代謝綜合征的綜合防治

[代謝綜合征的定義]自Reaven GM[1]1988年提出以存在胰島素抵抗為基礎的X綜合征概念以來，相關研究及報道不僅認同該綜合征的存在，還在不斷增加其內涵，因涉及多代謝紊亂且均有胰島素抵抗作為發病的『共同土壤』[2]，故也被稱之為『胰島素抵抗綜合征』、『代謝綜合征』。目前認為主要包括糖、脂、嘌呤代謝異常、中心性肥胖，高血壓和凝血機制異常（纖溶酶原激活物抑制因子-1，PAI-1升高），也有學者提出微量白蛋白尿、冠心病、非酒精性肝臟損害和多囊卵巢綜合征同樣存在胰島素抵抗，可算是代謝綜合征的一些表現方面[3-5]。其中，糖、脂代謝異常、中心性肥胖和高血壓是公認的評估代謝綜合征的指標，其他異常的研究結果不盡一致。介於不同種族、地域和研究背景，有多個不同評估代謝綜合征的方案（見下表1）：表1. 不同評估代謝綜合征的標準代謝綜合征評估標準糖調節異常胰島素抵抗①高血壓②血脂紊亂③肥胖④備 注WHO( 1999 )DM, IGT, IFG 或IR指數:』鉗夾試驗』, HOMA<正常下1/4限血壓≥140/90 mmHgTG≥1.7mmol/LHDL-c <0.9(男)<1.0mmol/L(女)腰臀比：男性>0.90女性>0.85具備①條和後面3條加微量白蛋白尿(≥20 ug/min或白蛋白/肌酐比≥30mg/g)異常中任意2條以上NCEP，ATP III( 2003 )FPG≥6.1 mmol/L血壓≥130/85 mmHgTG≥1.7mmol/LHDL-c <1.04 (男)<1.30mmol/L (女)腰圍:男性>102cm女性>88 cm符合前述中的3 條或更多ACE胰島素抵抗綜合症FPG110-125 或2h PPG140-200 mg/dl(不是糖尿病)血壓≥130/85 mmHgTG >150mg/dlHDL-c <40(男)<50 mg/dl (女)BMI>25(kg/m2)腰圍:男性> 40 女性> 35 英寸具備前3項中2項，並有年齡>40歲,④項,高危病史,久坐生活方式中1項EGIR胰島素抵抗綜合症FPG≥6.1mmol/L但不是糖尿病血壓≥140/90 mmHg 或治療中高血壓HDL-c<1 mmol/L TG ≥2mmol/L或治療中高脂血症腰圍:男性> 94 cm女性> 80 cm空腹高胰島素血症(>75百分位數)並有前4項中2項中華醫學會糖尿病學分會（2004）FPG≥6.1 mmol /L，2hPPG≥7.8 mmol/L或已確診並在治療者SBP/DBP≥140/90 mmHg已確診並治療者TG ≥1.7mmol/LHDL-c <0.9(男)<1.0mmol/L(女)BMI ≥25.0( kg/m2)具備前述 3 項或全部者IDF*(2005)FPG≥5.6 mmol /L（推薦OGTT）血壓：3130 /85mmHgHDL-C:男性<1.03mmol/L女性<1.29mmol/LTG ≥1.7mmol/L腰圍（中國）男性 >90 cm女性 >80 cm腰圍符合條件，再具備①、②、③中任一條件中的2項備註：ATPIII：美國國家膽固醇教育計劃III (成人組)；ACE：美國內分泌學會；EGIR：IR綜合征歐洲研究組；IDF：國際糖尿病聯盟（*均包括各項已治療者）。表1中可見到不同評估標準的差異。總體看，評估條件有降低趨勢，涉及人群更多，方法更簡便，尤其是2005年IDF新定義，以腰圍作為中心性肥胖、胰島素抵抗的形體標誌，有利於更早識別高危人群、更早開始防治。儘管對代謝綜合征的重視程度在不斷增強，但是否將其診斷為一個疾病仍未得到專家的共識，病因學尚未提供足夠的證據，截至今日關注的重點也主要是多種大血管損傷危險因素聚集帶來的危害。