名老中醫經驗集趙金鐸11

糖尿病的臨床表現，並非純寒或純熱，純虛或純實，常常是虛實夾雜、寒熱並見。因此，也不能刻板地按上、中、下三消劃分，必須結合具體的臨床表現靈活辨證，進行恰如其分的治療，或清多於補，或補多於清，或清補之法並行，這樣才能符合糖尿病的病機。　　第三卷５３６從臨床實際觀察，如表現為煩渴多飲、口舌乾燥、大便如常或秘結、小便頻數、消谷善飢，或微有因倦乏力、舌苔黃燥、脈滑數有力者，是燥熱甚於虛，多見於糖尿病的初期階段，或青壯年及素體熱甚者。此時病變以肺胃燥熱為主，但虛象已經漸露，治療宜在清燥熱為主的同時，兼顧下虛即可。清燥熱施以沙參麥冬飲、玉女煎、人蔘白虎湯等方，前者偏重於清肺，後二方偏重於清胃。在此基礎上，少加滋補下虛的女貞子、旱蓮草之屬，可防微杜漸。兼濕熱熏蒸者，常見汗出，不可誤認為氣虛，宜加輕清之品，如枇杷葉、竹茹、茵陳之類清熱利濕，重劑則不宜，有傷陰之弊。凡舌苔膩者，乃濕熱之徵象，但又有陰虛一面不得不慮及，要相互兼顧，方中宜去掉麥冬、花粉、元參、玉竹，改用天冬、知母，這樣則清而不傷，滋而不膩。　　表現為渴而多飲、食多消瘦、小便數甜、尿如脂膏、氣短乏力、舌質嫩紅、脈沉細滑數者，是燥熱與下虛並重，多見於糖尿病的中期階段，或中年人及體質偏虛者。需既清燥熱，又補下虛，宜二冬湯加減化裁。可於方中加生石膏，與方中知母、甘草（不宜多用）、人蔘相合為白虎加人蔘湯，能加重清胃中燥熱之力；可加生地、萸肉以增強補下之功。　　表現為小便頻數量多、腰膝酸軟、尿如脂膏、五心煩熱、盜汗遺精、舌質紅舌面光、脈象細數者，是腎陰虛，多見於糖尿病的晚期階估，若老年人及素體虛弱者。須滋腎陰，補多於清，用六味地黃湯加收斂之品如芡實、金櫻子、蓮子。六味地黃湯的組方原則是三補三瀉，再加上這些收斂之品，就變為補多於清了。《金匱要略》之文蛤散，出不宜用。陰虛日久，必及於陽，致陰陽兩虛之證。臨床表現為小便頻、數量多，飲一溲一，尿如脂膏，腰酸睏倦，面色黧黑，男子為陽痿不舉，女子則帶下清稀，舌淡苔白，脈細無力。善補陽者，必於陰中求陽，腎氣丸加萸肉、女貞子、制首烏主之，方中桂附為補腎猛將，燥烈傷陰，應易以鹿角霜、仙靈脾、仙茅，庶可溫而不燥。　　此外，糖尿病還有諸多併發症，常見的如皮膚瘙癢，若屬全身性的，可於清上補下法中加地膚子；上半身瘙癢者加僵蠶、蟬衣；下半身瘙癢者加白蘚皮、木瓜。苦參雖屬清熱利濕，為治皮膚瘙癢之常用藥，但對本病則不宜用，用之有傷腎之弊。若並發瘡瘍感染，五味消毒飲則可加服。並發高血壓而陰虛陽亢者，選加夏枯草、枸杞子、菊花；痰濕阻絡者，加服十味溫膽湯；兼有瘀血者，加丹皮、赤芍之屬，但必須有瘀血指征，不可輕投。　　七、慢性腎功能衰竭從脾胃論治慢性腎功能衰竭，是腎臟排泄、分泌功能嚴重障礙而引起的一種臨床症候群。多種慢性腎臟病，均可導致本病的發生，是內科臨床常見的危重症之一，目前尚缺乏令人滿意的治療手段。　　趙氏從事腎病的臨床專題研究，有機會接觸了不少腎功能衰竭患者，根據本病的病因、病機特點及臨床表現，以中醫學的脾胃學說為指導，運用健中運、和脾胃的基本法則，取得了一定的療效。　　中醫學雖無「腎功能衰竭」的病名，然在歷代的醫學文獻中，類似的記載卻十分豐富。