圍產期抑鬱應該如何用藥？ - 丁香園

06-26

育齡期的女性抑鬱症患者一般都會面臨生育問題，而妊娠期和產後哺乳期也常常是女性抑鬱症高發階段，尤其是那些先前有精神疾患的女性。不論是那種情況，都會面臨妊娠期和哺乳期抑鬱症的治療問題。

雖然有一些非藥物治療（如心理治療）對抑鬱症有效，但受資源所限，並非總是可得。而臨床上對抗抑鬱葯的使用有很大顧慮，不僅僅考慮抗抑鬱葯是否有致畸作用，還包括與產科併發症的關係、對子宮血流和胎兒活動的影響、是否存在圍產期毒性、及對神經行為發育的長遠影響等問題。

但反過來講，妊娠期母親的抑鬱、焦慮或壓力本身也會對胎兒或他人產生負面影響，如導致孩子患自閉症的風險升高等等。

不論如何，事實情況是有越來越多的抑鬱症患者在妊娠期和哺乳期服用抗抑鬱葯。自 1998 年至 2005 年，抗抑鬱葯在妊娠期的處方量增加了 3 倍。有大規模回顧性研究顯示（1999-2003），在荷蘭的妊娠期女性中，有 2% 被處方了抗抑鬱葯，而在美國這一比例則高達 5.7%-13.4%（平均 8.7%）。

安全分類

按照妊娠期服藥安全性，美國食品藥品監督管理局（FDA）將藥物分為 5 類：

A 類，對照研究顯示無危險性，即在孕期女性中進行的良好對照研究未發現對胎兒的危險性；

B 類，沒有證據顯示對人類有危險性，即動物資料顯示有危險性，但人類資料未發現危險性（或沒有良好的人類資料，只是動物資料無危險性）；

C 類，不能排除危險性，即缺乏對人類危害性的資料，動物研究陽性或缺乏，但其潛在益處可能超過危險性；

D 類，有危險性證據，即人類研究或售後資料顯示有危險性，但潛在益處仍可能超過危險性；

X 類，妊娠期禁用，即人類和動物資料均為陽性，且清楚表明對胎兒的危險性超過任何可能的益處。

絕大多數抗抑鬱葯都被歸為 C 類，而帕羅西汀和三環類抗抑鬱葯（TCA）被歸為 D 類。

妊娠期用藥

人們擔憂的問題主要是妊娠期抗抑鬱葯暴露對胎兒的影響，涉及胎兒發育、新生兒發育和長期發育 3 個方面，具體表現為低體重兒、早產兒、先天畸形、新生兒餵養困難、兒童認知和行為問題等。

選擇性 5 羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）

有研究顯示妊娠期使用 SSRI 類抗抑鬱葯可能導致早產率升高（OR = 3.44）、呼吸窘迫發生率升高（13.9% VS 7.8%）、住院時間延長、出生體重小；另有描述性研究發現 SSRI 等抗抑鬱葯可能與晚期流產、先天畸形（尤其是心臟缺陷）、新生兒持續性肺動脈高壓（PPHN）、新生兒行為綜合征（包括撤葯綜合症和中毒綜合征）、新生兒適應困難具有相關性。其中，臨床研究和動物實驗均顯示 PPHN 增加的可能，但其發生率很低，約為千分之一。

相反，一項大規模隊列研究則未發現妊娠期前 3 個月服用 SSRI 類葯與先天畸形、早產、低出生體重有關。

FDA 將 SSRI 類抗抑鬱葯歸為 C 類妊娠藥物，而因為研究顯示帕羅西汀在妊娠頭 3 個月服用可使胎兒房間隔缺損率升高至不服藥的 2 倍（2% VS 1%）、室間隔缺損率升高至 1.5 倍（1.5% VS 1%），被 FDA 改為 D 類妊娠藥物。但從帕羅西汀 2% 的心臟致畸率來看，絕對風險其實仍然很小。

關於妊娠期使用抗抑鬱葯對嬰兒神經行為發育長期影響的研究較少，有短期的研究顯示妊娠期暴露於 SSRI 類葯可能導致嬰兒睡眠節律障礙、心理動力不足及適應困難等，但也有研究得出無相關性的結論。

一項對 1-7 歲孩童的研究顯示，暴露於氟西汀或 TCA 組與非暴露組相比，在認知、智商和行為方面未發現明顯差異。另有研究認為，妊娠期暴露於抗抑鬱葯增加兒童自閉症譜系障礙的風險，而妊娠中期暴露於安非他酮與增高的兒童多動症正相關。但這需要更多研究來證實，且研究應當校正母親情緒障礙本身的影響。

其他抗抑鬱葯

有研究顯示艾司西酞普蘭會可能導致自然流產率升高（15% VS 8.5%）、低體重發生率升高；米氮平則可能會明顯增加早產率（10% VS 2%）；與 SSRI 類葯相比，選擇性 5-HT 及 NE 再攝取抑製劑（SNRI）可能導致更高的早產率.

