨小頭易從包繞橈骨頸的環狀韌帶中滑脫，環狀韌帶被嵌夾在肱橈關節面之間，障礙橈骨小頭回復原位，即形成橈骨小頭半脫位。【臨床表現與診斷】１．有被牽拉的損傷史，傷側肘部疼痛，傷肘保持半屈曲，前臂處於內旋位。傷兒哭鬧，不能屈肘、舉臂，常拒絕別人觸動傷肢及拒絕檢查。２．傷肘外側部有壓痛，但無腫脹和畸形（即便有腫脹，有很輕微，常不能觸及），前臂不能外旋，肘關節被動屈、伸活動時，疼痛加重及傷兒哭鬧。肩部及鎖骨部均為正常。３．若有明顯外傷史者，應作X線檢查，以排除橈骨頭、橈骨頸及肱髁上骨折。本病之診斷，結合病史、癥狀及體征，診斷不難。但須與肩前部筋肉滑脫或肩關節滑膜嵌夾所致的小兒上肢不能抬舉進行鑒別。【手法治療】牽引旋臂屈壓法　家長抱傷兒於坐位，並固定其傷肢上臂。術者立其對面，一手握患兒傷肢肘部，拇指壓住橈骨小頭外側稍前方，另手握傷肢腕部，稍用力牽引前臂並將其外旋、過伸，同時握肘之拇指向內後方輕壓橈骨小頭，握腕之手將肘關節屈曲至最大限度。繼之，內旋前臂、伸直肘關節，半脫位即可整復。傷肘疼痛即刻消失，前臂可上舉，手能握物。【注意事項】１．複位後，一般不須固定，可囑家長在３日內避免牽拉患兒傷肢，以防止複發。２．６歲以後兒童，因橈骨小頭髮育，不易發生半脫位，肘關節損傷，應注意有否肱骨髁上骨折或橈骨上端骨折。３．整復手法宜輕緩柔和，牽引力不可過大、過猛。四、腕月骨脫位腕關節的腕骨中月骨易脫位，且以月骨向掌側移位者最多見。【病因病理】月骨掌側寬、背側窄、呈楔形，近側凸、遠側凹、呈月牙形；月骨位於屈肌肌腱的後方，伸肌肌腱的前方，上為橈骨下端內半面，下為頭狀骨近端，左、右為舟骨與三角骨（舟骨位於月骨橈側，三角骨位於月骨尺側）。當跌倒時，手掌先著地，腕部強烈背伸，月骨受到橈骨下端和頭狀骨擠壓而向掌側移位（即形成前脫位）。前脫位後，遠側的半月凹關節面移向掌側，近側的半月凸關節面移向背側。由於暴力的大小不同，月骨脫位的程度和預後也有所差異。【臨床表現與診斷】１．本病有典型的外傷史。２．傷後腕部掌側疼痛、腫脹、隆起、腕關節活動受限制。３．由於脫位之月骨壓迫屈指肌腱，腕關節呈屈曲位，中指不能完全伸直。握拳時第３掌骨頭明顯凹陷，沿縱軸叩擊該掌骨頭，腕部有明顯疼痛。４．在腕骨掌面可觸及脫位之月骨，其背側正常月骨部位的凹陷加深，若正中神經受壓，可引起掌面橈側三個半手指麻木。５．X線檢查，正位片可顯示月骨由正常的近方形變成三角形，月骨凸面轉向頭狀骨，頭狀骨向近側輕度移位；側位片顯示月骨移位於腕關節掌面，月骨的凹面向掌側傾斜，凸面向背側。本病依據其典型的腕部伸手掌撐地的受傷史及臨床表現，即可明確診斷。【手法治療】施整復手法前先用拇指按壓缺盆、極泉、拇指和中指對壓內關、外關穴，各零點五到一分鐘。亦可在月骨部注射百分之二普魯卡因八到十毫升局麻，而後施行下列手法使其複位。背伸過屈推頂法　病人取坐位。術者立其傷側前方，用一手固定其腕部，拇指頂住向掌側移位的月骨遠端，另手握拿拇指除外的其餘四個手指，在牽引姿勢下，將腕關節極度背伸，使橈骨下端和頭狀骨的間隙增寬，握腕之手的拇指端用力推頂月骨遠端的同時，逐漸將腕關節過度掌屈，月骨脫位即可整復。【注意事項】１．月骨脫位經手法整復後，用塑形夾板或短臂石膏，將腕部固定於掌屈三十度到四十度位，１周後改為中立位；固定期間手指應做屈曲及伸直活動，２周後開始作腕部功能鍛煉及輕手法按摩治療，並可辯證使用中藥內服及熏洗腕部。２．腕部舟狀骨骨折有明顯移位者，應考慮有伴隨月骨脫位。月骨脫位按上方手法複位後，舟狀骨移位有隨之糾正。３．注意局部保暖，３周內勿用冷水洗手。五、掌指關節脫位掌指關節脫位，以向掌側移位者為最多，以第１和第２掌指關節脫位最常見。【解剖生理】每隻手有五塊掌骨，每塊掌骨由底、體、頭三部分組成。第１掌骨底的鞍狀關節面與大多角骨之間形成鞍狀關節，稱為拇指腕掌關節，可使拇指作對掌活動；每一掌骨頭與近指骨底構成掌指關節。另外，在第１、第２掌指關節的掌面常有一些零星的小籽骨，且勿認為是骨折片的移位。【病因病理】掌指關節脫位，多為伸暴力造成，常在跌倒、碰撞時引起掌指關節極度背伸，掌指關節囊撕裂，掌骨頭穿過關節囊的破口，經屈肌肌腱的一側滑向掌側皮下，指骨基底移位於掌骨頭背側。如關節囊裂口較小，掌骨頭象扭扣一樣被交鎖在其中，造成複位困難。【臨床表現與診斷】掌指關節脫位，傷處有明顯的疼痛、腫脹與畸形，掌側面凸起，指背塌陷，手指長度縮短，指關節呈屈曲狀，功能活動喪失，掌指關節彈性固定於過伸位，可觸及移位之骨端。X線檢查可提示脫位的掌骨頭和指骨基底部的異常情況。【手法治療】以第１掌指關節脫位為例。撥伸扳按屈指法　病人取坐位，助手握傷肢腕部固定。術者立於病人對面，用一手拇、食二指捏住傷指末節指骨，順勢撥伸牽引，另手拇指頂住第１節指骨基底向掌側推按，同時食指抵緊掌骨頭掌面向背側扳，撥與扳按手法同時進行，並逐漸將掌指關節屈曲，掌指關節脫位即可整復。若複位困難，可能系因關節囊破口或屈指肌腱將掌骨頭嵌住之故，遇此情況，不應強力撥伸扳按，可用輕柔手法搖擺晃動，解脫其嵌夾，再按照上法施術，脫位即可整復。【注意事項】１．複位後，將掌指關節用繃帶包紮，固定於屈曲位２到３周；也可在手掌中放入紗布繃帶一卷，手呈半握拳狀，然後用膠布在外面於以固定即可。２．固定去除後，用藥物熏洗，並逐漸活動掌指關節至愈。六、指間關節脫位指間關節脫位頗為多見，各手指的近側或遠側指間關節都可發生。指間關節是由指骨頭與鄰近指骨基底構成的關節。【病因病理】指間關節脫位，可因直接或間接暴力引起。當外力使指間關節極度過伸、扭轉或由側方擠壓，可造成關節囊撕裂或撕脫，指關節側副韌帶損傷，重者可造成韌帶斷裂，產生關節脫位，甚至伴有指骨基底小骨片撕脫。脫位的方向，多是遠節指骨的近端向背側脫位，同時可向側方偏移。【臨床表現與診斷】傷後，指關節呈棱形腫脹、疼痛、屈伸受限制，彈性固定，畸形，局部壓痛，被動活動時疼痛增劇。若側副韌帶斷裂，則出現側方活動。X線檢查可提示有否伴髮指骨基底部撕脫性骨折。【手法治療】指關節脫位的整復手法與掌指關節脫位的整復手法相同。主要是順勢牽開，推捏凸出的骨端回復原位，輕屈手指即可。脫位整復後，外敷消瘀退腫膏或用膠布固定１到２周，使損傷之組織癒合。固定解除後，用中藥熏洗傷指並進行活動鍛煉至愈。第三節　骶髂關節半脫位骶髂關節半脫位，為臨床上較為常見的損傷。多因姿勢不正，肌肉平衡失調，軀幹突然扭轉的外力強加於骶髂關節而發病。部分病例可無明顯外傷史，即感一側下腰部疼痛，活動受限制，行走困難，常以急性風濕症就診。本病首次發作，多因無意中扭腰而得，可由於咳嗽、噴嚏、提鞋、系帶或彎腰取物等動作，引起本病的複發。【解剖生理】骶髂關節，是由骶骨上三個椎體膨大部後外側凹凸不平的耳狀面，與髂骨前內測凸凹不平的耳狀面相互交錯嵌合構成滑膜關節。該關節是脊柱與下肢連接的樞紐，具有一定彈性，為力量傳遞的緩衝部位，也是構成骨盆後弓的主要組成部分。骶髂骨表面粗糙，有長短不等的堅強韌帶附著，使骶髂關節更加穩定。骶髂關節在生理上可沿橫軸作輕微的前後轉動（故又稱微動關節）。女性骶髂關節的活動範圍較男性為大，故女性發生半脫位機會較多。凡超越生理範圍的扭轉，均可導致骶髂關節部筋傷骨錯，而出現一系列的臨床癥狀與體征。【病因病理】多因彎腰搬持重物時姿勢不正，跌倒時一側臀部著地，外力直接碰撞臀部，或足部用力踢東西等原因，使腰骶部或髖部產生不協調的扭轉動作引起骶髂關節半脫位。根據受傷時的體位、姿勢與外加作用的方向不同，可致骶髂關節向前或向後錯位，向上錯位者則少見。前脫位是下肢在伸髖屈膝的位置下，如快跑、跳遠或勞動時一腿屈膝、伸髖用肩推頂重物，致大腿前部附著於髂前上棘和髖臼前緣的股直肌強力收縮、緊張，突然牽拉髂骨向前旋轉，同時（由於同側骶髂後韌帶的固定作用）軀幹連同脊柱包括骶骨關節面向後旋轉，在這種相反力的作用下，使髂骨向前方移位，致骶髂關節鎖在不正常的位置，而引起疼痛與下肢功能障礙。後脫位是下肢在屈髖伸膝的姿勢下，如跨越溝壕、彎腰搬持重物，大腿後部附著於坐骨關節的國繩肌強烈收縮、緊張、牽拉坐骨向前（髂骨向後）旋轉，同時軀幹連同脊柱包括骶骨向前旋轉，兩者相反方向的扭轉力，致使髂骨向後移位（此時，腹直肌強烈收縮，使髂骨上移，一般情況下向後錯位的髂骨上移的程度較小）。總之，脊柱與下肢不協調的扭轉動作，是引起骶髂關節半脫位的根本因素。由於骶髂關節與周圍的坐骨神經、盆叢、骶叢、梨狀肌關係密切，該關節移位或創傷性炎症波及到這些組織時，則可產生相應的臨床癥狀與體征。【臨床表現與診斷】傷後即感一側下腰部、骶髂部與臀部疼痛。站立、行走或扭轉腰部時疼痛均加重。在反覆發作的病例中，疼痛不僅局限於腰部，且向足跟及腹股溝處放射，或伴有盆腔臟器功能紊亂的癥狀。病人多採用健側卧位；平卧時，傷肢髖關節和膝關節須保持屈曲位，若勉強伸直，必出現疼痛；站立時，軀幹微向傷側前傾，傷肢足部不敢著地；行走時，多須別人挽扶；坐位時，傷側臀部不敢負重，病人常用雙手支撐坐位兩側，以減輕因負重引起疼痛加重。本病主要特徵。１．病人仰卧位，可測得兩下肢不等長。若向前脫位，傷側下肢略增長；後脫位時，則傷側下肢略縮短，嚴重病例，髂後上棘向後凸起。２．站立時，傷側髖關節及膝關節屈曲，足尖著地，軀幹向傷側傾斜，以健肢負重；行走時，用手掌支撐傷側髖部，可使疼痛減輕。傷側骶棘肌緊張，脊柱多凸向健側。３．病人上床時，先坐於床便，然後用雙手抱住傷肢，以防止扭轉傷側骶髂關節引起疼痛。４．直腿抬高受阻礙，骨盆分離、擠壓試驗，「４」字試驗，床邊試驗（在排除髖關節病變的基礎上進行），骶髂關節旋轉試驗等均為陽性反應。５．骶髂關節處和髂後上棘附近有明顯的筋肉緊張、壓痛，側卧叩擊前髂上棘外緣，可引起骶髂關節處疼痛。６．X線檢查正位片，可提示骨盆傾斜程度，顯示骶髂關節面重疊影增寬或變窄。斜位片，顯示傷側骶髂關節凸凹不平的關節面排列紊亂，關節間隙增寬（與健側相比）。