泌尿外科疾病診療規範

第一節泌尿生殖系感染腎結核【 病史採集 】1. 尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿程度，發病時間長短，是否呈進行性加重；2. 有否身體其它部位結核病史；3. 治療經過及反應。【 體格檢查 】腎結核只有10%左右有局部體征，表現為腎區可觸及腫大的腎臟，腎區叩痛、壓痛。【 輔助檢查 】1. 尿常規檢查，可見紅細胞、白細胞；2. 24小時尿找抗酸桿菌，陽性率60%～70%，尿結核菌培養；3. 腎功能測定：包括血清尿素氮檢查、酚紅試驗等；4. 特殊檢查：行泌尿系B超、KUB、IVP檢查，雙腎CT檢查，膀胱鏡檢查，必要時行大劑量IVP檢查。【 診斷與鑒別診斷 】有逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛，或伴有血尿、膿尿的表現。尿檢查對腎桔核診斷有決定意義。尿沉渣塗片抗酸染色，陽性率50%～70%，結核菌培養陽性率90%。應與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統結石作鑒別診斷。【 治療原則 】非手術治療1. 指征：（1） 臨床前期腎結核；（2） 單側或雙側腎結核屬小病灶者；（3） 身體其它部位有活動性結核暫不宜手術者；（4） 雙側或獨腎結核屬晚期不宜手術者；（5） 患者同時患有其它嚴重疾病暫不宜手術者；（6） 配合手術治療，在手術前後應用。2. 藥物：（1） 利福平 < 45kg者、450mg/d、 > 45kg者、 600mg/d；（2） 異煙肼，300mg/d；（3） 吡嗪醯胺 < 50kg者1.5g/d > 50kg者2.0g/d；（4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d；（5） 環絲氨酸 250ng/d，tid。3. 聯合用藥與短期化療：利福平 + 異煙肼 + 吡嗪醯胺2個月，利福平 + 異煙肼4個月，總療程6個月，服用上藥時，應將全日劑量於飯前前半小時一次服完。手術治療1. 腎切除術的指征：（1） 一側腎功能由於結核病變而嚴重破壞或完全喪失，而對側功能良好，或能負擔患腎功能者；（2） 腎結核伴有腎輸尿管梗阻、繼發感染者；（3） 腎結核合併大出血；（4） 腎結核合併難於控制的高血壓；（5） 鈣化後無功能腎結核；（6） 結核菌耐葯，藥物治療效果不佳者。2. 腎部分切除術的指征：（1） 早期滲出型腎結核，局限在腎的一部分，雖經長期治療無進展者；（2） 腎結核的纖維化狹窄發生於腎盞或漏斗部，藥物難於控制者；（3） 腎臟任何部位的區域性病變，都可作腎部分切除，但要求所余部分的腎臟，要超過一腎之1/3～1/2以上。3. 腎病灶清除術的指征：適合於個別範圍不大的閉合性腎結核空洞而長期不愈者。附睾結核【 病史採集 】1. 發病年齡多見於中青年，20～40歲居多。多有泌尿系統及其它系統結核病史；2. 主要表現為附睾腫大形成堅硬的腫塊，多數不痛，或僅有輕微痛。【 體格檢查 】附睾尾部有不規則的局限性結節、質硬，有明顯的觸痛，可與陰囊皮膚粘連。可有寒性膿腫，長期不愈的陰囊部竇道，可能並發睾丸鞘膜積液。可捫及輸精管串珠樣腫物。【 輔助檢查 】1. 尿常規檢查，可有紅細胞、白細胞；2. 精液塗片尋找抗酸桿菌，精液結核桿菌培養；3. 輸精管及精囊造影；4. 上尿路X線檢查，明確有否結核灶存在。【 診斷與鑒別診斷 】多見於中、青年，有泌尿系及其它系統結核，有陰囊墜脹疼痛不適，附睾尾部有不規則的結節、質硬。輸精管及精囊造影有特殊表現，精液培養結核菌陽性可明確診斷。應與非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鑒別診斷。【 治療原則 】1. 抗結核藥物治療：如泌尿系統同時存在結核，則應按泌尿繫結核治療原則處理，如單純附睾結核則用藥時間可稍短，一般仍以手術治療為主；2. 手術治療：附睾結核宜行附睾切除術，術中徹底清除附睾及其病變組織，輸精管應高位切斷。（ 黃東龍 ）急性腎盂腎炎【 病史採集 】1. 腰痛，同時可有突發膿毒性徵候和胃腸道癥狀；2. 膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛；3. 畏寒、高熱、頭脹、頭痛、噁心、嘔吐等。【 體格檢查 】1. 患側腎區肌肉強直；2. 肋脊角有明顯叩痛。【 化驗及影像學 】1. 血中白細胞總數和分葉核粒細胞升高，血沉較快，尿液有少量蛋白，若干紅細胞，大量膿細胞，偶有顆粒管型，尿沉渣可找到致病菌，細菌培養陽性。2. X線檢查：腎外形不清，I.V.P腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱，有時可見輸尿管上段和腎盂輕度擴張。3. CT掃描，患側腎外形腫大。4. B超顯示腎皮質髓質界限不清，並有比正常回聲偏低區域。【 診斷與鑒別診斷 】主要根據病史和體征，實驗室及影像學檢查。1. 應與急性膀胱炎鑒別；無發熱、全身狀態良好，疼痛在下腹部而不在腰部。2. 應與腎皮質化膿性感染或腎周圍炎鑒別：雖都有全身癥狀和腎區腫脹或疼痛，但無膀胱刺激征，尿中不含膿細胞。3. 應與腎周圍膿腫鑒別：患側髖關節屈曲；4. 應與胰腺炎鑒別：血清澱粉酶升高，尿中不含膿細胞；5. 應與肺底部肺炎鑒別：胸部透視明確診斷；6. 應與急性闌尾炎、膽囊炎相鑒別。【 治療原則 】1. 全身支持療法：補充液體，保持水電解質平衡，足夠營養，卧床休息，加強護理；2. 應用抗菌藥物：根據尿培養結果給敏感藥物，抗生素應用至體溫正常，全身癥狀消失，細菌培養陰性後2周方可停葯；3. 對伴有腎功能不良者，應使用對腎臟毒性輕的抗生素。慢性腎盂腎炎【 病史採集 】1. 有急性尿路感染病史；2. 常有腎區輕微不適感，或伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀；3. 可伴有局部腎區疼痛，畏寒、發熱，雙腎侵犯可表現慢性腎功能衰竭、高血壓、面腫、眼部水腫、噁心嘔吐和貧血等尿毒症癥狀。【 體格檢查 】1. 腎區叩壓痛或不適；2. 高血壓、貧血（尿毒症時）。【 實驗室檢查 】尿液細菌培養，尿液菌落計數每毫升尿液超過105細菌可肯定為感染。【 診斷與鑒別診斷 】需作全面徹底檢查，以明確（1）致病菌；（2）單側或雙側感染；（3）原發病灶；（4）腎實質損害範圍及腎功能減損程度；（5）有無尿路梗阻。鑒別診斷區別上、下尿路感染非常重要，處理和預後不同。上下尿路的定位方法：1. 輸尿管導尿法（Stamney試驗）收集尿液標本作培養，表明感染是一側或雙側腎。 2. 膀胱沖洗試驗（Fairley試驗）。3. 抗體包裹細菌試驗（ACBT）。4. β一微球蛋白排泄：β一微球蛋白是一種小分子量蛋白質（分子量11800），腎盂腎炎患者尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染則無。5. 尿乳酸脫氫酶（LDH）測定。6. 尿酶測定：尿中r一谷氨醯轉肽酶（r一GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以腎皮質近曲小管上皮細胞含量豐富，下尿路上皮細胞含量很低。慢性腎盂腎炎與泌尿繫結核，臨床癥狀有相似之處。慢性腎盂腎炎與黃色肉芽腫腎盂腎炎的區別。【 治療原則 】慢性腎盂腎炎的治療應採用綜合措施。1. 全身支持療法：注意休息，加強營養和糾正貧血。