[病因學研究]代謝綜合征的病因還不十分清楚，2型糖尿病、脂代謝異常、高血壓的家族聚集性已顯示患者存在明顯的遺傳因素，從俾瑪印地安人、澳洲土著人中因短時期內改原始生活模式為西方生活模式所致的種族高流行狀態，及出生時低體重兒的對糖尿病高度易感的情況中，Hales等提出了『節儉基因型』假說[6]。即這些患者體內存在適應於艱苦情況下（營養不足）生存的保護基因，反而不能耐受營養過剩。實際上，代謝綜合征也反映了一組以胰島素抵抗為病理基礎、糖代謝異常為基本病變的多代謝異常，臨床顯示患者對糖、脂肪和蛋白質三種主要提供能量的食物存在不同程度的不耐受。近來研究也發現一些代謝異常的相關基因，Atzmon G等對213例Ashkenazi猶太百歲老人和216例後代，及258例年齡匹配的同族對照進行長壽基因的研究，選擇測定了心血管相關36個候選基因中的66個基因多態性，同時測定血清脂蛋白水平、脂微粒大小、載脂蛋白A1、B、C-3水平和伴存的高血壓、胰島素抵抗和死亡率。結果顯示，載脂蛋白C3啟動子-641C鹼基純合子的檢出率百歲老人（25%）和後代（20%）高於對照（10%），有顯著性差異（P值分別為0.0001和0.001），具有這種純合子者血清載脂蛋白C3水平顯著低於其他人，且脂蛋白水平和大小處於良好狀態，高血壓患病率低，胰島素敏感性更好[7]。其它卵泡生成素受體的研究、血管緊張素-交感神經系統的研究、尤其是過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）家族的研究等等均顯示參與胰島素敏感性、糖脂代謝的調節，但也均不能解釋病變發展的全過程[8-10]。目前大多數研究者認為代謝綜合征是遺傳（多基因）和環境（營養因素）的交互作用共同致病[11-12]。代謝綜合征的多種病變中，誰為先、誰為後發生無一定規律，但肥胖往往是最先出現的體征。受遺傳和環境因素影響，導致熱量攝入和消耗不平衡引起的體內脂肪過多沉積是肥胖發生的病理基礎，尤其是以腹腔內脂肪沉積為特徵的中心性肥胖。胰島素抵抗不僅是引起肥胖發生的主要因素，也是最終導致胰島b細胞功能衰竭的主要原因。內在的瘦素抵抗及其它影響下丘腦攝食中樞調解異常的病理機制等共同作用導致肥胖的發生。肥胖也常常是其它代謝異常的促發因素，在新診斷的2型糖尿病人中肥胖和超重者佔到50%以上，高血壓、脂代謝異常、原發性痛風人群中也是肥胖者佔大多數。已有研究顯示，減輕體重對肥胖患者減少罹患心血管病變的危險意義重大。有學者統計，BMI增加1%，CHD的危險性增加3.3%（女）、3.6%（男）；體重增加1公斤，CHD的危險性增加5.7%（女）、3.6%（男）。如反過來，體重下降1kg，可使血清總膽固醇降低1.0%，甘油三酯降低1.9%，低密度脂蛋白膽固醇降低0.7%，高密度脂蛋白膽固醇升高0.2%，收縮壓和舒張壓分別降低0.5%、0.4%，血糖降低0.2%[13]。多代謝異常往往與心腦血管病變關係密切，但其間因果關係的界限常常不是十分明確。2型糖尿病作為代謝綜合征中的一個基本組成疾病，與之其它疾病互相影響，構成對人體健康的威脅。尤其是長期高血糖對血管病變的影響已被充分認識，即無癥狀的糖尿病患者即使無冠心病史，其因心血管事件的死亡率與無糖尿病但有明確冠心病史者相當。胰島素抵抗作為2型糖尿病的病因也是血管病變的病理基礎，不僅在出現血糖異常之後甚至在此之前相當一段時間內就成為血管粥樣硬化的影響因素，以至在初診的糖尿病人群中約有5-10%合併冠心病。胰島素抵抗也是高血壓病等其它代謝異常發生的病理基礎，肥胖、糖、脂、嘌呤代謝異常的發生均又將增加胰島素抵抗。加上合併凝血機制異常及其它致血管病變因子的綜合作用，最終心腦血管病變是糖尿病患者的主要死亡原因（>60%）。我國近年來的臨床研究也顯示，代謝綜合征的威脅十分嚴重，尤其在老年人群。我院查體的老年人群中，未受其影響者已寥寥無幾（3.3%），合併3項異常者最多見，分別為冠心病71.9%，脂代謝異常66.6%、高血壓61.3%、糖代謝異常52.4%，肥胖(BMI≥25)44.8%[14]。