X線檢查，亦有助於排除類風濕、結核、腫瘤等器質性病變。骶髂關節半脫位，依據其病史、癥狀、體征，即可確定診斷。但臨床上易與腰骶部急性筋肉扭傷相混淆，往往採用急性腰扭傷的手法治療不能收效。所以對急性腰骶部扭傷的病例，應首先排除骶髂關節半脫位，必要時，兩者按摩治療手法同時應用，癥狀均可消除。骶髂關節半脫位引起坐骨神經痛的病例，易與腰部椎間盤突出症相混洧，但從病史、癥狀、體征及X線改變等不難鑒別。一般來講，骶髂關節半脫位，施術脫位，施手法治療後，多即刻見效；但椎間盤突出症用手法治療後，癥狀立即消失者極為罕見。【治療】整復骶髂關節半脫位，是通過手法的作用，迫使髂骨向與原來引起脫位病例的相反方向旋轉移動，達到「離而複合」之目的。手法操作分四個步驟，各個驟聯合應用，可使任何方向的脫位整復。（１）按壓摩揉腰骶法　病人仰卧位。術者立於傷側，先用拇指按壓腰陽關、大腸俞、環跳穴等，各半分鐘左右，或揉壓對側扭傷穴與同側第２掌骨橈側敏感點３到５分鐘。繼之，用雙手大、小魚際部摩揉腰骶部及傷側骶髂關節數分鐘，以減輕筋肉緊張，緩解疼痛。（２）按髂握踝推拉法　病人健側卧位，助手握健肢髁部撥直固定。術者立於病人後方，一手掌根抵緊傷側髂後上棘部，另手握拿傷肢踝部，將膝關節屈曲九十度；此時，握踝之手向後猛力牽拉，同時另手向前推頂髂後上棘，使髖關節向後過伸，拉緊大腿前側的股四頭肌和髂股韌帶，迫使髂股向前旋轉移位。亦可在病人俯卧位，施術「按髂托股後伸法」。（３）過屈膝髖關節法　病人仰卧位，助手按壓固定健側下肢。術者立於傷側，一手握傷肢踝部，另手按其膝部，兩手協同動作將髖膝關節過度屈曲，利用髖關節後部筋肉組織和大腿後側國繩肌的牽拉力，迫使髂骨向後旋轉移動。（４）撥伸牽抖傷肢法　以右側為例，病人仰卧位，用一助手固定病人兩腋部（與術者作對抗撥伸）。術者立於傷側，用右腋部夾住傷肢小腿下段，右肘屈曲用前臂背側托住傷肢小腿後部，左手放於膝關節前方，右手搭於左前臂中三分之一處。此時，術者用力夾持小腿向下撥伸傷肢１到２分鐘，而後牽拉抖動放鬆下肢，半脫位即可整復。骶髂關節輕度移位者，可施術「屈膝屈髖迴旋法」。後脫位，在屈膝屈髖姿勢下外展、外旋髖關節；前脫位，在屈髖屈膝姿勢下內收、內旋髖關節。【注意事項】１．半脫位整復後，應注意處理臀部筋肉組織的損傷。２．施術手法後，囑病人卧床休息２到３周，卧床時應在國窩部放置一厚棉墊，將傷肢髖膝關節保持輕度屈曲位，１周後逐漸開始功能鍛煉並配合局部熱醋浴，每日１次至愈。３．注意局部保暖，勿受涼。４．功能鍛煉方法（功能鍛煉，對反覆發作的病例尤其重要）（１）仰卧起坐法病人取仰卧位，兩手前平舉，逐漸坐起，然後再徐徐仰卧放鬆，反覆十數次。主要練習腹直肌、股四頭肌及髂腰肌的力量。（２）屈膝抬臀法　病人取仰卧位，兩膝屈曲足掌貼緊床面，然後將臀部逐漸抬起至最大限度，再放回原位，反覆十數次。主要練習骶棘肌、國繩肌和臀大肌的力量，並可防止半脫位的複發。恥骨聯合分離恥骨聯合是兩髖骨前下方的結合部，由兩塊纖維軟骨樣恥骨間盤組成。兩個恥骨間盤之間有一恥骨聯合腔。正常人兩恥骨間距為４到６毫米，平均為５毫米。恥骨聯合兩側部的上下、左右均有堅強的韌帶互相連結，一般可承受相當大的張力，故單純外力作用於該部時，不易發生恥骨聯合部分離。【病因病理】１．婦女懷孕後期由於胎兒擠壓骨盆，或受孕婦女體內鬆弛素的刺激，使恥骨聯合部的韌帶過度鬆弛，而形成分離。２．部分病例可因產生引起，如胎兒過大或胎位不正所致的難產，使恥骨聯合部受到較大的壓力，而被迫分開。３．極個別病例，可因一次外傷引起。【臨床表現與診斷】１．局部疼痛，壓痛明顯，髖關節外展、外旋活動受限，且在活動時疼痛加重，並常伴有腰臀部酸痛不適感。２．站立位下肢抬舉困難，行走無力，上、下樓梯時痛著。嚴重者，需扶雙拐行走，甚至卧床不起。３．恥骨聯合分離已久者，常並發恥骨聯合部骨軟骨炎。４．骨盆分離試驗、骨盆擠壓試驗、分腿試驗等均為陽性。５．X線檢查正位片可顯示恥骨聯合間距明顯增寬。嚴重病例，恥骨聯合間距可達十五毫米以上。並發恥骨聯合骨軟骨炎者，X線片可顯示恥骨聯合邊緣不齊或呈鋸齒狀；嚴重病例，可顯示恥骨聯合邊緣骨質破壞。【手法治療】手法治療恥骨聯合分離，無論是病史長短，均可獲得較好療效。合併有恥骨聯合骨軟骨炎的病人，當恥骨聯合分離全愈後，恥骨聯合骨軟骨炎亦可自愈。恥骨聯合分離的治療方法如下：歸擠拍按牽拉法　病人坐於床邊，呈半坐半卧位（助手坐於病人後方，抱住病人胸部固定），用自己的左手按壓在恥骨聯合部。術者立於病人左側，用右髖部抵緊病人左髖部，右手固定其右側髖關節並用力向中線歸擠骨盆，左手拿住病人右手，向按壓在恥骨聯合部的左手背上用力拍按；此時，另一助手用雙手分別握拿病人兩踝部，將病人髖、膝關節屈曲並外展、外旋（待術者握拿病人右手，向按壓在恥骨聯合部的左手背上用力拍按時），用力將兩下肢迅速內旋、拉直，手法即告完成。【注意事項】１．此手法隔日或３日１次，一般３到４周可愈。２．術後，囑病人屈膝、屈髖卧床休息。１個月內不宜作髖關節的外展、外旋活動；應主動作股內收、內旋練習，以穩定恥骨聯合部。３．注意局部保暖，防止受涼、受潮濕。第四節　下肢關節脫位一、髖關節脫位【解剖生理】髖關節為一典型的杵臼關節，是人體最穩定的關節，由髖臼和半球的股骨頭構成。髖臼深而大，邊緣有一層環狀纖維軟骨圍繞其上方、前方和後方，能容納整個股骨頭的三分之二左右。股骨頭和股骨頸通過堅厚的關節囊和圓韌帶與髖臼相連，其前方有強大的髂股韌帶，後面有恥骨關節囊韌帶和坐骨關節囊韌帶附著。股骨頸的大部分被關節囊包繞，關節周圍有豐富的肌肉群加固，使髖關節在結構上更加穩定。所以，非強大暴力是不會引起髖關節脫位的。該關節在解剖結構上雖然相當穩固，但也存在著其結構上的缺陷，因在股骨頸的後外方中下三分之一處尚顯露於關節囊之外，並缺乏韌帶和肌肉的保護，因此，髖關節脫位常系股骨頭向後移位，前脫位和中央型脫位則少見。【病因病理】髖關節脫位，多由強大的間接暴力所致。根據脫位後股骨頭移位的方向，可分為向前脫位、向後脫位、中央型脫位三種類型。股骨頭停留在髂前上棘與坐骨結節聯線的前方者，稱為前脫位；停留在該線後方者，稱為後脫位；股骨頭衝破髖臼底部而進入盆腔者，稱為中央型脫位。當髖關節屈曲九十度大腿內收位時，股骨頭僅有一半在髖臼內，另一半頂於髖臼的後上方並使該部關節囊緊張。此時，若暴力沿股骨幹縱軸衝擊髖關節，股骨頸被髖臼前內緣阻擋，形成槓桿的支點，可使股骨頭穿破關節囊的後部而脫出。例如攣腰跪地時，下腰部或骶髂部突然被重物撞擊；或在坐位時，膝前部受到暴力衝擊，均可引起髖關節後脫位。有時合併髖臼後緣骨折、股骨頭骨折，或坐骨神經受到移位的股骨壓迫、牽拉而損傷。當髖關節因外力急劇過度外展時，大轉子頂端與髖臼上緣接觸，傷力再使肢體外旋，股骨頭受槓桿作用而被頂出髖臼，穿破關節囊的前方，移位於恥骨或閉孔部位，形成前脫位。若股骨頭停留在恥骨橫支面，可擠壓股動脈，導致血液循環障礙；若股骨頭移位於閉孔前方，則可能壓迫閉孔神經。當暴力直接作用於股骨大粗隆外側，或髖關節輕度外展時，暴力沿股骨縱軸向上傳導，股骨頭撞擊髖臼底部，可引起股骨頭穿破髖臼底連同骨折片部分進入盆腔內，而形成中央型髖關節脫位。常引起盆腔內臟器損傷。【臨床表現與診斷】１．本病有典型外傷史，多發生於活動能力較強的青壯年男性。脫位後，髖部有明顯的疼痛、瘀腫、活動功能障礙，不能站立行走。根據脫位的方向不同，其臨床癥狀、體征亦有明顯差異。（１）後脫位　１．傷後即感髖部疼痛，下肢功能喪失，仰卧困難；２．傷肢屈曲內收、內旋畸形，下肢縮短，膝落於健側大腿上，足趾接觸健足內側緣；３．臀部明顯隆起，可摸的脫位的股骨頭；４．X線片可明確診斷，並可發現有無合併骨折。（２）前脫位　１．傷肢較後脫為長，呈外展、外旋、屈曲畸形，膝部內翻、足外側可接觸床面，功能喪失，髖部腫痛；２．髖部外側平坦，臀部凹陷，在腹股溝處可摸到股骨頭；３．X線檢查，可提示股骨頭移位的情況及有無合併骨折。（３）中央型脫位　１．股骨頭移位輕者，僅有局部疼痛、腫脹及輕度髖關節活動障礙，無特殊肢體畸形；２．股骨頭移位嚴重者，除有疼痛、腫脹表現外，可見傷肢外旋、短縮、大轉子內移，功能喪失；３．若骨盆骨折，有血腫形成，傷側下腹部壓痛；肛門指檢時，常在傷側觸到包塊（股骨頭）及疼痛；４．X線檢查，可顯示髖臼底部骨折與凸入盆腔的股骨頭。此種損傷，常伴有盆腔內臟器損傷及休克，預後欠佳，應轉外科手術處理。根據典型的病史、癥狀、體征，結合X線片的提示，即可做出診斷。【治療】常用複位方法如下：（１）屈髖撥伸迴旋法　病人仰卧位，助手用雙手按壓兩側髂前上棘部，以固定骨盆。術者面對病人，騎跨於屈髖、屈膝各九十度位的傷肢小腿部，用雙手托握其國窩部，以持續的力量逐漸將大腿順向撥伸牽引，使股骨頭接近關節囊破口處，在撥伸的同時，將髖關節過度屈曲，微內收內旋，然後用力將髖關節外展外旋，伸直下肢，後脫位即可整復。若此手法未能使其複位，可再用一助手，於髖關節外展、外旋時協同用力推擠股骨粗隆部，後脫位即可整復。（２）下壓推按複位法　病人俯卧於硬板床邊緣，健肢伸直，傷肢屈髖、屈膝各九十度懸垂於床旁。助手面對病人頭部，一手握傷肢踝部，維持屈膝九十度位，另手虎口對準國窩部用力按壓小腿數分鐘（起到撥伸牽引作用）。術者立於健側，用雙手拇指藉機推按股骨頭入臼，後脫位即可整復。兩下肢等長，髖部無畸形，說明複位成功。然後，用拇指推理、按壓順正髖關節周圍的筋肉，以疏通傷肢氣血。（３）屈髖迴旋脫扳法　病人仰卧位，助手甲立於健側，雙手按壓兩側髂前上棘，以固定骨盆；助手乙一手握住傷肢踝部，另一肘關節屈曲，用肘彎托住傷肢國窩部，將髖、膝關節各屈曲九十度順向牽拉，並微外展外旋髖關節，然後用力內旋、內收髖關節，伸直下肢。與此同時，術者立於傷側，雙手十指於大腿根部後側交叉握緊，在助手乙將髖關節內收、內旋時，用力向後外方托扳，前脫位即可整復。手法整復失敗，髖臼或股骨頭合併有較大骨折片者，應轉骨外科手術切開複位或螺釘內固定。