| 本帖最後由 htchb 於 2011-8-26 16:15 編輯 （二）竇性心律失常 竇性心律失常包括竇性早搏、竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏與病態竇房結綜合征等。下面我們逐個進行學習。 1、竇性早搏 竇性早搏是一種罕見的過早搏動，是指發生在竇房結內的早搏。可以偶發，也可以多發，甚至呈二聯律。 竇性早搏心電圖特徵：
1）提早出現的P波，其形態與竇性P波「完全」相同。 2）提前出現的竇性P波之後的QRS-T波與竇性者相同。 3）配對間期固定，與呼吸無關。 4）早搏的代償間期等於一個正常的竇性周期。 圖2-32竇性早搏 
 下載 (86.91 KB)2011-8-13 12:20
這是愛愛醫上的一份好圖。這份圖的上行表現出明顯P-P不整齊，很難確定是竇性早搏。下行屏氣下，顯出了竇性早搏----提前出現的P波與竇性P相同，迴轉周期剛好等於竇性周期0.96秒，即等周期。 大家看看上面的圖的上條算不算呼吸性竇性心律不齊？（該圖記錄短了些） 圖2-33呼吸性竇性心律不齊  下載 (50.33 KB)2011-8-13 12:20
這行圖平靜呼吸時，P-P明顯不齊，屏氣後除出現一個竇性早搏外，P-P整齊，就憑這點可以判斷為呼吸性竇性心律不齊。這份圖前半段呈現P-P長-短-更短-中間插入一個竇性早搏，基本符合一個呼吸周期。其呼吸頻率就是60/4.5，約14次/分。這裡的4.5秒是一個呼吸周期。 安靜情況下14次/分呼吸可以嗎？可以的！一般呼吸次數是心率的1/4。
在做心電圖，很多病人有意抑制著呼吸，呼吸性心律不齊往往不典型，心電監護情況下比較容易記錄出典型的呼吸性竇性心律不齊。 圖2-34竇性早搏二聯律？  下載 (125.54 KB)2011-8-13 12:20
這是病情穩定卧床休息患者的心電圖。平均心率85次/分，P波呈規則的二聯律，P波形態一致。 下面的圖是20分鐘後記錄的圖 圖2-35竇性早搏二聯律轉復圖  下載 (132.05 KB)2011-8-13 12:20
這是發現心電圖特殊後再去病區複查的心電圖。該圖P-P整齊，心律83次/分。 圖2-36竇性早搏二聯律對比圖  下載 (110.88 KB)2011-8-13 12:20
這是第二個圖的正常P-P間期移到第一個早搏圖裡，與迴轉間期對比圖！發現二聯律的迴轉周期，剛好等轉復圖的竇性周期，所以考慮竇性早搏二聯律還是可以的。如果是動態記錄看清楚轉復情況就比較明確！ 上面這份圖是竇性早搏二聯律，還是房早二聯律，還是3：2竇房阻滯？如何區分？ 可惜記錄這2份圖前後時間差別大了！做心電圖時以為是房早二聯律，回來一看。P波形態基本一致，再去複查，已經過了20分鐘。
由於P波形態基本一致，這份圖不考慮房早二聯律，而考慮竇性早搏二聯律，考慮3：2竇房傳出阻滯也未嘗不可！ 竇性心律成對出現可以是3：2竇房傳出阻滯，可不能排除竇早二聯律。如果是長程節律導聯，能看到正常P-P間期，就可以分辨。 如過長程心電圖有竇性早搏，象前面一例，然後再成呈二聯律了，竇性早搏與二聯律的迴轉間期與轉復圖的R-R一致，診斷竇性早搏二聯律就可以肯定 圖2-37竇房折返  下載 (91.07 KB)2011-8-13 12:20
