CrossBoss和Stingray系統的深度解析

CrossBoss & Stingray

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1. CrossBoss & Stingray的橫空出世，讓無數CTO Hobbyists在CTO逆境中燃起了新希望。

2. CTO Hobbyists必須堅信的一句話：上帝關上一扇門，同時也會為你打開一扇窗。

3. Hybrid Strategy（策略）--->BridgePoint Technique（技術）--->CrossBoss and Stingray Devices（器械），CTO-PCI逆境中的新法寶。

4. FAST CTOs論文 下載（點擊）。

5. 操作視頻 下載（點擊）。

——張瑤俊

1. 新的器械和數據打破CTO治療的困境

2. Hybrid策略治療CTO病變

1）建立了一個評估CTO-PCI的一致框架；

2）通過最少的射線量、造影劑和手術器械，強調手術的成功性和有效性；

3）一旦一種模式失敗了，可以快速轉換到另一種模式，不會讓手術停滯。

3. 四個造影特點確定手術策略

1）近端纖維帽在造影/IVUS下模糊不清，還是清晰可見？

2）閉塞長度＜或≥20mm？

3）閉塞遠端顯影良好？

4）是否有可做逆向的側支循環？

4. Hybrid策略治療CTO病變

2基本構造

1、CrossBoss Coronary CTO導管

CrossBoss導管使導絲在真腔或內膜下安全快速通過病變！

基本特點：

1）Fast-Spin torque使CrossBoss導管快速旋轉來通過病變；

2）多股導絲盤繞的軸桿提供1:1扭矩傳導；

3）無創的圓形頭端減少穿孔風險；

4）與0.014」（0.36mm）的導絲兼容；

5）與6F（2mm）的指引導管兼容。

2、Stingray Coronary CTO系統

Stingray系統（球囊導管和導絲）可以在內膜下精準定位，並使導絲從內膜下回到真腔！

基本特點：

1）扁球囊的兩翼在內膜下自動環抱血管，球囊上帶有兩個方向相反的導絲出口，其中一個出口朝向真腔；

2）導絲可有選擇性的重入真腔；

3）預塑形的Stingray專用導絲，頭端帶有一個探針，以便重入真腔；

4）2個不透光的標記帶用於精確定位。

3技術參數

CrossBoss導管：

長度135cm；近端外徑1.13mm，遠端外徑0.79mm，尖端外徑1mm。

Stingray系統：

導絲：長度300cm或185cm兩種，桿部直徑0.014」，導絲頭端1.5mm（預塑形28度），尖端有探針（長0.18mm，寬0.09mm）。

導管：長度135cm，近端外徑1.22mm，遠端外徑0.97mm，翼長10mm，翼寬2.5mm

3手術步驟

1. CrossBoss導管：使導絲在真腔或內膜下安全快速通過病變；

2. Stingray球囊導管：精準定位，並使導絲從內膜下回到真腔；

3. Stingray專用導絲：預塑形的帶有探針的頭端設計，方便導絲從內膜下回到真腔。

第一步

第二步

第三步

第四步

4模擬操作視頻

建議在Wifi下觀看，土豪隨意（12M）！

5FAST CTOs研究證據

1、FAST-CTOs實驗設計

1）目的：評價3種新型器械開通CTO病變的有效性和安全性；

2）實驗設計：多中心、非隨機性（歷史對照）、IDE研究；147名患者、150個CTO病變、16家醫學中心；

3）入排標準：

2、FAST-CTOs靶病變及介入情況

1）靶病變：41%有術前CTO開通失敗史；34%有10-15分鐘X光透視嘗試；34%有導絲進入內膜下。

2）治療血管：71%是RCA，19%是LAD，10%是LCX。

3、FAST-CTOs研究結果

1）主要有效性終點---技術成功率*：BridgePoint器械通過CTO病變的總體通過率為77%，明顯高於之前的研究結果；隨著術者對BridgePoint技術的熟練掌握，在後半期的實驗中，成功率從67%提高至87%。

*Technical Success: BridgePoint device facilitation of guidewire placement in true lumen distal to CTO.

**Control literature consisted of similarly designed CTO device trials with similar technical success and safety measures.

Ref: Whitlow PL, et al. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(4):393-401.