2. 加強抗菌藥物治療：徹底地控制菌尿和反覆發作，抗生素的選擇應根據，尿液細菌培養 + 抗生素敏感試驗結果，選用最有效和毒性小的抗生素。3. 徹底控制和清除體內感染病灶。4. 外科治療：及時糾正引起感染的原發病變，如尿路梗阻、結石、畸形和膀胱輸尿管返流等。腎周圍炎及腎周圍膿腫【 病史採集 】1. 腰部痛：性質、過程、時間；2. 有無尿路感染；3. 腎周圍膿腫形成時寒戰、發熱等癥狀；4. 上腹痛，患側腰部痛等。【 體格檢查 】1. 患側腎區叩痛；2. 腰部肌肉緊張和皮膚水腫，觸及包塊；3. 患側下肢屈伸及軀幹向健側彎曲時，均可引起劇痛。【 實驗室檢查 】貧血、白細胞總數和分葉核粒細胞升高，因系血運擴散，尿中無白細胞或菌尿。如繼發腎本身感染，則尿中可找到膿細胞和細菌，血培養可發現細胞生長。【 診斷與鑒別診斷 】1. 根據病史、體檢、實驗室檢查外，可行X線KUB + I.V.P，B超或CT，穿刺診斷等。2. 應與胸膜炎、膈下膿腫、腹膜炎和腰椎結核引起腰大肌膿腫等相鑒別。【 治療原則 】1. 早期腎周圍膿腫未形成前，及時應用合適抗生素和局部理療，炎症可以吸收。2. 膿腫形成應切開引流。3. B超指引下置管引流，配合有效抗菌藥物。4. 腎周圍膿腫若繼發於尿路結石而引起膿腎，或繼發於感染的腎積水，該側腎功能嚴重損害，應考慮做腎切除術切開引流術和腎切除術，是同時進行，還是分兩期進行，應根據病情決定。（ 李學朝 ）第二節泌尿繫結石腎 結 石【 病史採集 】1. 疼痛：是腎結石的主要癥狀，一般是腰部和上腹部隱痛和鈍痛。當結石嵌頓腎盂、尿管連接部時產生絞痛，並向下腹部放射，同時伴有噁心、嘔吐。發作時間持續幾分鐘至幾小時不等。2. 血尿：常在疼痛或活動後出現肉眼血尿或鏡下血尿，後者多見。約20%患者在疼痛發作時可無血尿，也有病人偶因無痛性血尿就診。3. 膿尿：合併感染時可見膿尿，急性發作時可有發冷、發熱、腰痛、尿急、尿頻、尿痛等癥狀。4. 排石史：急性絞痛發作後尿液中可能有結石或尿砂排出。5. 尿閉：雙腎結石引起兩側尿路梗阻的尿閉，或一側結石梗阻而對側發生反射性尿閉。6. 腎結石引起兩側腎功能損害，可出現尿毒症的一系列癥狀。【 體格檢查 】1. 發病時脊肋角有觸痛或腎區叩擊痛。2. 結石梗阻引起嚴重腎積水時，可在腰部或上腹部捫及包塊。【 輔助檢查 】1. 尿液檢查：（1） 常規可見紅細胞，特別在絞痛後出現，合併感染時有白細胞、膿細胞及輕度蛋白尿。（2） 尿液pH值、鹽類晶體檢查及24小時尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等測定有助於發現結石的病因。（3） 尿培養：在合併感染時則細菌培養陽性，多為革蘭陰性菌。2．血液檢查：（1） 測定血鈣、血磷：血鈣 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 < 0.8mmoL/L（2.5mg/dl）時，應考慮甲狀旁腺功能亢進症的可能。尿酸結石時血尿酸 >440μmoL/L。（2） 血清總蛋白和白蛋白的比值，血鈣可分為兩部分，即遊離鈣和結合蛋白鈣。正常人的比例是每1克血鈣有0.5毫克結合蛋白鈣，但當甲狀旁腺功能亢進時，遊離鈣離子增加，因此血清白蛋白往往升高。（3） 血清尿素氮和肌酐在腎結石致使總腎功能下降時均升高。3．B超檢查：可明確結石的存在和了解腎積水情況，尤其對於陰性結石有幫助。4．X線檢查：（1） 尿路平片90%以上的結石可以顯影，為診斷腎結石的重要手段。（2） 靜脈尿路造影：可明確結石的位置和雙腎功能。（3） 逆行尿路造影：不作為常規檢查，僅適用於靜脈尿路造影診斷仍不明確，X線陰性結石、碘過敏者、IVU不顯影者採用。5．核醫學檢查：可判斷結石對腎功能及尿流的影響。6．CT檢查：對X線平片不顯影的陰性結石可以明確，但一般不作為首選方法。【 診斷 】腎結石的診斷一般不難，通過上述癥狀、體檢、必要的輔助檢查，多數病例可以確診。但不能滿足於腎結石診斷，同時應了解結石大小、數目、形態、部位、有無梗阻或感染、腎功能情況以及潛在病因。【 鑒別診斷 】1．膽石症、膽囊炎、潰瘍病、胰腺炎、急性闌尾炎等所引起的疼痛，可與腎結石的疼痛相混淆，但尿中常無紅細胞。2．腎結核：可表現血尿及腎內鈣化灶，但有明顯的進行性尿路刺激征。X線平片上鈣化灶多分布在腎竇質內，為斑片狀，密度不均勻。3．腎腫瘤：本病可表現為腹痛及血尿。X線平片可有腫瘤區鈣化，有時易與結石混淆，尿路造影、B超及CT檢查可發現佔位性腫塊。4．腹腔內淋巴結鈣化，膽道結石等在X線平片均可顯示陰影，但側位平片它們位於椎體前方，而腎結石位於椎體前緣之後。5．女性患者有時需與卵巢囊腫扭轉及宮外孕鑒別，一般經過短時間的觀察，必要時行妊娠尿試驗及穿刺檢查盆腔有無出血，即能確診。【 治療原則 】非手術治療：1．腎絞痛治療：常用方法為：（1） 疼痛劇烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、強痛定、曲馬多、維生素K3、黃體酮、嗎啡，口服心痛定等解痙止痛藥物。持續性腎絞痛上述方法治療無效可用0.25%普魯卡因80ml作腎囊封閉。（2） 針灸療法：取足三里、腎俞、三陰交等穴位，採用強刺激手法。（3） 指壓止痛：指壓患側骶棘肌外緣及第三腰椎橫突處壓痛點。（4） 急診行體外碎石，可達到立竿見影止痛效果。（5） 必要時逆行輸尿管插管解除梗阻，以求止痛。2．非手術療法指征：（1） 結石直徑在1cm以下；（2） 結石光滑無毛刺；（3） 腎功能正常，無輸尿管及腎盂輸尿管連接部狹窄；（4） 無明顯梗阻和感染。3．非手術療法方法：（1） 大量飲水，使尿量達每日2000ml以上，促使結石的排出；（2） 體位排石的方法是適量運動及叩擊腎下盞，可倒立排石；（3） 服用排石藥物；（4） 輸液加速尿衝擊治療。手術治療：1．手術適應證：（1） 反覆發作腎絞痛，經藥物治療不能排出的腎結石；（2） 合併嚴重梗阻、感染危及腎實質；（3） 急性梗阻性無尿或少尿；（4） 無功能的膿腎；（5） 結石引起癌變或癌合併結石。2．術式選擇：（1） 腎盂切開取石術：適用於腎盂、腎盞內結石；（2） 腎竇內腎盂切開取石術：適用於大的腎盂結石；（3） 腎實質切開取石術：適用於較大的鹿角狀結石，估計經腎盂切口不能取出者；（4） 腎部分切除術：適用於腎上、下極的多發性結石；（5） 離體腎切開取石及自體腎移植術：適用於多發性鹿角狀結石或複雜性結石；（6） 腎切除術：適用於合併膿腎、腎功能嚴重破壞，對側腎功能良好者；（7） 雙側腎結石，一般是選擇病變較輕、功能較好、結石少而易取的一側先行手術，待情況改善後再作對側；（8） 腎造口術：腎結石積水合併感染為膿腎，全身情況甚差或對側腎功能 損害，可暫作腎造口術，待情況改善後，再制定下一步處理方案；（9） 體外衝擊波碎石：採取綜合措施可使約80%以上的腎結石病人避免手術，治癒率可達90%以上。一般以3cm以下的結石碎石效果好，大的結石可分幾次進行，要求結石側輸尿管通暢，腎功能良好，未並發感染。【 療效標準 】治癒：無殘留結石，尿常規檢查正常，無泌尿系感染、手術切口癒合；好轉：尚有殘餘結石或遺有泌尿系感染。【 出院標準 】無殘留或少許殘餘結石，無泌尿系感染，手術切口癒合。輸尿管結石【 病史採集 】1．疼痛：多見為突發性絞痛，發生在患側上腹部及腎區，沿輸尿管向下放射到陰囊或陰唇和大腿內側，同時伴有冷汗、噁心、嘔吐與休克等癥狀。2．血尿：常於絞痛發作時出現。3．尿頻尿痛：多見於輸尿管下段的結石。【 體格檢查 】1．腎區叩擊痛；2．