本圖aVF導聯提早出現的P3落在前一心動周期的T波上，下傳心室形成一個與竇性下傳基本一致的QRS波。注意其R波根部像deltal波樣切跡是QRS還是半邊P波？我考慮是房早逆傳回竇房結後再折返（下傳）心房形成的P波，也就是一種房性回波，屬於一種反覆心搏。只不過這個房性回波來自竇房交界處的折返。 為什麼說它是P波？其後連續三個竇性下傳的QRS後都有一個落在T波上未下傳心室的房性早搏（受阻性房性早搏P），其後0.23秒處又出現一個正向的波，這個波只能考慮P波，而不是QRS波。其起始點與前面R波根部像deltal波樣切跡起始點一致。這幾個竇房折返的房性回波都沒有下傳心室，可能與其前面房性早搏隱匿下傳到交界區較深的位置，形成的不應期影響有關。 這份圖關鍵的是要確認有一個落在T波位置的房性早搏。上行III與aVR導聯也各有一個，特別aVR倒數第1個QRS前面肯定是一個方向與竇性P一致的房性早搏P波。由於這幾個導聯的T波都低平，落在T波的具體位置不好確定。 其次，這裡的房性回波的形成原理實際與竇性P是基本一致的，但形態卻有所不同，可能與折返徑路出口有關，即竇性P的出口與折返的房性回波P出口不一樣。這就告訴大家竇房折返性心動過速的P波可以與竇性P波稍不一致。 圖2-38竇房折返性心動過速  下載 (74.74 KB)2011-8-13 12:20
這是黃宛「臨床心電圖學」第五版345頁上的圖，反覆出現P波形態與竇性P基本一致，迴轉周期等於竇性P-P的陣速，這就是竇房結與心房之間的竇房交界區存在著生理性或病理性的快、慢徑路間折返所致。這種情況比較少見，也比較難診斷，常受到呼吸性竇性心律不齊影響，使其不典型。
2、其它常見竇性節律、頻率異常 常見竇性心律失常包括竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏與病態竇房結綜合征等。 圖2-39竇性心律不齊  下載 (100.5 KB)2011-8-13 12:20
診斷竇性心律不齊，首先必須符合竇性心律特徵，即P波是否符合竇性P波！然後在看：P-P是否符合竇性心律不齊的診斷標準 竇性心律不齊要求相鄰P-P間期差>0.12s，不相鄰的最大與最小P-P間期差≥ 0.16s。 本圖心率64次/分，相鄰P-P差0.970-0.823=0.147s,不相鄰P-P間期差為1.021-0.823=0.198s。 這是工作站做的心電圖，頂上有數據，一般是準確的！ 如果相鄰的P-P間期差別不符合，不相鄰的差別要≥ 0.16s才能下診斷！ 這份圖除了竇性心律不齊外，P波時限、電壓正常，P-R間期、QRS時限、電壓、Q-T間期均正常，也無明顯ST-T等異常改變。所以診斷「竇性心律不齊」就可以了。 竇性心律不齊可分為呼吸性竇性心律不齊，非呼吸性竇性心律不齊、異位激動誘發的竇性心律不齊、竇房結內遊走性竇性心律不齊、室相性竇性心律不齊。
呼吸性竇性心律不齊前面已經講過了，其心律不齊周期應該符合呼吸周期的頻率。 即心律不齊的周期相當於3-3.75秒（相當呼吸頻率16-20次/分）。 竇性心律不齊的產生機理：吸氣時迷走神經緊張性減弱，心率逐漸快，呼氣時迷走神經緊張度增加，心律逐漸減慢。摒氣後記錄心電圖會轉而整齊。 如果不符呼吸周期的頻率就考慮非呼吸性竇性心律不齊。非呼吸性竇性心律不齊較少見，多數屬於病理性的，摒氣後記錄心電圖仍然是不整齊的。 異位激動誘發的竇性心律不齊----如房早代償不全後P-P不整齊，快速的陣髮型心動過速後迴轉的P波延遲出現後的節律重整等造成的竇性心律不齊、室早後心率震蕩所致的竇性心律不齊。 圖2-40呼吸性竇性心不齊  下載 (56.2 KB)2011-8-13 12:20
