道醫論壇 | 張其成：《黃帝內經》「醫道」思想探析

06-26

北京中醫藥大學國學院院長、博士生導師

張其成

《黃帝內經》是一種對話體，是黃帝和六位大臣的問答、對話。本文以《黃帝內經》黃帝與雷公對話作為研究對象，探討黃帝關於「醫道」的思想。為什麼選黃帝與雷公的對話？是因為在《黃帝內經》中唯獨黃帝與雷公的對話是雷公發問、黃帝回答，黃帝和其它五位大臣的對話都是黃帝發問、大臣回答。黃帝與雷公問答有44次，其中雷公問、黃帝答共33次，黃帝問、雷公答共11次。這11次黃帝發問往往不是真正的詢問，而是反問、設問，目的是引起要論述的話題，最後黃帝自己回答。黃帝與雷公的對話一共有11篇，其中《素問》7篇：《著至教論》、《示從容論》、《疏五過論》、《徵四失論》、《陰陽類論》、《方盛衰論》、《解精微論》，《靈樞》4篇：《經脈》、《禁服》、《五色》、《官能》。本文僅就這11篇中關於「醫道」的對話作一探討。

黃帝與雷公對話11篇中「道」字出現了35次；含「道」的主要辭彙有：醫道（醫之道）、至道、水道、經道、治病之道、治數之道、經脈之道、從容之道、持診之道、診道、脈道、刺道、絕道、大道、聖王之道。從中可以看出黃帝對「醫道」所涉及的各個方面都作了深入而全面的思考、提出了深刻的見解。

一、醫道之教

在《素問·著至教論篇第七十五》一開篇，黃帝就問了雷公一個問題：「子知醫之道乎?」這個問題不是請教式的提問，而是考問雷公，雷公回答：「誦而未能解，解而未能別，別而未能明，明而未能彰，足以治群僚，不足治侯王。願得受樹天之度，四時陰陽合之，別星辰與日月光，以彰經術，後世益明，上通神農，著至教，疑於二皇。」可見要理解醫道、掌握醫道並非易事。開頭四個排比句，實際上指明了掌握醫道的五個層次，「誦—解—別—明—彰」，就是「誦讀、理解、辨析、洞明、彰顯」，這是傳授醫道的五步教學法，從誦讀醫家經典開始，到彰顯、弘揚醫道結束，是一個遞進的過程，是一個有序的次第，不可省略，不可跨越。能誦讀但不一定能理解，能理解但不一定能分別，能分別但不一定能明白，能明白但不一定能在臨證時闡發應用。

雷公至少沒有達到「彰」，所以他說：「我的醫術，只能夠治一般官吏的病，卻不能治療侯王的疾患。希望您傳授給我定立天文之度數，使之合於四時陰陽，辨明星辰與日月，從而使醫道得以發揚光大，使後世更加明白通達。上通遠古神農，彰顯最高明的教化，與伏羲、神農二皇相比擬。」

聽了雷公回答，黃帝給以肯定的評價：「善！無失之，此皆陰陽表裡上下雌雄相輸應也，而道上知天文，下知地理，中知人事，可以長久，以教眾庶，亦不疑殆，醫道論篇，可傳後世，可以為寶。」不要忘記，這些就是陰陽、表裡、上下、雌雄相互聯繫相互感應的道理，就醫學而言，應上通天文，下通地理，中知人事，才能長久流行，用以教導群眾，也不致發生疑惑，這樣的醫道論篇，才能傳於後世，可以做為珍寶。

黃帝提出醫道兩方面的內涵，一是要知曉人體生命陰陽、表裡、上下、雌雄之間相互聯繫相互感應的道理，二是要上知天文、下知地理、中知人事。而只有通曉了天地人三才之道，才稱得上懂得醫道。如果不明三才之道，也就不明人體生理病理之道。如果只知人體陰陽、表裡、上下、雌雄，只知人體生理病理，不知人體與天文、地理、人事的聯繫，那就不能稱為懂「醫道」。

雷公繼續請教醫道，黃帝反問：「子不聞《陰陽傳》乎？」這裡提到的《陰陽傳》是一部古書，已失傳。《素問·陰陽應象大論》開頭記載：「黃帝曰：陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神府之明也。治病必求於本。」該篇是黃帝和岐伯的對話，是《素問》的第五篇。可見黃帝將「陰陽」看成是天地之大道，也是醫之大道。

