什麼樣的病人適合做根治性前列腺切除術

　　根治性前列腺切除術是第一種用於治療前列腺癌的方法，也是治癒局限性前列腺癌最有效的方法之一，已開展一百年以上。通過手術治療，可以達到根治；目前，對於低危局限性前列腺癌，仍首選根治性前列腺切除術。

　　從醫學專業角度來講，根治術的主要術式有傳統的開放性經會陰、經恥骨後前列腺根治性切除術及近年發展的腹腔鏡前列腺根治術和機器人輔助腹腔鏡前列腺根治術。以我國目前的經濟水平，目前開展最廣泛的還是腹腔鏡前列腺根治術，腹腔鏡手術也分經腹腔和經腹膜外兩種入路，當然，這些都是專業學術問題，患者大可不必細究。我將再次通過一系列問答，對手術涉及到的相關問題向您答疑解惑。

　　1.什麼樣的病人適合做根治性前列腺切除術？

　　根治術當然是適用於可能治癒的前列腺癌。需要對腫瘤的臨床分期，患者的預期壽命和總體健康狀況進行綜合考慮，然後決定是否進行手術。其實，對於什麼年齡以下才能做手術還沒有硬性的要求，但是，我需要向您說明，70歲以上，隨著年齡增長，手術併發症和死亡率會相應增加。

　　①臨床分期的角度：

　　1)T1-T2c期患者推薦行根治術；

　　2)T3a期：亦可行根治術，部分患者術後病理證實為pT2期(意味著最終病理結果比預期的要好)，患者因為已施行根治術而得到了治癒，而對於術後病理證實為pT3期的患者則可根據情況，再進行術後輔助內分泌治療或輔助放療，也有較好的治療效果。

　　3)T3b-T4：嚴格篩選後(如腫瘤未侵犯尿道括約肌或未與盆壁固定，腫瘤體積相對較小)可行根治術並輔以綜合治療。

　　4)N1期：目前有學者主張對淋巴結陽性患者行根治術，術後再給予輔助治療，可使患者受益。

　　②預期壽命：預期壽命大於等於10年者可選擇根治術。因為前列腺癌自然病程本來就很長，發展相比比較慢，如果本身病人就存活不了幾年，貿然進行手術，不僅沒法改善壽命，反而因為手術的打擊而減少了壽命，得不償失。

　　③健康狀況：目前前列腺癌患者多為高齡男性，手術併發症的發生率與身體狀況密切相關。只有身體狀況良好，沒有嚴重心肺疾病的患者才適合根治術。

　　④PSA或Gleason評分高危患者的處理(前列腺癌危險程度分級詳見前列腺癌的分級與分期一節)：對於PSA>20或Gleason評分>=8的局限性前列腺癌患者符合上述分期和預期壽命條件，需進行根治術，術後再給予其它的輔助治療。

　　2.什麼樣的人不能做手術？

　　就是醫學上常講的手術禁忌，主要有這些：

　　①患有顯著增加手術危險性的疾病，如嚴重的心血管疾病、肺功能不良等；

　　②患有嚴重出血傾向或血液凝固性疾病；(如血友病)

　　③骨轉移或其他遠處轉移；

　　④預期壽命不足10年。

　　3.什麼時間適合做手術？

　　一旦確診前列腺癌並且符合上述前列腺癌根治術的適應症，就可以做手術。此前，有報道認為，接受經直腸穿刺活檢診斷為前列腺癌的病人需等待6-8周再進行手術，可以降低手術難度；而接受經尿道前列腺切除術者需等待12周。而最新的研究證實，進行經直腸穿刺活檢術的病人，等待2周即可手術，並不會影響手術難度。

　　另外，術前停服阿司匹林、華法林、波立維等藥物至少1周。

　　4.手術前需要做哪些檢查？

　　當您接到醫院的通知，住院準備手術後，需要再進行一系列的檢查：

　　①任何手術都需要的常規檢查：血常規、血生化、凝血分析、糞便常規、尿常規、感染四項、胸片、心電圖；

　　②前列腺癌相關檢查：核磁(大部分患者在前列腺穿刺之前已做過，可不必再做)、骨掃描(排除骨轉移，因為有骨轉移的病人不能進行手術治療)；

　　③其它輔助檢查：前列腺癌病人多為老齡男性，心肺功能相對欠佳，可酌情進行超聲心動圖和肺功能檢查，另外，腹腔鏡手術過程中，需要採用CO2氣腹機來維持壓力，造成患者血循環中CO2分壓增高，可於術前進行血氣分析，評估血中CO2分壓情況。