與上海華陽社區老年人比較[15]，有相似之處。5年糖尿病普查結果顯示，新診斷的糖尿病檢出率隨代謝綜合征疊加分數的增加而增多，從無代謝綜合徵人群的5.6%增至合併4種代謝異常人群的30.6%（P<0.05），約5.5倍。在新診斷的糖尿病人中合併其它代謝異常者佔98.7%，在新診斷IGT中合併其它代謝異常者佔97.4%，遠高於非老年糖尿病和IGT人群中約70%和40%的比率[16]。老年人群中2型糖尿病的患病率高，發病率也高，是中年人群的3~5倍。冠心病作為多種代謝異常綜合影響和老年心血管退行性病變的結果，在老年人群中特徵性排居首位，與中年人群代謝綜合征肥胖、高血壓病患病率最高有所不同[17] ，提示心血管病變也是合併代謝綜合征者的主要危險。2型糖尿病脂質代謝紊亂常以甘油三酯（TG）增高、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）及載脂蛋白A1（aproA1）水平降低、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、載脂蛋白B（aproB）及極低密度脂蛋白（VLDL）水平升高為特徵。TG水平顯著增高是2型糖尿病最常見的脂質代謝紊亂，腸道TG吸收增加及高血糖致TG清除的主要調節物脂蛋白脂酶（LPL）活性下降是主要原因。芬蘭學者從1979年起對133名新診斷2型糖尿病人和144名年齡性別相匹配的非糖尿病人進行了15年的前瞻性研究[18]，結果顯示糖尿病組心血管疾病死亡的相對危險性為3.9，HDL-c降低、LDL-TG和aproB水平升高、以及LDL-c/ aproB比率下降與心血管疾患死亡率升高有關，高TG血症為致動脈硬化的獨立危險因素。糖尿病腎病患者尿白蛋白的排出量與血TG水平有關，原無高TG血症的糖尿病患者出現血TG升高，提示合併腎臟功能損害。近年來諸多循證醫學研究結果均提示控制血糖、血壓、血脂到正常範圍對防止和減少心血管死亡有積極的治療意義。由此而言，代謝綜合征的防治也必須制定涉及多方面的綜合治療措施，以求各項代謝指標達到正常人水平。目前尚無專門為代謝綜合征患者制定的治療控制標準，因糖尿病是代謝綜合征的基礎病，糖尿病的控制標準可作為參照（表2）。下表是2005年亞太地區2型糖尿病政策組制定的2型糖尿病控制目標，其中對血糖、血壓控制標準較1999年有所下調，要求更嚴格；與2002年比增加了尿白蛋白和運動項目。表2. 2型糖尿病控制目標和干預的閾值（2005年亞太地區2型糖尿病政策組制定）控 制 項 目目 標 值糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%空腹血糖（FPG）4.4 - 6.1 mmol/L（80-110mg/dl）餐後2小時血糖（2hPPG）4.4 - 8.0 mmol/L（80-145mg/dl）血壓130/80 mmHg總膽固醇（Tch）4.5 mmol/L（174mg/dl）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-ch）2.5 mmol/L（97mg/dl）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch）1.0 mmol/L（39mg/dl）甘油三酯（TG）1.5 mmol/L（133mg/dl）尿白蛋白/肌酐（Alb/Cr）2.5mg/mmol （22mg/g） 男3.5mg/mmol （31mg/g） 女運動150分鐘/周[代謝綜合征的綜合防治]l一級預防：IDF建議的主要是生活方式的改進（已有研究證實[19]），包括：中等程度的熱卡限制（頭一年體重下降達到5-10%）、中等程度體力活動增加和飲食成份的改變。