【注意事項】１．手法整復閉合性髖關節後脫位及前脫位，一般勿需麻醉。若整復困難，可先作麻醉，而後再施整復手法。２．髖關節脫位整復後，一般不採取外固定，但前脫位應避免外展、外旋活動，後脫位應避免內收、內旋活動，並卧床休息２到３周，其間可在床上逐漸練習髖關節伸屈活動。３周後可用健肢負重加拐行走，６周後傷肢可逐漸開始負重。髖關節前脫位，手法整復後穩定性較差，應注意預防複發。３．為促進局部瘀血迅速吸收，早期可內服中藥；２到３　周后可外用中藥熏洗患處，並內服健步虎潛丸，以促使功能恢復。（１）早期內服藥組成　澤蘭葉９克、當歸９克、赤芍９克、川牛膝９克、制大黃９克、延胡索９克、烏葯６克、紅花３克、甘草３克。用法　上藥水煎內服，每日１劑。（２）外用熏洗葯組成　落得打十二克、仙靈脾９克、獨活９克、桑寄生９克、桂枝９克、當歸９克、伸筋草９克、透骨草９克、紅花５克。用法　上藥水煎後，熏洗局部。二、小兒髖關節半脫位本病為臨床上常見的小兒髖關節損傷。５歲以下幼兒，股骨頭髮育死尚不健全，關節囊也比較鬆弛。所以，易在互相打鬧時跌扑、急跑時摔倒猛力扭轉髖關節，或自高處往下跳單足著地而致傷。【臨床表現與診斷】１．本病有明顯外傷史，多見於學齡前男性兒童。２．傷側髖關節腫脹、疼痛，可沿大腿內側向膝部放散。３．傷側髖關節處於外展、外旋、屈曲位，走路多以足尖著地、跛行；髖關節伸直受限制，卧床休息無任何癥狀。４．檢查　傷兒仰卧位，被動屈膝屈髖時，疼痛顯著，髖關節可觸及股骨頭位置不正常，或在大轉子內下方觸及筋肉異常，有皺褶，或沿大腿縱軸方向觸及條索狀韌帶剝離，壓痛明顯。５．X線檢查　常可顯示股骨頭位置不正。　【手法治療】牽引過屈提旋法　傷兒取仰卧位，助手用雙手分別插入傷兒兩腋下。術者立於傷側，雙手呈前後位握住傷肢小腿部，與助手作對抗牽引。繼之，強屈髖、膝關節至最大限度，而後將髖膝關節放於九十度屈曲位向上提牽，在牽引下外旋、外展、伸直髖關節，半脫位即可整復，癥狀消失，行走如帶。若系髖關節周圍筋肉不正，應加用「旋髖理筋舒順法」處理。手法操作如下：傷兒仰卧位。術者立於傷側，將傷肢小腿夾於腋下，一手托住國窩部下方，屈伸、環轉髖關節；同時，另手食、中指觸摸股骨大轉子及關節囊，借髖關節內收內旋、外展、外旋之力，可在轉子窩處觸及筋肉不正或有皺褶。摸清楚後按原位推正，再由近端向遠端按壓３到５遍，癥狀多立即消失，行走如常。【注意事項】１．手法治療後，應囑傷兒３日內不要強力活動髖關節。２．若病程較長，觸診無陽性發現者，應作X線檢查，以排除股骨頭無菌性壞死（多見於６到８歲兒童）、髖關節結核、化膿性髖關節炎等。三、膝關節脫位膝關節由股骨下端、脛骨上端和髕骨組成。關節周圍和關節內有堅強的韌帶和肌肉保護，故結構比較穩定，一般不易發生脫位，只有在受到強大外力時才會發生。【病因病理】膝關節脫位，多因強大暴力作用於股骨下端或脛骨上端所致。由於作用力不同，脛骨上端向前、向後或向側方移位，其中以向前及向內側移位者較多見。完全脫位時，不但關節囊發生破裂，關節內十字韌帶、內側副韌帶、外側副韌帶亦可發生撕裂，有的可合併脛骨結節撕脫性骨折、半月板破裂，國窩部的神經、血管也可能受擠壓或撕裂，膝關節內可有明顯的積液。【臨床表現與診斷】傷後膝關節劇烈疼痛、腫脹明顯、功能喪失，多有不同程度的畸形。然而，脛骨平台與股骨髁之間不易發生交鎖，脫位後常可自行複位而沒有畸形。膝關節脫位，多合併嚴重的筋肉組織損傷，關節腔內及其周圍積血較多。合併十字韌帶斷裂時，抽屜試驗陽性；合併內側或外側副韌帶斷裂時，側向運動試驗陽性。同時還應注意有無並發血管、神經損傷。X線檢查，有助於本病之診斷。【手法治療】牽引提壓複位法　病人取仰卧位，助手甲用雙手固定傷肢大腿下段，助手乙手握傷肢踝部及小腿，保持膝關節半屈、伸位作對抗牽引。術者立於傷側，用雙手按脫位的相反方向提拉、按壓股骨下端與脛骨上端，如有複位感，畸形消失，即表明已複位。複位後，緩慢的伸、屈膝關節數次，再在屈膝位內收、外展活動小腿，以順正移位的半月板及捲縮的關節囊。然後，用注射器抽盡關節內的積液或積血。【注意事項】１．複位過程中，應注意保護國窩部的神經、血管、嚴禁暴力牽拉。２．固定　無血運障礙者，可採用夾板固定膝關節於一百五十度到一百六十五度位６到８周。有血運障礙徵象者，應採用小重量牽引，暴露傷肢以便觀察，直至血運穩定才可改用夾板固定。傷後６到８小時血運情況仍無改善者，應及時轉外科進行血管探查，並作相應的處理。３．藥物治療　早期宜加強活血祛瘀，舒筋活絡，以促進關節內積液的吸收，可用桃紅四物湯加減；中期與後期的治療與其它部位關節脫位相同。４．功能鍛煉　在固定期間，要囑病人充分的作股四頭肌、髖關節和髁關節的主動活動。６周後，在保持固定姿勢下作扶拐不負重的步行鍛煉。解除固定後，練習膝關節的屈曲及伸直活動；待股四脫肌肌力恢復，在膝關節屈伸活動較穩定的情況下，才能傷肢重行走。若膝關節不穩定，過早負重行走，則滑膜挹被損傷，並可發生創傷性關節炎。其治療方法，是加強股四頭肌的功能活動，並裝備護膝或支架護傷肢。四、跖趾關節脫位跖趾關節脫位與手部的掌指關節脫位極為相似。為臨床所常見，多發生於第一跖趾關節部。因第一跖骨頭較長、較粗，故用足前部踢東西時則首先著力，外力直接砸壓，易首先傷及。跖趾關節脫位，多因外力迫使跖趾關節過度背伸而發病。近節跖骨基底脫向跖骨頭的背側。嚴重者，跖骨與跖骨相垂直，外觀出現明顯畸形是跖趾關節過伸、趾間關節屈曲。其它方向的脫位則罕見，應拍X線片觀察是否有骨折，以協助診斷。【手法治療】牽引推扳屈跖法　病人取仰卧位，一助手握傷肢小腿下端固定。術者立於傷側，用一布帶將趾端套住（因足趾末節短小，徒手牽引不牢固），順近節趾骨的縱軸方向牽拉，另手拇指頂住趾骨基底部向足肩方向推按，同時用食、中指扣住跖骨遠端向背側扳；牽拉與推、扳手法協同進行，逐漸將跖趾關節屈曲，脫位即可整復。【注意事項】複位後，用拇指推理該部筋肉組織，用繃帶纏繞數層，再用一塊瓦形硬殼紙扣於跖趾關節處，外用繃帶包紮，固定２到３周。解除固定後，用中藥熏洗局部，並進行手法按摩和功能鍛煉至愈。第十一章　損傷後遺症原發病損癒合，通過藥物或鍛煉之後，仍有不同程度的肢體畸形及功能障礙者，即為損傷後遺症。如四肢骨折或關節脫位整復後，遺留的關節僵直，肢體麻木、發涼，筋肉萎縮；腹腔手術以後引起的腸粘連；燒傷後疤痕組織的形成等即屬此類。手法對於肢體關節畸形的矯正和功能的恢復，對於粘連與疤痕組織的松解，均可取得較好的治療效果。第一節　四肢關節僵直症【定義】四肢各部位的關節損傷，無論是骨折、脫位或傷筋，後期腫脹消退、骨折癒合、脫位整復、筋歸原位，但關節的主動活動和被貸款活動仍受到限制，嚴重者功能喪失，關節畸形，即為關節僵直症。感染性疾病，如結核、骨髓炎、類風濕或化膿性關節炎等引起的骨性關節僵直症，不屬於手法按摩之列，本節不於贅述，但臨症應注意區別。【病因病理】在間接或直接暴力引起骨折、脫位的同時，關節內、外亦發生損傷性改變，即「脫位則筋挪，骨斷則筋裂」。若術後處理不當，可致受損局部瘀血不散，組織證連，外人化等反應。祖國醫學認為，主要是經絡阻塞，氣血不通，營衛不能通達內、外，關節周圍筋肉組織得不到濡養，導致關節活動不利。根據臨床觀察，主要　下列原因：１．骨折或脫位治療不當，如整復不良，畸形癒合，影響肢體的功能活動。２．關節附近的骨折或骨折波及關節面，光滑的關節面遭到破壞，而變得粗糙不平，或傷後組織內出血和滲出，造成纖維沉著和血腫機化，以及長期固定，引起關節粘連和僵直。３．骨折或脫位整復後的超關節外固定，時間過長和固定過緊，迫使受傷肢體長期處於靜止的伸直或半屈位，致血管受壓，血流不暢、組織缺氧、炎變，關節及其周圍筋肉組織失去原有的張力和彈性，發生廢用性萎縮或退行性改變，使關節功能活動減弱或喪失。尤其是關節部位骨折，易形成創傷性關節炎，其預後不佳。４．少數傷筋的病例，因處理不當，或病人為了減輕傷部的疼痛而不敢活動，久之，即形成關節某個方向運動受限制。５．傷後因保護不嚴，復感風寒濕外邪，而出現肢體酸軟、無力和疼痛。【臨床表現與診斷】因肢體各部關節的結構和功能各不相同，故各部關節僵直的臨床表現亦有所差異，但一般具備下列癥狀和體征。１．本病多見於成年男性、體力勞動者。既往多有骨折、脫位或傷筋的病史。２．有嚴重的關節活動障礙，程度不同的疼痛和局部腫脹，可影響到下或上一個關節的功能活動，傷肢發涼（皮溫降低）。３．檢查時，可觸及受傷關節增大，其周圍筋肉可有不同程度萎縮及硬塊或攣縮，壓痛明顯。傷肢遠端皮溫降低或感覺遲鈍，骨折部粗大、凸凹不平或成角畸形。個別病例，骨折處可觸及內固定之遺物（如股骨幹的不穩定性骨折，多採用內固定），皮膚表面有手術瘢痕。４．X線檢查，正、側位片可提示骨質癒合情況、關節腔有無改變等，並可排除其它骨病。手法治療本症，首先應明確診斷。如骨折癒合不牢固，手法用力不當，易造成再骨折。對於初診病人，應詳細詢問病史及治療經過，細心檢查，再結合正、側位X線片，觀察骨折癒合是否牢固及關節腔的變化情況，不難做出診斷。但應與本症合併結核、腫瘤、骨髓炎、大骨節病相鑒別。【治療原則】疏通經絡，舒筋活血，剝離粘連，滑利關節，恢復功能。【基本手法】治療關節僵直的常用基本手法，有按、點、撥、晃、放、推、舒、抿、拉、體、撞、震等法。結合臨床應用將手法操作要領及其作用敘述如下：（１）按法　為靜而深透之法。系用手掌或掌根在軀幹、四肢和臟腑體表等部位進行按壓、停留的時間較長，其壓力應作用於臟腑與骨髓深部，能通經絡、活氣血、開竅止痛。（２）點法　為靜沉之法。系用指端點壓體表各部位。主要用於經絡、血脈系統，能鎮靜止痛，祛瘀消腫。（３）撥法　為活散之法。系用拇指或多指順筋肉纖維的垂直方向左右分撥。多用於關節周圍及脊柱兩側。主要作用於筋骨、肌肉之間，能活血祛瘀、除風散寒、解痙止痛、剝離粘連。（４）晃法（又稱頻動法）　為活動法。