腎區包塊，輸尿管梗阻引起腎積水時可觸及腫大的腎臟；3．無尿，偶見於雙側輸尿管結石完全梗阻或孤立腎的輸尿管完全梗阻。【 輔助檢查 】1．尿常規：可見紅細胞、有感染時可見白細胞和管型。2．X線檢查：包括泌尿系平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影，以判斷結石的準確部位和影響腎功能的程度。3．B超檢查：梗阻明顯時發現腎盂積水，輸尿管擴張，結石部位、大小等。4．膀胱鏡及輸尿管鏡檢查：不僅可以發現，還可以使部分輸尿管結石得以取出。5．核醫學檢查：可測定腎功能情況，特別是對碘過敏病人。6．CT檢查：偶對X線平片不顯影的結石可以確診。【 診斷 】診斷中應注意的問題和腎結石相同，一側絞痛發作和鏡下血尿是重要的診斷依據。如有繼發感染則很快破壞腎功能，同時血液白細胞升高，靜脈尿路造影對診斷幫助最大，能了解結石部位、腎功能及梗阻情況，並可了解對側腎功能。【 鑒別診斷 】1．X線平片上顯影的結石陰影有時需與腹腔淋巴結鈣化、盆腔內靜脈石、闌尾內糞石等相鑒別。2．右側輸尿管結石的疼痛需與膽囊結石、急性闌尾炎、腸梗阻和其他急腹症相鑒別。膽石症的疼痛、壓痛和肌緊張部位、疼痛的放射，一般與輸尿管結石不同，並無血尿。急性闌尾炎在麥氏點有最大壓痛、反跳痛，局部肌緊張，腎區無壓痛和叩擊痛，脈搏增快、體溫上升，血液白細胞升高較顯著。輸尿管結石症也可導致腹痛、腹脹，肛門停止排氣，嘔吐等，類似急性腸梗阻，但詳細的病史、體格檢查、腹部的壓痛點，特別是腎區有叩擊痛和血尿，可提供重要的診斷依據。如有疑問應作X線腹部平片和其他檢查加以鑒別。3．女性病人應與卵巢囊腫蒂扭轉、黃體破裂、宮外孕等作鑒別診斷。【 治療原則 】非手術療法：1．腎絞痛的治療與腎結石引起的腎絞痛相同。2．非手術治療適應證：結石直徑小於1cm，癥狀不明顯而無合併尿路感染者。結石位置不斷下降，即使輕度腎積水，但腎功能尚良好者可暫作非手術治療。3．非手術治療方法：大量飲水，多活動或作跳躍動作，以期結石自行排出。配合中藥和解痙藥效果會更好，定期複查，了解結石位置移動情況。舒張輸尿管可給予黃體酮40mg肌注，每日1次；心痛定10mg，每日3次，普魯本辛15mg，每日3次。手術治療適應證：輸尿管結石直徑大於1cm，表面粗糙呈多角形或圓形者，引起輸尿管梗阻，或伴有腎盂腎炎、或腎積水、腎功能損害者；非手術治療3～6個月以上、結石無移動、而且已有腎盂積水者；經常發生絞痛而無法控制者。術式選擇：1．作輸尿管切開取石術：輸尿管上1/3結石，採用腹部切口或背部直切口；中1/3結石用腔直肌旁斜切口；下1/3結石用恥骨上切口。2．體外衝擊波碎石：任何部位的輸尿管結石都可採用，結石停留時間長，造影劑通過十分困難的病人，碎石前應將輸尿管導管插至結石上方或將結石推回腎盂後再行衝擊波碎石，梗阻不嚴重，造影劑通過結石處者可直接行衝擊波碎石。3．膀胱鏡或輸尿管鏡取石：（1） 非手術治療無效的結石，在膀胱鏡觀察下，將輸尿管導管插至結石下方，注入利多卡因和石蠟油，同時配合上述非手術治療方法。（2） 位於輸尿管開口處的結石，在膀胱鏡下剪開輸尿管口，取出結石。（3） 輸尿管鏡取石術對任何一段輸尿管結石都可採用，中下段輸尿管結石取石成功率較高，小的結石可用輸尿管取石鉗或網籃將結石取出，較大的結石取出困難，且容易損傷輸尿管，必須用氣壓彈道碎石機或超聲波將結石擊碎後逐塊取出。【 療效標準 】1．治癒：無殘留結石，尿常規檢查正常，無泌尿系感染，手術切口癒合。2．好轉：尚有殘餘結石或遺有泌尿系感染。【 出院標準 】無殘留結石和泌尿系感染，手術切口癒合。膀胱結石【 病史採集 】1．疼痛：排尿時疼痛，有時放射至睾丸、外陰，運動時加劇。2．血尿：常為終末血尿，少見大量全血尿。3．排尿中斷；由於結石突然墜入膀胱頸部，而出現排尿時尿流突然中斷。4．尿頻：由於結石刺激膀胱三角區，有明顯的尿頻。如伴有感染，則尿頻、尿急、終末尿痛等癥狀更加明顯。5．繼發於前列腺增生者，可主要表現為前列腺增生的癥狀。【 體格檢查 】1．較大的結石，男性經直腸和下腹部，女性經陰道和下腹部的雙合診可摸到結石。2．金屬尿道探條插入膀胱，有時可有觸及結石的感覺。【輔助檢查 】1．X線檢查：膀胱區平片需包括前列腺，可見到結石之緻密影。膀胱結石的一部分是上尿路結石下降膀胱，故X線檢查時應包括上尿路。2．B超檢查：尤其是透X線的陰性結石可明確診斷。3．膀胱鏡檢查：可窺見結石的大小、數目和形狀，並可檢查膀胱有無其他病變。4．尿常規：可見到紅細胞和白細胞。【 診斷 】膀胱結石的診斷，主要根據病史、體檢、B超、X線檢查，必要時作膀胱鏡檢查。雖然不少病例可根據典型癥狀，如疼痛的特徵、排尿時突然尿流中斷和終末血尿，作出初步診斷，但這些癥狀絕非膀胱結石所獨有。【 鑒別診斷 】1．膀胱異物：可引起排尿困難，有尿頻、尿急、尿痛和血尿，有膀胱異物置入的病史，膀胱鏡檢查是主要的鑒別手段，膀胱區X線平片對不透光的異物，有鑒別診斷價值。2．前列腺增生症：發生於老年人，排尿困難的病史長，逐漸加重，不似膀胱結石突然排尿中斷，排尿時劇痛。輔助檢查可進一步確診。3．後尿道瓣膜：常見於小兒，有排尿困難，尿道造影可確診，尿道鏡檢查在後尿道看到活瓣樣隔膜，多位於前壁。4．尿道結石：主要來源於上尿路，下行嵌頓於尿道。有排尿困難、排尿疼痛、排尿中斷和梗阻。用金屬探條可碰到結石。X線平片可看到不透光陰影。【 治療原則 】1．非手術療法：直徑小於4cm的結石可採用經尿道碎石術（機械、液電、氣壓彈道、超聲、激光等）及體外衝擊波碎石。2．手術療法適應證：結石大於4cm；膀胱結石同時伴有前列腺增生症、膀胱憩室、膀胱腫瘤、尿道狹窄等。3．術式選擇：恥骨上膀胱切開取石術。【 療效標準 】1．治癒：無殘留結石，癥狀消失，尿常規檢查正常，無泌尿系感染，切口癒合。2．好轉：無殘留結石，癥狀好轉，仍有泌尿系感染癥狀，切口未完全癒合。【 出院標準 】無殘留結石，癥狀消失或好轉，無泌尿系感染，切口癒合。尿道結石【 病史採集 】1．既住有腎絞痛或排石史；2．尿頻、尿痛、排尿困難、尿流突然中斷或尿瀦留；3．伴有尿道狹窄和感染者常有排尿困難、膿尿、尿道口血性或膿性分泌物。【 體格檢查 】1. 沿尿道或直腸檢查可觸及結石；2. 金屬尿道探條有觸及結石的碰擊或摩擦感。【 輔助檢查 】1. X線平片：在尿道相應部位可見結石影，注意是否有上尿路結石。2. B超檢查：可顯示尿道結石部位強光團伴聲影。3. 尿道鏡檢查：可窺見結石。4. 必要時尿道造影可顯示尿道病變，如狹窄、憩室等。【 診斷 】絕大多數是在男性，尿道結石引起急性尿路梗阻時，臨床表現較為典型，其診斷並不困難。原發性尿路結石往往與某些疾病容易混淆，須與之鑒別。 【 鑒別診斷 】1．尿道狹窄：主要癥狀為排尿困難、尿線變細無力、中斷或滴瀝；並發感染時亦有尿路刺激征，但往往有其發病原因，如損傷、炎症、醫源性等原因，排尿困難非突發性，尿道探通術可於狹窄部位受阻；X線平片無結石陰影，尿道造影可顯示狹窄段。2．尿道損傷：有損傷史、尿道外口出血，尿道內疼痛及排尿困難、尿瀦留，常伴有尿外滲，局部皮膚腫脹、皮下淤血，試插導尿管不易插入膀胱。3．尿道異物：有病因可尋，引起尿道梗阻時出現排尿困難甚至尿瀦留，異物刺激或繼發感染時，可有尿頻、尿急、尿痛及血尿，尿道鏡檢查可見異物。【 治療原則 】治療需根據結石的大小、部位、形狀和尿道狀態而定。非手術療法：小結石可自行排出，前尿道結石注入蠟油後可用手推向尿道外口擠出，或用鉗子、鑷子將結石夾出。後尿道結石可用尿道探條將結石推入膀胱後再行各種碎石治療。