加強全社會的科學保健知識宣傳，提倡健康生活模式（合理飲食、堅持運動，控制體重，保持良好心態），促進自我保健理念的形成十分必要，尤其是飲食。在當今經濟發展階段，法律不全且執法不嚴，受經濟利益驅使各種食物及保健品的虛假廣告、誇大宣傳比比皆是。人們的飲食習慣仍處在以求數量為主的階段，剛剛能體會小康社會的溫飽，限制飲食對多數人來說，是件十分痛苦和難以接受的事情。改變飲食觀為『量體而食、量出為入』對合併多項代謝異常的患者是基本良策。對有代謝綜合征家族史的高危人群定期檢查，及早發現異常進行治療，防病於初始、提高知曉率和治療率是基本措施。儘管確診高血壓和糖尿病並不十分困難，但患病者對這兩種病症的知曉率均小於50%，治療率更低（不足30%）。目前，『早防早治』在我國還僅是對少數有條件行健康查體的人群而言。提高自檢率的衛生保健宣傳應該提倡，如成年人每年測1-2次體重、血壓，35歲以上每年抽血測一次血糖、血脂、血尿酸，有糖尿病家族史者及出生時低體重的肥胖者即使血糖正常也應儘早做一次75克葡萄糖耐量試驗，測定血糖和胰島素水平，了解胰島素分泌情況。希望能在胰島b細胞代償性高分泌階段即能發現並積極進行保護。l二級預防：針對已有代謝異常的患者，需要時給予藥物治療，目的是通過減少單個組份的相關風險而降低總體的CVD和糖尿病風險。作為代謝綜合征的綜合治療措施，涉及相關多因素的綜合控制，包括：肥胖者控制和減輕體重；控制高血壓；控制血糖；調整脂代謝異常；糾正高尿酸血症等等。借鑒糖尿病綜合治療模式：①首先確定治療目標，在系統檢查獲取相關各項指標的基礎上，結合體檢及病史、家族史詢問，進行綜合評價，告知患者須進行治療的異常所在，有何危害及治療目標。吸煙是已被大量循證醫學資料證實的心血管病變危險因素，應以戒除。②健康知識教育，告知患者在生活保健、檢查治療等各方面應該怎麽辦。③飲食治療：根據年齡、性別、運動量設定每日總攝入熱卡量，參照患者實際檢測體重、糖、脂、尿酸、肝腎功能水平進行調整。運動量簡單分三個等級，休息或極少運動者25千卡/公斤體重/日，輕體力活動者30千卡/公斤體重/日，運動員或重體力勞動者35千卡/公斤體重/日。年齡校正：≤20歲可酌情增加每日總熱量5%，老年（60歲起）每增加10歲減少每日總熱量5%。女性較同齡男性減少每日總熱量3-5%。成年人體重校正按（BMI 體重/身高 kg/m2）：BMI≤20、 ≥25、 ≥27、 ≥30、 ≥35分度消瘦、超重、輕度肥胖、中度肥胖、重度肥胖，調整%(總千卡/日) +10 - 5-10 -15 - 20糖類、蛋白質類、脂類食物佔總熱量比例常規各為50-60%、20-25%和25-30%，單純糖尿病患者各類比例可為50%、25%和25%；單純高甘油三酯血症者可為55%、25%和20%，忌食乾果類高脂肪食品；單純高尿酸血症者可按55%、20%和25%，選擇優質蛋白低嘌呤食物（痛風關節炎急性發作時，每日食物嘌呤含量不宜超過128mg），參考表2。代謝綜合症患者均應多吃富含纖維素食品，少攝入鹽，多飲水（尿量男性≥2升/日，女性≥1.5升/日）。以往研究顯示，飲酒量與心血管事件危險的相關性呈J字形，即少量飲酒比不飲酒對心血管病變更有益，提倡的飲酒量為：啤酒<350ml/日或干紅葡萄酒<50ml/日或中度白酒<30ml/日，僅能飲用1種。④運動治療： 運動治療是指有治療意義的運動，通過有計劃的、多樣性的、合理的重複性運動達到一定的促進健康的目的。運動治療時隨意性是相對的，常常有一定的強迫性；運動治療必須經過一個階段的時間，甚至是終身（尤指保健性質的運動治療）。治療中判斷運動強度是否合適，可以從脈（心）率變化和自我適應度2個方面作評估。運動後脈（心）率的變化直接反映人體的耐受能力，主要是比較靜息脈（心）率和運動後脈（心）率的變化差值，可以脈（心）率指數表示：運動時最高脈(心)率 - 平靜時脈(心)率