本圖屬於典型的呼吸性竇性心律不齊，心率由快逐漸慢，相當3秒一次周期，即呼吸20次/分。 注意：做心電圖時一些患者不適應或緊張，偶爾不自主地抑制呼吸，可以使慢周期與慢周期長短不一致。呼吸性竇性心律不齊並不一定完全按照固定周期交替出現。個別呼吸會顯得較慢，小於16次/分。一般在心電監護時比較好判斷呼吸與心律不齊的關係。 此外，這份圖要排除文氏型竇房阻滯。 圖2-41室相性竇性心律不齊心電圖1
 下載 (127.52 KB)2011-8-13 12:21
這是三度AVB心電圖，心房率76次/分，心室率約38次/分。圖中含有QRS的P-P間期比不含有QRS的P-P間期短約90ms，所以符合室相性竇性心律不齊診斷。這種竇性心律不齊不能套用呼吸性竇性心律不齊P-P間的差別，含有QRS的P-P間期比不含有QRS的P-P間期短20ms以上就可以診斷。 大家可能會疑惑，不是說三度AVB，是P-P整齊，R-R整齊的嗎？三度AVB診斷標準大多數本都是這樣描述的！實際大多數存在著室相性竇性心律不齊。 這樣的竇性心律不齊，也要注意與房早二聯律及二度竇房阻滯鑒別！ 房早二聯律提前的P波形態是不一樣的，這裡的P波形態基本是一致的；文氏型竇房阻滯的P-P差別較大。 該圖符合三度AVB診斷嗎？ 雖然還沒有講到三度房室傳導阻滯（三度AVB),但以後用到的每一幅圖都必須懂得其診斷，不能再像前面單獨將P波、QRS波及T波那樣帶過了！ 這份圖粗看好像P-R是固定的，容易誤診為二度II型AVB。但把它放在一起看就看出前後的P-R 間期是不等的。如下圖： 圖2-42室相性竇性心律不齊心電圖2  下載 (85.52 KB)2011-8-13 12:21
在網上討論心電圖時常遇到這樣的情況，爭論了很久，誰也不願意這樣對比看看。這裡把胸導聯複製移動到肢導聯對比，一看就知道其P-R是不等的，即 P波與QRS的關係是不固定。所以應該診斷三度AVB。
還有個問題值得注意，用12導聯同步心電圖機記錄心電圖，記錄時間太短，往往很難看出其差別。所以這種情況宜記錄1分鐘節律導聯，別為了節約紙張省了心律失常必需記錄的節律導聯心電圖。 室相性竇性心律不齊---是在二度以上AVB，特別在三度或高度房室傳導阻滯時常見到，含有QRS的P-P間期短於不含有QRS的P-P間期時稱為室相性竇性心律不齊。 室相性竇性心律不齊其發生機理有：1）心室的機械收縮使竇房結的血液得到改善，竇房結的自律性隨之提高，頻率加快。2）心室的機械收縮反射性提高了竇房結的自律性。3）心臟收縮牽動竇房結而提高了竇房結的自律性。4）少數病例不排除室性逸搏的激動逆傳到心房，侵入竇房結而引起竇性節律提前的可能性。 圖2-43竇性心動過速心電圖  下載 (119.56 KB)2011-8-13 12:21
本圖aVR導聯P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導聯P波直立，符合竇性心律，心房率152次/分，大於100次/分，P-R間期、QRS時間、Q-T間期正常，也無明顯ST-T等其它異常改變，所以這幅圖的診斷就是：竇性心動過速。 小兒的竇性心動過速的標準，不同年齡階段是不一致的，大家查表就行，不一一講述了！ 注意：右房上部異位節律點致房速與竇速難區分。故竇速頻率大於160次/分時與右房上部異位節律點致房速難以區分。 有人認為以180次/分作為區分點，值得參考。 我的看法要結合臨床，如患者是發熱、運動或躁動所致，大於180次/分，有時還是考慮竇速好。 器質性心臟所致的小於160次也要注意房速得可能！最好是上心電監護或做動態心電圖。看到房早誘發的心動過速，診斷房速無疑！