另外，與 SSRI 類葯類似，SNRI 類也可能導致 PPHN 的發生率升高；與 SSRI 類葯相比，TCAs 導致新生兒呼吸窘迫的發生率更高；而 TCAs、艾司西酞普蘭、米氮平、曲唑酮、安非他酮、布普品、文拉法辛和度洛西汀則均未發現有明顯致畸作用。

臨床策略

美國精神疾病學會（APA）2010 年出版的第三版《抑鬱症治療實踐指南》就妊娠期使用抗抑鬱葯作了較詳細的描述，指出在決定妊娠期是否使用抗抑鬱葯時，應與患者及其家屬以及產科醫生討論抗抑鬱葯治療和不治療的風險與獲益，必須權衡不治療對母親和胎兒的危險，如復燃率可能升高至 3 倍（達 75%），患者有自殺的風險，且新生兒低體重和早產發生率增加，並可能影響到婚姻和諧和孩子照料等諸多問題。

在尚未定論前，心理治療如認知行為治療（CBT）和人際關係治療（IPT）應作為一線治療，可單獨使用，或與藥物治療聯合使用，從而減少藥物暴露的影響。對藥物治療無效或不適合的中重度抑鬱症患者以及精神病性抑鬱患者應考慮電休克治療（ECT），因為現有證據表明 ECT 對母親和胎兒均有較好的安全性。

妊娠期婦女選擇抗抑鬱葯的原則是：①選用曾經有效的抗抑鬱葯；②單葯治療；③優先選用 SSRI；④SSRI 類中，帕羅西汀不作為一線使用。另外需注意，氟西汀在 SSRI 類中半衰期最長，在新生兒中的暴露濃度可能也更高。

關於抗抑鬱葯的使用劑量：沒有證據顯示更低劑量的抗抑鬱藥物可以降級風險，一旦決定使用抗抑鬱藥物，一定要進行有效的治療；在妊娠晚期，孕婦對 SSRI 類葯的代謝和排出加快，服用相同劑量的血葯濃度降低，因此，增加劑量以保持孕婦健康是必要的；沒有證據顯示在臨近分娩時減少或者體用藥物可以降低新生兒的風險，因此在分娩時應繼續使用抗抑鬱藥物。

哺乳期用藥

產後抑鬱會嚴重影響母親對新生兒和其他孩子的照顧能力，包括身體和情緒上的照料，影響母嬰心理依戀關係的建立，不利於嬰幼兒的成長發育。

另外，由於產後抑鬱常常會伴有焦慮或強迫癥狀，強迫癥狀可能包括傷害嬰兒的想法，嚴重者甚至會有殺嬰或自殺的衝動。因此，精神科醫生應對患者的這種想法、衝動一直保持警覺，為了母親和孩子的安全，必要時給予住院治療。

有研究指出新一代抗抑鬱葯在嬰兒中血漿濃度很低，甚至低於檢測下限。因此，當抗抑鬱葯治療產後抑鬱症婦女時，不一定要停止哺乳。已有循證證據表明，舍曲林、帕羅西汀、去甲替林和丙咪嗪均可在哺乳期使用。

其中，舍曲林和帕羅西汀在哺乳嬰兒血液中幾乎檢測不到，是哺乳期首選。西酞普蘭、文拉法辛雖然在嬰兒血漿中可檢測到，但如果在妊娠期已使用，則哺乳期可繼續應用，因為哺乳期對胎兒的藥物暴露量要遠遠低於妊娠期。而氟西汀在哺乳嬰兒中的血葯濃度為常用抗抑鬱葯中最高的，應慎用；多塞平、鋰鹽則應避免使用。

哺乳期服用抗抑鬱葯可能的不良反應有：興奮癥狀，如易激惹、過度哭鬧和睡眠減少；抑制癥狀，如呼吸抑制和肌張力降低；消化道癥狀，如餵食差、嘔吐和腹瀉；目前還未有長期不良後果的報道。

但這些癥狀大部分都不具有特異性，若在哺乳期服藥期間嬰兒出現上述不良反應，可暫停哺乳，觀察後排除是否為藥物不良反應所致。

另外，若在妊娠期就服用抗抑鬱葯，胎兒出生後約有 10% 的新生兒會在短期內有輕度新生兒行為綜合征，主要表現也是神經興奮性增高、易激惹等，但一般不需要處理，2 周內會消退。

有學者認為，當精神癥狀需要藥物治療時，藥物治療（SSRI 和 SNRI）的益處將遠遠超過潛在危險。

美國《抑鬱症治療實踐指南》建議，應支持產後抑鬱母親在哺乳期使用抗抑鬱葯，鼓勵母乳餵養以提高新生兒免疫力，促進母嬰依戀關係的建立；如果母親在哺乳期不想同時使用抗抑鬱葯，可建議首選心理治療。

總結

雖然臨床中對妊娠期和哺乳期抗抑鬱葯的使用存在爭論，但現實中有越來越多的患者在這期間被處方抗抑鬱葯，主要為 SSRI 類藥物。絕大多數抗抑鬱葯都被 FDA 歸為妊娠期用藥安全性 C 類，而帕羅西汀和 TCA 類則被歸為 D 類。

雖然目前大部分抗抑鬱葯妊娠期暴露對存在影響胎兒發育、新生兒發育和長期發育等方面的風險，但這些研究本身有局限性，且結論常常互相衝突；即使這些風險實際存在，其發生的概率往往很低，不能掩蓋抗抑鬱葯對母親和胎兒的益處。

另外，哺乳期抗抑鬱葯在嬰幼兒中的暴露濃度一般都很低，遠低於妊娠期的暴露。因此，建議妊娠期和哺乳期抑鬱症可首選心理治療，也可根據情況服用抗抑鬱葯治療，首選 SSRI 類藥物，或兩者聯用；而對藥物治療無效或不適合的中重度抑鬱症患者以及精神病性抑鬱患者應考慮電休克治療。期間應密切觀察對胎兒或嬰幼兒可能的影響，及時給予相應的處理。

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