脈（心）率指數=×%平靜時脈(心)率加上自我感覺可將運動強度分為四個等級：表5.4 相對運動強度分級運動強度極輕度輕度中度強度脈（心）率指數（%）自我感覺20-40輕鬆41-60有點疲勞61-80疲勞>80相當吃力最大安全脈（心）率：210-年齡（歲）。作為運動治療，一般提倡運動強度達到中度（需氧活動）以上，老年人達到輕度以上，每天1小時左右。體質好者，可適當增加運動強度，減少運動時間。貴在堅持。已有研究提示，飲食加運動治療較單飲食或單運動治療對改善胰島素抵抗和減少代謝綜合徵發生更有效。⑤藥物治療：——降糖藥物：口服降糖葯（見表3）：表3 口服降糖葯一覽表降糖葯類別和名稱包裝劑量（mg/片）最大血葯濃度時間( h)作用維持時間( h)初用劑量( mg/d)全天用量( mg/d)代謝排出途徑類別中文名稱英文名稱磺醯脲類氯磺丙脲Chlorpropamide10012-2436-60100100-500肝內氧化腎臟排出甲苯磺丁脲(D860)Tolbutamide5003-66-10500-1000500-3000格列本脲(優降糖)Glibenclamide2.52-416-241.25-51.25-20格列齊特(達美康)Gliclazide40, 803-76-1240-8040-320格列齊特緩釋片Gliclazide MR306-1818-2430-6030-240格列吡嗪(美吡達)Glipizide51-312-242.5-102.5-30緩釋片(瑞易寧)Glipizide XL56-1216-2455-20格列波脲(克糖利)Glibornuride252-48-1012.5-5012.5-75格列美脲(亞莫利)Glimepiride12-412-241-21-8格列喹酮(糖適平)Gliquidone602-35-830-6030-180肝臟代謝，膽汁排出餐時血糖調節劑瑞格列奈(諾和龍)Repaglinide0.5, 11-24-61-21-12那格列奈(唐力)Nateglinide601-24-630-6060-240腎臟排出雙胍類苯乙雙胍(降糖靈)Fenformine252-36-712.5-5050-150絕大部分以原形經腎臟排出二甲雙胍(降糖片)Metformine250, 5002-35-6250-500500-1000噻唑烷二酮類曲格列酮Troglitazone1000.5-26-8100-200100-400大部分肝臟代謝膽汁排出，小部分以原形經腎臟排出羅格列酮(文迪亞)Rosiglitazone41-25-62-42-12吡格列酮(艾汀)Pioglitazone152-416-2415-3015-90糖苷酶抑製劑阿卡波糖(拜唐蘋)Acarbose50幾乎不進入血循環3-450-10050-300絕大部分在腸道水解後排出伏格列波糖(倍欣)Voglibose0.1, 0.20.2-0.40.3-0.9米格列醇Miglitol2525-5025-150近年來，降糖葯的研製進展很快，現在已有20餘個品種供臨床選用。多種降糖葯的臨床研究結果也在不斷報告，儘管受到一些商家的炒作，涉及的降糖葯不是很全面，但研究中現代基礎科學和循證醫學方法的應用，給臨床大夫提供了很多有指導意義的論點。對合併代謝綜合征的糖尿病患者，除不能耐受二甲雙胍降體重和胃腸道反應者，該葯作為有效降糖的老葯，其減少肝糖輸出、控制體重和減少心血管事件方面的優勢，被作為首選用藥。胰島素增敏劑噻唑烷二酮類降糖葯，已有一些研究報告證實其改善胰島素抵抗、改善血管病變、糾正異常體脂分布等特點，可作為合併代謝綜合征的糖尿病患者優先選擇的治療用藥[20]。糖苷酶抑製劑和格列耐類胰島素促泌劑在改善餐後血糖、不影響或減少胰島素消耗方面的治療特點，得到一些大組人群研究的有益結果。