黃帝繼續解答：「夫三陽，天為業，上下無常，合而病至，偏害陰陽。」「三陽獨至者，是三陽並至，並至如風雨，上為巔疾，下為漏病。外無期，內無正，不中經紀，診無上下，以書別。」「三陽之病，且以知天下，何以別陰陽，應四時，合之五行。」

「三陰三陽」是《黃帝內經》首次提出的。這裡黃帝重點論述了「三陽」。三陽之氣，護衛人身之表，以適應天氣的變化，如果人的上下經脈循行失其常度，就會導致內外邪氣相合而產生疾病，必使陰陽有所偏盛而為病害。三陽之氣並至，是不可阻擋的。三陽獨至，就是三陽之氣並至，它來的時候像風雨一樣迅疾，侵犯於上部就會發生頭巔部疾病，侵犯到下部就發生大小便失禁的疾病。這些疾病，外無明顯的癥狀可察，內無一定的徵象可以預期，其病變不符合一般的規律，所以診斷就無法肯定其病屬上屬下，應根據《陰陽傳》加以識別。通過三陽之氣引起的疾病，就可以知曉人與天地相應的關係，知曉如何辨別陰陽，順應四時，合和五行。

這裡黃帝回答了「醫道」的深層次內涵。將醫道的「陰陽」深化為「三陰三陽」，又

以「三陽」病為例深入分析了它的病理病機。關於「三陰三陽」另文將進一步分析。

再回到這一篇的最後，雷公請黃帝進一步解釋一下其中的道理。「帝曰：子若受傳，不知合至道，以惑師教，語子至道之要。病傷五臟，筋骨以消，子言不明不別，是世主學盡矣。腎且絕，惋惋日暮，從容不出，人事不殷。」黃帝說：你受老師的傳授，如果不知道與至道相結合，就會對老師的傳授產生疑惑，我現在告訴你至道的要點。如果病邪傷人五臟，筋骨日漸瘦削，象你說的那樣不能辨別．世上的醫學就要亡失了。例如腎氣將絕，就表現為心中悶悶不安，身懶不想外出，沒有精神應酬人事往來。

這裡黃帝反覆提到「至道」。「至道」就是最高明、最頂級的醫道。「至道」其實上文已經講過了，所以黃帝沒有進一步從理論上加以解釋，而是從反面說出不懂「至道」的後果，如同病傷五臟，筋骨以消，腎氣將絕，惋惋日暮。回應前文，可見作為「至道」的醫道，不僅僅是人體生命內部的陰陽、表裡的相互感應之道，更是上知天文、下知地理、中知人事的三才感應之道。天地與人體合一、感應的根本就是陰陽——三陰三陽。陰陽通於四時、合於五行。

二、醫道之過失

黃帝與雷公的對話中，有兩篇集中談到了醫道之過失，那就是《疏五過論》和《征四失論》。這兩篇收入《素問》中，分別為第七十七篇、第七十八篇。不明醫道所造成的醫療過失，概括起來就是「五過」、「四失」。「五過」、「四失」是從反面論證「醫道」之真、掌握「醫道」之難。

《疏五過論》黃帝考問雷公診病有哪「五過」？雷公不能回答，黃帝逐一做了解答。其中第一個過錯就是不了解病人的生活貴賤、貧富改變情況：「凡未診病者，必問嘗貴後賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營。嘗富後貧，名曰失精，五氣留連，病有所並。醫工診之，不在臟腑，不變軀形，診之而疑，不知病名。身體減，氣虛無精，病深無氣，洒洒然時驚，病深者，以其外耗於衛，內奪於榮。良工所失，不知病情，此亦治之一過也。」凡在未診病前，應問病人的生活改變情況，如果是先貴後賤，雖然沒有感受外邪，疾病也會從內而生，這種病叫「脫營」。如果是先富後貧而發病的，這種病叫做「失精」，由於五臟之氣留連不運，積並而為病。這些病的部位都不在臟腑，軀體形態也沒有變化；所以常常會發生疑惑，認不清是什麼病。但病人身體逐漸消瘦，氣虛不能生精，病勢加深，洒洒惡寒而心怯驚嚇，病情會日益加重，因為在外耗損了衛氣，在內劫奪了營血。不問明病人的這些情況，不知其致病原因，這是診治上的第一個過錯。

