徐蘇：從三陰治療糖尿病

各位老師晚上好。今天非常高興在這裡與各位老師分享我三十年來學習中醫、感悟中醫、實踐中醫的心得體會。做一名合格的中醫師，不光會看好病，而且還能勤奮動筆總結，能講出來，能相互交流，共同提高。今天晚上我在這裡主要是講從三陰診治糖尿病。在講糖尿病之前，我提兩個問題供各位同道思考。第一，對於糖尿病的病因、病機到底是不是陰虛為本，燥熱為標？第二，糖尿病是不是需要控制飲食？西醫的糖尿病可以歸納為中醫的消渴病範疇。在西醫看來，糖尿病是慢性的終身病。很多需胰島素來維持一生。近三十年，我一直在研究糖尿病。在接診的患者中，有半數以上完全可以治癒。而且那是純中醫治療，我總結有以下幾種情況是不能完全治癒的。其一，是1型糖尿病患者；其二，是有家族遺傳病史。這兩種情況因為我接觸的病例尚少，故經驗不多。我認識糖尿病主要從以下幾個方面來考慮：1.早、中期糖尿病患者一般以胰腺的腫脹為病理基礎。此類患者表現火、熱、陰虛，同時伴有寒像比較明顯，往往是寒熱錯雜之像。2.中期的患者大都表現胰腺管的堵塞，不能正常排出胰島素，此型的患者都表現寒、虛、瘀等癥候比較突出。3.後期的患者表現胰腺的萎縮，這類患者大都於患者長期肌注胰島素有直接的關係。此型患者都表現消瘦，身體極度虧虛，在這種情況下我們掌握一條原則『』萬病不治，求之於腎『』，以鹿茸、胎盤，大補先天來考慮。我們的教科書五版、六版、七版的教材都把糖尿病病機歸納為陰虛為本，燥熱為標。上消，渴而多飲，診斷肺胃之熱，以白虎加人蔘湯。中消，以消谷善飢，胃熱比較明顯，以清胃散。下消，以渴而小便數，腎虛，六味地黃丸加減。這是我們教科書上所說。近年來，醫療界臨床有用大量的黃連來治療糖尿病的經驗，10克黃連不行，加到30克，還不行，60克，不行再加到120克來治療糖尿病。我想問一下糖尿病的火是實火還是虛火？實火宜清，虛火宜引火歸元。所以，我們看到糖尿病，只看到燥熱之標，不察及虛損之根本，這個是治不好糖尿病的。正如《醫門法律》所言：「凡治消渴，用寒涼太過，乃致水盛火湮，猶不知反，漸成腫滿不救，醫之過也」。對於飲食控制這些說法純屬西醫觀點。中醫雖有肥甘厚味可以致渴的論述，但不能死於句下，更不能囿於西醫觀點。本病屬於虛，虛則補之。如果嚴格控制飲食，虛弱之體將何以得其營養，疾病何時有轉機。按照西醫的觀點來說，蛋白、糖、脂肪是人體的三大營養元素，相互關聯。糖在人體中的代謝紊亂，必然導致蛋白、脂肪不能更好的吸收。控制飲食，易導致虛者更虛，犯了虛虛實實之戒。認識到這些問題以後，我們下面講一下糖尿病從三陰入手，如何從三陰入手？三陰是什麼？三陰是張仲景傷寒論的六經辨證體系。我們常說的經方，經方就是以張仲景《傷寒論》為代表的方劑。它的辨證體系就是六經辨證體系。我們說的六經辨證體系包括人體的氣血津液的氣化過程，其中三陽病，以六腑病變為基礎。三陰病，以五髒的病變為基礎，所以說六經病基本上概括了臟腑和十二經的病變。用六經辨證，不僅僅局限於外感病的診治，對糖尿病、腫瘤這些疑難病同樣有非常好的指導意義。糖尿病從古到今很多醫書都是從陰虛燥熱來論。