早在《黃帝內經》一書中，就有「關格」、「癃閉」、「噦逆」、「水腫」等近似病證的描述。《諸病源候論·關格大小便不通候》中，更為詳盡地記述了「關格」一病的病因、病機、證候特點，並明確地指出本病的嚴重性，確屬難能可貴。　　中醫學認為，腎為先天之本，藏真陰、寓真陰，為三焦之源，故「五臟之陽，非此不能發，五臟之陰，此非不能滋」。　　第三卷５３７腎病遷延不復，更加失治、誤治、飲食勞倦、七情相盪、寒暑交侵，必然導致腎氣衰敗，從而引起機體的陰陽失調，水火失濟，五臟六腑機能活動偏盛偏衰的病理變化。命火衰則腎不蒸化，火不生土則脾不運化，土不生金則肺不宣化……終致上下不並，三焦痞隔，升降出入之機失調，氣化功能障礙，濕濁水毒瀦留體內，水因氣壅，氣因水閉。正如《素問·湯液醪醴論》所說：「五臟陽以竭也……精孤於內，氣耗於外……氣拒於內，形施於外。」濕濁水毒之邪，或上蒙清空，或下閉決瀆，或寒化傷陽，或熱化傷陰，致成本病病機中陰陽俱損、氣血雙虧、虛實互見、寒熱錯雜的複雜變化。然證雖萬變，皆不離「脾腎衰敗，濕濁壅滯」之宗。　　趙氏常以「諸濕腫滿皆屬於脾」、「脾胃為生化之源」、「中運乃升降之樞」等基本理論為指導，抓住調理脾胃、斡旋中運這一關鍵而標本兼顧，俾驅邪而不傷正，扶正而不滯邪，初步取得了改善癥狀，緩解病情，不同程度的改善腎功能而延緩或阻止腎衰的發展，制止出血傾向，提高血紅蛋白和血漿蛋白含量，控制穩定血壓等效果，使一些患者得以帶病延年。　　（一）慢性腎功能衰竭與脾胃的關係１．諸濕腫滿皆屬於脾脾主運化水濕，腎功能衰竭患者，大都具有腫滿的見症。現代醫學認為，本病的發生，必然導致機體物質代謝的嚴重紊亂；而中醫學的基本理論認為，脾腎在人體的物質代謝過程中起著極其重要的作用。例如，水谷的納化，精氣的產生與轉輸等，使五臟六腑、四肢百骸皆得濡養。　　同時，代謝過程中的廢水濁物，又通過脾之轉輸、肺之肅降、三焦之決瀆、膀胱之氣化而排出，從而維持機體的「氣和而生，津液相成，神乃自生」的正常的生理功能。這正如《素問·經脈別論》所說：「飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾，脾氣散精，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」精闢地論述了水液在人體內的代謝過程，這一過程雖然是通過五臟六腑、十二經脈的協同作用來完成的，但脾胃的運化轉輸、散精排濁的功能，確是其中極其重要的環節，從而也就說明，諸種水濕腫滿之證與脾胃功能失調的密切關係。蓋脾主濕而惡濕，一方面脾失健運則水精不布，滯而為濕；另一方面，水濕瀦留，也必然困脾害胃，導致中運不健，水濕泛濫。因此，腎功能衰竭患者，臨床證候大多表現出既有精氣不布而產生的虛的一面，又有濕濁水毒瀦留壅滯而導致的實的一面，即本虛標實，虛實夾雜。　　脾為腎之主，腎為胃之關。《素問·水熱穴論》云：「腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。」又《素問·五臟生成篇》云：「腎之合骨也，其榮發也，其主脾也。」腎為胃關，脾為腎主，決定了脾胃與腎在生理、病理過程中休戚與共的密切關係。　　