2）主要安全性終點：BridgePoint技術的應用使成功率提高，但沒有增加併發症的發生率。

*Control literature consisted of similarly designed CTO device trials with similar technical success and safety measures

3）臨床不良事件及併發症：30天隨訪顯示主要不良心臟事件4.8%，死亡1.4%；BridgePoint器械穿孔率3.4%（均在小分支中，沒有發生心包填塞，沒有需要外科干預或心包穿刺術）。

4）BridgePoint使用情況：FAST-CTOs研究中，51%的CTO病變只需要CrossBoss導管就可以在真腔中成功通過病變；49%的CTO病變需要CrossBoss和Stingray器械聯合使用。

大師的心得體會

Interpretation：

CrossBoss和Stingray導絲球囊是一款正向夾層重回真腔（ADR）的專用器械。

在CTO介入治療中，導絲一旦進入假腔後繼續前行，再回真腔是非常困難的，解決方案包括雙導絲及IVUS引導等方法。上述器械的問世，為CTO的正向開通提供了新方法。

在應用此系統器械時，除了熟練掌握基本準備及使用方法外，還需考慮以下影像特徵，1）Is the proximal cap clear or ambiguous?（近端纖維帽清晰或模糊），2）Quality of the distal vessel（閉塞遠端血管質量），3）Distal major branch（CTO遠端重回真腔段有否重要分支血管），4）CTO length < or="" ≥="" 20mm="" cto病變長度小於或大於20mm），4）suitability="" of="" contralateral="">collaterals (accessible)（可使用的側支血管）。相對而言，RCA除了後三叉外基本沒什麼大的重要分支血管，因此，結合FAST CTOs的研究數據和本人實踐體會，該技術較適合於RCA近中端CTO介入治療。

由於此器械通常是內膜下操作（subintimal tracking），有別於單純的導絲操作，因此，使用時要注意以下技術要點，4S：①Stabilize（固定）-Wire，Stingray balloon；②Straw（回抽）-Stingray balloon；③Stick（穿刺）-Stingray wire；④Swap（交換）-Pilot 200/Fielder XT。

總體上，CrossBoss和Stingray器械是前向開通CTO的重要補充和手段。此技術的掌握需要經過一定的學習曲線，也有相應的適應證，除此以外，紮實的CTO介入操作基本功及相應技術細節是成功的關鍵。

附贈4S

1S: Stabilize（固定）

2S: Straw（回抽）

3S: Stick（穿刺）

4S: Swap（交換）

李成祥 教授 西京醫院

Interpretation：

CrossBoss和Stingray系統近兩年來在歐美迅速推廣應用，其安全性、有效性已經得到認可。通過文獻複習、會議觀摩、現場示教、特別是親身體驗，其臨床應用價值不言而喻，應用前景不容小覷。最大的優勢是快速、高效，極大地縮短了導絲通過CTO的時間，減少X線曝光時間，對術者的好處不言自明。

要學會、掌握這門技術，個人體會需注意以下幾點：

1）選好適應症。良好的再進入穿刺點是成功的關鍵，最好是看起來粗大無病變的血管段，細小、狹窄處也能穿刺成功，但需要豐富的經驗和精湛的技術。

2）確認穿刺處在血管架構內。無論是聯合使用的knuckle wire ，還是CrossBoss自身，在推送過程中都有可能進入邊支，而單體位造影存在誤導的可能性。多體位投照確認正確的行徑，必不可少！！！

3）要掌握這門技術，必須具備正向和逆向開通CTO的技術，尤其是嫻熟的正嚮導絲技術。總而言之，CrossBoss和Stingray系統的推廣普及方興未艾，前景光明，值得關注、嘗試、應用，其適應症、應用時機、長段內膜下植入支架的遠期療效，值得進一步探索。

號外：截止目前，西京醫院已經使用BridgePoint技術嘗試開通CTOs：26例，最終成功開通CTO：21例，失敗：5例（BP技術失敗6例，其中2例進行了逆向補救，成功1例，失敗1例）。在器械使用方面，直接使用Crossboss系統通過閉塞段而成功：9例，聯合使用Stingray系統：17例。西京BP技術團隊由陶凌教授、李成祥教授、李妍教授領銜。