較小的尿道結石，無論位於前尿道或後尿道內，均可經尿道鏡取出。手術治療適應證及術式選擇：1．位於舟狀窩結石不能取出者，可在尿道外口腹側作縱行切開，取出結石。2．前尿道結石：陰莖部尿道結石要避免作尿道切開取石，以免形成尿瘺，若必須在陰莖部切開尿道取石者，尿道內不留置導尿管，而作膀胱造瘺使尿流改道。球部尿道結石於會陰部切開尿道取石較安全，術後一般不致發生尿道瘺或尿道狹窄。3．後尿道結石嵌頓已久者可切開會陰部或膀胱切開後尿道取石。4．合併尿道憩室或尿道狹窄者，需手術一併處理。【 療效標準 】1．治癒：結石取出或排出，排尿通暢。2．好轉：結石雖取出，排尿仍困難，或有感染或形成瘺管。【 出院標準 】結石取出或排出，排尿通暢，手術切口癒合。（ 常江平 ）第三節泌尿系損傷腎 損 傷【 病史採集 】閉合性損傷，體表皮膚完整，受傷主要原因有：1. 直接暴力：腎區直接受到暴力打擊擠壓或撞擊；2. 間接暴力：高處下墜，劇烈震動傳遞至腎臟發生破裂；3. 自發破裂：腎臟原有病變腎積水，腫瘤；4. 醫源性損傷：輸尿管導管插入過深而發生腎損傷。5. 開放性損傷：由彈傷、爆炸、刀刺傷合併腹胸部臟器損傷。【 體格檢查 】1．仔細檢查腹部及肋脊角有無腫塊；2．每1/2～1小時測定血壓1次。【 輔助檢查 】1． 尿液檢查；2． 影像學檢查:（1） X線平片：可見腎影增大，邊緣模糊，腰大肌陰影消失提示腎周血腫或尿外滲。（2） 靜脈尿路造影：大多採用大劑量靜脈腎盂造影，對腎損傷傷情分類很重要。（3） CT：可顯示腎實質損傷，腎周出血，尿外滲及腎蒂血管損傷。（4） B超：為無損傷檢查，也可了解腎損傷情況。【 診斷 】1．一般比較容易，但確定被損傷的程度及治療方法，必須經過嚴密的觀察；2．外傷史：對全面估計傷情，進一步檢查處理意義重大；3．休克：嚴重損傷時發生；4．血尿：是主要癥狀之一；5．腰痛和腫塊：出血或尿外滲，引起腎區腫脹疼痛；6．影像學檢查：比較容易檢查出腎損傷的程度。【 治療原則 】1．緊急處理：休克時應極早迅速輸血、補液，密切觀察脈博、血壓，儘快定位、定性確定腎損傷程度、範圍。2．保守治療：適合非穿透性外傷，休克的控制，輕度腎挫傷和腎裂傷：（1） 安靜卧床，觀察血壓、脈博變化；（2） 止血藥物；（3） 鎮靜止痛藥物；（4） 抗生素；（5） 觀察血尿，注意腎區腫塊是否增大。3．手術治療：經輸血、輸液休克不能糾正，血尿進行性加重，傷側腹部腫塊明顯，有尿外滲情況，懷疑有其它臟器損傷，穿通傷，應考慮手術治療，腎臟處理原則是止血和儘可能保留腎臟，手術方法：（1） 腎周引流：適應於開放性腎損傷，血塊存留尿血外滲；（2） 腎修復或腎部分切除術：小的裂傷採用局部縫合，縫合困難的上下極損傷可行腎部分切除；（3） 腎切除：嚴重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除，要注意對側腎情況。輸尿管損傷【 病史採集 】1．手術損傷：手術損傷是最常見的原因，損傷多見於下腹部或盆腔手術，可發生結紮。結紮側腎區疼痛、脹痛，雙側結紮，即引起無尿。鉗夾可發生尿漏，切斷或切開引起尿漏；2．外傷性損傷：槍傷或刀器刺割傷；3．器械損傷：輸尿管插管、輸尿管鏡可造成穿破或撕裂；4．放射性損傷：高強度放射性，可造成輸尿管損傷，出現狹窄和管壁的硬化。【 檢查 】1．腹腔穿刺：了解有無尿液；2．超聲波檢查：可發現腎區積液；3．膀胱鏡檢查：靛胭脂注射可了解輸尿管排藍。輸尿管逆行插管，可了解損傷部位；4．靜脈尿路造影，可了解腎功能情況及哪一側被結紮。【 診斷 】輸尿管損傷臨床表現決定於發現時間，單側或雙側損傷感染存在與否，以及尿瘺發生時間及部位。1．尿瘺或尿外滲：損傷後即時或數天內出現，傷口漏尿，腹腔積液，陰道漏尿。可積聚形成腫塊；2．感染癥狀：輸尿管損傷後局部組織壞死引起炎症反應，體溫高、腹痛，滲入腹腔可引起腹膜炎；3．無尿：雙側輸尿管損傷會產生無尿；4．血尿：血尿不一定出現也不一定持續存在；5．影像學檢查：靜脈尿路造影，逆行輸尿管插管和輸尿管造影都可明確診斷損傷的情況。【 治療原則 】1．非手術治療：輕微器械性鉗夾損傷，經抗生素治療多可自行痊癒；2．手術治療：（1） 手術中發現輸尿管斷裂，可行輸尿管端端吻合，輸尿管膀胱吻合，吻合口以上用Ｆ８號導尿管作輸尿管造瘺，或輸尿管內置放雙管做內支架引流；（2） 若損傷未及時發現，在手術後2～3天才確診，治療原則是： 1） 引流外滲尿液； 2） 適當的尿流改道； 3） 後期修復，修復時間一般2～3個月後為宜。膀胱損傷【 病史採集 】1．閉合性損傷：多由膀胱充盈，因直接或間接暴力，身體受到強烈衝撞震動而破裂，或由於骨折的骨片刺破膀胱。所謂膀胱自發破裂，常因膀胱有結核、潰瘍、憩室病變，當膀胱內壓增加到一定程度，病變部分發生破裂。2．開放性損傷：多見於戰時，常合併其它臟器的損傷。3．手術或器械損傷：膀胱鏡、尿道擴張、尿道膀胱鏡碎石、前列腺電切、婦科、直腸手術等容易損傷膀胱。【 檢查 】1．恥骨上有明顯壓痛，腹肌緊張；2．尿常規檢查，可發現紅細胞；3．導尿試驗：在導盡尿液後的膀胱內注入一定量的鹽水，再抽出，若注入量與抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小於注入量，提示膀胱破裂；4．膀胱造影，觀察造影劑有否外溢。【 診斷 】1．排尿障礙與血尿；2．疼痛：腹膜外破裂限於下腹部，腹膜內破裂可擴散於全腹部；3．導尿試驗；4．膀胱造影。【 治療 】1．膀胱挫傷：抗感染、休息，無須特殊處理；2．膀胱小裂口：使用抗生素，保留導尿管持續引流尿液；3．嚴重膀胱破裂：積極手術探查、修補裂口、引流尿外滲、膀胱造口或留置導尿管，積極防治感染。尿道損傷【 病史採集 】1．根據致傷因素分為：（1） 尿道內損傷：尿道注入化學藥品，尿道器械損傷、尿道結石異物損傷；（2） 尿道外損傷：騎跨傷、會陰外傷、骨盆骨折；（3） 開放性損傷：槍傷、銳器貫通傷，切割傷。2．根據損傷部位分為：（1） 前尿道損傷：多見於騎跨傷，損傷在尿道球部；（2） 後尿道損傷：多見於骨盆骨折，損傷在膜部。【 體格檢查 】1．尿道疼痛，排尿時加劇；2．尿道內出血；3．排尿障礙；4．尿外滲：前尿道破裂，尿外滲在陰莖、陰囊、會陰；後尿道破裂，尿外滲在膀胱外腹膜外間隙；5．骨盆骨摺合並後尿道斷裂，直腸指診可觸及浮動和上移的前列腺；6．試插導尿管，多不能進入膀胱；7．必要時可攝X線平片或作尿道膀胱造影檢查。【 診斷 】1．病史：仔細詢問受傷經過，是騎跨傷還是擠壓傷；2．癥狀和體征：尿道損傷後有無血尿、排尿障礙、疼痛、血腫、尿外滲、尿瀦留或休克等表現；3．檢查會陰、陰囊、有無淤斑、血腫和尿外滲；4．肛門檢查：直腸前壁是否飽滿，直腸有無破裂；5．導尿管插入情況，若尿道完合破裂，導尿管插至破裂處不能前進；6．尿道膀胱造影。【 治療原則 】1．病情嚴重者首先處理好休克、補液，必要時輸血，待一般情況好轉穩定後再處理尿道損傷；2．應用抗生素預防感染；3．尿道內化學灼傷應立即用生理鹽水沖洗；4．有尿外滲應切開引流，防止感染；5．球部尿道完全斷裂，作會陰清除血腫、尿道端端吻合，並作恥骨上膀胱造口使尿流改道；6．後尿道斷裂，若條件允許，應爭取斷端Ⅰ期吻合或行手術對合兩斷端，然後氣囊導尿管牽拉，同時做恥骨上膀胱造口，如全身條件差，先行恥骨上膀胱造口，3～6個月以後再作尿道修補。（ 章道恆 ）第四節前列腺疾病前列腺增生症【 病史採集 】1．下尿路梗阻：排尿費力，尿線變細，射程短，夜尿增多，尿瀦留或充溢性尿失禁；2．尿路感染：合併感染時，尿頻、尿急、排尿困難癥狀加重；3．