如《素問·陰陽別論》云：「二陽結，謂之消」。《素問·氣厥論》：「大腸移熱於胃，善食而瘦。」古今中醫皆認為陰虛熱盛是糖尿病的基本病機。其次，從治療方面來看，我們張仲景提出來，在《傷寒論》222條和《金匱要略》消渴小便不利淋病脈證治指出「若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人蔘湯主之。」，「男子消渴，小便反多，以飲水一斗，小便一斗，腎氣丸主之。」從這兩個方劑組成來看，白虎加人蔘湯不外乎是石膏、知母清熱滋陰，人蔘益氣養陰之法。腎氣丸，以熟地、山藥、山萸肉補腎養陰，以附子、肉桂溫陽等陰中求陽、補腎養陰。隨著西醫降糖葯的出現，使血糖控制發生了根本改變。血糖會被胰島素等葯迅速的降低，使三多一少迅速的糾正，而且，很多患者缺少三多一少的癥候。陰虛燥熱之症已不多見，甚至有的病人，根本無三消癥候。而且，體型都以肥胖居多。表現腰酸、乏力、怕冷、便秘等三陰癥候。有很多人，並沒有臨床癥狀，是通過體檢血糖指標升高而就診。經方為首我臨證三十年，從大量的臨床實踐，治療糖尿病總結了以下幾個方面的認識。第一，現在的糖尿病，陽證少，陰證多，中醫辨證大多從三陰入手。第二，三陰辨證中，以太陰、少陰、厥陰多見。但大多是太陰少陰兼見。或在糖尿病發展過程中，某一個階段出現厥陰癥候。第三，對於血糖不降的問題，可以考慮兩個方面。其一，其證比較複雜，大多寒熱錯雜。其二，大多夾有瘀血癥候。從脈診來看，早期表現兩關弦滑。中期的表現兩關不調，後期的表現脈沉弱，特別是尺脈沉弱為多見。我們近代醫家以桑景武為代表的提出：糖尿病的根本病機是腎陽虛衰，不能蒸騰津液，氣虛不能化氣攝水是糖尿病的根本病機。其口渴多見於腎陽虛不能化氣，水液不能上升所致。心得腎水而神明煥發，肺得腎水，而清肅下行，脾得腎水，精微施布。我的體會是：陽化氣則水津四布，水得火，則有升有降。而反之，陽不化氣，則水津不布，故口渴。水無火，則有降無升，故多尿。但這種溫陽呢，非純陽之品，應該陰中求陽。我們國內有一部分大夫，崇尚溫陽，火神派，來治療糖尿病，用大量附子，30克，不行60克，還不行，120克來治療糖尿病。我的理解就是壯火食氣，我們應該少火生氣。我的常用劑量附子10克、15克、20克，最多30克，一般可以配菟絲子、仙靈脾、鹿茸。這樣大劑量附子容易犯易虛虛易實實之忌。小量的附子就陰中求陽，少火生氣。少佐活血化瘀之品可以改善胰島功能，達到去瘀生新之效。我在2000年之前，鑽研糖尿病走了很多彎路。開始呢，套用施今墨先生的糖尿病對葯，黃芪配山藥，蒼朮配玄參，生地配麥冬、五味子。察考施今墨老師治療此病多從脾陰、脾氣虛方面考慮。對於八十年代以前的人體質比較適合。對於當下以陽虛為本的患者無明顯效果。後來，我應用經方葛根芩連湯、白虎湯等從陽熱來治，同樣效果不好。同時，我也用過一段時間大量黃連，30克到60克，乾薑、肉桂10克，在辨證方中使用，患者覺得湯藥太苦，難以下咽而放棄。曾經有一段時間，我都認為中醫中藥都不能治療糖尿病，後來經過反覆觀察，大多數患者伴有四肢乏力，倦怠，無精打采，疲勞，少氣懶言，腰膝酸軟等氣虛陽虛證候。