AAOS 2018：內側間室單髁置換，活動平台是不是更好一些？

06-26

膝關節單間室置換術，因為有創傷小、效果好、使用時間長等優點，其作用被骨科醫生逐漸的重視，目前在臨床的應用也逐漸廣泛。

AAOS 專門有一場講座是關於單間室置換術的，題為「Partial Knee Arthroplasty of the Art」，分別講述了單髁置換的總論、內側間室置換、外側間室置換和髕骨置換，因為對於單間室置換，我們不如對全膝置換熟悉，所以，前方記者會努力把三個間室的講座整理出來，給大家分享。

White Fence Surgical Suites 的 Berend 教授給我們講授了內髁置換術中，使用旋轉平台是否更有優勢。

他們團隊共做了 1000 例活動平台的內髁置換術（MB-UKA），平均隨訪 3.7 年，生存率為 95.2%，最大的失敗原因是 15 例的無菌鬆動和 12 例的關節炎加重了，另有 2 例旋轉平台脫位（尤其應注意）。

1. 單髁膝關節置換術的生存率

他列舉了四項前內側關節炎（AMOA）的 MB-UKA 的生存率，如圖所示。

還列舉了 20 年和 30 年的長期的生存率。20 年的生存率為 91%。其中 2017 年 10 月 Arthroscopy 的一篇文章進行了近 30 年的隨訪，90% 的患者沒有經歷翻修，有 80% 的患者帶著完好的假體去世了。

關於固定平台的單髁的生存率，列舉了兩組數據。10 年生存率分別為 94% 和 98%，13 年生存率 95.6%。

將固定平台（MG UKA）和旋轉平台（Oxford MB-UKA）的單髁進行對比後，固定平台的 15 年生存率為 87%，活動平台的 16 年和 20 年的生存率為 91%。二者在臨床效果和併發症方面沒有顯著差異。

2. 單髁膝關節置換術的適應症

1989 年 JBJS 上發表的關於固定平台的經典的適應症為：

（1）下肢力線畸形要小於 15°；

（2）只有單間室不是特別嚴重的病變；

（3）不從事特別活躍或者特別重的體力活；

（4）ROM 大於 90°；

（5）屈曲攣縮小於 5°；

（6）年齡大於 60 歲；

（7）體重小於 82 kg；

（8）靜息痛不嚴重；

（9）炎症性關節病；

（10）前叉韌帶無損。

前內側關節炎（AMOA），如果使用 Nuffield 標準的話可以從關節患者中篩選出大於 30% 的患者。

從 2005 年 FDA 批准 MB-UKA 關節後，接受 MB-UKA 置換的患者數量明顯增加。到 2012 年已經超過了單髁置換的一半。

（1）活動量對使用壽命的影響

我們一般認為活動量越大，關節使用的越費，相應的使用時間會縮短，而一項研究發現，單髁置換後膝關節 12 年的生存率與運動程度成正相關；OKS（牛津膝關節評分）也是隨著運動量而升高。該研究選取了 115 例患者 Tegner 評分 ≥ 5 分，12 年的生存率為 97.3%，OKS 評分為 45。

關於聚乙烯的磨損，一般平均每年的磨損率是 0.02 mm，磨穿 1 mm 的厚度，需要 50 年時間。

（2）肥胖對使用壽命的影響

肥胖可以根據 BMI 評分分為不同程度。BMI<25 為正常,="" 25="" ≤="" bmi=""><30 (overweight="" 體重偏高),="" 30="" ≤=""><35 (obese="" 肥胖),="" 35="" ≤=""><40 (severe="" obesity="" 嚴重肥胖),="" 40="" ≤=""><45 (morbid="" obesity="" 病態肥胖)="" 和="" bmi="" ≥="" 45="" (super="" obese="">

有人認為 BMI 太高的肥胖患者是單髁置換的手術禁忌症，2005 年發表於 CORR 上的文章認為對於固定平台而言，肥胖會影響假體的生存率。2013 年在 The Knee 上發表的 2467 樣本量的研究發現，BMI 評分不同組間的生存率不存在顯著差異，肥胖並不是單髁置換的禁忌症。

推薦活動平台的單髁膝關節，原因之一是：固定平台單髁膝關節，股骨假體和襯墊的接觸面積小，所以接觸面間的壓力增大。與之相反的是，MB-UKA 中，股骨假體和襯墊的接觸面積大，所以接觸面間的壓力變小。

對於很肥胖患者，2018 年一篇文章對 UKA 和 TKA 進行對比：UKA 在止血的使用時間、手術室時間、輸血量、膝關節功能評分、麻醉可控性、再手術率、深部感染等方面都優於 TKA，在假體生存率方面二者無顯著差異。

（3）內側髕股關節炎是否是單髁置換的禁忌症

關於膝關節髕股關節內側退變是否是內側單髁膝關節置換的禁忌症。

Berend 教授於 2007 年發表於 JBJS 一項研究發現，從對切線位看，有 10% 的膝關節內側間隙達到骨接觸骨的程度（筆者注，教授的幻燈寫的是 6%，經查閱原文為 10%），但這組患者與那些關節間隙尚可的對比，術後結果無明顯差異。內側間隙的破環情況與手術後的結果也沒有相關性，故髕股關節內側退變不是單髁置換的手術禁忌症。

附：改良的 Altman 分級，0 級為髕股關節無明顯變化，3 級為嚴重變化

其後 Berend 教授在 2011 年再次發表一篇文章論證了，做牛津內側單髁膝關節術，前內側髕股關節的影像學的改變，可以被忽略。

（4）Kozinn & Scott 提出的單髁膝關節置換禁忌症是否適用？

1989 年 Kozinn & Scott 提出了禁忌症理論，認為：體重超過 82 kg，年齡輕於 60 歲，從事重體力活，髕股關節存在軟骨下骨外露或者軟骨炎的，不是理想的單髁膝關節置換術的指征。

2011 年 JBJS 發表了涉及 1024 例 MB-UKA 的單髁置換，其中 68% 的患者屬於 Kozinn & Scott 提到的禁忌症範圍，與其餘的 32% 對比，無論是結果評分，還是 12 年生存率均無顯著差異。所以 Kozinn & Scott 提出的單髁的禁忌症並不適用於 MB-UKA。

（5）MB-UKA 適用範圍廣、生存率高、與手術醫師有關係

最後 Berend 教授認為：有 47% 的患者可以考慮使用 MB-UKA，對於 AMOA 的患者，5 年生存率可達 99%，生存率與手術醫生一年的手術量（>12 台/年）和使用該類關節的量（要>30%, 但是又不要超過 70%）有關係。

前方記者：李宇晟，中南大學湘雅醫院骨科醫師，美國約翰霍普金斯大學博士後。