血尿：鏡下或大量肉眼血尿；4．是否合併有糖尿病、嚴重心肺疾病情況。【 體格檢查 】1．一般檢查中需注意有否高血壓、偏癱，意識行動和關節活動情況及膀胱區包塊；2．直腸指檢：肛門括約肌張力是否正常：前列腺觸診要在病人排空膀胱或導尿後進行，前列腺大小採用Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度描述；質地分為軟、中、硬三類；有結節者需記錄結節質地、位置；前列腺的移動度和觸痛情況。【 實驗室檢查 】血常規、出血、凝血時間、血型、尿常規、合併感染時要作尿液細菌培養 + 葯敏，肝功能、腎功能、血電解質及空腹血糖。【 輔助檢查 】1．胸部X線透視或照片，心電圖、膀胱前列腺B超、腎臟B超；2．測量殘餘尿：導尿法為準確；3．尿流動力學檢查（有條件需進行）；4．排泄性尿路造影（IVP）；5．膀胱鏡檢查可清楚有否膀胱憩室、腫瘤、結石及前列腺中葉增生等情況。【 鑒別診斷 】1．膀胱頸攣縮； 2．異位前列腺；3．苗勒管囊腫；4．前列腺癌；5．前列腺結核；6．神經性膀胱機能障礙。【 治療原則 】1．飲食起居方面：避免受寒感冒，減少房事、忌飲酒；2．藥物治療：（1） 5-α還原酶抑製劑，如保列治（prosar）每次5mg，每日1次，6個月為1個療程；（2） α-受體阻滯劑，如高特靈（Hartrin），每次2mg，每日1次，睡前服，對合併高血壓者較適用。此外還有哈樂(Harnal)、酚苄明、哌唑嗪等；（3） 非甾體抗雄激素葯，如緩退瘤（Flutami-ole）250mg，每日3次，飯後服用；（4） 降膽固醇類藥物，如甲帕黴素（Ipertrofan）每次3片，每日3次，30～60天為1個療程；（5） 合併感染時服用抗生素。3．急性尿瀦留時可在無菌操作下導尿，留置尿管；無法留置導尿者可作膀胱造瘺以引流尿液。對腎功受損的慢性尿瀦留往往需較長時間引流尿液，改善腎功能，作術前準備。4．局部加溫熱療：如射頻、微波對輕度增生的前列腺有一定療效。5．手術治療：（1） 手術指征： 1） 下尿路梗阻癥狀明顯，殘餘尿大於60ml。 2） 最大尿流率小於10ml/秒。 3） 不穩定膀胱癥狀嚴重。 4） 已引起上尿路積水，腎功能損害。 5） 多次發生急性尿瀦留、尿路感染、肉眼血尿。 6） 並發膀胱結石，合併膀胱憩室、膀胱腫瘤。（2） 手術方式： 1） 經尿道前列腺電切術（TURP）。 2） 恥骨上前列腺切除術（TVP）。 3） 恥骨後前列腺切除術（TRCP）。 4） 保留尿道前列腺切除術（Madigan術式）。 5） 經尿道前列腺氣化術（TUVP）。 6） 經尿道前列腺激光治療（TULP）， 7） 記憶合金網狀支架前列腺尿道置放術。 8）前列腺聯合部切開術（Prostatic Commissurotomg）。前列腺癌【 病史採集 】1．下尿路梗阻癥狀如尿流緩慢、尿頻、尿不盡、排尿困難進行性加重。2．有否血尿和尿失禁，（癌腫侵犯外括約肌）。3．會陰部疼痛，坐骨神經痛，骨盆和腰骶部持續性疼痛並伴有消瘦、乏力、食欲不振等。4．排便困難或結腸梗阻癥狀。【 體格檢查 】1．晚期病人全身檢查可發現貧血、消瘦等；2．直腸結核：可發現前列腺有石樣堅硬的腫塊，表面高低不平，範圍大小不一。【 實驗室檢查 】1．血常規，出血時間、凝血時間、血型、尿常規、肝功能、腎功能、血電解質、空腹血糖，酸性和鹼性磷酸酶測定；2．尿細菌學培養 + 葯敏。【 輔助檢查 】1．肺部、盆骨、腰椎X光照片、心電圖；2．膀胱、前列腺B超、CT或MRI檢查；3．肝、腎、B超檢查；4．ECT全身骨顯象檢查有無骨轉移癌；5．靜脈尿路造影；6．癌胚抗原（CEA）前列腺特異抗原（PSA）測定；7．前列腺液塗片癌細胞檢查；8．活組織檢查：（1） 經會陰或直腸對可疑部位穿刺取組織；（2） 經尿道電切取組織；9．盆腔淋巴結切除活檢（可用腹腔鏡）。【 鑒別診斷 】1．肉芽腫性前列腺炎；2．前列腺結石；3．結核性前列腺炎；4．前列腺增生結節。【 治療原則 】1．全身性治療，對症處理如止痛、治療貧血等；2．內分泌治療：（1） 抗雄激素藥物如已烯雌酚（Stiebestroe）每次1mg，每日一次，長期服用；緩退瘤(Flutamide)，每日250mg，每日三次，長期服用；（2） 雙側睾丸切除加已烯雌酚或緩退瘤長期服用，適用於晚期病人。3．化學療法，抗癌藥物如環磷醯胺（CTX）800mg/m2，靜注，每周一次，6周為一療程，也可採取聯合化療。4．放射治療：（1） 內裝放療：對局部病灶有令人滿意的療效；（2） 外照射治療，強度大，療效較高，但可能並發嚴重的結、直腸炎和出血性膀胱炎；（3） 姑息性放療：外照射法，可有效地緩解疼痛癥狀。5．手術治療：（1） 手術指征： 1） 局限於前列腺包膜內的A和B期病人。 2） 偶發前列腺癌。 3） 膀胱出口梗阻明顯的晚期病人可作姑息性手術。（2） 手術方式： 1） 經會陰根治性前列腺切除術。 2） 經恥骨後根治性前列腺切除術。 3） 保留性神經的根治性前列腺切除術。 4） 姑息性前列腺切除，經尿道電切、經尿道激光、冷凍治療、雙側睾丸切除術。急性前列腺炎【 病史採集 】1. 全身不適，發熱、寒戰、關節和肌肉痛；2. 尿頻、尿急、尿痛或排尿困難；3. 可出現會陰部位脹痛，腹股溝區不適。【 體格檢查 】1．體溫升高，脈博增快，呈急性痛苦病容。2．直腸指診：前列腺腫脹，整個腺體或部分腺體堅韌不規則，觸痛明顯，膿腫形成則有波動感。【 實驗室檢查 】1．血常規，尿常規；2．尿道分泌物塗片；3．尿液細菌培養 + 葯敏。【 特殊檢查 】1．前列腺B超檢查可了解有否前列腺膿腫形成；2．前列腺按摩取液檢查。【 鑒別診斷 】1．急性尿道膀胱炎；2．急性精囊、輸精管炎。【 治療原則 】1．卧床休息，多飲水，口服緩瀉藥；2．已烯雌酚1mg，每日三次口服；3．全身應用抗菌藥物；4．局部熱水坐浴或溫熱鹽水保留灌腸；5．尿瀦留者可留置導尿管數日；6．有膿腫形成者，經會陰切開引流或經尿道電切引流術。慢性前列腺炎【 病史採集 】1．全身癥狀：易疲倦乏力，腰背疼痛，關節疼痛；2．排尿刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多；3．腹股溝、下腹部、陰囊、大腿內側及睾丸、尿道內不適或疼痛；4．偶有射精痛，血精、早泄和陽萎。【 體格檢查 】直腸指檢可觸及前列腺稍腫大，有的觸痛較明顯。鈣化者可觸及硬結。【 實驗室檢查 】1．尿常規，三杯試驗；2．前列腺按摩液（EPS）鏡檢；3．EPS細菌培養 + 葯敏；4．EPS衣原體、支原體培養 + 葯敏。【 特殊檢查 】1. 前列腺B超：其內大小不等、部位各異的斑狀回聲；2. 骨盆X光照片可發現前列腺結石。【 鑒別診斷 】1. 慢性膀胱、尿道炎；2. 慢性附睾、精囊炎；3. 前列腺疼痛症。【 治療原則 】1．加強身體鍛煉，忌酒和刺激性食物；2．抗菌藥物；復方新若明（TMP-SMD）2片，一日2次，一月為一療程。其它藥物如氟嗪酸、環丙沙星、強力黴素、紅霉素效果較佳，但仃葯後易複發；3．前列腺內藥物注射，因前列腺解剖分葉狀，藥物不易彌散；4．泌尿靈、膀胱靈、尿多靈可部分緩解癥狀；5．中藥治療：活血化瘀，清熱解毒，利濕利尿；6．局部熱水坐浴或超短波、微波熱療均有一定療效；7．定期前列腺按摩，擠排前列腺腺液；8．合併前列腺結石的或難治性的慢性前列腺炎，可作開放前列腺精囊全切除，或經尿道前列腺電切術。【 治癒標準 】1．臨床癥狀消失；2．尿三杯試驗正常；3．EPS中的白細胞每高倍視野10個以內；4．EPS培養或塗片檢查為陰性。