多發性硬化又出新指南，進一步強調早期治療！

繼今年年初歐洲發布新版多發性硬化治療指南之後，2018美國神經病學會年會上，美國成人多發性硬化（MS）患者的疾病修飾治療（DMT）指南也正式發布。

指南提出了對於單一臨床脫髓鞘事件並具有兩個或更多MS特徵病灶的患者，便可以早期給予DMT，並著眼於讓患者參與治療決策及個體化治療策略。本文整理了該指南的主要推薦意見，一起來看看和歐洲指南的異同之處。

推薦等級說明

?A級推薦：最強的推薦等級，對應「必須」（must）。這類推薦數量比較少，因為A級推薦基於對證據的高度信任，同時既要求高收益又要低風險。

?B級推薦：對應「應該」（should）。這類推薦數量比較普遍，因為要求並不嚴格，但仍以證據和獲益風險比為基礎。

?C級推薦：代表最低推薦等級，對應「可以」（may）。AAN認為該類推薦在臨床實踐範圍內是有用的，並且可以根據臨床實踐情況適應最高程度的變化。

開始疾病修飾治療

?1. 臨床醫生應該和新診斷的MS患者商定，有關DMT的特殊治療選擇，需要在專門的治療訪問中進行（B級推薦）。

?2. 對於考慮接受DMT的患者，臨床醫生必須確定並審查患者在安全性、給葯途徑、生活方式、成本、療效、常見不良反應、耐受性方面的偏好，在MS患者的整個疾病過程中，應該對治療決策問題與患者進行持續對話（A級推薦）。

?3. 應當告知MS患者，開具DMT是為了減少MS複發和新的MRI活動病灶，而不是針對MS患者的癥狀改善而開具的（B級推薦）。必須告知患者，在DMT治療中如果有新發癥狀或癥狀惡化應通知醫生（A級推薦）。

?4. 臨床醫生應評估MS患者啟動DMT的準備工作或是否有不情願的情況，並告知準備進行治療的患者DMT的重要性（B級推薦）。

?5. 當患者開始DMT治療時，臨床醫生應該調查患者的有關合併症、不利的健康行為，以及DMT與其他藥物的潛在相互作用（B級推薦）。

?6. 臨床醫生應當評估患者對DMT依從性的阻礙，當患者開始治療時，醫生應當告知其堅持使用DMT的重要性（B級推薦）。

?7. 對於發生過單一臨床脫髓鞘事件，影像學檢查上具有兩個或更多MS特徵病灶的患者，臨床醫生應當告知其DMT的益處和風險。在討論了風險和益處之後，對於決定想要使用這種療法的患者，臨床醫生應當為其提供（B級推薦）。

?8. 對於臨床孤立綜合征或複發形式的MS患者，若患者未在使用DMT，在前兩年沒有複發，並且在最近的成像中沒有活躍的新發MRI病灶，則可能推薦其在前5年至少每年複查影像學檢查並密切隨訪，而不是開始DMT治療（C級推薦）。

?9. 對於具有複發形式的MS患者，並且最近出現了臨床複發或MRI活動病灶，應為其提供DMT（B級推薦）。

?10. 應對正在使用DMT的MS患者的用藥依從性、常見不良反應、耐受性、安全性和療效進行監測，臨床醫生應該每年或根據患者的藥物特定風險評估和緩解策略，對其進行跟蹤隨訪（B級推薦）。

?11. 臨床醫生應監測MS女性患者的生育計劃，並就生殖風險提供諮詢，對於育齡期MS患者，應在DMT使用期間避孕（B級推薦）。

?12. 對於MS男性患者，在開始使用特立氟胺或環磷醯胺治療之前，應當就生育計划進行諮詢（B級推薦）。

?13. 由於嚴重不良反應的發生頻率高，醫生不應向MS患者開具米托蒽醌，除非潛在的治療獲益大大超過風險（B級推薦）。

?14. 對於疾病高度活躍的MS患者，應為其開具阿侖珠單抗、芬戈莫德或那他珠單抗（B級推薦）。

?15. 對於DMT治療的候選患者，醫生可以直接讓患者加入研究項目，對於未獲得DMT治療批准的複發形式的MS患者，可以推薦硫唑嘌呤或克拉屈濱治療（C級推薦）。

?16. 對於抗JC病毒抗體指數高於0.9的MS患者，僅在與較低但嚴重的進行性多灶性白質腦病（PML）風險相比具有合理的獲益時，才可以使用那他珠單抗進行治療（C級推薦）。