後來從三陰入手取得很好的療效。治療糖尿病，我們要首辨陰陽。其中，陽證都是少陽合併太陰，其餘的皆以三陰病為主。主要有以下幾種證型：1.少陽太陰合病。表現口乾、乏力、腰酸、眼睛模糊，舌質偏紅，苔薄，兩關不調。主方柴胡桂枝幹薑湯加味。2.太陰病。表現為口乾、吞酸、腹脹、腹瀉、便秘，舌苔黃膩，脈濡緩。主方附子理中湯。3.少陰病。表現為乏力、疲倦、胸悶、眩暈、或腰膝酸軟、夜尿頻多。舌淡苔白，或淡胖有齒印，兩尺弱，主方金匱腎氣丸或引火湯。引火湯我在臨床用的非常的多，它掌握一個辨證要點。上面可能眼睛紅、頭暈、咽喉疼痛、口渴等等，但是膝蓋以下是冷的，比較怕冷或者腰部冷痛，特別是伴有大便乾結的，重用熟地60到90g有非常好的效果。4.厥陰病。主要表現失眠、眼睛模糊、睡眠比較表淺、乏力、口乾、煩躁、舌苔白膩，脈以左關弱為主，主方烏梅丸。專病專葯第一味葯是藍布正，藍布正這味草藥，性味辛、甘，平。具有鎮痛降壓、調經、祛風除濕、補虛益腎、活血解毒等功效。國內外研究表明治療高血壓、糖尿病效果顯著。我在臨床當中證實，也有非常好的效果。第二味葯就是龍葵子。我們知道龍葵是一味抗癌非常好的葯。它的子味苦性寒，功效清熱解毒，散結利尿。這個龍葵子食療也有非常好的效果。北方很少，我們江蘇、浙江這個龍葵子非常的多，希望以後大家臨床使用。第三味葯是水蛭。水蛭性味咸平苦，有毒，入肝、膀胱經。功效主癥瘕、腹痛、閉經、瘀血、損傷瘀血疼痛、癰腫丹毒等症。水蛭這味葯在糖尿病治療當中，只要見舌質比較紫暗，或者舌下靜脈比較曲張的都可以大膽的使用，有時候水蛭配三七一塊使用。第四味葯藏紅花。藏紅花性味甘，微苦，入心肝經。功效調經活血、祛瘀止痛。可以清肝熱，可以調經止痛。用於產後惡露不盡，跌打損傷，身體虧虛，而且是一種肝病的良藥。藏紅花缺點是價格比較昂貴，適用於胰島素抵抗的患者，我用了效果非常的好。第五味葯劉寄奴。苦溫，歸心肝脾經。它能散瘀止痛，療傷止血，破瘀通經，消食化積。劉寄奴，我們朱良春朱老用於治療前列腺肥大，我試用於這個糖尿病，在這個胰腺管的堵塞方面，我是經常用到這個劉寄奴。這是我常用的葯，一般可用30到60克。第六味葯馬齒莧。馬齒莧這味藥味酸寒。有粘性。主要是清熱解毒，散瘀消腫。用於熱痢膿血，熱淋，血痢、帶下病，外科的瘡癰腫毒。《本草拾遺》、《本草正義》都有記載，馬齒莧有治療消渴的作用。多年來我常用於糖尿病，或者方中加用，或作為糖尿病的食療。第七味葯是知母，辛苦寒，它能瀉腎家有餘之火和膀胱邪熱，另外能上清肺經，兼清胃熱二經氣分。治療糖尿病的患者中，特別見到口渴的患者，重用知母30到50克，止渴降糖效果非常的佳。第八味葯地骨皮。甘淡，而寒。能夠降肺中伏火，除肝腎虛熱，能涼血，治五心煩熱、熱郁於內，治於吐血、衄血、消渴、咳嗽。治療糖尿病中凡是相火妄動之虛熱，以地骨皮配生地來治療。就是我們見到糖尿病舌頭比較紅的，就可以在辨證過程中重用地骨皮30克配生地治療。還有一類葯，就是「廣當益芍芎」，就是廣木香、當歸、益母草、赤芍、川芎。