系用手握住骨之遠端或關節相鄰兩端搖擺晃動，節律迅速。主要作用於關節及其周圍組織，能舒筋活血，滑利關節。（５）放法　為緩動法。系用手握住同一肢體上、下骨之遠端牽引、展開的動作。一般作用於關節、血脈和筋肉之間，能松筋通絡、活動關節。（６）推法　為活暢法。系用手掌向上或向下頻頻推進的動作。一般作用於皮毛、經絡及血脈系統，故能疏經活絡、氣血通暢。（７）舒法　為調和法。系用手掌或多指作緩緩而行的撫摩捻揉動作。主要作用於皮膚和筋肉之間，能利氣散瘀，溫熱解痛。（８）抿法　為強動法。系用手握住同一肢體上、下骨的遠端用力屈壓的動作。主要作用於筋肉、血脈和關節深部，能伸展筋肉、活動關節。（９）提法　為動引法。系用手握住肢體遠端提起來牽引抖動。一般作用於筋肉、血脈之間，能整逆歸順、增強功能。（１０）拉法　為動展法。系用手握住肢體之兩端對抗牽引的動作。主要作用於筋肉、關節及其周圍組織，能舒筋活血，滑利和鬆動關節。（１１）撞法　為動補法。系用手握住骨的末端向上推頂撞動。主要作用於血脈、筋肉及關節部位，能行氣生新、強壯筋骨。（１２）震法　為震動法。系用掌側或空拳切打捶擊關節周圍，引起傳導的動作。主要作用於經絡、血脈系統，能通經絡、活氣血、解表提神。根據臨床運用的需要，上述手法可單獨使用，亦可多種手法綜合使用。如撞晃撥、抿放拉提等。其療效取決於手法之熟練與技巧的發揮。（輔助手法）　四肢關節僵直症的矯正術甚多。在臨床應用中，須根據關節僵直的程度和可動範圍加以選擇。每一個部位的矯正術，施術前均須做充分的輔助手法，如「按、點、撥、晃、推、舒、震」等，以達到疏通經絡，伸展筋肉，滑利關節之目的。（１）推撫舒搓活血法　病人體位以舒適為宜。術者立於傷側，兩手掌放於患關節兩側作上下推撫；然後，雙手掌合於關節周圍，做小幅度的快速舒搓（推撫、舒搓手法可反覆交替操作）。此法可局部發熱，加速血流。（２）舒撥透熱消積法　病人體位同上。術者一手或雙手多指置於患關節兩側上、下，做快而穩的由輕到重的舒撥。達到剝離粘連，熱量入內，促進血流，消除積聚之物的目的。（３）牽拉彈撥筋法　病人體位同上。術者一手握拿傷肢遠端適宜部位，用力向下牽拉，另手多指置於患關節的肌腱或韌帶處，在牽拉的同時快速分撥。達到鬆動關係，剝離粘連，舒順筋肉之目的。（４）冕撥關節局部法　病人體位同上。術者用手握拿患關節鄰近的骨端，先輕後重，由慢而快的左右晃撥。可將粘連之筋肉剝離、鬆軟、理順，並有松解關節滑膜，靈活關節的作用。（５）晃撥滾震舒松法　病人體位同上。術者一手握拿傷肢遠端適宜部位，將患關節屈曲，另手拿壓於患關節適宜部位，做輕快晃撥。使關節內生熱，然後用小魚際部輕快的滾震其上、下部。此法有舒松筋肉，緩解術後不適之功效。前四種手法應依次操作，為旋矯正術前必用之法，第五種手法可為旋矯正術之後的緩解手法。【辯證旋治】治療四肢關節僵直應當辯證旋治，因病而異，在充分旋行輔助手法的基礎上，採用不同的矯正術。１．肩關節僵直症（１）上臂高舉障礙１）按肩提臂抬舉法　病人正坐於靠椅上。術者立於傷側，一手按壓傷肩，另手握上臂下端，兩手協同用力按肩、提臂，同時囑病人用力抬舉傷肢。２）扣肩扛臂上抿法　病人正坐於靠背椅上。術者立於傷側，兩腿分別呈前弓後蹬勢，雙手緊扣肩關節，用與傷側相同的肩部扛住上臂下端，協同用力下按上抿。（２）上臂內收障礙推肩拉肘內收法　病人正坐於靠背椅上。術者立於健側背後，用與病人傷側相同之手推按健肩後部，另手自健側胸前托握傷肢肘部，而後兩手協同用力推肩、拉肘，將上臂內收至最大限度。３）上臂外展後伸障礙１）扣肩外展後伸法　病人正坐於靠背椅上。術者立於傷側，用一手從側腋下繞行，與另手五指交叉扣於肩部固定，藉助於術者上臂活動之力，將傷肢上臂外展、後伸。２）按肩握腕拉抖法　病人正坐於靠背椅上。術者立於傷側，一手按壓肩峰部，另手握住腕部，兩手協同用立按壓、牽拉、抖動，活動肩部。２．肘關節僵直症（１）肘關節伸展障礙１）按肘拉臂展筋法　病人仰卧位，肘後墊一軟枕。術者立於傷側，一手按壓肘窩上部，另手握拿前臂下端，兩手協同用力作弧形牽拉展筋。２）按肩端肘壓臂法　病人仰卧位，助手按壓傷側肩部固定。術者立於傷側，雙手托握病人肘關節，一肘部內收置於傷肢前臂掌面，同時用力按肩、端肘、壓臂，以伸展肘關節。３）握肘按抖展筋法　病人俯卧，傷肢掌心向下。術者立於傷側，雙手緊握肘部，緩緩用力作向下的垂直按抖，盡量將肘窩接近床面。（２）肘關節屈曲障礙１）按肘握腕拉抿法　病人仰卧位。術者立於傷側，一手按壓肘關節前上方固定，另手握拿腕關節背側向遠端牽拉，同時做回抿動作，將肘關節屈曲。２）肘部抵胸推抿法　病人仰卧，傷肘抵緊胸側壁。術者立於傷側，一手按壓上臂下端固定，另手握腕部，用力推抿，將肘關節屈曲。對於體質強壯的病人，可用「肩壓前臂屈抿法」旋術。３．腕關節僵直症（１）腕關節掌屈障礙１）按臂握掌回抿法　病人仰卧，掌心向上。術者坐於傷側，一手按壓前臂遠端，另手握拿掌背部，用力回抿，將腕部儘力掌屈。２）托按腕紋回抿法　病人仰卧或坐位。術者立或坐於傷側，雙手托握掌背，拇指按壓掌面腕橫紋處，用力回抿，將其掌屈。（２）腕關節背伸障礙１）掌心相對後扳法　病人仰卧位，掌心向下。術者體位同上，一手握腕關節上部，另手與傷側掌心相對，用力後扳，將腕關節背伸。２）壓腕握掌背伸法　病人仰卧位。術者立於傷側，雙手拇指壓住背側腕橫紋處。多指握拿手掌大、小魚際部，用力將腕關節背伸。４．髖關節僵直症１）按髖托股後伸法　病人俯卧，下肢伸直。術者立於傷側，用一手或前臂按壓髖部固定，另前臂托股前部下端，手掌置於健肢股後部，兩者協同用力按髖、托股，將髖關節後伸。此法適用於較重的髖關節後伸障礙。２）蹬髖提腿後伸法　病人俯卧於按橋床上。術者上床，一足踩於傷側髖部，一手握拿踝部，手、足協同用力緩慢的提腿、蹬髖，將髖關節後伸。此法力量較強，適用於髖關節不同程度的後伸障礙。對於股骨頸骨折，或股骨頭壞死的病例禁用此法。老年病例或骨折嚴重疏鬆的病例，慎用或不用此法。（２）髖關節前屈障礙１）按髖托國抿屈法　病人仰卧位。術者立於傷側，一手按壓髂前上棘處固定，一前臂托其國部，兩者協同用力下按、上托，抿屈髖關節。此法適用於屈髖一百四十度到一百一十度的範圍。２）直腿抬高抿屈法　病人仰卧位，助手兩手分別按壓傷側髂前上棘與健肢股部固定。術者立於傷側，用肩扛傷肢小腿後部，兩手緊扣膝關節前上方，與助手協同用力抬高傷肢，將髖關節屈曲。此法適用於屈髖一百一十度到八十度的範圍。３）屈膝折髖按壓法　病人仰卧位，傷肢髖、膝關節屈曲；助手固定健肢股部。術者立於傷側，雙手抱膝，用力摺疊按壓，亦可用一肩前部緊貼膝關節前下方兩手扳住床緣，用力將髖關節屈曲。此法適用於屋髖八十度至功能位。５．膝關節僵直症（１）膝關節伸展障礙１）按抖膝部展筋法　病人仰卧位，國窩部懸空。術者立於傷側，雙手虎口相對，分別放於髕骨上、下緣，由輕到重的向下垂直按抖展筋，將膝關節伸直。若國部已接觸床面，可用一手按壓膝部，另手托握足跟，用力背伸踝關節，藉此使下肢後部筋肉拉展，以鞏固膝關節的伸直功能。２）握踝牽拉展筋法　病人仰卧，助手用力按壓唼側股部或臀部固定。術者立於傷側，一手握拿傷肢踝部，另手按壓國部，用力向遠端牽拉展筋，或增加一助手按國部固定，術者雙手握拿踝部，一足蹬床頭助力，用力牽拉展筋。（２）膝關節屈曲障礙１）墊股按國抿屈法　病人俯卧，膝前部墊一薄枕，以減輕對髕骨的擠壓痛。術者立於傷側，一下肢屈曲，用股部墊於踝關節前方，然後雙手或前臂在國部揉撥、推理筋肉數分鐘。而後由輕到重的向下按壓，將膝關節屈曲。此手法能使膝關節自一百八十度屈至一百四十度。此關節的屈度是以兩長骨軸所構成的角度，伸直位為一百八十度連計算的。以下類同。２）器械固定抿屈法　病人俯卧，股部下端前、後各置一厚棉墊，用一器械將其固定於治療床上。術者立於傷側，一下肢屈曲，足蹬於床緣，用股部抵緊傷肢踝部前上方，用力向上伸展，將膝關節強力屈曲。此法可使膝關節自一百五十度屈至八十五度，在膝關節屈曲至九十度時，可用「扛蹬扒拉抿屈法」用力將膝關節屈曲。此法切忌暴力，強屈時病人股前部不可離開床面。３）拐踝壓國抿屈法（以右側為例）病人俯卧位，膝前部墊枕。術者立於傷側，右手虎口向下、手掌用力按壓國窩部固定，左肘窩部拐住傷肢踝部、手握右上臂或肘尖部，而後術者身體向傷側臀部傾斜，將膝關節屈曲。若術者力小，左足可蹬一固定物，用力將身體向傷側臀部傾斜，使膝關節屈曲。此法可使膝關節自九十度屈至四十度（即功能位）。４）握踝臂壓抿屈法　病人俯卧位。術者立於傷側，一手握拿傷肢踝關節上部，另上肢屈肘，前臂詈於握踝之手的虎口與踝關節交界處，緩緩用力按壓，將膝關節屈曲，使足跟接近臀部。此法可使膝關節自四十五度屈至足跟貼緊臀部，以鞏固其功能位。６．踝關節僵直症（１）足背伸障礙１）按膝握足背伸法　病人仰卧位。術者立於傷側，一手按壓傷肢膝部。另手托握足跟、前臂貼緊足掌，兩手協同用力將足部背伸。２）屈膝握踝推按法　病人仰卧位，傷肢屈膝，術者立於傷側，一手握傷肢踝部，另手扶膝關節前上部，兩手協同用力推按，將足背伸。（２）足跖屈障礙１）握踝按足跖屈法　病人仰卧位。術者立於傷側，一手握拿踝關節上部，另手按壓足背，將足跖屈。２）握足牽拉搖動法　病人仰卧位。術者立於傷側，一手托握足跟。另手握拿足前部，兩手協同用力牽拉搖轉踝關節，並將足部背伸、跖屈數次。【中藥熏洗與功能鍛煉】１．中藥熏洗方劑、方法與功效（１）方劑一號方劑組成　南星、草烏、川烏、血餘炭、赤芍、甲珠各十五克，海桐皮、白蘞、白硼砂各十三克，食醋七十五到一百克。主治　關節僵硬，骨膜增生，骨化性肌炎等。二號方劑組成　當歸尾、鬧羊花、川椒、透骨草、蕁骨風、伸筋草、續斷、海桐皮各十五克。主治　骨關節損傷後引起的關節僵硬、強直，陳傷陰雨天作痛。（２）用法　將上節研面或打碎，用紗布包起（不宜包的過緊），或把葯直接放入盆內水中（可用多半盆水）熬開即可。