Interpretation：

我不止一次的被問到，CrossBoss導管和Knuckle技術的區別在哪裡？為什麼有了Knuckle技術還要發明CrossBoss導管？我們知道，使用CrossBoss導管和Knuckle技術的目的都是在靶血管治療節段內鈍性分離，從而利於導引鋼絲通過迂曲或解剖結構不明確的血管段。但與Knuckle技術不同，CrossBoss導管的頭端直徑僅為1mm，理論上術者對它所產生的夾層或假腔大小可控，而Knuckle技術由於導引鋼絲頭端環的大小在不少病例術者很難調控，因而它所產生的夾層或假腔大小可能會超出術者的預期，假腔越大，手術成功率則越低（因此在使用CrossBoss導管或Knuckle技術的時候禁忌經過正向指引導管造影！！！），我認為這是CrossBoss導管和Knuckle技術最顯著的區別。

既然CrossBoss導管有這麼大的優勢，那是不是Knuckle就可以被淘汰了呢？當然不能！因為在操控CrossBoss導管的時候，術者應儘可能將其快速旋轉，同時適度推送（如果人為劃分力量的話，操控CrossBoss導管應八分旋轉，兩分推送），但如果病變近端纖維帽鈣化嚴重，CrossBoss導管則可能無法進入閉塞病變內，這時術者可能需要較硬的導引鋼絲穿刺近端纖維帽（5-10mm），然後旋轉CrossBoss導管進入閉塞段內，但即便如此，仍有一些病例CrossBoss導管無法前進，為了減少血管穿孔的幾率，這時術者可以利用Knuckle技術，將導引鋼絲送至閉塞遠段，然而更換CrossBoss導管旋轉至非閉塞血管節段內即Knuckle-Boss技術，因此Knuckle技術仍有一定的應用範圍。臨床觀察發現有三分之一或更高比例的閉塞病變使用CrossBoss導管可以直接進入遠段血管真腔。

CrossBoss導管的頭端設計，使其在支架內再狹窄性完全閉塞病變（ISR-CTO）具有獨特的優勢，它可以避免導引鋼絲行走在支架梁和血管壁之間，因此，亞太CTO俱樂部（AP CTO-Club）閉塞病變治療流程圖裡（P.S. Brilakis的聯合治療策略流程圖與當前我們的臨床實踐不完全相符，不宜照搬照抄）明確指出，對於ISR-CTO建議首選CrossBoss導管，如血管迂曲，CrossBoss導管受阻，可以利用CTO導引鋼絲來調控CrossBoss導管的方向，在操控CrossBoss導管的時候，一定要避免該導管進入分支血管，否則有穿孔的可能性，同時為了避免快速旋轉力量的積聚導致CrossBoss導管突然跳躍至血管遠段（boss-jump），術者應將旋轉器距Y-閥的距離調至5-6cm（2-3指左右）。

三分之二的病變在使用CrossBoss導管後，導管頭端仍在假腔或內膜下，這時術者應使用Stingray導管及導絲進行Re-entry技術。為提高手術成功率，術前認真準備Stingray導管非常重要，準備該導管一要確保整個系統內不含氣泡，二要使用純造影劑（為提高球囊的可視性，切勿使用稀釋的造影劑）充盈整個系統，但同時又不使前端的扁平球囊擴張，否則會使系統很難到達目標著陸區（landing-zone），如果Stingray導管很難到達目標節段或想調整至更遠段位置（bobsled技術），除了使用強力支撐的指引導管外（包括Guidezilla導管）、強力支撐的導引鋼絲、錨定技術外，也可以使用1.0-1.25mm球囊對該節段進行擴張。為提高手術效率和成功率，當Stingray系統到達目標節段後，以2-4atm充盈Stingray球囊，術者應選擇合適的投照體位，確保Stingray球囊呈「單軌狀」，在對側造影的指引下，根據球囊上兩個標記點和血管真腔的關係，使用Stingray導絲進行穿刺（只推送不旋轉！），很多時候術者會有「托空」感，當遠段血管粗大且相對健康時，術者可以將Stingray導絲旋轉180度並送至更遠段（Stick-and-drive技術），但如果遠段血管細小或有瀰漫性病變，Stingray導絲穿刺進入血管真腔後，可將其更換為頭端較硬的多聚物塗層導引鋼絲，例如Pilot 150-200，頭端塑形和Stingray導絲的頭端儘可能一樣，沿著之前Stingray導絲的路線把多聚物塗層導引鋼絲送至血管遠段（Stick-and-swap技術）。如果著陸點不合適，可以採用Bobsled技術調節Stingray球囊的位置。個別病例，術者可能無法找到合適的體位使Stingray球囊呈現單軌征，這時可在對側造影指引下進行盲穿，有的時候也可以獲得手術成功。

