麻醉中的過敏反應和類過敏反應

麻醉用藥屬於一種相對獨特的用藥方式，它通常需要在較短的手術過程中使用多種藥物。然而，任何藥物的使用都可能導致嚴重的過敏和類過敏反應。隨著醫療技術水平的提高，該類反應的發生率在全球範圍內呈上升趨勢，已引起各發達國家的廣泛重視，也使得過敏和類過敏反應成為目前國際麻醉界的研究熱點之一。本文著重就麻醉中的這兩種反應的反應機制、產生誘因、臨床現狀和研究進展進行初探。 一 、反應機制 被致敏的機體再次接觸相同的變應原，因免疫應答過強而導致損傷的過程統稱為超敏反應。1963 年Coombs 和Cell 根據反應的發生速度、發病機制和臨床特徵將超敏反應分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型。Ⅰ-Ⅲ型由抗體介導，可經血清被動轉移，反應發生較慢，稱為「遲髮型」超敏反應。而我們臨床麻醉過程中出現的主要是Ⅰ型超敏反應，又稱過敏反應，是指機體再次接觸抗原後迅速發生的、導致組織損傷的免疫反應。它在四種超敏反應中發生速度最快，幾秒鐘至幾十分鐘出現癥狀，具有明顯個體差異和遺傳背景。其發生反應的過程為：外源性或內源性變應原刺激機體單核吞噬系統（淋巴結、肝、脾等）而引起漿細胞反應，產生特異性反應素——IgE，IgE 分子附著於肥大細胞或嗜鹼粒細胞的IgE 受體，由此可使機體處於致敏狀態，當機體再次接觸同種變應原時，附著於肥大細胞的IgE 與特異性變應原橋聯，激發相關細胞釋放過敏介質，從而觸發整個變態反應。 在過敏反應中，致敏和激發是兩個不可缺少的階段，釋放過敏介質是肥大細胞和嗜鹼粒細胞，介質有組胺、緩激肽、慢反應物質、嗜酸粒細胞趨化因子，其病理改變以毛細血管擴張、血管通透性增加、平滑肌收縮和嗜酸粒細胞浸潤為主要特點。 類過敏反應是一種無免疫系統參與的，由化學性或藥理性介導的，首次用藥即表現出與過敏反應相似癥狀的臨床反應。它系藥物直接刺激肥大細胞和嗜鹼粒細胞而釋放大量組胺，由此產生過敏反應樣癥狀。最近Mertes 提出：非免疫介導的類過敏反應中，僅有嗜鹼粒細胞被激活。但此觀點還有待證實。可誘發類過敏反應癥狀的藥物包括阿片類葯、肌松葯、硫噴妥鈉、丙泊酚等。其主要介導物質是組胺，癥狀表現與組胺濃度有關：組胺濃度小於或等於1ng/ml，無癥狀；1~2ng/ml，僅有皮膚反應；大於3ng/ml，出現全身反應；大於100ng/ml，出現嚴重全身反應，主要表現為心血管及呼吸系統癥狀。 二、 誘 因 在目前有關過敏反應和類過敏反應的研究中，國內尚無大樣本的權威資料。由於過敏反應本身是一種臨床綜合症，可由免疫複合物或補體所介導，伴有各種不同的病理過程，其誘因各不相同。而因藥物引起的，可被稱為「醫源性過敏」常見致敏觸發物如下： 1 .麻醉藥 （1） 肌松劑 為術中此類反應的最常見誘因，主要是引起過敏反應，以琥珀膽鹼、羅庫溴銨和維庫溴銨常見。 （2 ）麻醉鎮痛葯 嗎啡引起組胺釋放可達100%，多見於類過敏反應。 （3 ）局部麻醉藥 酯類局麻藥普魯卡因較易引起過敏反應，其分解代謝產物——氨苯甲酸具有高度抗原性和複合性。醯胺類則少見。 （4） 靜脈麻醉藥 偶見過敏反應，主要由其賦形劑誘發。如丙泊酚乳劑和依託咪酯乳劑中的油酸鈉、卵磷脂、大豆油及甘油。 2.術中治療用藥 （1 ）魚精蛋白 魚精蛋白為肝素拮抗劑，從蛙魚類精子中提取，直接誘發細胞釋放組胺。糖尿病人長期服用含魚精蛋白的胰島素，過敏反應發生率增高。 （2） 骨粘和劑 人工關節骨粘又稱丙烯酸類粘和劑，為一高分子聚合物，由於單體成分太多容易產生過敏反應，主要對心血管影響較大。 （3 ）抗生素 青黴素和頭孢類藥物仍為主要原因。 3 .擴容劑 （1 ）全血 在血型無誤，交叉配合試驗陰性的輸全血病例中，約有3%病人可能發生非溶血性變態反應，與病人的過敏體質有關。 （2 ）血漿代用品 包括血漿蛋白、人工膠體液（右旋糖酐、明膠和羥乙基澱粉）均可能誘發類過敏反應，但血定安多發，且容易發生在慢性炎症、老年病人及過敏體質病人。 在國外相關報道中，Lawxenaire 發現在1997-1998 年產昌國發生的467 例過敏反應中，居前兩位的是肌松劑（69.2%）和乳膠（12.1%）；肌松劑中占前兩位的是琥珀膽鹼和羅庫溴銨。Mertes 通過研究1999-2000 年期間發生在法國的518 例過敏或類過敏反應中，導致過敏反應最常見的誘因是肌松劑（58.2%），其次為乳膠（16.7%）和抗生素（15.1%），再次為膠體（4.0%），鎮靜催眠葯（3.4%）和阿片類藥物（1.3%）。在引起過敏反應的肌松劑中，羅庫溴按（43.1%）和琥珀膽鹼（22.6%）位列前兩位，其次為阿曲庫銨（19.0%）和維庫溴銨（8.5%），隨後為潘庫溴銨（3.0%），美維松（2.6%）和順式阿曲庫銨（0.6%）。 肌松劑因其特殊的分子結構式成為致敏原。所有肌松劑都是季銨化合物，無需與大的載體分子結合或半抗原化，直接可與肥大細胞和嗜鹼業細胞表面的IgE 分子發生交聯，誘發過敏反應。而美維松化學結構屬苄異喹啉類化合物，其起效時有三種結構（順-順、順-反、反-反），不易與IgE 分子發生交聯。先天性脊柱裂、長期留置導尿患者和醫療工作者中高髮乳膠過敏。對存在異質性和對食物或對某些水果（鱷梨、水蜜桃、香蕉、無花果、栗子、榛子、西瓜、菠蘿、番木瓜等）不耐受的患者，其發生乳膠過敏的概率大大高於肌松劑過敏的發生率。此外，無論是過敏還是類過敏反應中，女性發病率都在男性的一倍以上，這主要是因為女性大量接觸化妝品所致。 總的來說，由於近年來對致敏性相對較少的天然藥物的使用日見減少，而取代以可形成半抗原的合成藥物的大量使用，同時隨著用藥方法的不規範，不同藥物之間交叉過敏的增加，以及大量新葯的引入，使得藥物的過敏和類過敏反應發生率逐年上升。 三、 臨床癥狀 藥物過敏反應或類過敏反應癥狀常在注葯後1~5min 內出現，表現為急性的反應，80%以上來勢兇猛，有的來不及搶救即已死亡。主要表現集中在心血管、皮膚和呼吸系統： 1. 心血管系統 病人首先面色蒼白，四肢厥冷，煩燥不安，冷汗，心悸。接著胸悶，心律失常，脈率細速，血壓迅速下降甚至神志不清，深度休克。這是由於組胺促使毛細血管通透性增加，血管內液體大量外滲所致。 2. 皮膚系統 患者可出現皮膚潮紅，瘙癢，風團樣皮疹或一過性血管性水腫。這主要是患者血管內液體喪失嚴重，靜脈迴流受阻所致。 3. 呼吸系統 開始感覺咽喉部發癢，咳嗽，噴嚏，聲音嘶啞，檢查時可見咽喉部水腫，迅速出現喘息，喉梗阻，頑固性支氣管痙攣，呼吸急促，嚴重紫紺，甚至肺水腫。 值得指出的是：過敏反應和類過敏反應並不能僅僅依賴臨床癥狀區分。目前國際通行做法是將過敏反應臨床癥狀分為4 級：Ⅰ級：僅僅出現皮膚癥狀；Ⅱ級：出現明顯的但尚無生命危險的癥狀，包括皮膚反應，低血壓（血壓下降30%伴其它不可解釋的心動過速）；Ⅲ級：出現威脅生命的癥狀，包括心動過速或心動過緩，心律失常及嚴重的氣道痙攣；Ⅳ級：循環無效，心肺驟停。當用此標準來比較臨床癥狀的嚴重程度時，過敏反應的臨床表現大大重於類過敏反應。