盆上置一厚木板，趁熱將受傷關節放於盆面木板上，用厚棉墊覆蓋傷肢，用藥水熱氣熏蒸受傷關節，以出汗為度，再用此藥水淋洗或浸泡傷處至熱水轉溫為止，用干布擦乾傷處，勿使其受涼，每日２到３次，每日每次十五到二十分鐘；二到三日一劑，至愈為止。關節僵硬者，熏洗後即做按摩及功能鍛煉。（３）作用　中藥熏洗，可使筋肉受熱、鬆弛，血管擴張，加速血流，疏通傷處經絡。因而有活血、散瘀、逐寒、止痛的作用。對關節僵直及傷後夾雜風寒濕和酸痛麻木等症均有顯著的療效。２．功能鍛煉　平時應注意積極的功能鍛煉和堅持醫療練功，以提高和鞏固治療效果。（１）上肢　除按照不同關節的正常活動方向進行活動外，應著重進行拉滑車、滑船及棍棒操練習。（２）下肢　除按照正常關節活動進行鍛煉外，應著重注意起蹲、跪蹲，坐位足下滾木等練習。【注意事項】１．按摩治療骨折、脫位及傷筋所引起的關節僵直。須做到診斷明確，辯證旋治；體位舒適，操作謹慎；用力恰當，避免再傷。（１）骨折後遺症　在檢查時，要注意骨折是否癒合及對位情況，有無骨質增生及影響關節活動的其它原因。若發現屈而不能伸者，多為筋肉損傷，瘀血過多或攣縮所致；伸而不能屈者，多為筋肉粘連或骨化性肌炎引起；關節肥大者，多為局部骨質增生或周圍組織萎縮所致；活動或行走劇痛者，多為畸形癒合，筋無歸位，血脈不通，或關節內有骨刺，或局部嚴重創傷所引起的炎症性反應所致。（２）脫位後遺症　在檢查時，應注意關節是否腫脹與肥大、有無軟骨凸出、關節腔改變及肢體運動障礙。若發現關節腫脹者，多為氣血瘀滯；關節肥大者，多為周圍筋肉組織增生；軟骨突出者，多為複位不佳；關節腔狹窄，多為骨膜增殖、筋縮、筋強或瘀血機化所致。肢體運動障礙，屈而不能伸，為筋肉攣縮、關節粘連所致；伸而不能屈，為筋肉粘連、硬化所致。（３）傷筋後遺症　檢查時，常可發現局部腫脹，皮溫增高，筋肉粗大或有結索，深部組織互相粘連、變硬而無彈性。治療關節僵直症，辯證地選擇手法、手技十分重要。矯正術本身是一種具有一定破壞性的被動手法，常伴有明顯的疼痛，故在臨症時，應依據關節的具體結構、可動生理範圍、僵直的程度、病人的體質及耐受力、謹慎的適用手法。旋矯正術應緩穩柔和、切忌暴力。做到強力持久，重而不猛，徐徐漸進；手法要協調，用力要恰到好處。若手法用力粗暴或過猛，則可引起筋肉斷裂或再骨折；用力過輕，則達不到預期效果。各部矯正術，應靈活地酌情選用，切忌死搬硬套。２．若關節疼痛嚴重，應首先在同側肢體上、下部取３到５個穴位，靜壓鎮痛，而後再施手法治療。常用俞穴有：（１）上肢　天鼎、缺盆、天宗、肩隅、極泉、小海、曲池、澤間（盡澤與曲澤聯線之中點）、內關、外關、陽池、合谷、後溪等穴。（２）下肢　環跳、沖門氣沖髀關、風市、粱丘、陰陵泉、陽陵泉、血海、殷門、委中、合陽、足三里、絕骨、承筋、承山、崑崙、太溪、解溪等穴。３．手法治療本症，一般每日一次，每次三十分鐘，治療不可中斷，禁用冷水沖洗傷部，並注意局部保暖。p>第二節　胸腰椎壓縮性骨折【外傷性截癱】脊柱是全身的樞紐，胸椎的下部和腰椎的上部則是胸腰生理弧線的轉折處，該處亦是力的轉折點。當遇到直接或間接暴力時，則可引起胸、腰椎骨折（以胸十到腰二椎體壓縮為多）、脫位，使脊髓組織受到損傷，下半截身體癱瘓。由於長期卧床，常可發生褥瘡，有時繼發感染引起敗血症而死亡。外傷性截癱，除了脊髓完全橫斷，或損傷部分的脊髓完全形成疤痕組織外，受損的脊髓節段仍可能存在一些活著的神經細胞，但由於這些細胞處於劣勢，故不能自然恢復功能。按摩治療和功能鍛煉，可促使活著的神經細胞充分發揮其代償機能。只有把動員整體和改善局部結合起來，才能使癱瘓的肢體獲得不同程度的恢復。【病因病理】胸、腰椎的壓縮性骨折，主要是來自頭、足方向的傳達暴力（如從高處跌下時，足或臀部著地，或重物由高處下落，擊於病人頭部、肩部或背部時，衝擊的壓縮暴力傳到脊柱），使脊柱驟然過度屈曲所形成，臨床上占所有脊柱骨折、脫位的百分之九十以上，其中百分之七十以上發生於胸、腰段（以胸十二、腰一為最多）。由於脊柱的屈曲位受傷，外力集中到一個椎體前部，同時又受到上、下椎體的擠壓，故該椎體被壓縮，而呈楔形，並向後移位，損傷脊髓或馬尾神經。若影響到皮質脊髓側束或前束時，則出現痙攣性截癱；影響到脊髓前角細胞或馬尾神經時，則產生弛緩性截癱。根據脊髓損傷的程度和病理改變，可分為脊髓休克、脊髓受壓、脊髓本身的破壞三種類型。１．脊髓休克型　脊髓本身無解剖學上的顯著變化，脊髓周圍亦無壓迫性水腫或骨片，僅有功能上的暫時性傳導中斷。臨床檢查，在損傷平面以下出現運動、感覺、反射和內臟功能不完全性障礙。一般在１到３周後可完全或大部分恢復，不留任何器質性後遺症。２．脊髓受壓型　屬繼發性損傷，可因下列因素造成對脊髓的機械性壓迫。（１）組織水腫　脊髓損傷後，局部組織充血、水腫，因血運障礙，水腫加重，使脊髓受壓更甚，一般可持續１到２周。（２）椎管內出血　１．硬膜外血管破裂出血，由於蛛網膜下空隙大，故早期不易引起脊髓受壓；２．髓質內出血，可造成鄰近的神經細胞及神經纖維的破壞，脊髓灰質較白質更易出血，這種出血有很廣泛，可累及上、下數個脊髓節段。（３）骨折、脫位或異物壓迫　移位的椎體、碎骨片（特別是椎弓的骨折片）、突出的椎間盤組織、斷裂的弓間韌帶，或其它異物均可壓迫脊髓或馬尾神經。（４）脊髓蛛網膜粘連　由於脊髓挫傷，蛛網膜下腔出血，損傷組織機化，瘢痕組織形成，均可產生蛛網膜粘連，或成形假性囊腫，壓迫脊髓或馬尾神經根。３．脊髓本身的破壞　其損傷的程度可有很大差別。輕度損傷，如脊椎突然一挫，脊髓本身無明顯器質性的改變，往往表現脊髓休克，以後漸見恢復，預後較好。重度損傷，可發生硬脊膜外血腫，隨著血腫的被吸收，大部分功能可疑恢復，僅留有少部分後遺症。極嚴重的損傷，可發生脊髓完全橫斷，神經細胞被損壞，神經纖維斷裂，造成不可恢復的終身癱瘓。祖國醫學認為，外傷性截癱傷其脊骨是現象，損其督脈的實質。督脈起於胞中，下出會陰，由脊柱正中，直上至頭頂，下達鼻柱，到上唇系帶齦交穴處為止，與任脈相會。《難經．二十八難》記載：「督脈者，起於下極之俞，並於脊里，上至風府，入屬於腦」。手、足三陽經的經脈都與督脈相會，因此，督脈能督周身之陽經。當外界暴力損傷了「脊里」的督脈時，則督脈氣亂血溢，阻塞不通。督脈受阻，必然累級手、足三陽經，出現四肢（或雙下肢）麻木、無知覺，不能活動。督脈受阻日久，引起經絡長期不通，導致與其相連屬的經絡、臟腑的繼發性損害。如累及到足太陽膀胱經和其相連屬的臟腑時，則可出現泌尿系統的功能障礙；涉及到手陽明大腸經和相應的臟腑時，則可出現大便功能障礙等等。陽經久病之後，亦必然會損其陰經，而出現陰陽兩虛的癥候。【臨床表現與診斷】由於脊髓損傷的部位和程度不同，則臨床上表現出不同的癥狀與體征。１．癥狀（１）頸髓損傷　頸椎骨折、脫位合併頸髓１到４損傷，稱高位截癱。表現為四肢癱瘓，多由於護膝肌麻痹而迅速死亡。頸椎５平面以下損傷，由於膈神經未受累，所以仍可維持呼吸，而上肢活動功能喪失；頸椎６平面損傷，肩部能活動，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活動。頸椎７平面損傷，則頸８胸１神經受累，該神經支配的小魚際肌肉癱瘓，能伸肘、伸腕，不能屈無名指、小指和對掌。（２）胸髓損傷　胸髓１到４損傷，最常見癥狀是姿勢性低血壓，當病人由平卧搬起時，可突然發生暈厥。胸髓５損傷，則乳頭以下感覺消失，但對呼吸影響不大。如６到９之間的胸髓損傷，則因腹直肌上部未受損，臍孔被向上牽拉；胸髓十損傷，腹直肌下部功能存在，而腹內斜肌和腹橫肌的下部纖維麻痹；胸髓十二損傷，全部腹肌功能良好。胸髓６損傷，腹壁反射全部消失；胸髓十損傷，上、中部腹壁反射存在；胸髓十二損傷。腹壁反射全部存在，而提睾反射消失，膝，踝反射亢進，下肢呈痙攣性癱瘓。感覺喪失平面，在胸髓６損傷時達劍突，胸髓７、８損傷時達肋緣，胸髓十損傷時達臍部，胸髓十二損傷時達腹股溝。（３）腰髓損傷　腰髓１損傷時，所有下肢肌肉均麻痹，腰方肌功能減弱，提睾反射消失，膝、踝反射亢進，感覺喪失平面達腹股溝和臀上。腰髓２損傷時，所有腹肌的功能存在，而髂腰肌、股薄肌和縫匠肌肌力減弱，提睾反射存在。感覺喪失平面達大腿前上三分之一處。腰髓３損傷時，因股直肌功能減弱，故膝反射減弱或消失，除大腿前面三分之一感覺存在外，整個下肢感覺均消失。腰髓４損傷時，病人可以站立及緩慢行，但由於臀中肌癱瘓，故似先天性髖關節脫位的擺動姿態，膝反射消失，小腿及鞍區感覺喪失，大腿前、內側感覺存在。腰髓５損傷時，股二頭肌麻痹，膝過伸畸形，擺動步態比腰髓４損傷為輕，腓骨肌麻痹，足呈馬蹄內翻畸形；足背、小腿外側、外踝、下肢後部及鞍區感覺喪失。（４）骶髓損傷　骶髓１損傷，小腿三頭肌和屈趾肌麻痹，呈仰趾足畸形，踝反射及跖屈反射消失；足底、足外側、足跟、小腿中上三分之一、大腿後部及鞍區感覺均喪失。骶髓２損傷時，足趾內在肌麻痹，呈爪形趾畸形；踝反射稍減弱，小腿後上部、大腿後外側和鞍區感覺消失。骶髓３到５損傷時，主要表現為膀胱、直腸和性功能失常，肛門和尿道球海綿體反射消失；鞍區、陰囊前部遠端三分之二、龜頭、會陰、肛門和大腿後部上三分之二感覺消失。（５）馬尾神經損傷　成人第１腰椎以下沒有脊髓，只有馬尾神經，椎管相應擴大，輕度骨折、脫位不易引起馬尾神經損傷。只有嚴重錯位或直接暴力時，才引起馬尾神經損傷，傷後出現不完全性軟癱（即弛緩性癱瘓）。若馬尾神經完全斷裂，其損傷平面以下的感覺、運動、反射均完全消失，膀胱因失去神經支配，不能自主排尿，而出現滿溢性尿失禁，經常有大量尿液瀦留在膀胱中，呈現為無張力性膀胱。脊髓損傷，不但要確定損傷部位，而且還要依據傷後癥狀和臨床檢查，進一步作出其損傷程度的判斷。脊髓在圓錐部以上完全橫斷後，損傷平面以下的運動、感覺及腱反射完全消失，呈弛緩性癱瘓。因癱瘓區皮下血管擴張，汗腺麻痹，不能分泌汗液，故體溫升高。膀胱、直腸功能障礙，發生尿瀦留及便秘。