假腔的大小和因此而產生的血腫在很大程度決定了手術的成功率，為了提高手術成功率，術者應儘可能避免正向指引導管造影，儘可能採用CrossBoss導管或者Knuckle-boss技術，在進行Stingray導絲穿刺之前，現在很多術者常規進行改良STRAW技術，即通過Stingray導管進行抽吸，而經典STRAW技術（即通過OTW球囊導管封堵閉塞近端，然後抽取血腫）則不經常使用，另外經典STRAW技術必須要在8F的指引導管內才能進行。

必須指出的是，歐美術者建議使用CrossBoss導管和Stingray系統等ADR器械時，最好使用8F的指引導管，因為在退出這些導管時可以採用指引導管內球囊錨定技術，這一點可能會限制ADR器械在我國的使用，因為我們絕大多數病例是通過橈動脈6F指引導管進行的，現在發現通過使用延長導引鋼絲或者300-330cm的長導絲在6F指引導管進行ADR操作也是可行的，甚至有術者通過5F指引導管完成Stingray的操作，6F指引導管內完成ADR操作的關鍵是術者在退出CrossBoss導管或Stingray系統時，一定要確保固定導絲頭端的位置，否則會前功盡棄。

何鵬程 教授 廣東省人民醫院

備註：在最後時刻，我們非常榮幸地邀請到了此次廣州CTO峰會秘書何鵬程教授，在忙裡抽空為CTO愛好者，簡單闡述了他對BP技術的一些看法！

Interpretation：

在CTO前向技術中內膜下尋徑及重入真腔（Subintimal Tracking And Reentry，STAR）技術是其中重要組成部分。廣義上來說，除去導絲從近端纖維帽一直行走於真腔直至最終穿透遠端纖維帽的病例，所有導絲在閉塞段內進入內膜下然後又重回真腔的技術都符合STAR的概念。當然，同樣是假腔重回真腔技術，還可根據使用的器械和方法不一樣進一步細分 CrossBoss和Stingray系統及其對應的ADR技術，為重回真腔提供了另一種方案。

鈍性分離是ADR技術的重要一環，通過鈍性分離所產生的夾層比其他方法所產生的夾層更為可控。再結合ADR技術專屬的Stingray球囊和穿刺導絲，為高效開通CTO提供了更多可能。利用CrossBoss和Stingray系統實施的ADR技術理論上講比其他前向技術具有更高的穩定性與可重複性。當然，CrossBoss和Stingray系統對於靶血管有其特殊的解剖學要求，並且CrossBoss和Stingray系統費用較高，因此，臨床上需要認真篩選合適病例，才能做到成功率、安全性及性價比的平衡與統一。

致CTO Hobbyists，

ADR技術的出現是西方醫生對CTO介入技術深思的精華體現，也是對慢性閉塞介入技術，尤其假腔通道或者是內膜下通道的新理解。我們知道，PCI是西方醫生首先開展，而日本醫生率先將CTO介入技術引領入一個全新時代，幾近完美。但技術的發展是無限的，如果我們說Fielder XT導絲和逆向技術是日本醫生的卓絕貢獻，那麼CrossBoss和Stingray系統就是西方醫生的精華成果。

兩項技術相得益彰，均是神奇的技術，作為我們就需要積極學習和仔細領會。西方醫生目前已經很好地融匯貫通了東方技術，且結合ADR技術將又回到了CTO領跑者地位。這也促使我們更要用開放的態度積極領會和學習BridgePoint技術，需要對閉塞病變進一步加深認識、開放思維，最終達到更高效、安全地開通CTO，造福病患。

——荊全民 教授

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Boston Scientific * ChinaAcknowledgements

本文由「135編輯器」提供技術支持

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