具有里程碑意義的UKPDS研究顯示，在控制血糖於接近正常人水平的基本治療要求下，磺脲類降糖葯和胰島素也均是有益於改善血糖控制、減少心血管事件的好葯。在口服降糖葯的治療中提倡多品種小劑量降糖葯聯合應用，可減少副作用，關鍵是要達到控制血糖的總目標。對口服降糖葯療效差的2型糖尿病患者應該及時合用胰島素，有了胰島素筆的臨床應用，使胰島素的治療方便的多，患者的依從性好。胰島素製劑（見表4）：表4 胰島素製劑一覽表胰島素類型胰島素製劑名 稱性 征作用時間(小時)分子結構純 度酸鹼度起效時間持續時間速效優泌樂 (lispro)諾和銳 (Novorapid)類似人類似人單組分單組分中性中性0.253.5 – 4短效普通胰島素單峰純酸性胰島素單峰純中性胰島素諾和靈R優泌林R豬豬豬人人常規單峰單峰單組分單組分酸性酸性中性中性中性0.250.50.250.50.55 – 7886 – 86 – 8中效諾和靈N優泌林N人人單組分單組分中性中性2116 – 2216 – 18長效魚精蛋白鋅胰島素單峰純魚精蛋白胰島素甘精胰島素豬豬類似人常規單峰單組分酸性中性酸性4-541-225 – 3636>24預混諾和靈30R (短效30%)諾和靈50R (短效50%)優泌林70/30(短效30%)人人人單組分單組分單組分中性中性中性0.50.50.5242416 -18——口服降壓藥口服降壓藥的種類（具體略）：1、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACE-I）2、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）3、b-受體阻滯劑4、鈣離子拮抗劑（CCB）5、利尿劑6、a-受體阻滯劑7、神經遞質耗竭劑8、復方製劑由上可見，降壓藥與其它幾種治療用藥相比，種類最多，選擇的餘地最大，但總體治療效果卻不是十分可觀。高血壓人群的知曉率（27%）、治療率（12%）、和控制達標率（3%）均很低。高血壓早已被循證醫學證實是導致心、腦血管病變的最危險因素。在2型糖尿病人群，控制血壓對減少心血管終點事件甚至比控制血糖還更有意義。糖尿病人群中合併高血壓者比血糖正常人群高4-5倍，血壓控制也更難。原發高血壓的治療，以利尿劑和b受體阻滯劑的作為首選。合併糖代謝異常者，由於高糖引起的滲透性利尿，往往存在血液的相對濃縮，利尿劑不作為首選。由於b-受體阻滯劑應用後容易掩蓋低血糖時的交感神經警示反應，對1型糖尿病和存在交感神經病變的糖尿病患者應慎用。無論是循證醫學還是基礎研究均已證實ACE-I和ARB對合併糖代謝異常的高血壓者不僅有降血壓作用，還對心血管及腎臟有保護作用，甚至是單純糖尿病患者。故ACE-I和ARB是糖代謝異常者降血壓首選用藥。b-受體阻滯劑適用於低血糖發生少的糖尿病患者，尤其是應用CCB有心率增快者。CCB也是糖尿病患者降壓常用藥物，但是由於該類藥物對胰島b細胞的胰島素分泌有抑制作用，少數人不耐受可在用藥後出現糖耐量異常或糖尿病病情加重，應用初期需注意監測血糖變化。總的用藥原則也是單葯起步逐漸增加、多種小劑量聯合應用，減少副作用，增強療效。對糖尿病患者而言，血壓控制標準更嚴，單純糖代謝異常，血壓需控制在140/85mmHg以下，只要合併其它代謝綜合征中另一項異常，則需控制在130/80mmHg以下。按IDF(2005)專家共識中意見，只要血壓高於130/80mmHg，就需要開始降壓治療，生活方式改變，低鹽飲食，減輕或控制體重對降低血壓均有益。沒有發現哪種特定藥物特別適合於代謝綜合征的高血壓治療，目前大多數臨床研究提示抗高血壓藥物所帶來的風險減少主要是由於血壓下降本身，而不是某種特定的藥物類型。——口服調脂葯如前所述，代謝綜合征患者的脂代謝異常以高甘油三酯和低高密度脂蛋白膽固醇為特徵，但2型糖尿病患者也有合併其它血脂異常形式者。