脊髓休克可持續數日至數周，癱瘓的肌肉由弛緩轉為痙攣，腱反射由消失轉為亢進，膀胱反射也隨之恢復。如刺激會陰部或腹股溝部皮膚，即能引起不自主地反射性排尿，這些現象均系損傷平面以下的軀幹、肢體與大腦聯繫中斷，失去上運動神經元的控制，是脊髓反射亢進引起。脊髓部分損傷，亦因其損傷的部位不同，臨床表現亦不一致，在急性脊髓休剋期，特別是影響到錐體外束時，損傷平面以下的反射也減弱或消失，但在一般情況下，反射很快恢復，甚至亢進；高位脊髓（如胸髓十到十二）部分損傷，反射恢復緩慢。膀胱、直腸及性功能可能受到一定影響，但依據損傷平面、類型、程度，亦有相當大的差異。感覺障礙在不完全損傷中，開始時完全消失，但不久即有些恢復，特別是深感覺（震動覺）往往存在。痙攣性截癱與弛緩性截癱的鑒別。２．臨床檢查（１）觸診檢查　病變椎骨的棘突後凸、壓痛、叩擊痛（叩擊時，若有傳電感至下肢，則為神經通路尚未完全切斷，預後一般較好），其兩側筋肉有明顯壓痛、緊張或變硬，脊柱可有側彎或後凸畸形。受損平面以下深、淺感覺遲鈍或消失（應該注意其部位、範圍、性質、程度）。下肢肌肉鬆軟或緊張，肌力減弱，反射亢進、減弱或消失。（２）X線檢查　X線檢查是確診本病的主要手段。正、側位片，可提示壓縮椎體的形態改變和移位情況，並可觀察椎管腔的情況，藉以判斷脊髓損傷的程度。本病之診斷，依據其病史、癥狀、體檢及X線表現，即可確定。概括起來，應包括脊椎、脊髓損傷的時間、部位、性質及合併損傷等。【治療】按摩治療不完全性截癱（趾端有痛覺存在的病例），可取得較好的療效。治療本病主要是通過不同的手法，作用於損傷段的脊髓神經、癱瘓肢體的神經干、肌肉和關節，達到功能恢復的目的。對於脊柱畸形的矯正，非感染性炎症的消除，瘀腫的消散、吸收有明顯的效果。手法操作（以胸腰段脊髓損傷為例）（１）推滾點揉背部法　病人俯卧位。術者立於左側，用雙手掌或兩手拇指由上而下推胸、腰段損傷部位兩側夾脊穴及膀胱經路線數遍；雙手掌指關節部滾兩側骶棘肌３到５分鐘。繼之，雙拇指由上而下點揉脊柱督脈線數遍及其損傷部兩側上、下相應的夾脊穴和膀胱經俞穴，每穴半分鐘左右，通過刺激脊神經後支，達到棘激損傷段脊髓神經的作用。施本手法時，病人常有強烈的麻脹感向下肢放射。（２）按壓叩擊脊柱法　病人俯卧位。術者雙手掌重疊置於損傷部位的脊柱上，做輕緩而有節奏的鈍挫性按壓動作，病人常有輕度脹麻感（如脊柱內有金屬物固定或已作椎板切除術者，減去按壓手法）。繼之，用左手多指掌面緊貼脊柱，右手握空拳叩擊左手指背（叩擊時兩手由上而下移動），以震動損傷段脊髓。叩擊時常出現麻脹感向遠端放射。（３）滾拿點揉下肢法　病人俯卧位。術者一手掌指關節部從臀部開始滾下肢癱瘓肌群５到７分鐘（單側）。繼之，雙手多指捏拿臀部和下肢癱瘓肌群５到７遍，以促進其血液循環，使萎縮的肌肉增粗、恢復肌力。而後，用拇指或肘尖點揉跳躍（髂嵴高點後下方二寸處）、環跳、居繆、承扶、殷門、委中、承筋、承山、崑崙、太溪等穴。（４）撥滾點揉拿動法　病人仰卧位，下肢屈曲、外旋，膝外側墊枕。術者立其側旁，用拇指點揉陰廉、五里穴，彈撥股神經干。掌指背側沿股神經干由上而下施滾法３分鐘；多指由上而下拿股四頭肌數遍。繼而，伸直下肢，用拇指點揉脾關、四強穴（膝上正中四寸半處），健膝（膝上三寸處），可促進其肌力的恢復。拇指揉、撥足三里、陽陵泉、絕骨、解溪、太沖。而後，緩慢地屈伸、旋轉活動癱瘓的肢體，壓放氣沖穴。最後，用雙手拇指按揉百會穴及其兩側的足感運區（頭皮針穴位刺激區）２分鐘，同時囑病人用力屈、伸、抬、放癱瘓的肢體數次。多指捏提肩井穴結束。以上四步手法，作為治療截癱的常規手法。臨症時，要注意手法辯證。１．痙攣性截癱，在臀部和下肢加用空拳叩擊手法數分鐘，按、揉手法宜輕緩，不宜用過重的按壓手法和強力屈、伸動作。２．弛緩性截癱，在癱瘓肌群的明顯萎縮處，加用空拳叩擊和手掌拍打動作數分鐘，不宜使用肢體遠端的牽拉手法。３．屈曲型脊椎壓縮性骨折，急性期無明顯碎骨片移位者，可每隔２到３做１次「扳胸壓脊後伸法」，卧板床並在脊柱損傷的後凸部位墊枕。４．後伸型壓縮骨折，常常伴有關節突和其它附件骨折、移位，不宜在脊柱損傷處使用過重的按壓和後伸手法，卧床時腹部墊枕。５．大、小便失常，應在腹部加用手掌順時針方向揉摩手法數分鐘，食、中指壓震、而後點揉中脘、天樞、氣海、關元等穴；在腰、骶部加用撥、壓大腸俞、次繆、下繆即叩擊骶部數次，並推、震、點、揉兩側下焦俞穴（長強穴旁開二寸處）２分鐘。【功能鍛煉】單純的鍛煉站立，或應用鍛煉架，尚不能幫助各癱瘓肌群功能的恢復。因此，除鍛煉站立和行走之外，經過治療，肌力已恢復到二級時，可根據不同的癱瘓肌群，鼓勵病人採用不同的體位、方法進行鍛煉，以增進癱瘓肢體的功能活動。鍛煉時，應盡量在排除或減少地心引力的情況下進行。１．仰卧位　下肢髖、膝關節屈曲外旋時，鍛煉大腿的內旋活動及伸腿動作。２．側卧位　把離開床面從下肢膝部及踝部（內加棉墊）用寬布帶懸吊，離開床面。鍛煉髖、膝關節的屈伸活動。３．俯卧位　鍛煉小腿的向後屈曲與髖關節後伸活動。４．站立位　鍛煉跨步活動，或雙手支撐鍛煉下蹲、站起的活動。隨著癱瘓肢體的功能恢復，而逐漸增加活動量和改變鍛煉方法。在肌力處於０級時，積極地進行未癱瘓肢體的功能活動，亦十分重要，不能忽視其對癱瘓肢體的作用。【注意事項】１．對癱瘓病人，要加強護理，防止褥瘡、泌尿系統感染和便秘，如已有發生，應及時處理。２．綜合治療。應重視全身功能鍛煉對癱瘓肢體的作用。３．鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，根據病人身體恢復的情況，做好職業訓練。第三節　周圍神經損傷周圍神經損傷（單肢癱）是骨折、脫位的常見並症，但肢癱瘓則是其後遺症。屬傷科常見疾病之一。【解剖生理】上肢神經發自臂叢。臂叢神經由頸５到８與胸１脊神經前支組成，分布於胸背部與上肢肌肉下肢神經發自腰叢與骶叢，腰２到４組成股神經和閉孔神經，分布於大腿前方及內側的肌肉；腰４至骶３組成坐骨神經，分布於大腿後側及小腿部、足踝部的肌肉。周圍神經由運動神經纖維和感覺神經纖維混合組成。每一個主要神經都具有神經干，由神經束組成。外有神經外膜包繞，神經束外有束衣，由神經纖維組成。神經纖維由神經內膜包繞支持。神經纖維由許多神經纖維之神經軸組成。其外有髓鞘包繞者，稱有髓鞘神經；無髓鞘包繞者，則稱無髓鞘神經。周圍神經一般是有髓鞘神經。髓鞘外有神經鞘膜，其上有許旺氏細胞，該細胞是神經再生所必需的細胞。【病因病理】周圍神經損傷，常由擠壓、挫裂、牽拉或銳器、槍彈所引起。如神經干長期受壓迫，可致神經纖維供血受阻，發生退行性改變而失去功能，但其鞘膜和結構仍保持完整。神經受到較小的鈍性暴力而挫傷，神經軸或鞘膜少部分損壞；若有尖銳的骨片將神經刺傷，則神經軸與鞘膜全部或大部分斷裂；若肢體受到強力牽拉，可發生嚴重的損傷，故大部分難以恢復。因神經軸或鞘膜全部分斷裂；若肢體受到強力牽拉，可發生嚴重的損傷，故大部分難以恢復。因神經軸或鞘膜受到破壞，２到３個月神經元纖維及神經髓鞘分裂成小段而被吸收，僅剩下管狀的神經鞘膜。神經斷裂縫合後，約在第十天以後，每天以１毫米的速度從近端向遠端生長。影響神經再生的因素，與損傷的程度、性質、斷裂之間有否空隙、縫合的時間及縫合正確與否有關。【臨床表現與診斷】周圍神經損傷，具有受累肢體的肌張力降低、反射、感覺、運動消失等特點。肌肉逐漸萎縮，傷後３個月最明顯，１到２年萎縮達到極限。並出現皮膚、肌肉、關節囊萎縮變性，骨質疏鬆，關節強直，指甲粗糙等。不完全損傷，受累肢體可保存部分功能，並可出現感覺過敏現象。１．臂叢神經損傷　輕者，僅上肢某一部分不能運動，無明顯感覺障礙，可出現部分肌群癱瘓或運動無力；重者，受累肢體出現較重的癱瘓和運動、感覺障礙。臂叢神經完全損傷，受累以下肢體呈弛緩性下垂，並隨軀幹運動而搖擺，由於肌肉嚴重萎縮、鬆弛，肱骨頭常位於關節下半部而呈半脫位。上臂損傷，肩、肘、腕及掌指關節自主運動功能喪失，前臂處於旋前位，上肢外側麻木，大魚際肌與橈側屈腕肌麻痹。前臂損傷，前臂或腕的功能部分或全部喪失，上肢內側麻木，手內在肌癱瘓，小指、無名指屈伸功能喪失。２．橈神經損傷　傷主幹者，出現腕下垂，伸指肌與拇外展肌功能喪失，一、二掌骨背側麵皮膚感覺消失。深支損傷，出現伸指肌和拇外展肌功能喪失，橈側伸腕長肌功能存在；淺支損傷，僅出現拇、食指背側皮膚感覺消失。３．正中神經損傷　傷後橈腕關節不能屈曲，拇指不能對掌，拇、中、食三指屈肌功能喪失，大魚際肌肉萎縮，呈猿手。橈側三個半指掌面淺感覺消失。４．尺神經損傷　傷後出現小魚際肌和骨間肌萎縮，各指不能做收展動作，小指、無名指的掌指關節過伸、指間關節屈曲，呈爪形畸形；小指與無名指尺側半掌面與背側皮膚感覺消失。５．坐骨神經損傷（１）坐骨神經干高位損傷　膝關節屈曲功能喪失，小腿及足部肌肉全部癱瘓，足下垂。小腿後、外側和足部淺感覺消失。（２）腓總神經損傷　呈現足下垂，足不能外翻和背伸，小腿前外側和足背淺感覺消失。若腓深神經損傷，則出現足下垂，第１、２趾之間皮膚感覺喪失。不影響足的外翻活動。（３）脛神經損傷　主幹損傷時，足不能跖屈、內翻活動，足趾不能跖屈及收展活動。足底內、外側神經損傷時，足趾不能跖屈，足底及各趾末節的背面淺感覺消失。【治療】１．原則　加強血液循環，增強傷部組織新陳代謝，改善神經細胞和組織的興奮性，促使受累肢體的功能恢復。２．施術部位　受累肢體。３．取穴上肢　取天鼎、缺盆、肩井、天宗、肩貞、極泉、曲池、小海、外關、內關、合谷，及上肢神經易觸及的部位。下肢　取環跳、上繆、次繆、承扶、殷門、委中、承筋、承山、崑崙、太溪、氣沖、沖門、髀關、風市、陽陵泉、足三里、絕骨、解溪、血海、陰陵泉、三陰交、公孫、太白，及下肢神經易觸及的部位。４．施術手法　推、揉、滾、打、按、撥、彈、拿。５．刺激量及時間本病適宜較重的手法刺激量；每次治療時間二十分鐘左右。