中風辨證分階段用藥經驗

　中風病是一種常見病、多發病。發病急，症見多端，變化迅速，病勢重、病程長，危及生命，病死率、傷殘率很高。中醫中風病涵蓋了西醫的腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血等腦血管意外疾病。筆者在長期臨床實踐中認真研究中風的發病機制，結合西醫腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血的病理變化特點，和西醫治療腦血管意外的最新成果，總結出在辨證分型的基礎上分階段用藥經驗如下。

　　急性期

　　重視氣的固脫，善用補氣葯

　　急性期關鍵是判斷缺血性或是出血性腦中風。門診或住院的應做急症的常規處理，密切觀察心跳、呼吸、血壓、體溫等生命體征，及早做腦CT，判斷是缺血性或是出血性腦意外，腦出血的部位、出血量多少，以及腦血管意外患者外科手術指征。有外科手術指征的患者應立即轉神經外科施行手術治療。

　　中風病病人內科多採用中西醫結合治療，突出中醫特色，發揮中醫治療中風病的優勢。辨證要點：首辨中經絡或中臟腑：中經絡一般無神智改變而病輕，中臟腑常見神志不清而病重。其次是辨閉證和脫證：中臟腑的主要癥狀為突然昏倒，不省人事，有神智障礙，神經檢查有陽性體征，根據正邪情況有閉證和脫證的區別。閉證和脫證均為危重病證，治法不同，臨床必須分清楚，以便制定正確的搶救方案。

　　閉證以邪實內閉為主，屬實證。主要癥狀為突然昏倒，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體痙攣，根據有無熱象，分陰閉和陽閉。陽閉有熱象，如口赤身熱，氣粗，躁擾不安，苔黃膩，脈弦滑而數。陰閉多表現為面白唇暗，靜卧不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。

　　脫證病勢嚴重，都有神志不清癥狀，突然昏倒，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便失禁，肢體軟癱，舌痿，脈細弱或微弱絕。

　　閉證和脫證是有區別的，但兩者可同時並見，又可互相轉化。閉證治不及時或誤治，或正不勝邪，元氣散脫，變為脫證。脫證經過治療，癥狀逐漸消失，正氣漸復，祛邪外達而病情好轉。一般情況下，閉證以開閉祛邪，治標為主；脫證以固脫扶正治本為主。閉脫互見者，要權衡主次，標本兼顧。

　　中風病根本病因是內傷積損，元氣虧虛，氣血瘀阻，常涉及心、肝、腎、脾以及經絡、血脈。中風急性期病情危重，變化迅速，常伴有意識障礙，在使用西藥脫水、降壓、保護腦細胞藥物同時，也可選用清開靈、醒腦靜等中藥靜脈滴注。

　　陽閉可用至寶丹、安宮牛黃丸，進行鼻飼開藥，同時陽閉有腑實證候者，可用大承湯煎劑鼻飼或灌腸，蕩滌腸胃有形之物，釜底抽薪，邪去正安。陰閉則應豁痰息風，辛溫開竅，急用蘇合香丸溫開水化開灌服（或鼻飼），以溫開透竅，同時可灌服滌痰腸。

　　脫證可用參附註射液或參麥注射液，參麥注射液靜脈滴注。常規20~40毫升加入10%葡萄糖注射液250毫升中靜脈滴注，15分鐘1次，1日3~5次，注意總的輸入量。顱內壓高的患者要嚴格控制輸液總量。同時可鼻飼獨參湯或參麥湯，參麥湯。回陽救逆，收斂外散之元氣。「氣」是人體生命活動的動力和源泉，既是臟腑功能的表現又是臟腑活動的產物。中風病急性期，尤其是中臟腑的氣脫之證，治療上特別重視氣的固脫。

　　早期

　　用活血化瘀、蟲類葯及針灸治療

　　中風病大致分急性期、癱瘓期、功能恢復期。目前臨床上可以藉助CT技術確定出血部位、出血量，血栓的形成位置及範圍。但是，急性期和癱瘓期因患者個體差異而難以劃分。筆者根據臨床對腦血管意外病人的觀察，腦血管意外發生3~7天後，只要患者生命體征稍平穩，即可視為癱瘓期。

　　對於腦血栓形成，西醫認為早期溶栓是溶解已經形成的血栓，減少病死率、傷殘率，提高治療療效的重要手段。但是，由於溶栓的嚴格條件限制及造成出血的副作用，使該方法的推廣受到限制。筆者通過臨床觀察，認為早期應採取活血化瘀法，特別是活血化瘀類葯與蟲類葯配伍使用，可取得很好的療效。方劑可用通竅活血湯、桃紅四物湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯。活血藥用桃仁、紅花、生地、鬱金、三七、血蠍、當歸、赤芍、延胡索等。針對風邪入絡的特點，適當選用搜風之蟲類葯如烏梢蛇、全蠍、蜈蚣、地龍、蟬蛻、水蛭、虻蟲。

　　中風病早期針灸介入治療對於減少傷殘程度和縮短恢復功能期很有作用。取穴：百會、四神聰、風池、曲池、外關、合谷、太沖、陰陵泉、足三里、三陰交。刺法：初期宜用瀉法或平補平瀉法，後期宜用補法。每日1次，主穴選3~5個，配穴2~3個（要注意上下、左右、健側患側穴位配對）留針30分鐘。有條件者可應用子午流注原理確定針刺時間。10日1個療程，每個療程結束後可以停針5~7天，一般需5~6個療程。針刺同時可用DTP或紅外線燈照射。

　　功能恢復期

　　重在補肝腎、調脾胃、益氣通絡

　　中風病人在急性期、癱瘓期之後多有口眼歪斜，肢體癱瘓，流涎、語言不利等後遺症。「內傷積損」，肝腎陰虛是根本原因。在中風後遺症功能恢復期治療重在滋補肝腎，調理脾胃，益氣通絡。腎主水，藏精，通腦。肝主疏泄，藏血，主筋。脾主肌肉，脾胃為升降之樞紐，腎水足，滋水涵木，肝氣得充，筋膜得養，故可加快形體功能的恢復。方劑選用人蔘養榮湯、補中益氣湯、十全大補湯、補陽還五湯。在諸方中重用人蔘、党參、太子參、黃芪、玉竹、黃精、枸杞、制首烏、杜仲、補骨脂、桑寄生、續斷、鹿膠、阿膠、紫河車等藥物。由於療程長，為便於患者服藥，多使用膠囊或丸劑，如人蔘再造丸、華佗再造丸、大活絡丹。