以往多個大型研究顯示，高膽固醇血症和高低密度脂蛋白膽固醇血症是公認的心血管事件危險因素，研究也顯示糖尿病患者中存在的高甘油三酯和低高密度脂蛋白膽固醇亦為心血管病變的獨立危險因素。經飲食治療仍不能達到血脂控制標準的患者，應選擇相應的降血脂藥物。他汀類降脂藥用於合併高膽固醇血症和高低密度脂蛋白膽固醇血症者；貝特類降脂藥用於合併高甘油三酯和低高密度脂蛋白膽固醇的患者。用藥原則也是從小劑量開始，在監測血脂和肝功能的基礎上調整劑量或品種。原則上上述兩類調血脂藥物不合用。脂代謝控制標準參見表3。表5、調脂藥物一覽表分類葯 名商品名稱包裝劑量初始劑量 (日)最大劑量 (日)他汀類調脂葯辛伐他汀 Simvastatin舒降之、澤之浩5mg 10mg5 mg40 mg普伐他汀 Pravastatin普拉固、美百樂鎮5mg 10mg10mg40 mg洛伐他汀 Lovastatin樂福欣.海立.美降之20 mg20 mg80mg氟伐他汀 Fluvastatin來適可20 mg20 mg40 mg啊托伐他汀 Atovastatin立普妥、阿樂20 mg20 mg80 mg羅舒伐他汀 Rosuvastatin羅素他汀10 mg10 mg40 mgn依折麥布 Ezetimibe10 mg10 mg10 mg貝特類調脂葯苯扎貝特 Fenofibrate必降之、脂康平0.2 - 0.40.20.4非諾貝特 Bbezafibrate力平之、利必非、美利普特0.1, 0.250.20.20.4吉非羅齊 Gemfibrate諾衡、潔脂、博利脂、常衡林0.30.30.6羥乙茶鹼安妥明Etofyllin clofibrate特調脂、多利平脂0.250.250.5煙酸類煙酸 Nicotinic Acid阿西莫斯0.51.56.0煙酸肌醇酯 Inositol Nicotinate0.20.61.8氧甲吡嗪 Acipimox樂治平0.250.250.75其它泛硫乙胺 Pantethine潘特生0.10.30.6Ω-3 脂肪酸多烯康膠囊0.450.91.8藻酸雙脂鈉Polysacchaide salfatePSS50 mg150 mg300 mg月見草油 Primrose oil0.51.53.0彈性酶 Elastase10 mg90 mg180 mgn 選擇性膽固醇吸收抑製劑——口服降尿酸葯高尿酸血症亦或痛風，作為代謝綜合征的一個表現形式，儘管與2型糖尿病伴存的機會較其它異常相對少，但其加重糖尿病腎臟損害的威脅仍應引起關注，尤其對飲食控制方面增加的難度，常降低糖尿病患者治療的依從性。在選用降尿酸藥物前，應先測定血尿酸和24小時尿尿酸，如血尿酸高於正常，24小時尿尿酸排量<600mg（<3.6mmol），提示存在腎臟排尿酸障礙，應首選促尿酸排泄的藥物。老年患者尿酸高多因腎臟病變所至，為減少腎臟負荷，宜用減少尿酸合成的藥物-別嘌呤醇。降低血尿酸葯1、丙磺舒（Probenecid） 該葯可抑制腎小管對尿酸鹽的再吸收，從而增加尿酸從腎臟的排出，適用於血尿酸高，尿尿酸排量<3.6mmol/日（<600mg/日）的痛風患者。用藥後因增加腎小管中尿酸的排出，需注意鹼化尿液，避免管內尿酸結石的發生。該葯的副作用為皮疹、白細胞減少等過敏反應，個別人可有發熱，發生率<5%。2、苯溴馬隆（立加利仙，Benzbromarone， Narcaricin@） 為苯丙呋喃類衍生物，通過抑制近端腎小管對尿酸的重吸收而促進尿酸的排泄，不阻撓嘌呤核苷酸的代謝。因在血中維持時間較長，僅需每日口服1次，50-100mg，即可達到治療劑量。主要通過胃腸道排出（肝內代謝，膽汁排出），適用於尿尿酸排量<3.6mmol/日的痛風患者，也可用於肌苷輕度升高的早期腎功能不全的痛風患者，偶有胃腸道反應，患者耐受性較好。