第二個過錯是不問病人的飲食起居、神志情緒變化：「凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂後苦，皆傷精氣，精氣竭絕，形體毀沮。暴怒傷陰；暴喜傷陽，厥氣上行，滿脈去形。愚醫治之，不知補瀉，不知病情，精華日脫，邪氣乃並，此治之二過也。」凡欲診察疾病時，一定要問病人的飲食起居以及神志情緒變化的情況，神志情緒變化包括突然歡樂、突然痛苦，或先快樂後痛苦等，這些都能傷害精氣，使精氣衰竭，形體毀壞。暴怒會損傷陰氣，暴喜會損傷陽氣，陰陽俱傷，會使人厥氣上逆，經脈脹滿，神氣浮越，去離形體。技術低劣的醫生在診治這種疾病時，由於不了解病情，所以不能恰當地運用補法和瀉法，以致病人五臟精華之氣日漸耗散，邪氣得以積並。這是診治上的第二個過錯。

第三個過錯是不能精準分析脈象的變化：「善為脈者，必以比類奇恆從容知之，為工而不知道，此診之不足貴，此治之三過也。」善於診脈的醫生，必將病之奇恆，比類辨別，從容分析，而得知其病情，做為醫生如果不知道這個道理，他的診治技術就沒有什麼可貴之處，這是診治上的第三個過錯。

第四個過錯是不問地位貴賤和有無升官發財的妄想：「診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲候王。故貴脫勢，雖不中邪，精神內傷，身必敗亡。始富後貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣。醫不能嚴，不能動神，外為柔弱，亂至失常，病不能移，則醫事不行，此治之四過也。」診病「三常」是指貴賤、貧富、苦樂三種情況，即必須問其社會地位的貴賤，及是否有被罷官削職之事，以及是否有想做大官的妄想。因為原來地位高貴，一旦降職罷官，雖然未中外邪，但精神上已經受傷，身體必然敗亡。先富後貧的人，雖沒有外邪的傷害，也會發生皮毛枯焦，筋脈拘屈，痿弱拘攣不能行走。對這類病人，醫生如果不能嚴肅的對其開導，不能改變其精神面貌，而僅是曲從病人之意，在治療上丟掉法度，那麼病患就不能解除，醫治也不會產生什麼效果，這是診治上的第四個過錯。

第五個過錯是不了解發病的原因和發病後的情況：「凡診者，必知終始，有知餘緒，切脈問名，當合男女。離絕菀結，憂恐喜怒，五臟空虛，血氣離守，工不能知，何術之語？嘗富大傷，斬筋絕脈，身體復行，令澤不息。故傷敗結，留薄歸陽，膿積寒炅。粗工治之，亟刺陰陽，身體解散，四肢轉筋，死日有期，醫不能明，不問所發，唯言死日，亦為粗工，此治之五過也。」凡是診治疾病，必須了解疾病的全過程，同時還要知道病之本末，在診脈問證時，應注意到男女生理及脈證上的特點，如因相愛之人分離而懷念不絕，致情志鬱結，以及憂恐喜怒等，都可使五臟空虛，血氣離守，醫生如果不知道這些道理，還有什麼診療技術可言。譬如有人曾負大傷，以致筋脈的榮養斷絕，形體雖依然能夠行動，但津液不能滋生，如果舊傷敗結，致血氣留聚不散，迫於陽分，日久成膿，寒熱交作。粗率的醫生治療時，屢次刺其陰陽經脈，結果使病人的身體日見消瘦，四肢拘攣轉筋，死期已經不遠。而醫生對此既不能明辨，又不問發病原因，只是說病已危重，這也是粗率的醫生，這是診治上的第五個過錯。

最後黃帝總結：「凡此五者，皆受術不通，人事不明也。故曰：聖人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀，五臟六腑，雌雄表裡，刺灸砭石，毒藥所主，從容人事，以明經道。」上述五種過錯都是由於醫術不精通，人情事理不明所造成的。所以說：高明的醫生診治疾病，必須知道自然界陰陽的變化，四時寒暑的規律，五臟六腑間的關係，經脈之陰陽表裡，刺灸、砭石、毒藥治病之所宜，周密詳審人情事理，掌握診治之道。