這是何紹奇老師常用的對葯。主要用於痰濕內盛兼夾瘀血證。最後講一下這個人參。就是在人蔘、党參、太子參、西洋參、紅參中，紅參、西洋參有明顯降糖的效果。党參治胃補中，太子參比較平和，它們用上去不會降糖。所以，我在降糖過程中呢，一般選擇紅參降糖，紅參、麥冬、五味子以這個為加減。幾個案例案1：陳某男49歲初診2014年2月20日·主訴：發現血糖升高三年，近一個月來檢查空腹血糖9.7mmol/L，刻診：形體肥胖，皮膚暗黑，頭昏，口乾無口苦，食慾、二便未見異常，舌暗苔薄膩，脈兩關不調。·辨證：少陽太陰合病·方葯：柴胡桂枝幹薑湯加味。·葯：柴胡10g桂枝10g 乾薑3g 花粉24g 牡蠣30g 黃芩9g 廣木香10g 當歸10g 益母草30g 川芎10g 赤芍10g 苦瓜15g甘草6g 生薑5片 紅棗10粒 10劑。·二診：空腹血糖7.8mmol/L，頭昏、口乾明顯好轉。·上方加藍不正30g，繼續服用20劑，空腹血糖檢查6.1mmol/L按：此患者血糖升高達到9.1mmol/L，但是並無三多一少證，而口乾、頭暈癥狀比較明顯，從脈象來判斷左關弦滑，右關弱可以定為兩關不調，這是柴胡桂枝幹薑湯的典型脈證，故用此方取得良效·案2：魏某男57歲初診2014年9月5日·主訴：發現糖尿病5年余，一直服用西藥控制，效果差。刻診：口異味，口乾，大便乾結，今日化驗結果：空腹血糖20.3mmol/L，糖化血紅蛋白10.3mmol/L，舌暗苔薄膩，脈左關弱。·辨證：厥陰病·方葯：烏梅丸加味。·方葯：烏梅15g黃連6g 乾薑3g 黃柏6g 細辛3g 肉桂3g 當歸10g 紅參10g 附子10g 藍布正30g 苦瓜15g 劉寄奴30g丹參20g 紅花10g 生薑5片 紅棗10粒 　10劑。·連續服用此方50劑，檢查空腹血糖11mmol/L，今日因不慎腹瀉，稀水樣便，舌苔白膩，脈沉弱。故改方，附子理中湯加味。·方葯：附子10g白朮20g 茯苓30g 乾薑10g 白參10g 肉桂5g 赤石脂30g 補骨脂15g 骨碎補30g 仙鶴草30g 甘草10g車前子15g 生薑5片 紅棗10粒 15劑。·後查空腹血糖7.0mmol/L，餐後血糖11mmol/L，無腹瀉，繼以附子理中湯加味。·方葯：附子10g白朮20g 茯苓30g 乾薑10g 白參10g 肉桂5g 赤石脂10g 補骨脂15g 骨碎補30g 仙鶴草30g 甘草10g車前子15g 藍不正30g 苦瓜10g 生薑5片 紅棗10粒　30劑。·檢查空腹血糖5.0mmol/L，以烏梅、僵蠶、藏紅花、枸杞子、附子、肉桂、黑螞蟻打粉，鞏固治療。·按：此患者的辨證要點上熱下寒證，以左關弱為特點，故選用烏梅丸加味。案3：杜某男59歲初診2014年10月18日·主訴：發現血糖升高5年，一直服用西藥拜糖平、達美康，空腹血糖12.9mmol/L。刻下：腿酸，口不幹不苦，小便泡沫，大便乾結，舌淡苔白，脈寸關脈大，兩尺細弱。·辨證：少陰病。·方葯：引火湯加味。