?17. 臨床醫師應該向可能從奧瑞珠單抗這種治療中受益的原發進展型患者提供該藥物，除非患者的治療風險超過其獲益（B級推薦）。

更換疾病修飾治療

?1. 應對疾病臨床發作時的MRI進行監測來檢測新病灶情況，以便為使用DMT的MS患者提供治療決策信息。患者可能在DMT開始後出現複發或新的MRI病灶，並且可能在治療生效之前發生。對於已經在高依從性下使用了足夠久DMT的患者，若其在使用DMT的一年期間經歷一次或多次複發、兩個或更多明確新發MRI病灶、或檢查時殘疾增加，醫生應當與其討論更換DMT問題（B級推薦）。

?2. 當患者在使用DMT期間突發疾病活動，準備更換用藥時，臨床醫生應該評估其疾病活動程度、依從性、藥物不良反應和DMT的作用機制（B級推薦）。

?3. 對於使用注射藥物出現無法忍受的不適的患者，或報告有注射後疲勞的患者，應考慮更換為非注射藥物或注射次數更少的藥物（B級推薦）。

?4. 對於正在使用DMT並正在嘗試管理藥物不良反應的患者，醫生應當詢問藥物不良反應情況，對於藥物不良反應對患者依從性產生消極影響的情況，應討論更換藥物（B級推薦）。

?5. 應根據藥物說明書情況，對使用DMT的MS患者進行實驗室異常情況的監測。當患者存在持續的實驗室異常時，臨床醫生應該與患者討論如何更換DMT，或如果有不同劑量的數據時（干擾素、特立氟胺、硫唑嘌呤），考慮減少劑量或頻率（B級推薦）。

?6. 臨床醫生應當告知MS患者那他珠單抗、芬戈莫德、利妥昔單抗、奧瑞珠單抗和富馬酸二甲酯與藥物相關的PML風險。對於服用那他珠單抗伴JC病毒抗體陽性，特別是在治療時指數大於0.9的患者，應考慮更換用藥（B級推薦）。

?7. 對於開始DMT或使用新的DMT的患者，應告知患者缺乏長期安全數據，惡性腫瘤和感染風險並不確定。如果患者在使用DMT時發生惡性腫瘤，應立即考慮更換其他DMT，尤其是使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯、環磷醯胺、芬戈莫德、特立氟胺、阿侖珠單抗或富馬酸二甲酯的患者。對於出現可能與DMT相關的嚴重感染患者，應更換用藥（不適用於PML患者管理）（B級推薦）。

?8. 對於後續輸液之前有輸液反應的MS患者，或使用那他珠單抗時突發疾病活動的患者，應該檢查那他珠單抗抗體情況。對於存在那他珠單抗抗體的MS患者，應更換DMT（B級推薦）。

?9. 對於考慮停用那他珠單抗的患者，醫生必須告知停葯後6個月內出現MS複發或MRI疾病活動的風險增加（A級推薦）。對於決定從那他珠單抗更換為芬戈莫德的患者，除了妊娠或考慮妊娠的原因之外，均應在停用那他珠單抗8至12周內開始治療以減少疾病活動（B級推薦）。

?10. 女性在妊娠前應停止DMT；妊娠期間如果發生意外暴露，應停止DMT；妊娠期間不應該啟動DMT；除非妊娠期間MS活動的風險超過與特定DMT相關的風險（B級推薦）。

停止疾病修飾治療

?1. 對於複發緩解型MS患者，使用DMT後病情穩定並想要停止治療時，應當告知患者持續隨訪和定期重新評估的需求。應該提倡DMT治療後病情穩定（即沒有複發、無殘疾進展、影像學穩定）的患者繼續目前的治療，除非患者和醫師決定嘗試停葯（B級推薦）。

?2. 對於繼發進展型MS患者，醫生應通過評估年齡、疾病持續時間、複發史和MRI病灶活性（最近複發或出現釓強化病變的頻率、嚴重程度、時間），來評估患者未來複發的可能性（B級推薦）。對於沒有持續複發（或MRI釓強化活動病灶），並且擴展殘疾狀況量表得分7或以上至少2年的繼發進展型MS患者，建議停止DMT治療（C級推薦）。

?3. 對於尚未被診斷為MS的臨床孤立綜合征患者，應對持續使用DMT和停葯的風險進行審查（B級推薦）。