（ 吳志亮 ）第五節泌尿系腫瘤腎癌【 病史採集 】1．全程間歇性無痛性肉眼血尿；2．腰痛；3．精索靜脈曲張；4．腎癌的腎外癥狀：如發熱、貧血、肝炎、類白血病、神經肌肉癥狀，真性紅細胞增多症、胃腸道癥狀、性功能紊亂、血鈣升高等。上述癥狀在部分腎癌患者出現；5．轉移灶癥狀；6．體檢做B超或CT等影像學檢查時意外發現腎臟有實質性佔位性病變。【 體格檢查 】1．腰部腫塊；2．精索靜脈曲張：當腎靜脈內有癌栓形成時，患側精索靜脈曲張，卧位時仍不消失。【 輔助檢查 】1．B超：腎臟內實質性佔位性病變；2．CT：腎臟內實質性佔位性病變；3．X線：尿路平片示腎影增大，可出現環狀鈣征。靜脈尿路造影示：腎盂、腎盞受壓變形，充盈缺損等；4．MRI：腎臟佔位性病變；5．腎動脈造影或數字減影血管造影：腎臟局部血管增多、血管紋理紊亂、血池形成等。【 診斷】腎癌癥狀多變，亦可以無癥狀。血尿、腫塊、腰痛是腎癌的三聯征，目前許多腎癌無任何癥狀，是在常規體檢做B超時發現，稱偶發癌。腎癌的診斷主要依據B超及CT示腎臟內有實質性佔位性病變，因腎臟的實質性佔位性病變絕大多數是腎癌。診斷的同時做腫癌分期：分期如下：腎癌的Robson分期：A期：腫瘤局限於腎臟，未突破腎包膜；B期：腫瘤突破腎包膜達腎周脂肪，但在腎周筋膜（Geroto』s）筋膜內；C期：腫瘤累及腎靜脈或區域淋巴結；D期：腫瘤有遠處轉移或鄰近器官受累。【 鑒別診斷 】1．腎囊腫：主要靠B超與腎癌鑒別；2．錯構瘤：B超局部強回聲光團，CT示腫塊的CT值為負值；3．其它：如球旁細胞瘤、炎性腫塊等。【 治療原則 】腎癌的治療主要是手術治療。放療、化療、免疫治療等效果不理想。1．手術治療：有腎腫瘤剜出術，腎部分切除術，單純性腎癌切除術，根治性腎癌切除術，腎動脈栓塞術等幾種術式；2．手術適應證：全身情況許可、腫瘤可以切除者均應手術治療；3．術式選擇：腎癌的手術術式公認是根治性腎癌切除術，如果有腎靜脈癌栓及腔靜脈癌栓應一併切除之。目前有人主張對腎癌直經 < 3cm並位於腎邊緣未浸及腎盂者，或雙腎癌、或孤立腎癌、或對側腎功不全者做腎部分切除或腎腫瘤剜出術，稱保留腎組織手術。晚期腎癌手術難以切除時考慮腎動脈栓塞術。【 療效標準 】1．近愈標準：腫瘤切除，未發現轉移灶。切口癒合；2．好轉標準：腫瘤切除，殘留有轉移灶。或經化療、放療後，腫瘤縮小，癥狀好轉。【 出院標準 】傷口癒合即可出院。腎 盂 癌【 病史採集 】1．全程間歇性肉眼血尿；2．腰痛；3．腫瘤轉移癥狀。【 體格檢查 】腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉移者有時可捫及鎖骨上淋巴結腫大。【 輔助檢查 】1．尿常規：血尿；2．尿脫落細胞學檢查：可找到癌細胞；3．B超：腎盂、腎盞內佔位性病變；4．靜脈尿路造影：腎盂、腎盞內充盈缺損；5．CT：腎盂、腎盞內有佔位性病變；6．MRI：腎盂、腎盞內有佔位性病變；7．膀胱鏡檢查：了解膀胱是否有腫瘤；8．輸尿管鏡檢：技術要求較高，可以直視腫瘤，並取活檢。【 診斷 】對任何肉眼血尿的病人均應想到腎盂癌的可能性。診斷依據B超、CT及靜脈尿路造影等影像學檢查發現腎盂腎盞內有佔位性病變，如果尿中查到瘤細胞則可進一步確診。對診斷不明確者有條件可做輸尿管鏡檢。【 鑒別診斷 】1．腎結石：B超可作鑒別；2．腎盞內血塊：如果當時鑒別困難，血塊多在一周後溶化，以資鑒別；3．息肉：鑒別較困難，息肉多發生在45歲以下；病程長，尿中無瘤細胞，息肉在尿路造影上邊緣光滑；如果鑒別困難則做輸尿管鏡檢取活檢，但技術上要求高。腫瘤的分期如下：腎盂癌分四期：1．0期：腫瘤局限於粘膜層；2．A期：腫瘤侵犯固有膜層；3．B期：腫瘤侵犯肌層；4．C期：腫瘤擴展至腎盂旁脂肪或腎實質；5．D期：區域淋巴結受累或其它部位有轉移。【 治療原則 】腎盂癌治療以手術治療為主。放療、化療、免疫治療效果不理想。1．手術治療：腎盂腫瘤根治性切除是唯一有效的治療方法；2．手術適應證：全身情況允許，腫瘤能切除，均做手術治療；3．術式選擇：腎盂腫瘤根治性切除術切除範圍包括患側腎、腎周脂肪、筋膜及腎門淋巴結、輸尿管全段、輸尿管膀胱開口作袖口狀切除部分膀胱壁。【 療效標準 】1．近愈標準：經手術切除，腎及全部輸尿管與部分膀胱，切口癒合；2．好轉標準：手術切除腎及部分輸尿管，或經化療癥狀改善。【 出院標準 】手術傷口癒合即可出院。輸尿管腫瘤【 病史採集 】1．血尿：全程無痛性間歇性肉眼血尿；2．腰痛；腫瘤梗阻引起的腎積水所致，或血塊阻塞引起；3．轉移癥狀。【 體格檢查 】腰部壓痛及叩擊痛。【 輔助檢查 】1．尿常規：血尿；2．尿脫落細胞學檢查：尿中檢查到瘤細胞；3．靜脈尿路造影：腎盂不顯影或輸尿管有充盈缺損；4．輸尿鏡檢：能直視腫瘤並取活檢；5．B超：輸尿管有佔位性病變及腎積水；6．CT：輸尿管佔位病變；7．MRI：輸尿管佔位病變。【 診斷 】對任何全程性肉眼血尿的病人均應考慮有輸尿管腫瘤的可能性。確診依據尿路造影、B超、CT等發現輸尿管有佔位病變，並排除結石和血塊等。尿中找到瘤細胞可進一步明確診斷。如診斷困難，有條件則做輸尿管鏡檢，看到腫瘤即確診。腫瘤確診後應分期。輸尿管腫瘤的分期見下表：輸尿管腫瘤分期國際抗癌協會 JeweH 深度Tis O 原位癌Ta O 粘膜乳頭狀瘤T1 A 侵及固有層T2 B1 侵及淺肌層T3a B2 侵及深肌層T3b C 侵及肌層到脂肪T4 D 侵及鄰近器官【 鑒別診斷 】1．輸尿管結石：用B超鑒別，結石為強回聲，有聲影，而腫瘤是低回聲。2．息肉：輸尿管腫瘤與息肉鑒別困難，息肉發病年齡低，惡性腫瘤多在50歲以上發病；惡性腫瘤尿脫落細胞陽性率高，而息肉陰性；腎盂造影惡性腫瘤的充盈缺損界限不清，形態不規則，邊緣不光滑；而息肉邊緣光滑，界限清，呈梭形；如果鑒別不清則手術探查，惡性者輸尿管壁受浸潤，而良性者無。3．血塊；血塊多在數日後溶化而消失。【 治療原則 】手術是輸尿管腫瘤的主要治療方法，放療、化療、免疫效果不理想。1．手術治療：有腎、輸尿管及輸尿管口附近的膀胱壁切除術；單純輸尿管腫瘤切除；輸尿管部分切除；輸尿管鏡下腫瘤電切術等幾種；2．手術適應證：全身情況允許，腫瘤能被切除，均應手術治療；3．術式選擇：對惡性輸尿管腫瘤做腎、輸尿管全段及輸尿管口附近膀胱壁部分切除。良性腫瘤視具體情況採用後幾種手術方式。亦有主張對雙腎或孤立腎或對側腎功不全者的低級低期的惡性輸尿管腫瘤採用局部手術以保留腎臟。【 療效標準 】1．近愈標準：手術切除後，切口癒合；良性腫瘤行單純腫瘤切除，輸尿管無梗阻。2．好轉標準：切除範圍不夠，留有轉移灶，或原發灶未能切除，行局流改道術；良性腫瘤切除術後，輸尿管梗阻未全解除。【 出院標準 】手術傷口癒合即可出院。膀胱腫瘤【 病史採集 】1．無痛性間歇性全程肉眼血尿是最多見的癥狀；2．部分病人的起始癥狀為膀胱刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛；3．轉移癥狀。【 體格檢查 】只有腫瘤體積較大時，雙合診檢查可觸及腫塊，一般情況下體檢為陰性。【 輔助檢查 】1．B超：了解膀胱內是否有腫瘤，腫瘤浸潤深度及淋巴結轉移情況；2．膀胱鏡檢查；是確診膀胱腫瘤的最重要的方法，可以明確有否膀胱腫瘤、數目、大小、形態、蒂、基底部、部位等情況，並可進行活檢；以美藍染色後再檢查常用於早期疹斷；3．IVP檢查：明確上尿路情況，腫瘤較大者在膀胱區可發現充盈缺損；4．CT檢查：必要時可進行以判斷腫瘤浸潤程度及淋巴是否轉移；5．