６．手法操作　上肢神經損傷，病人取坐位；下肢神經損傷，病人取卧位。術者立其傷側，按下列四個步驟施術手法。（１）推滾揉按傷肢法　雙手由傷肢近端交替推至遠端數十次；單手小魚際部或掌指關節滾傷肢數分鐘；雙手掌或多指抱揉傷肢５到７遍；雙拇指由近側向遠端交替按壓損傷神經路線數遍。（２）撥打拿彈傷肢法　由近端至遠端用雙手拇指重撥、雙手空拳或掌側交替打叩多、指捏拿、提彈傷肢筋肉各５到７遍，此步手法以肢體發熱為度。（３）按摩傷肢俞穴法　雙手或單手拇指按、揉傷肢常用俞穴５到７個，各零點五到一分鐘；拇指撥損傷之神經干易觸及的部位３到５次。（４）揉搓撞震傷肢法　雙手掌相對往返揉、搓傷肢數遍；繼之，一手固定傷肢上段適宜部位，另手握傷肢遠端向上撞震傷肢三大關節；壓放熱穴各半分鐘，掌推撫傷肢結束。【注意事項】１．加強功能訓練，有助於改善神經、肌肉營養與促進運動功能的恢復。２．注意傷肢保暖，禁用冷水沖洗。３．配合內服滋補肝腎類藥物，或其它物理療法。４．通過積極治療，１到２年仍不能恢復者，上肢神經損傷，可考慮肌腱轉移手術，以改善肢體運動功能；下肢神經損傷，應該考慮關節融合術，以穩定關節。第十二章　功能鍛煉功能鍛煉又稱練功療法，古稱導引。它是通過肢體運動來預防和治療某些損傷性疾病，促進肢體功能恢復的一種有效方法。在《內經》中就有導引的記載。張介賓在《類經》註解中說：「導引，謂搖筋骨，動肢節，以行氣血也」，「病在肢節，故用此法」。張隱庵的註解認為：「氣血之不能疏通者，宜按矯導引。」說明了功能鍛煉早在秦漢以前就已成為治療傷病的一種重要方法。華佗認為：「人體欲得勞動，但不得使極爾，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬猶戶樞不朽是也。是以古之仙者，為導引之事，熊經鴟顧，引挽腰體，動諸關節，以求難老。」他根據流水不腐，戶樞不蠢的道理，在前人經驗的基礎上創立了五禽戲，後世醫家又在實踐中不斷積累經驗，逐步發展成為一種獨特的功能鍛煉方法。如《諸病源候論》中收集了《養生方導引法》中許多導引療法。《備急千金要方》中載「天竺國按摩法」，實際上是運用導引與自我按摩相結合的鍛煉方法，以求「百病除，行及奔馬，補益延年，能食，眼明輕健，不復疲乏」。《仙授理傷續斷秘方》也很重視肢體損傷固定後的功能鍛煉，把功能鍛煉活動作為重要治療原則，提出「凡曲轉，如手腕腳凹手指之類，要轉動，要葯貼，將絹片包之，後時時運動，……或屈或伸，時時為之方可」。在《醫說·顛扑打傷》中有一醫案，介紹了使用竹管的搓滾舒筋方法治療膝關節損傷後遺症，不兩月，活動功能恢復如常。、該書還介紹了腳踏轉軸幫助關節功能活動的鍛煉方法。以後元代、明代和清代的不少醫家對此療法也都相當重視，如《雜病源流犀燭》及《古今圖書集成·臟腑身形及諸疾門》等，在敘述每病方葯治法後，往往還附以導引法。實踐證明，功能鍛煉對治療損傷能起到加速氣血流通，祛瘀生新，改善血液與淋巴循環，促進瘀腫消散、吸收的作用；還能促進骨折的癒合，使關節、筋絡得到濡養，防止筋肉萎縮、關節僵硬、骨質疏鬆等，有利於損傷肢體功能的恢復。目前，功能鍛煉在傷科臨床中已被普遍運用，並被列為治療筋骨損傷的基本方法之一。第一節　概述【功能鍛煉的分類】１．局部鍛煉　指導病人主動進行傷肢的活動，使功能儘快的恢復，防止關節僵硬、筋肉萎縮。如肩關節受傷，練習聳肩、上肢前後與內外擺動等；下肢損傷，練習踝關節背伸、跖屈、浮四頭肌舒縮活動，髖關節與膝關節的屈伸等動作。２．全身鍛煉　指導病人採取一定的方法進行全身鍛煉，可促使氣血運行，儘快地恢復整體臟腑功能。全身鍛煉不但可以預防、治療疾病，還能彌補藥物與按摩手法之所不及。３．器械鍛煉　指導病人利用一定的器械進行鍛煉，以加強傷肢筋肉的力量。《醫說》中除介紹了用竹管練習膝關節的功能外，還介紹了腳踏轉軸鍛煉下肢關節的方法。一般常用足蹬功力車、手拉滑車、搓轉鋼球等，如肩關節的功能鍛煉可拉滑車等，手指關節鍛煉可搓轉合適的鋼球等。鍛煉的體位可分為卧位、坐位與立位。損傷早期或病人不能站立時，多採用卧位或坐位鍛煉；損傷後期多採用立位鍛煉，或練習步行等。傷科各個部位鍛煉方法，既有加強脊柱與四肢關節的活動功能，又有促進全身氣血運行、增強體力的功效。【功能鍛煉】功能鍛煉對損傷的預防和治療作用可歸納以下幾個方面：１．活血化瘀、消腫止痛　傷後瘀血凝滯，經絡阻塞不通引起疼痛和腫脹。局部與全身鍛煉能起到推動氣血流通，促進血液循環的作用，達到活血化瘀、消腫止痛的目的。２．濡養患肢關節筋絡　損傷後期與筋肉勞損，局部氣血不充，筋失所養，肢體酸痛麻木。鍛煉後氣血運行通暢，化瘀生新，舒筋活絡，筋絡得到濡養，關節靈活，屈伸自如。３．促進骨折癒合　功能鍛煉既能活血化瘀，又能生新、改善氣血循行，有利於接骨。在夾板固定下鍛煉活動，不僅能保持良好的對位，而且對骨折的輕度殘餘移位還可以逐步矯正，使骨折癒合與功能恢復同時並進。４．防治筋肉萎縮　骨折、關節脫位或嚴重的傷筋而致肢體廢用，久之必然導致不同程度的筋肉萎縮。積極的鍛煉可以減輕或防止筋肉萎縮。５．避免關節粘連和骨折疏鬆　關節粘連和骨質疏鬆的原因很多，但主要原因還是傷肢被長期固定和缺乏活動。通過功能鍛煉，可使氣血通暢，增進局部營養，避免關節粘連和骨質疏鬆的發生。６．扶正祛邪利於康復　損傷可致全身氣血虛損、臟腑不和，並能由此而致風寒濕外邪乘虛侵襲。通過鍛煉能調節整個機體，促使氣血充盈，肝血腎精旺盛，筋骨勁強，扶正祛邪，有利於損傷的康復。【注意事項】１．辨明傷情，估計預後。在醫護人員指導下貫徹各個不同時期的鍛煉計劃，尤其對嚴重損傷的病人，應分期、分部位進行練習，不能死搬硬套。２．將鍛煉的目的、意義與必要性向病人解釋清楚，以充分發揮其主觀能動性，增加其鍛煉的信心和耐心。（１）鍛煉上肢的主要目的是恢復手的功能。上肢各個部位的損傷，均應注意手部各指間關節、掌指關節的早期功能鍛煉，特別要保持各關節的靈活性，對手部損傷更應如此。（２）鍛煉下肢的目的是恢復負重和行走功能，要注意保持各關節的穩定性。在各組肌肉中，尤其需要有強而有力的臀大肌、股四頭肌和小腿三頭肌，才能保持正常的行走。（３）正確選擇鍛煉方法，以主動練習為主，嚴格掌握循序漸進的原則。每次鍛煉的次數由少到多，幅度由小到大，時間由短到長，以鍛煉時不加重疼痛，或稍有輕微反應而尚能忍受為標準。一般每日２到３次，後期可適當增加。具體的鍛煉時間應持續多久，運動量應增加多少以及運動方式的變換，都應根據筋骨病損後的修復、治療效果的變化，病人自我感覺而不斷調整，不能作硬性規定。在鍛煉過程中，肢體會有輕度疼痛反應，一般會逐漸減輕且活動功能逐漸好轉，但若骨折局部疼痛增加時則應檢查鍛煉方法是否正確。對下肢骨折，從開始的扶拐步行鍛煉到負重步行鍛煉，需有一個過渡時期。若出現傷肢腫脹，可抬高傷肢休息，待腫脹消退後繼續練習負重行走，如此循環反覆數十次既能適應。４．防止因鍛煉而加重損傷。鍛煉時應思想集中，全神貫注，局部與整體鍛煉相結合，必要時應用器械鍛煉配合。骨折、脫位或傷筋早期，應避免重複其損傷動作的鍛煉，防止再度損傷和影響損傷的癒合。如前臂骨折，應禁止過早的前臂旋轉活動；肩關節前脫位，禁止過早的上臂外展外旋活動；踝關節外側急性扭傷，禁止過早的足內翻活動等。５．鍛煉過程中要適應四時氣候，注意保暖，特別應注意避風寒，以防止引起外感。陳傷或損傷後遺症，可在鍛煉前配合中藥洗敷，鍛煉後作自我按摩等。第二節　常用功能鍛煉方法（一）頸項功（每個動作重複十二到三十六次）１．與項爭力預備姿勢：雙足分開，與肩等寬（可取坐位），兩手叉腰，頭頸正直，目平視。動作：１抬頭望天；２還原；３低頭看地；４還原。上身腰部不動，抬頭時吸氣，低頭時呼氣，呼吸自然，並逐漸加深。作用：活動頸部小關節，增加頸部肌力，輔助治療頸部扭挫傷、落枕和頸椎病引起的頭頸項背筋肉酸痛。如能配合熱敷則效果更好。２．向後觀瞧預備姿勢：雙足分開，與肩的寬（可取坐位），兩手叉腰，頭頸正直，目平視。動作：１頭頸向右後轉，目視右後方；２還原；３頭頸向左後轉，目視左後方；４還原。作用：同「與項爭力」３．頸項側彎預備姿勢：同「與項爭力」動作：１頭頸向左側彎；２還原；３頭頸向右側彎；４還原。作用：同「與項爭力」４．前伸探海預備姿勢：同「與項爭力」。動作：１頭頸前伸並側轉向右前下方，目視前下方似向海底窺探一樣；２還原；３頭頸前伸並側轉向左前下方，目視前下方；４還原。轉動時吸氣，還原時呼氣。作用：同「與項爭力」。５．回頭望月預備姿勢：同「與項爭力」。動作：１頭頸向右後上方儘力扭轉，目視右後上方，似向天空看望月亮一樣；２還原；３頭頸轉向左後上方，目視左後上方；４還原。轉動時吸氣，還原時呼氣。頭頸轉動時不必向前伸出。作用：同「與項爭力」。６．頸部環轉預備姿勢：同「與項爭力」。動作：頭頸向左右各環轉一圈。作用：同「與項爭力」。（二）肩臂功（每個動作重複十二到三十六次）１.幼鳥受食預備姿勢：兩足分開，與肩同寬，兩臂下垂。動作：１屈肘上提，兩掌與前臂相平，提至胸前與肩平，掌心向下；２．兩掌用力下按至兩臂伸直為度。上提時肩部用力，下按時手掌用力，肩部盡量放鬆，動作宜緩，呼吸均勻自然。作用：增強肩關節的活動能力。對肩部外傷及肩關節周圍炎引起的粘連、疼痛有防治作用。２.左右開弓預備姿勢：兩足開立，與肩同寬，兩掌橫放目前，掌心向外，手指稍屈，肘斜向前。動作：１．兩掌同時向左右分開，手逐漸握成虛拳，兩前臂逐漸與地面垂直，挺起胸部；２．兩上肢仍屈肘，兩拳放開，掌心向外，恢復預備姿勢。拉開時兩臂平行伸開，不宜下垂，肩部稍用力，動作應緩慢，逐漸向後拉，將胸部挺起。作用：增進肩部肌肉力量，恢復肩關節外旋活動的正常功能。3.大鵬壓嗉預備姿勢：兩足開立，與肩同寬，兩肘屈曲，兩手相疊，掌心向里放在胸部。動作：①由左向右輕按胸部及上腹部、小腹部，上下左右迴旋；②兩手由右向左輕按胸部及上腹部、小腹部，上下左右迴旋。