·方葯：附子5g熟地30g 天冬10g 麥冬10g 肉桂3g 枸杞子10g 五味子10g 茯苓10g 巴戟天10g 金櫻子10g 益智仁10g苦瓜15g 甘草6g 生薑5片 紅棗10粒　10劑。·二診：腿酸明顯好轉，大便正常，一天一次，夜間小便增多，空腹血糖檢查7.9mmol/L，舌淡苔白，脈較前好轉。·上方附子改為10g，連續服用30劑，檢查空腹血糖4.5mmol/L，臨床治癒。·按：此患者以腎陰陽兩虛為主要表現，故辨為少陰病。引火湯通過大量的滋陰補腎之葯，合用附子、肉桂引火歸元，可達到陽化氣，氣布水生之功效。經方是治療疑難病的一大法寶。只要辨證得當，在臨證中可以取得很好的療效。我在臨證中一直提倡以經方為龍頭，經驗、時方作為龍尾，專病專葯畫龍點睛，希望各位老師和同道能熟悉經方、巧用經方、傳承經方。今天晚上講課呢，就到這裡，謝謝。各位老師有什麼問題，可以提問。問答：1問：徐老師可以在就食療方面講兩句嗎？答：我主張飲食比較清淡，你比如說馬齒莧、萵苣，都有降糖效果。我們吃飯的時候呢，就是說吃這些冷盤對糖尿病患者有幫助。另外，糖尿病，我提倡早晚走路鍛煉，走到微微出汗，不要大汗淋漓，堅持飯後百步走，對糖尿病恢復非常有幫助。2問：無癥狀糖尿病中醫如何入手治療？答：從三陰入手可以取得比較好的效果。無癥狀的糖尿病，臨床辨證時，基本上都能找到癥狀，而且很多體檢出來的，血糖高，肥胖，大都是大胖之人，胖子多虛、多寒、多瘀。如果上面口乾，也是局部的熱，全身的寒。3問：糖尿病患者經過治療後，後期是否還會再複發？答：有一部患者好了一段時間仍然發現血糖高。究其原因就是壞習慣改不了，如酒，房事，晚上大魚大肉，缺乏鍛煉等等。只有徹底改掉壞習慣才能成功。4問：請教如果沒有藍布正，有什麼代替？答：若沒有可以不用。5問：在服用中藥期間的西藥是大膽的停掉還是要怎麼樣？答：這個中藥與西藥如何來配伍，因為有的人打胰島素來的，有的人吃三種降糖葯，他血糖還降不下來，空腹8點多、9點多，你可以先加上中藥，如果中藥和西藥加起來，血糖在五點多、四點多，慢慢地減量，減一種以後，再過一段時間減一種，慢慢停，不要急於求成。曾經治南通市人大常委會主任的家屬，治療將近一年。他一直打胰島素25個單位，早上25，中午25，晚上25，還是降不下來。血糖18到20mmol/L左右。後來堅持中醫治療，原來頭髮都白了，後來中藥治療後一年，胰島素慢慢的停掉，就吃美比達，一味西藥，配合中藥，以後血糖慢慢地恢復正常。他那個就是大量用紅花，藏紅花來治療，最後一個最大的改變就是頭髮一大半都變黑的了。各位老師就是多實踐、多臨床，把這個經驗多用於糖尿病患者身上看看。如果試的多了，就能走出一條自己的特色的路來攻克疑難病，服務人類。6問：剛才您講的專病專葯在臨證中如何選擇使用？答：這就看自己的臨證技巧。就是這個火候啊！就是每個葯的藥性怎樣？它是幹什麼用的？比如水蛭和三七，你究竟選水蛭還是三七，要根據人的體質來決定。（陳娜根據2016年3月11日徐蘇老師在靈蘭書院微信群語音講課整理）
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