　　5.手術前需要進行的準備？

　　①完成上述相關檢查；

　　②手術大夫與患者或家屬交待手術的必要性，可能的風險和併發症，術後的情況，並與患者或家屬簽署手術知情同意書；

　　③術前一天晚上對會陰部位進行備皮、禁食水，術前進行青黴素皮試，術前穿抗血栓彈力襪對高齡男性可起到預防靜脈血栓的作用；

　　④若患者長期口服降壓藥、抗精神病葯等其它藥物，手術當天早上一口水服下藥物(口服降糖葯除外)；

　　⑤最後，您只需要保持放鬆，其它的就交給我們手術大夫來完成。

　　6.手術只需要前列腺嗎？

　　手術切除範圍包括完整的前列腺、雙側精囊和雙側輸精管壺腹段、膀胱頸部。(參加揭秘前列腺一節，有詳細介紹前列腺的解剖位置)特別提一點，術前有勃起功能的低危局限性前列腺癌患者，可行保留神經的手術(即保留性功能的手術)，其中T2a患者可選擇保留單側神經手術。保留神經的禁忌症：術中發現腫瘤可能侵及神經血管束。但目前，換前列腺癌的患者多為高齡男性，對性功能均沒有太高的要求。

　　7.什麼樣的病人需要清掃淋巴結？

　　目前多主張對中高危前列腺癌的病人進行擴大盆腔淋巴結切除術，包括髂外、髂內、閉孔淋巴結；一方面根據術後病理可以獲得更為精確的病理分期，指導術後輔助治療，另一方面可以去除微小的轉移灶，有益於前列腺癌的治療。但該手術併發症較多，對於低危局限性前列腺癌不建議進行噴漆淋巴結清掃。

　　8.手術是如何進行的？

　　當您找到值得信賴的大夫後，其實沒有太大必要關注手術的細節，因為這個問題太過專業，沒有辦法向您闡述清楚。在這裡只做一下大概的介紹，讓您對手術步驟有個簡單的了解即可。(以腹腔鏡腹膜外途徑前列腺癌根治術為例來介紹)

　　①麻醉成功後，患者取頭高腳低仰卧位，在患者腹部皮膚打4個小孔，分別放置相應的器械，暴露手術區域；

　　②分離膀胱前壁及兩側壁疏鬆組織，打開盆內筋膜；

　　③切斷前列腺懸韌帶，縫扎陰莖背深靜脈複合體後將其切斷；

　　④牽拉氣囊尿管確認膀胱頸位置後將膀胱頸切斷；

　　⑤遊離雙側精囊、雙側輸精管壺腹部；緊靠前列腺尖部剪斷尿道，將前列腺、雙側精囊及輸精管壺腹部完整切除；

　　⑥將尿道及膀胱縫合，重新插入尿管，再將切除的組織從切口拿出，放置盆腔引流管，縫合切口，手術就完畢了。

　　9.手術有哪些併發症？

　　目前圍手術期死亡率為0~2.1%，主要併發症有

　　術中嚴重出血(因損傷血管)、直腸損傷(因直腸緊挨前列腺，若因為癌灶導致前列腺與前列腺粘連則導致直腸損傷風險增高)、術後陰莖勃起功能障礙(因控制勃起的神經血管束正好緊貼前列腺，切除時會有損傷)、尿失禁(控尿的三個結構：膀胱頸、前列腺、尿道括約肌；手術後只剩尿道括約肌，若術中結紮切斷背深靜脈複合體時故容易出現尿失禁)、膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹窄、深部靜脈血栓(多見於高危病人，高齡、術後卧床時間長、合併某些內科疾病等)、淋巴囊腫(術中損傷淋巴管即會導致淋巴囊腫)、尿瘺(膀胱尿道吻合不好，尿液從吻合口漏入盆腔)、肺栓塞(靜脈血栓脫落，進入肺血管，大塊血栓堵塞肺血管有生命危險；發生於深部靜脈血栓形成後)。腹腔鏡前列腺癌根治術還可能出現沿切口種植轉移、轉行開腹手術、氣體栓塞、高碳酸血症(因為採用的是CO2氣腹，手術時間長則會出現)、繼發出血等併發症。

　　10.術後恢復情況？

　　術後患者回到病房，開始進行輸液、消炎治療。

　　待患者排氣後，可以慢慢開始進食半流食，減少輸液量，逐漸過渡，最終恢復正常飲食。

　　術後1-2天左右，根據患者自身恢復情況，可開始下地活動。

　　盆腔引流管連續引流量小於10ml後，可拔出引流管，拔出後引流口可能出現少量滲液都屬於正常現象(正如用吸管喝引流，從一個位置不可能將其吸凈，所以拔管後一定會有少量滲液)；一般拔除盆腔引流管次日即可出院。

　　術後至少2周，拔除尿管(根據手術中尿道吻合情況，帶尿管時間需酌情延長，具體時間聽手術大夫的)，注意拔除尿管後自行排尿情況。