黃帝提到的五個過錯，強調了社會生活事件、生活環境、負性情緒等對疾病發生、發展的影響，其中最重大的過錯是忽視情志、心理的變化。本篇反覆強調了情志、心理因素對人體的影響，不考慮情志、心理的信息就不能正確的診治疾病。情志、心理因素以及社會因素對人體的影響一度被人們忽視，如今人們越來越意識到它的重要性。美國恩格爾教授在1977年最早提出生物－心理－社會醫學模式，其實《黃帝內經》早有論述。

除「五過」外，《征四失論》中黃帝還提出醫道「四失」。「夫經脈十二，絡脈三百六十五，此皆人之所明知，工之所循用也。所以不十全者，精神不專，志意不理，外內相失，故時疑殆。診不知陰陽逆從之理，此治之一失矣。」不明白十二經脈、三百六十五絡脈，精神不專一，思緒沒有條理，不能將外在的脈證與內在的病情綜合分析，診病不知陰陽逆從的道理，這是治療失誤的第一個原因。

「受師不卒，妄作雜術，謬言為道，更名自功，妄用砭石，後遺身咎，此治之二失也。」從師學習尚未卒業，就盲目地亂用雜術，以錯誤為真理，變易其說而自以為功，亂施砭石，這是治療失誤的第二個原因。

「不適貧富貴賤之居，坐之薄厚，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯，不知比類，足以自亂，不足以自明，此治之三失也。」不了解病人貧富貴賤、居處環境的好壞，身體的寒溫情況，不理解飲食宜忌，不能區別性情的勇怯，不知道類比分析，這是治療失誤的第三個原因。

「診病不問其始，憂患飲食之失節，起居之過度，或傷於毒，不先言此，卒持寸口，向病能中，妄言作名，為粗所窮，此治之四失也。」診病時不問病人發病初始情況，情志是否憂患抑鬱、飲食是否失於節制、生活起居是否越出常規，或是是否外傷中毒，這些問題都沒有問清，便貿然診脈、亂言病名，這是治療失誤的第四個原因。

黃帝對這些失誤造成傷害「治數之道」表示極大痛惜：「嗚呼!窈窈冥冥，熟知其道?道之大者，擬於天地，配於四海，汝不知道之諭，受以明為晦。」

這些人怎麼能明白微妙高深的醫道呢？醫道廣大悉備，可以比擬於天地，配於四海，不明白醫道的高妙，即使受到明白的傳授，也依然晦暗不明。

通過對診治五過、四失的反面分析，黃帝從正面論證了醫道。《素問·疏五過論》：「治病之道，氣內為寶，循求其理，求之不得，過在表裡。守數據治，無失俞理，能行此術，終身不殆。不知俞理，五臟菀熱，癰發六腑。診病不審，是調失常，謹守此治，與經相明。」治病之道在於重視病人元氣強弱，從元氣探求其病理，如果求之不得，其病便是在陰陽表裡之間。要遵守氣血多少及針刺深淺等常規，不要失去取穴的理法，否則就會使五臟鬱熱、六腑癰瘍，便是失道。

所以醫道一定是全方位的，天人合一的：「聖人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀，五臟六腑，雌雄表裡，刺灸貶石，毒藥所主，從容人事，以明經道，貴殘貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理，審於分部，知病本始，八正九候，診必副矣。」要把握醫道一定要知道自然界陰陽的變化、四時寒暑的規律、五臟六腑間的關係、經脈之陰陽表裡，刺灸、砭石、藥物之主治，還要全面審察病人的社會生活、貴賤貧富、體質品行、年齡長幼、性情勇怯、病色部位，以及疾病本始、發病特點，並結合四時八風正氣及三部九候脈象等進行分析，只有這樣，他的診治才是全備的，才算掌握了醫道。

這樣的醫道思想對我們今天的醫療實踐仍然具有指導作用，無論是提高醫術水平、臨床療效，還是改善醫患關係、促進醫患和諧都具有極其重要的指導意義。

黃帝將天人同「道」的「醫道」思想，落實在天人同構、天人同序的實踐層面上，所以，黃帝「醫道」不僅可以醫病、醫人，而且可以推廣到醫國、醫天下。所以歷史上有「上醫醫國、中醫醫人、下醫醫病」之說。因此，加強《黃帝內經》「醫道」研究，不僅有利於促進當今人類生命健康，而且有利於促進人類社會和諧發展。