大多數過敏反應的臨床表現屬於Ⅱ，Ⅲ級，多表現為心血管系統受損和支氣管痙攣；而類過敏反應多屬於Ⅰ級，主要表現為皮膚癥狀。類似的是，同樣是過敏反應，由肌松劑和抗生素引起的臨床癥狀的嚴重程度往往超過了由乳膠引起的癥狀。 四、診斷標準 過敏反應的診斷主要依靠臨床病史及皮膚試驗和/或IgE 測試結果。確診還是依賴實驗室檢查，包括皮膚過敏試驗，嗜鹼粒細胞釋放組胺實驗，針對乳膠和肌松劑的特異性的放射免疫吸附試驗，以及致敏物的測定試驗，而類過敏反應的診斷還主要依賴於排除法。 由於最近有研究認為，IgE 介導的過敏反應同時可激活肥大細胞和嗜鹼粒細胞，而非免疫介導的類過敏反應僅有嗜鹼粒細胞被激活。肥大細胞被激活時可釋放類胰蛋白酶、原貯存的組胺、以及新合成的血管活性因子。考慮到人類肥大細胞中類胰蛋白酶含量是嗜鹼粒細胞的300~700 倍，所以Fisher 認為血漿中類胰蛋白酶濃度的顯著增加，可以作為是肥大細胞被廣泛激活的顯著標志。因此，儘管胰蛋白酶在某些情況下也會增高，但當其濃度大於25ug/l 時，可以作為麻醉中發生過敏反應的一個高敏感性指標，也可以作為鑒別過敏和類過敏反應的依據之一。但這還有待進一步證實。 五、預 防 對於過敏反應而言，必須強調預防為主，最好是預先發現和減少潛在的危險。 （1）術前訪視時，應詳細詢問患者的病史，包括花粉、食物以及各種藥物過敏史。 （2）疑過敏病例，盡量避免可能誘發過敏反應的藥物，必要時應對高危人群進行系+系統篩查。 （3）使用容易致敏藥物前，做好搶救準備，急救設備與藥物應處於隨時備用狀態。 （4）嚴格掌握用藥適應徵，不用容易導致過敏藥物，對必須使用已知致敏藥物時，應先脫敏。並在用藥前使用預防性藥物。 （5）預防性藥物包括H1 受體拮抗劑（仙特敏、苯海拉明），H2 受體拮抗劑（西咪替丁，雷尼替丁）和皮質類固醇（潑尼松） （6）隨著認識的提高，醫療工作者、先天性脊柱裂和長期留置導尿的患者在進行手術時，應警惕乳膠過敏。術中可能接觸乳膠環境（包括呼吸氣囊、呼吸機迴路、面罩、乳膠手套、止血帶、針筒內芯、靜脈補液通路等）都應避免。 六、處 理 臨床醫師在圍手術期中需要使用各種藥物，因此遇到藥物過敏反應或變態反應的機會較多，一旦發生藥物過敏，往往來勢兇猛，必須爭分奪秒搶救才有可能挽回生命。 1 .輕度過敏反應 出現尋麻疹和血壓輕度下降，一般停葯後病情緩解，並使用抗過敏藥物。出現哮喘可用茶鹼類葯。如果是遲發性過敏反應應留診觀察數小時。 2 .中度過敏反應 除全身尋麻疹外尚有脈速、心律失常、低血壓與氣急，治病給H2 受體拮抗劑與β受體激動劑，如異丙腎上素吸入、多巴酚丁胺、腎上腺素靜脈注射，必要時使用微泵維持。同時給予皮質激素氫化考的松、地塞米松、甲基強的松龍等。 3. 重度過敏反應 病情進展迅速，即刻或數小時危及生命，最初表現手足腫脹，伴呼吸循環癥狀，迅速演變至休克，喉頭水腫，支氣管痙攣而出現呼吸困難、肺水腫，致生命垂危。在補充容量抗休克的同時，應立即糾正氣道阻塞，必要時氣管插管機械通氣，保持氣道通暢，靜脈注射激素、β受體激動劑、氨茶鹼、腎上腺素。密切注意心率變化，隨時做好心肺腦復甦準備，必須就地搶救，爭分奪秒，不可耽誤時機。 總體而言，雖然過敏反應和類過敏反應在麻醉中常出現，但其絕大多數僅僅表現為皮膚癥狀；真正具有生命威脅的患者僅占手術總量的1/5000~1/10000。由於沒有藥物可以絕對預防過敏反應，麻醉醫生應提高警惕，一旦發生此類反應，處理時要果斷、迅速、堅決，并力爭對過敏反應可能的變應原在術中和術後做徹底調查