這樣的圖就診斷竇性心動過速可以了，不必再加個竇性心律在第一位。如果還有左室高電壓，ST-T改變。就成為：1、竇性心動過速。2、左室高電壓。3、ST-T改變（×××導聯） 圖2-44竇性心動過緩  下載 (102.57 KB)2011-8-13 12:21
本圖P波符合竇性心律標準，P-P間期大於1秒，平均心率54次/分，符合竇性心動過緩診斷。 竇性心動過緩的診斷標準不同的國家有所差別，我國的標準時竇性心律頻率小於60次/分，有的國家診斷竇性心動過緩的標準是小於55次/分。中國人的各種標準都比歐美等國家小些！ 竇緩的產生機理 多因迷走神經張力的增高所致，少數是有竇房結本身發生了病變或藥物作用、或疾病因素導致心率慢。 竇性心動過緩常見於運動員、老人，顱內壓增高，梗阻性黃疸，低溫、腦垂體或甲狀腺機能減退，洋地黃及ß-受體阻滯劑等。偶見於急性器質性疾病如心梗等引起的竇房結缺血與壞死，亦見於各種原因引起的病竇綜合征。 通常心率小於45次/分的竇性心動過緩要注意找原因！（小於45次/分的竇性心動過緩稱顯著竇性心動過緩） 竇性心動過緩與竇性不律不齊，常常一起出現，所以兩者都符合者就診斷：竇性心動過緩伴不齊。 3、竇性停搏 竇性停搏（sinus arrest）是指竇房結在較長時間內停止發放激動，心電圖表現為在一段較長間歇內無竇性P波出現；長間歇與正常P-P間期不成倍數關係；若竇性靜止時間過長，常伴有交界性或室性逸搏、逸搏心律。
竇性靜止常突然出現，可由迷走神經張力過高或洋地黃、奎尼丁、高血鉀、乙醯膽鹼等藥物引起，也可見於心肌炎、冠心病、麻醉過程、陣發性心動過速突然終止發作或竇房結功能衰歇等。竇性靜止時間過長無逸搏出現，可引起昏厥或阿斯綜合徵發作。診斷是要與二度II型竇房阻滯與房早未下傳相鑒別。 下面講病態竇房結綜合症。 4病態竇房結綜合症 病態竇房結綜合征(sick sinus syndrome,SSS),簡稱「病竇綜合征」。又稱「竇房結功能衰竭」、「竇房結功能不全」等，是由竇房結及其周圍組織的病變，導致起搏功能和(或)衝動傳導障礙，產生一系列心律失常的綜合表現。 本徵多見於冠心病、高心病、心肌病、心肌炎、風心病等疾病，部分為家族性。也有原因不明者。黃宛的「臨床心電圖學」講到：多數「病竇」患者有隱性或顯性冠狀動脈供血不足，或發生在心肌梗死的急性期；多發年齡與冠心病多發年齡相互符合；大部分患者在安裝了恰當的起搏器後，竇房結功能改善，竇性心律往往比較未治療前增快些。 目前有學者認為部分病態竇房結綜合征患者存在基因異常，經研究顯示HCN4存在突變，先天性SSS與INa—SCN5A改變有關。 S.S.S征的心電圖表現：1）持久的、嚴重的和難以預料的竇性心動過緩（<50次/分，少數病例<30次/分）。2）竇性靜止和/或竇房傳導阻滯。必須是與藥物無關的竇性靜止和/或竇房傳導阻滯。竇性靜止的標準目前多用>2秒。 診斷病竇，這兩點是必須的！ 3）此外，尚可以下有一種或一種以上的心電圖改變： ①室上性快速心律失常，多為陣發性房性心動過速，心房撲動及顫動等。心動過速發作終止時，出現一較長時間的竇性靜止（>2秒），然後才恢復緩慢的竇性心律。