細胞學檢查：尿沉澱細胞學檢查方便易行，可多次重複；尿沉澱細胞的流式細胞計數據報道可提高早期診斷率；6．胸片：了解肺部轉移否；7．膀胱腫瘤的標記物：如β2 – mG（β2微球蛋白）、CEA、HCG、TAA（腫瘤相關抗原）、TPA（組織多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱腫瘤的生物學行為；8．流式細胞術及細胞圖象分析：了解腫瘤細胞的DNA倍體及DNA圖像，與腫瘤預後有關；9．癌基因及抑癌基因的檢測：一定程度上反映膀胱腫瘤的生物學行為；10．活檢；了解腫瘤的細胞類型，細胞分化程度、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況。【 診斷 】對40歲以上無痛性肉眼血尿的患者應考慮到膀胱腫瘤。用B超篩選是否有膀胱佔位性病變。在此基礎上做膀胱鏡檢，加取活檢是確診最可靠的方法。對尿脫落細胞學檢查陽性，影像學檢查陰性，膀胱鏡檢並未發現的腫瘤，有人主張做膀胱粘膜多處隨機活檢，以期發現多發性原位癌，確診後應了解上尿路是否有腫瘤，應了解膀胱腫瘤的分級，分期和生物學行為，這些影響膀胱腫瘤的預後。依細胞分化程度將膀胱腫瘤細胞分成三級，級別越高分化越差，惡性程度越高，膀胱腫瘤分期如下。膀胱腫瘤的分期UICC分期Jsm分期 臨床期 病理期原位癌 O Tis Pis非浸潤性乳頭狀瘤（粘膜層） O TA PA粘膜下層（固有層）浸潤 A T1 P1淺肌層浸潤 B1 T2 P2深肌層浸潤 B2 T3A P3膀胱周圍浸潤 C T3B P3鄰近器官浸潤 D1 T4 P4區域淋巴結轉移 D1 - N1-3遠處淋巴結轉移 D2 - N4遠處器官轉移 D2 M1 M1影響膀胱腫瘤生物學的因素有腫瘤分期、分級、腫瘤細胞的DNA倍體、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況，是否多發性原位癌，膀胱腫瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些腫瘤的標記物的變化等膀胱腫瘤的生物學行為影響膀胱腫瘤的預後。【 鑒別診斷 】膀胱腫瘤的主要癥狀是血尿，鑒別診斷是對血尿的鑒別，對血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血為全程血尿，尿道的出血是終未血尿或初血尿，並可做尿三杯試驗，對血尿做初步定位。用B超、腎盂造影、CT等影像學檢查進行篩選；做膀胱鏡見到腫物取活檢，是最可靠的方法。與膀胱腫瘤常見鑒別的疾病有：上尿路腫瘤、非特異性膀胱炎、腺性膀胱炎、腎結核、尿石症、放射性膀胱炎、前列腺增生等。【 治療原則 】手術治療為主，化療、放療、免疫治療等為輔的綜合治療。表淺性膀胱腫瘤行保留膀胱手術，浸潤性膀胱腫瘤做全膀胱切除術；晚期腫瘤用化療、放療、免疫治療等綜合治療。1．非手術治療：（1） 膀胱灌注化療：用的藥物有：BCG、絲裂黴素、阿黴素、噻替哌或白細胞介素Ⅱ等。亦有將BCLT與白細胞介素Ⅱ聯合應用；（2） 化療；（3） 放療；多在晚期膀胱癌做；（4） 免疫治療：膀胱特異性轉稱因子，白細胞介素Ⅱ、腫瘤壞死因子，轉基因治療等。2．手術治療：（1） 經尿道、膀胱腫瘤電切（TURBT）；（2） 激光治療；（3） 光動力學治療；（4） 部分膀胱切除術；（5） 根據性膀胱全切術；（6） 膀胱替代術。3．術式選擇；（1） 表淺性膀胱腫瘤可選用TURBT，激光治療、光動力學治療；（2） 浸潤性膀胱腫瘤選用根治性膀胱全切術，膀胱替代術視術者掌握的程度選用可控膀胱術或非可控膀胱術；（3） 對距膀胱頸3cm以上的單發的浸潤性膀胱腫瘤，TUR切不到的膀胱腫瘤做膀胱部分切除，對複發、多發、原位癌，做過膀胱放療，膀胱容量過小，位於膀胱頸的浸潤癌禁做膀胱部分切除術。【 療效標準 】1．近愈標準：腫瘤切除，傷口癒合，尿常規檢查正常；2．好轉標準：腫瘤切除不徹底，癥狀暫時好轉，或經非手術治療癥狀好轉。【 出院標準 】手術傷口癒合。陰 莖 癌【 病史採集 】1．中老年男性；2．有包莖或包皮過長；3．初起為丘疹、疣，陰莖無痛性硬節或基底硬韌的潰瘍，或菜花狀腫物，繼而糜爛、邊緣硬、不規則、有出血、分泌物及惡臭。【 體格檢查 】1．陰莖潰瘍或菜花狀腫物伴出血，分泌物及臭味；2．感染或轉移者，腹股溝淋巴結腫大、質硬、壓痛。【 輔助檢查 】陰莖病變處活檢。【 診斷 】陰莖頭及包皮出現硬變的潰瘍或菜花狀，腫物伴分泌物和臭味，要考慮到陰莖癌可能性，做活檢以明確診斷。確診後應做腫瘤分期，分期如下：一期：腫瘤局限於陰莖頭或包皮；二期：浸潤陰莖體或海綿體，無淋巴結及遠處轉移；三期：腫瘤局限於陰莖體，有腹股溝淋巴結轉移；四期：自陰莖體向周圍浸潤，淋巴結及遠處轉移已無法切除。【 鑒別診斷 】與陰莖的良性潰瘍或良性腫物鑒別，如果鑒別有困難，做活檢以明確診斷。【 治療原則 】以手術治療為主，對晚期腫瘤輔以化療、放療和免疫治療等綜合治療。1．非手術治療：有放療、化療、免疫治療等。對無淋巴結轉移浸潤淺直徑小的陰莖癌可以放療、放療失敗則手術治療。2．手術治療：陰莖部分切除，陰莖全切術二種。3．手術適應證：全身情況允許，若能手術者均應手術治療。4．術式選擇：腫瘤局限於陰莖頭可作陰莖部分切除術，切斷面距腫瘤緣2cm↑。腫瘤已浸潤海綿體，應作陰莖全切術，尿道近端移植於會陰部，術中作腹股溝淋巴結活檢，如病理證實有轉移，術後二周作腹股溝淋巴結清掃術。【 療效標準 】1．近愈標準：腫瘤切除，腹股溝淋巴結無轉移，切口癒合；2．好轉標準：原發腫瘤切除不徹底，腹股溝淋巴已有轉移，切口未癒合，或非手術治療者用化療、放療後，局部體征有好轉。【 出院標準 】手術傷口癒合即可出院。睾丸腫瘤【 病史採集 】1．多發生在青壯年男性；2．睾丸有沉重和下墜感；3．部分病人出現發熱、陰囊局部紅腫痛，呈急性睾丸炎表現；4．轉移癥狀。【 體格檢查 】1．睾丸腫大，質硬、沉重、無明顯壓痛；2．腹膜後淋巴結轉移者，有時可觸及腹部腫物。【 輔助檢查 】1．瘤標：血HCG升高，絨癌者100%增高；胚胎癌40%升高；純精粒原細胞癌5～10%升高。血AFP升高，胚胎癌者75～90%升高；精原細胞癌和絨癌AFP正常；2．B超：示睾丸內佔位性病變，腹膜後淋巴結轉移情況；3．CT及MRI：了解腹膜後淋巴結轉移；4．胸片：了解肺轉移否；5．活檢：禁做睾丸活檢，以免轉移；6．淋巴造影：了解腹膜後淋巴結轉移情況。【 診斷 】對睾丸腫大、沉重、質硬者要考慮睾丸腫瘤、瘤標出現或B超示睾丸有腫物更支持診斷。如果鑒別困難則手術探查。診斷的同時應做腫瘤分期、腫瘤分期如下：睾丸癌的臨床分期Ⅰ期：無轉移ⅠA：腫瘤局限於睾丸及附睾（相當於TNM分期的T1T2T3）ⅠB：腫瘤侵及精索（T4a）或腫瘤發生於未下降的睾丸ⅠC：腫瘤侵及陰囊壁（T4b）或腹股溝及陰囊手術後發現ⅠX：原發腫瘤的侵犯範圍不能確定Ⅱ期僅有膈以下的淋巴結轉移ⅡA：轉移的淋巴結均＜2cmⅡB：至少一個淋巴結在於2～5cm之間ⅡC：腹膜後淋巴結＞5cmⅡD：腹部可捫及腫塊或腹股溝淋巴結固定（N3）病理分期：確定手術病人淋巴結轉移的數目和部位；確定是否有包膜外侵犯及靜脈瘤栓Ⅲ期：縱隔和鎖骨上淋巴結轉移和遠處轉移ⅢA：有縱隔或/和鎖骨上淋巴結轉移，但無遠處轉移（N4）ⅢB：遠處轉移僅限於肺「少量肺轉移」：每側肺轉移的數目＜5，病灶直徑＜2cm「晚期肺轉移」：每側肺轉移的數目＜5或病灶直徑＜2cm或有胸腔積液病理分期：確定淋巴結轉移的程度ⅢC：任何肺以外的血行轉移ⅢD：根治性手術後，無明確的殘存病灶，但腫瘤標記物陽性註：Ⅰ期、ⅡA和ⅡB為早期；ⅡC、ⅡD、Ⅲ期為晚期。