3、別嘌呤醇（別嘌醇，Allopurinol）為黃嘌呤氧化酶抑製劑，可抑制次黃嘌呤轉變為黃嘌呤再轉為尿酸，從而減少了尿酸的合成；適用於自身尿酸生成過多的原發或繼發痛風患者。治療劑量為口服100-200mg，2-3次/日，癥狀改善或血尿酸降至正常後可逐漸減為維持量50-100mg/日，副作用有過敏性藥物熱和葯疹，因對肝臟和骨髓有毒性作用，服用後需監測肝功和血常規。4、通益風寧 為苯溴馬隆(20mg)和別嘌呤醇(100mg)的混合製劑，適用於原發痛風患者。輔助用藥1、碳酸氫鈉 為體內酸鹼度調節劑，適用於尿PH<6.0的痛風患者，以升高尿PH到6.0-6.6之間，使尿液中的尿酸絕大多數處於遊離狀態，易於隨尿排出體外。尤其在急性痛風性腎病，顯著高尿酸血症或服用促進尿酸排泄藥物時，需伍用碳酸氫鈉，以防腎小管內尿酸鹽結石的形成。用藥劑量取決於尿PH值的情況，並根據尿PH值的變化調整用量，保持尿PH在6.5左右，不宜高過7，以避免腎臟鈣石沉積。2、秋水仙鹼 為細胞毒劑，阻斷細胞分裂停止於有絲分裂期。在痛風急性關節炎發作時有特異性抗炎、消腫、止痛作用，其療效好對痛風有診斷意義。治療急性關節炎時第一次劑量以1mg為宜，以後每2小時0.5mg，至出現胃腸道反應即停葯，以後維持治療（1-2周）或為預防發作可每日0.5mg。在應用降尿酸藥物時，血尿酸降至300-400umol/L即可，尚需注意短期內血尿酸下降幅度不宜過大，以免導致血尿酸濃度與組織內尿酸濃度差明顯增大，誘發痛風關節炎再次急性發作。可同時合用秋水仙鹼或非甾體抗炎葯，防止關節炎急性發作。病變關節局部加用非甾體抗炎葯或辣根辣素乳劑等，有助於緩解局部癥狀。——口服減體重葯對肥胖患者，減體重是件十分困難的事，往往單純調整生活方式療效不明顯且難於堅持。在飲食運動治療的基礎上輔用抑制食慾或抑制腸道食物吸收的藥物對增加患者信心和長久依從性有幫助。1、二甲雙胍(Metformine)：通過抑制肝糖的輸出、促進體內葡萄糖的無氧酵解而達到降血糖作用。同時具有的胃腸道副作用可降低食慾，增加飽腹感，有助於節制飲食，另可抑制部分食物在腸道的吸收，有減輕體重的作用。常用劑量為0.5克，每日3次。有缺氧性疾病或胃腸道副反應大者不用。2、西部曲明(Sibutramine，諾美亭)：通過抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，抑制下丘腦飽食中樞，抑制食慾，從而減少攝食；另可興奮交感神經系統，促進能量的消耗，降體重作用明確。常用劑量為10-15毫克，每日1次。高血壓患者血壓控制不穩定時先控制血壓後再服用。3、奧利司他(Orlistat，賽尼可)：胃腸道脂肪酶抑製劑，服用後能減少約30%食入脂肪在腸道的吸收。在總熱量控制的條件下，可明顯降低體重，改善血脂異常。常用劑量為20毫克，每日3次。4、利莫納班（Rimonabant）：通過興奮中樞性大麻受體CB1，達到抑制食慾、減少脂肪生成、降低體重的作用。每日治療劑量為20mg，主要經膽汁排出。⑥血管活性藥物的應用：代謝綜合征的基礎病變-胰島素抵抗，可引起高胰島素血症，存在的糖代謝和脂代謝異常引起的高糖毒性和脂毒性，高血壓、肥胖所致血管心臟過度負荷，同時存在的凝血機制異常等，均是引起心血管病變的致病因素。除選用ACE-I或ARB外（正常血壓者亦可用），輔用血管活性藥物也有必要。阿司匹林是傳統的、公認對心血管有保護作用的口服製劑，用起來也很方便，75-100mg每日早餐後口服即可。如有纖維蛋白原增高，存在高凝狀態者可用抗血小板凝聚藥物，噻氯匹定(抵克立得, 0.25g/日)或氯比格雷（波立維，75mg,1/日）。主要參考文獻：1.Reaven GM. 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