此稱為心動過緩-過速綜合征； ②伴有或不伴有交界性逸搏，若出現交界性逸搏或交界性逸搏心律，反映交界區自律功能良好，若逸搏不按時出現，常是「雙結病變」的證據；有的把交界性逸搏或交界性逸搏心律作為必備的診斷要點。③出現不同程度的房室或室內傳導阻滯；④P波變寬或P波方向發生改變。⑤竇房結功能試驗顯示竇房結功能低下。竇房恢復時間大於1500ms。⑥部分人首發表現為：慢性房顫伴有非藥物產生的緩慢心室率。⑦阿托品試驗陽性。使用0.02mg/kg阿托品快速靜脈注射後30分鐘內心率全部時間沒有達到90次/分以上（以前稱陰性）。目前有動態心電圖，阿托品試驗的意義就沒有那麼大了！其實末經治療的病人用動態心電圖來診斷比較可靠！ 中華醫學會心電生理和起搏分會公布的竇房結功能障礙診斷標準為： 1）竇性心動過緩 ≤40 bpm，持續 1 min； 2） 二度Ⅱ型竇房阻滯； 3）竇性停搏 >3 s，竇性心動過緩伴短陣心房顫動、心房撲動或室上性心動過速，發作停止時竇性搏動恢復時間 >2 s。要注意藥物引起的一過性竇房結功能異常。 這個標準比以前的要求嚴了。 圖2-45病態竇房結綜合征心電圖1  下載 (150.81 KB)2011-8-13 12:21
本圖為V1導聯的連續記錄圖。圖中的A條為明顯心動過緩，平均心率29次/分；B、C、D條有竇性停搏，分別有長達2.0～4.22長的P-P間隔，沒有QRS波。其快心律頻率約75次/分。24小時動態出現反覆竇性停搏大於2.5-3.0秒，是安裝長期起搏器的指證。像這個患者常規心電圖記錄就出現長達4秒多的竇性停搏，適合安裝起搏器。 A、B、C、D均有P與QRS無關係的交界性逸搏---即P-R比正常短，又是延遲出現的QRS。 這份圖符合病態竇房結綜合征心電圖特徵。 這裡的P波形態雖然都是正負雙向，但仍有點差別，如第一行及後面也有個別P波負向部分不明顯。P波形態變異也許就是病竇的一個特徵之一。 此外，第一行的P-R比後面的短，4個P-R間期差別不大，P-P稍不整，考慮P與QRS無關就是交界性逸搏與房性逸搏心律構成的干擾性房室脫節。但4個P-R間期差別不大，不排除心律緩慢房室傳導改善所致。 圖2-46病態竇房結綜合征心電圖2  下載 (96.58 KB)2011-8-13 12:21
本圖為三通導動態心電圖的全覽圖中的一段連續記錄圖，已經做了各種標誌。主要心電圖特徵有：1）、竇性停搏，心室停搏長達3. 9秒。2）、有交界性逸搏及逸搏心律。3）、竇性奪獲伴P-R延長。4）、頻發房早、頻發短陣房速，(大家可以複製貼到」畫圖」中放大200%來觀察 ) 這是典型的心動過緩-過速綜合征(又稱慢快綜合症)心電圖。 箭頭所指處符合竇停，R-R均大於2.0秒。 凡QRS前面沒有P波或有P波，而P-R比其它短的及R-R等的基本都是交界性逸搏或逸搏心律。  下載 (17.02 KB)2011-8-13 12:21
圖2-47病態竇房結綜合徵實時圖1  下載 (135.72 KB)2011-8-13 12:21
此圖是上圖三通道動態心電圖的另一時間的實時圖。長達6秒的竇停，有交界性逸搏及逸搏心律(看下縮略圖)，室性早搏，竇性奪獲。 圖2-48病態竇房結綜合徵實時圖2  下載 (108.41 KB)2011-8-13 12:21