腎氣的蒸化，是脾胃受納、運化水谷精微、傳導排泄水液糟粕的原動力，是關門之正常開合啟閉的主宰。若腎氣衰敗，敗關門失司，火不生土，水濕不得蒸騰運化，必然反侮脾土而成泛濫無制之勢，從而出現少尿、無尿、嚴重蛋白尿和高度水腫，抑或小便清長、夜尿頻仍之變。是故《靈樞·五癃津液別篇》說：「陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦有瀉，津液不化，水谷並行腸胃之中，別於迴腸，留於下焦……水溢則為水脹。」腎為先天之本，脾胃為後天之本，先天促後天，後天養先天。脾之所以為腎之主，一方面是指脾胃化生精氣以保腎；另一方而是指土能制火，即脾胃以其升降轉輸、運化水濕的功能，保證腎臟水火既濟的生理狀態。若脾胃虛損，化源不濟，腎精失充，則腰膝酸軟，神疲懈怠。水不涵木，木少滋榮，陰濁上逆，多致血壓增高、腦轉耳鳴。土不制水，腎邪反侮，水濕泛濫，形不與衣第三卷５３８相保。這正是病理過程中的腎病殃脾和治療學上腎病治脾的理論依據。因此，《素問·診要經終論》指出：「少陰終者……腹脹閉，上下不通而終矣。太陰終者，腹脹閉不得息，善噫善嘔……不逆則上下不通，不通則面黑皮毛焦而終矣。」說明少陰終則脾氣絕，故腹脹閉上下不通，太陰終則腎氣泛，故面色黑而死，這與終末性腎衰臨床上多表現為脾腎衰敗、脹閉嘔噫、上下不通的證候特點是十分相契的。　　２．脾胃為生化之源舉脾賅胃，皆屬中土；脾居中央，化生精氣營血而源源不斷地溉濡四旁。是故《靈樞·邪客篇》云：「五穀入於胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈而呼吸焉。營氣者，泌其津液，注之於脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑……衛氣者，出其悍氣之疾而先行於四末分肉之間，而不休者也。」說明脾胃之生理功能，主要在於受納、腐熟、運化水谷精微之氣，上奉心肺，化氣生血。在外則充養肌膚皮毛，在內則和調於五臟、灑陳於六腑，使五臟六腑十二經脈皆得滋養，腑精神明，生氣不竭。據臨床所見，慢性腎功能衰竭患者，多因脾氣衰敗而生化不及，谷不生精，血失化源而致隊陽俱損、氣血兩虧、身體極度羸弱、血漿蛋白及血色素下降，血不榮心而驚悸失眠、面色白光白無華、舌體胖嫩、舌質暗淡、脈細無神。脾主統血，全賴乎氣，氣不攝血則便下黑糞、鼻衄、齒衄、皮膚出血點及紫癜……脾氣衰敗，陽和不敷，血氣失於溫煦而瘀滯不行，又往往成為腎性高血壓的主要形成機理。因此，臨證從扶養脾胃入手，不僅可使羸弱之病體得以康復，且可強健中運、輔土製水，達到祛邪之目的。 著名老中醫李可經驗語錄　　名老中醫經驗集-李輔仁　　名老中醫經驗集-高爾鑫　　名老中醫經驗集-江育仁　　名老中醫經驗集-李明富(4)　　名老中醫經驗集-陸德銘　　名老中醫經驗集-王永炎(10)　　名老中醫經驗集-羅元愷　　名老中醫經驗集-周信有　　名老中醫經驗集-裘沛然　　名老中醫經驗集-董廷瑤　　名老中醫經驗集-任繼學(4)　　無覓關聯推薦[?]
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