眼稍上看，每呼氣或吸氣1次，兩手輕輕按轉迴旋1周；③預備姿勢同左右開弓，兩手握拳不按胸，肩關節由前向後搖轉1周。亦稱為小搖肩。作用：同「左右開弓」。4.雙手托天預備姿勢：兩足分開，與肩同寬，兩手放在腹前，手指交叉，掌心向上。動作：①反掌上舉，掌心向上，同時抬頭目視手指；②還原。初起可由健肢用力幫助患臂向上舉起，高度逐漸增加，以病人能耐受為度。作用：對恢復兩臂及肩關節的功能，輔助治療某些肩部陳傷引起的酸痛有效。5.蠍子爬牆預備姿勢：面對（或側身）牆壁站立，傷側肘關節微屈，五指分開扶在牆上。動作：傷側手部用力緩緩向上爬，使上肢盡量抬舉或外展，然後再緩緩爬回原處。。作用：對肩部處傷或肩關節周圍炎所致肩關節前屈、外展和高舉功能障礙者有效、6.手拉滑車預備姿勢：坐或站立於滑車下，雙手握繩之兩端。動作：以健肢用力牽拉帶動傷肢，來回拉動，幅度可逐漸增大。作用：同「蠍子爬牆」。7.雙手舉鼎預備姿勢：兩足分開，與肩同寬，雙手握空拳，屈肘上舉同肩平高。動作：①兩拳鬆開，掌心向上，兩手如托重物，兩臂向上用力直舉，雙目隨兩掌上舉而向上視，兩掌舉過頭頂，②兩手逐漸下降，恢復預備姿勢。上舉時吸氣，下降時呼氣並將兩手逐漸握成虛拳。作用：恢復上肢上舉的肌力。對頸肩部筋肉勞損、肩關節周圍炎、岡上肌腱炎或因上臂外傷而引起的上舉功能障礙，通過鍛煉有助於恢復上舉功能。對嚴重的肩關節周圍炎，可先練習「雙手托天」勢。8.彎肱拔刀預備姿勢：兩足分開，兩臂下垂。動作：①右肘屈曲，前臂提起，掌心向前，提過頭頂，然後向右下落，握住頸項。左肘同時屈曲，掌心問後，由背後上提，手背貼於腰後；②右掌經頭頂由前下垂還原，左掌也收回還原；③左肘屈曲，前臂提起，掌心向前舉過頭頂，再向後落，握住頸部。右肘同時屈曲，掌心向後，由背後上提，手背貼於腰後：④還原。右臂上舉時，頭向左轉，左臂上舉時，頭向右轉。作用：恢復肩臂肌力，對肩背部筋肉勞損、瘀血粘連引起的肩關節內旋、外旋功能障礙等有輔助治療作用。9.輪轉轆轤預備姿勢：左手叉腰，右手下垂。動作：①右臂自下向前，向上，再向後搖轉一圈；②左臂自下向後，向上，再向前搖轉一圈。可反覆進行，用力要輕柔，臂部應放鬆。本法可結合前後擺動或彎腰劃圈鍛煉。作用：可防治外傷後肩關節強直及肩關節周圍炎引起的關節粘連。10.體後拉手預備姿勢：，兩足分開站立，雙手在身體背後，用健手握住患肢手部。動作：用健手牽拉患手以拉動患側肩關節，一拉一推，反覆進行。作用：恢復肩關節的內旋功能。11.屈肘挎籃預備姿勢：兩足分開站，兩手下垂。動作：①右手握拳，前臂向上，緩緩屈肘；②漸漸伸直還原：③左手握拳，漸漸屈肘；④緩緩伸直還原。作用：增強上臂肌力，恢復肘關節伸屈功能。12.屈肘拗腕預備姿勢：兩足分開站立，左手叉腰，右上肢屈肘上舉。動作：①右手握拳做前臂旋前動作；②隨後漸漸旋後，上臂盡量不動；③還原；④改右手叉腰；左手作同樣動作。　／作用：同上勢緊密配合，可增強上臂及前臂肌力，恢復肘關節伸屈功能及前臂旋磚功能。（三）腕部功（每個動作重複12～36次）預備姿勢：立位與坐位均可，兩手臂向前平舉。1.抓空增力動作：將手指盡量伸展張開，然後用力屈曲握拳，左右手交替進行。作用：能促進前臂與手腕部的血液循環，消除前臂遠端的腫脹，並有助於恢復掌指關節的功能和解除掌指關節風濕麻木。2.擰拳反掌動作：兩臂向前平舉時，掌心朝上，逐漸向前內側旋轉，使掌心向下，握拳過程要有「擰」勁，如同擰毛巾一樣（故稱擰拳），還原變掌，反覆進行。作用：能幫助恢復前臂的旋轉功能。3.上翹下鉤動作：將兩手掌翹起成立掌的姿勢，隨後逐漸下垂成鉤手，動作要緩慢而有力。作用：能幫助恢復腕關節背伸、掌屈的功能。（四）腰背功（每個動作重複12～36次）1.按摩腰眼預備姿勢：坐位或立位均可，兩手掌對搓發熱以後，緊按腰部。動作：雙手掌用力向下推摩到骶尾部，然後再向上退到背部。作用：可放鬆腰部筋肉，久練可防治各種腰痛。2.風擺荷葉預備姿勢：兩足分開，與肩梢寬，雙手叉腰，拇指在前。動作：①腰部自左向前、右、後作迴旋動作；②再改為膘部自右向前、左、後迴旋活動。兩腿始終伸直，膝部勿屈，上肢伸直，兩手輕托護腰部，迴旋幅度可逐漸增大。作用：疏通氣血，能輔助治療腰部扭傷、勞損腰痛。3.轉腰推碑預備姿勢：兩足分開，與肩稍寬，兩臂下垂。動作：①向左轉體，右手成立掌向正前方推出，手臂仲直與肩平，左手握拳抽至腰部時，目視左右方；②向右轉體，左手變立掌向正前方推出，右掌變拳抽回至腰部時，目視右後方。推掌的動作要緩慢，手腕稍用力，臂部不要僵硬，轉體時頭頸與腰部同時動，兩腿不動，推掌與握拳抽回腰部的兩臂速度應該一致。作用：以鍛煉頸椎、腰椎的旋轉活動為主。能防治頸椎病、肥大性脊椎炎、勞損等頸、腰部酸痛。4.掌插華山預備姿勢：同「轉腰推碑」。動作：①右手伸向前方，右掌向右樓回腰際時，左掌向正右方伸出（如用力插物狀），身體向右轉，成右弓步；②左掌向左方平行摟回腰際時，右掌向正左方伸出，身體向左轉，成左弓步。目視插出之手掌，手向外插出的動作可稍快。作用：配合「轉腰推婢」，可防治四肢筋絡攣縮麻木，輔助治療肩部、腰腿部損傷引起的度痛。5.雙手攀足預備姿勢：兩足分開站立，兩手置於腹前，掌心向下。動作：①腰向前彎，手掌下按著地；②還原。兩腿要伸直，膝關節勿屈曲。作用：增強腰腹部肌肉力量，能防治腰部酸痛及腰部前屈功能有障礙者。6.白馬分鬃預備姿勢：兩足分開站立，兩臂下垂，兩手交叉，如左腰與左肩有病，左手交叉在前；右側傷痛，右手交叉在前。動作：①身體向前俯，目視雙手，兩手交叉舉至頭頂上端，身體挺直；②兩臂上舉後向兩側分開，恢復預備姿勢。上舉時如向上攀物狀，盡量使筋骨伸展，向兩側分開時掌心向下成弧線。作用：本勢是肩關節的環轉與膘脊柱的屈伸運動，不僅肩部所有筋肉交替舒縮，而且腹背肌肉也得到鍛煉。可消除肩關節活動障礙，防治腰背酸痛，肩背筋絡攣縮麻木等，是全身鍛煉的方法之一。7.鳳凰順翅預備姿勢：兩足分開，與肩稍寬，兩手下垂。動作：①上身下俯，兩膝稍屈，右手向右上方潦起，頭也隨轉向右上，目視右手，左手虛按右膝；②上身仍下俯，兩膝仍稍屈，左手向左上方撩起，頭也隨轉向左上，目視左手，右手下放虛按左膝。頭部向左或右轉時吸氣，轉回正面時呼氣；轉動時用力要輕。手臂撩起時動作要慢，手按膝不要用力。作用：增強腰背部肌力，能治療腰部酸痛，且具有固腎以及舒展全身筋脈等作用。8.飛燕，點水預備姿勢：病人俯卧．頭轉向一側。動作：①兩腿交替向後作過伸動作：②兩腿同時作過伸動作；⑤兩腿不動，上身軀體向後背伸；④上身與兩腿同時背伸；⑤還原。作用：本勢是卧位腰背功能鍛煉的最基本動作。對胸腰椎骨折、腰椎間盤損傷、腰部勞損引起的腰痛有防治作用，最好在早期就開始鍛煉。9.仰卧架橋預備姿勢：病人仰卧，以兩手叉膘作支撐點，兩腿屈膝成90度，足掌放於床上。動作：挺起軀幹時，以頭後枕部及兩肘支持上半身，兩足支持下半身，成半拱橋形。當挺起軀幹架橋時，膝部稍向兩側分開。速度宜緩慢。作用：能加強腰背部及腹部肌肉力量，防治損傷、勞損所致的腰背痛。（五）腿功（又稱下肢功，每個動作重複12～36次）1.羅漢伏虎預備姿勢：兩足分開，與肩梢寬，兩手叉腰，四指在前。動作：①右腿屈膝，左腿伸直然後下蹲；②還原；③左腿屈膝，右腿伸直然後下蹲：④還原。練功時上身宜伸直，雙目平視前方，初練時·不必過分下蹲。作用：增強腰臀部及下肢肌力，輔助治療髖關節的酸痛及股內收肌的麻木和萎縮。2.白鶴轉膝預備姿勢：兩足正立，足跟併攏，兩膝並緊，身體前俯，雙膝微屈，兩手輕按於膝上，目視前下方。動作：①兩膝自左向後、右、前作迴旋動作；②自右向後、左、前迴旋。每呼吸1次，膝部迴旋1周。作用：一般膝關節損傷解除固定後，即可進行鍛煉。能促進恢復膝關節功能和治療膝部酸痛、行走乏力等3.行者下坐預備姿勢：兩足分開，與肩同寬，兩手抱肘。動作：①足尖著地，足跟輕提，隨後下蹲，儘可能臀部接觸足跟，兩手對掌伸開兩臂伸直平舉；②起立恢復預備姿勢。下蹲程度根據病人的可能．不應勉強，必要時可扶住桌椅進行。作用：增強大腿伸肌和臀部筋肉的力量。治療腰、髖、腿、膝疼痛、酸軟無力及恢復髖、膝、踝的伸屈功能。4.四面擺蓮預備姿勢：兩足正立，兩手叉腰，拇指在後。亦可採用卧位練習。動作：①右小腿向後提起，大腿保持原位，然後右腳問前踢出，足部盡量跖屈；②右足還原再後踢，以足跟觸及臀部為度；③右下肢抬起屈膝，右足向里橫踢，似踢毽子一樣；④右下肢抬起屈膝，右足向外橫踢。練完後換左下肢作相同動作。作用：增強下肢肌力，常練本勢可健腿力，強腰膝，防治下肢關節和筋肉攣縮麻木，筋肉酸痛等。5.虛實換步預備姿勢：立正，兩手叉腰。動作：①右足前進一·步，左足足跟提起、足尖點地；②右足後退一步，左足足跟著地，足尖翹起。然後左換右，各勢相同。作用：鍛煉踝關節伸屈及小腿肌力，以恢復行走功能。6.仰卧舉腿預備姿勢：仰卧位，腿伸直，兩手自然放置體側。動作：作直腿抬舉動作，幅度可逐漸增大。後期可在小腿遠端綁砂袋增加重量練習。作用：增加屈髖伸膝肌群的力量，防治股四頭肌萎縮。7.蹬空增力預備姿勢：同「仰卧舉腿」。動作：①屈髖屈膝的同時踝關節極度背伸；②向斜上方進行瞪踏，並使足儘力跖屈。作用：使腿部的血液循環暢通，防止下肢筋肉萎縮，消除踝關節因損傷所致的腫脹，改善髖、膝、踝關節伸屈功能。8.側卧外擺預備姿勢：側卧位，下肢伸直。動作：①做下肢外展動作；②還原。作用：增強大腿外展肌力量，防止外展肌的萎縮。練習時可與上兩勢配合進行。9.搓滾舒筋預備姿勢：坐於椅凳上，患足踏在竹管或圓棒上。動作：做前後滾動竹管的動作，使踝關節及膝關節作伸屈運動。作用：恢復踝、膝關節的伸屈功能。10.蹬車活動預備姿勢：坐在一個特製的固定練功車上。動作：作蹬車活動，模擬踏自行車。應根據具體情況定量定時。作用：增加下肢筋肉的力量，使下肢關節得到鍛練。

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