此段圖有長達3。6秒的停搏，短陣房速、房性逸搏。 竇房阻滯就不再這裡講了。 病竇綜合征是一種病程長，發展緩慢，死亡率低的一種心律失常。臨床常有頭昏、心悸、疲乏無力。嚴重的可以出現昏厥。安裝起搏器有利與提高生活質量！但有資料顯示對生存率影響不大！不要一味強調安裝起搏器！很多人負擔不起！ 病態竇房結綜合征就介紹這些基本知識。 5、遊走心律（wanderingpacemaker）亦稱「遊走性節律點」。指控制心臟活動的起搏點位置不固定。當自律性正常或基本正常的不同起搏點反覆移位輪流發出激動，以控制一系列（三次以上）的心電活動時，稱為遊走心律。分「同類性遊走心---竇結內遊走、心房內遊走、交界區內遊走」與「多類性遊走心律----竇交界遊走」兩種 圖2-49竇房結內遊走心律  下載 (117 KB)2011-8-13 12:21
本圖 P-P顯著不整， P-R間期大於0.12s， P-P短時P波稍高，P-P長時P波稍低平，同導聯P 波僅有電壓差異，P波極性未發生明顯改變。這就是竇內遊走心律診斷的要點。 關鍵的是：P-P短時P波稍高，P-P長時P波稍低平，同導聯P波僅有電壓差異，P波極性未發生明顯改變。 這裡我已經標誌清楚，大家不明白就要問。 P波極性是否改變是鑒別竇內遊走與竇房遊走的要點。這裡同導聯的P波方向是一致的，即節律點都在竇結內，屬於同源性遊走。所以診斷：竇房結內遊走心律。 竇房結內遊走心律後還診斷竇性心律不齊嗎？ 不診斷了。心律不齊也是竇房結內遊走心律的特徵性改變之一。 圖2-50竇房結至心房遊走心律1  下載 (113.19 KB)2011-8-13 12:22
本圖前半段P波在aVR導聯P波倒置，III導聯P波正向，符合竇性P波特徵。其P-P逐漸縮短，考慮與呼吸有關。突然心率變慢，III導聯P波轉低平→正負雙向，P波急性發生改變。所以診斷竇房結至心房遊走心律（簡稱竇房遊走心律）。 圖2-51P-P差別不大的竇房結至心房遊走心律2  下載 (84.24 KB)2011-8-13 12:22
本圖的P波也是逐漸演變的。III導聯最清楚，其P波由正向演變為倒置，即P波極性發生了改變。但在aVR導聯的P波還是倒置，只是淺了一些，所以沒有游到交界區，符合竇房遊走心律的心電圖特徵。 上面的圖倒置或低平的P波低矮能否用房性逸搏解釋？我認為心率比較慢，算是逸搏也對。 但其P波也是逐漸演變的，就是說異位節律點位置在改變，最終也是遊走。所以還是不診斷房性逸搏好。 注意：部分P-R好像短了，是什麼原因？P波前一小段是心房除極向量與該導聯軸0電位線重疊，所以落在基線上。上下對比就可以看清楚了。所以用單導聯心電圖機記錄出的心電圖就比較難分析。 一般竇房遊走心律，由於心房的自律性較低，所以遊走到心房時頻率是比竇房結的頻率較慢的。但平時見到的多數P-P差別不大。 圖2-52P-P差別不大的竇房遊走性心動過速3（借網上的圖，具體來源不祥）  下載 (131.2 KB)2011-8-13 12:22
這是一份很典型的竇房遊走心律的心電圖。該圖心率快，P-P或R-R基本整齊，僅P波方向由正向逐漸轉倒置或由倒置逐漸轉正向，其P-R均大於0.12秒，也屬於竇-房遊走性心律均表現。 梯形圖表示是從心房逐漸游到竇房結！ 心電圖表現為： P波是逐漸演變，正向→正向低平→雙向→倒置淺→倒置深，符合遊走心律特徵。 心電圖診斷：1、竇房遊走心律。2、心動過速。 圖2-53竇房結至交界區遊走心律  下載 (129.76 KB)2011-8-13 12:22
本圖II、III、aVF導聯P波由正向逐漸轉為雙向，最後轉為倒置，正向P波P-R間期大於0.12s，倒置P波P-R間期小於0.12s。這裡P-R短的符合逆行P波標準，所以是遊走到了交界區！ 竇房結至交界區遊走心律：即 P波由竇性逐漸轉為房性、交界性，反覆出現。 這幅圖與前面講的竇房遊走心律，都屬於「多類性遊走心律「 下面介紹一例交界區內遊走心律 圖2-54交界區內遊走心律  下載 (143.02 KB)2011-8-13 12:22
交界區內遊走心律也是同源性遊走心律的一種。該圖R-R整齊，QRS前面均有逆行P波，P-R小於0.12秒，符合交界性心律。但其逆性P的P-R呈逐漸縮短現象。P-R間期由0.10秒逐漸縮短到0.05秒至看不到逆性P波.符合交界區內遊走心律特徵。 為什麼逆性P波的P-R間期會呈逐漸縮短？這是因為交界區異位節律的位置逐漸降低之故。逆傳與前傳速度不變情況下，交界區起搏點位置高，傳導到心房快，P波就先出現，P-R間期就稍長；隨著節律點位置降低，逆傳時間延長，前傳時間縮短，這樣激動達到心房時間延遲，到達心室的時間提前，兩者的差別縮短，所以P-R就縮短；當逆傳與前傳時間一樣時，心房與心室幾乎同時除極，就看不到P波了。 遊走心律表現為心律明顯不齊者，要排除房性逸搏及逸搏心律。 一般工作站記錄20秒，甚至可以隨意延長記錄的心電圖，12導聯心電圖的1分鐘節律導聯都很容易診斷遊走心律。 如果一般心電圖，每個導聯才記錄2-3個波，有時不好診斷。 遊走心律表現為節律比較整齊者時，大家往往會懷疑遊走心律的診斷。因為大家習慣於遊走心律就是表現為心律明顯不齊的觀點。實際也是遊走心律的一種，只是異位節律點心房與竇房結的頻率相近而已。 遊走心律的臨床意義：目前一般認為屬於植物神經調節功能不平衡所致，無明顯臨床意義！注意與早搏、房性逸搏及竇房阻滯鑒別！作為一種診斷，必需明確，以解釋聽診心率不齊或心電圖P波逐漸改變的原因。 遊走心律在小孩子比較多見，千萬不要隨意當成可疑心肌炎治療或叫家長反反覆複查心電 圖，但要解釋清楚。 遊走心律小結： 遊走心律（wanderingpacemaker）亦稱「遊走性節律點」。指控制心臟活動的起搏點位置不固定。當自律性正常或基本正常的不同起搏點反覆移位輪流發出激動，以控制一系列（三次以上）的心電活動時，稱為遊走心律。分「同類性遊走心律---竇結內遊走、心房內遊走、交界區內遊走」與「多類性遊走心律----竇房遊走心律、竇交界遊走心律、交界心室遊走心律」兩類。 竇房結內遊走心律。「同類性遊走心律」。P-P不整， P-R間期大於0.12s， P-P短時P波稍高，P-P長時P波稍矮小。P-P間期往往呈逐漸延長，P波電壓逐漸降低，後又重複出現。同導聯P波僅有電壓差異，P波極性未發生明顯改變。 竇房結至心房遊走心律：「多類性遊走心律」。P-P不整，P-R大於0.12s， P波由正向逐漸轉到正負雙向，以至倒置。關鍵的是P波極性發生了改變，P-R還正常 竇房結至交界區遊走心律：「多類性遊走心律」。即 P波由正向逐漸轉為雙向，最後轉為倒置。正向P波P-R間期大於0.12s，P-R也呈現逐漸縮短，至倒置P波P-R間期小0.12s，符合交界心律特徵。。 注意：部分遊走心律P-P與R-R都整齊，只是P波方向與形態逐漸改變，符合上述遊走心律的P波改變診斷標準就可以診斷遊走心律。但要注意與競爭心律鑒別！。 平時少用的還有心室內遊走心律：屬於多源性室性逸搏心律範疇。 遊走心律的臨床意義：目前一般認為屬於植物神經調節功能不平衡所致，無明顯臨床意義！注意與早搏、房性逸搏與竇房阻滯鑒別！ 今晚就講到這裡，大家看看還有什麼不明白？ |