【 鑒別診斷 】1．附睾炎：有時與附睾炎難以鑒別，可用抗生素治療2周，如無變化或發展，多數為腫瘤，必要時手術探查。2．鞘膜積液、精液囊腫：腫物有囊性感，透光試驗陰性，B超示腫物為囊性或位於睾丸外的腫塊。3．陰囊血腫：有外傷史，B超可以鑒別。4．附睾結核：腫物位附睾尾，輸精管串珠狀結節，腫物與陰囊皮膚粘連，抗結核治療有效。5．腹股溝疝：病史腹股溝區有可回納腫物史，B超睾丸炎異常。6. 睾丸血腫：有睾丸外傷史，睾丸腫大多隨時間延長吸收而變小。在鑒別困難時可手術探查。7. 睾丸梅毒：有梅毒病史、睾丸較小、質硬、光滑、無沉重感、睾丸感覺消失、梅毒血清學檢查陽性。【 治療原則 】睾丸腫瘤採用手術、放療、化療、免疫、綜合治療。1. 非手術治療：（1） 放療：精原細胞癌對放療敏感，故睾丸根治術後做腹膜後淋巴結放療。對胚胎癌或畸胎瘤在腹膜後淋巴結清掃術後，有時也可放療；也有術前做放療，使轉移病灶變小後在做腹膜後淋巴結清掃術。（2） 化療：對精原細胞瘤效果好，對胚胎癌或絨癌也有效，對畸胎癌效果差，多主張聯合放療。（3） 免疫治療。2. 手術治療：睾丸根治性切除術，腹膜後淋巴結清掃術。3. 手術適應證：全身情況允許，手術又可以切除者。4. 術式選擇：任何睾丸腫瘤均應做睾丸根治性切除術，在內環水平將精索連同睾丸切除。對Ⅰ～Ⅱ期胚胎癌，惡性畸胎癌，加做腹後淋巴結清掃術；對Ⅱ期精原細胞癌亦做腹膜後淋巴清掃術，對絨癌不主張腹膜後淋巴結清掃術。【 療效標準 】1. 近愈標準：腫瘤根治術，切口癒合，未發現轉移灶，測定瘤標水平下降。2. 好轉標準：原發腫瘤雖切除，但已有轉移，轉移灶未能切除。【 出院標準 】手術切癒合，腫瘤切除。（ 王風 ） 第六節腎上腺疾病原發性醛固酮增多症【 病史採集 】1. 高血壓：是最主要和最早出現的癥狀，一般血壓呈輕至中度升高；2. 低血鉀：表現為多尿，多飲及麻木，手足抽搐，肌無力，視力障礙，部分病人有周期性麻痹表現；3. 低鉀性鹼中毒。【 體格檢查 】因皮質腺瘤常較小，常不能觸及腫塊。【 輔助檢查 】1. 實驗室檢查：（1） 尿量增多，尿比重降低，尿呈鹼性；（2） 血鉀低於3.5mmol/L，多呈持續性，少數為間歇性，但有部分病人血鉀正常；（3） 血鈉往往高於140mmol/L；（4） 血氣分析呈低鉀性鹼中毒；（5） 血、尿醛固酮濃度升高；（6） 血漿腎素活性測定，原醛病人降低。2. 診斷性試驗：（1） 低鈉試驗：病人每日固定低鈉飲食（10～20mmol），共六日，最後兩日測血鉀、鈉和24小時尿鉀、尿鈉。正常人限鈉後血鉀不升高，原醛病人則出現尿鈉降低，尿鉀減少，血鉀升高。（2） 高鈉試驗：高鈉飲食（每日240mmol/L以上）4～6日，測血鉀、鈉及24小時尿鉀、鈉。正常人尿鈉增加，血鉀不受影響，原醛者低血鉀更明顯。（3） 安體舒通試驗：原醛病人服安體舒通（每次300mg，每日3次）一周後，尿鉀減少，血鉀上升至正常範圍，肌無力及麻木感改善。3. 定位檢查：（1） B超：簡便、方便、無創，可發現1cm以上腺瘤；（2） CT或磁共振：可發現1cm，甚至更小的腺瘤。增生型原醛顯示腎上腺瀰漫性增大或正常；（3） 放射性碘化膽固醇腎上腺掃描：準確率高，但不能與其他皮質疾病鑒別。【 診斷 】根據臨床表現，結合血尿醛固酮濃度測定，低鈉、高鈉試驗，通過影像學檢查發現有腎上腺瘤或增生，原醛診斷可確立。臨床表現不典型者應與原發性高血壓，周期性麻痹等疾病鑒別。【 治療原則 】1. 非手術療法：全身情況差不能耐受手術或皮質癌有轉移者，或術後療效不滿意，可採用藥物治療。安體舒通60mg，每日三次，癥狀改善後改維持量20mg，每日三次。也可應用氨基導能或氨苯喋啶；2. 手術治療：絕大多數病人以手術治療為主，術前準備很重要，包括限鈉補鉀，口服安體舒通，使血鉀恢復正常後手術。如為腎上腺次全切除，術後尚需補充皮質激素；3. 手術適應證：皮質腺瘤所致原醛手術效果好，皮質增生或皮質癌未發生轉移也應手術治療；4. 術式選擇：皮質腺瘤者行腫瘤摘除術，皮質癌應行根治術，一側皮質增生應行單側腎上腺切除，雙側增生者應行腎上腺次全切除術。【 療效標準 】1. 治癒標準：（1） 血壓正常、癥狀消失；（2） 血漿醛固酮水平正常，尿醛固酮含量正常；（3） 血漿腎素、血管緊張素活性正常，且對低鈉飲食、立位、注射速尿後呈正常反應。2. 好轉標準：（1） 血壓下降、癥狀好轉；（2） 血漿醛固酮水平下降，尿醛固酮含量減少。【 出院標準 】切口癒合，臨床癥狀改善，血壓正常或可通過藥物控制，血生化基本正常即可出院。嗜鉻細胞瘤【 病史採集 】1. 陣發性高血壓型；常因體力勞動或情緒激動等誘發，突然起病，出現劇烈心慌、氣促、大汗、頭痛等，收縮壓驟升26.6Kpa（200mmHg）以上，發作持續15分鐘或數小時，緩解後病人極度疲勞衰弱。2. 持續性高血壓型：一般癥狀較輕，但降壓藥較難控制，有時血壓陣發性加重。3. 基礎代謝增高，表現為發熱、出汗、消瘦、甲狀腺功能亢進，高血糖或糖耐量降低。【 體格檢查 】嗜鉻細胞瘤一般在2～６cm，體檢很難觸及。【 輔助檢查 】1. 實驗室檢查：（1） 尿兒茶酚胺及代謝產物測定：發作時測定尿兒茶酚胺或甲氧基腎上腺素，香草扁桃酸（VMA）升高；（2） 血兒茶酚胺測定：有診斷價值；（3） 血糖升高或糖耐量降低。2. 藥物試驗：（1） 激發試驗：血壓在160/100mmHg以下時用。靜滴磷酸組胺0.07～0.14mg，如血壓升高60/40mmHg為陽性；（2） 阻滯試驗：適用血壓在170/110mmHg以上者，靜注5mg苄胺唑啉，如血壓下降超過35/25mmHg為陽性。3. 定位診斷：（1） B超：為首選檢查方法，可發現1cm以上腫瘤，尚可探測腎上腺外嗜鉻組織腫瘤；（2） CT或磁共振：定位準確，能發現1cm甚至更小腫瘤；（3） 腔靜脈分段取血定位檢查：對腫瘤小、異位或其他方法未能定位的腫瘤，有較高價值；（4） 131碘一間碘苯甲胍（131I～MIBG）作嗜鉻組織閃爍掃描，為近來發現的一種新的嗜鉻組織定位方法，可顯示各部位嗜鉻細胞瘤及惡性轉移病灶，具有安全、特異性強、準確率高的優點。【 診斷 】有典型陣發性高血壓發作或持續性高血壓，年齡較輕、合併代謝方法改變都應考慮本病。如血尿兒茶酚胺升高，藥物試驗陽性，影像學檢查發現腎上腺腫瘤，診斷可成立，如腎上腺未發現腫瘤，應用腔靜脈分段取血測兒茶酚胺成131I―MIBG結合影像學檢查，也多能發現腎上腺外嗜鉻細胞瘤。膀胱嗜鉻細胞瘤典型癥狀是排尿時出現頭痛、出汗、面色蒼白和血壓升高。本病應與原發性高血壓相鑒別。【 治療 】1. 非手術療法：對有嚴重併發症不能耐受手術或惡性腫瘤有轉移者，可口服酚苄明和心得安控制血壓和心率；2. 手術治療：嗜鉻細胞瘤均需手術治療，但手術有一定危險，術前準備至關重要，可糾正外周血管痙攣和低血容量狀態。口服酚苄明10～20mg，每日2～3次，至少2～3周，心率快者可加用心得安10mg，每日3次。術前3天每日補充復方電解質葡萄糖溶液，必要時輸血。術中操作要輕柔，離斷瘤體時快速補液，如血壓仍低可適量應用升壓葯；3. 手術適應證：嗜鉻細胞瘤無嚴重併發症者均需手術摘除；4. 術式選擇：經腰背切口或經腹切口行腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術。【 療效標準 】1. 治癒標準：癥狀消失，血壓穩定於正常範圍，尿兒茶酚胺及其代謝產物含量正常；2. 好轉標準：癥狀減輕，血壓下降，發作減輕，尿兒茶酚胺及其代謝產物含量下降。【 出院標準 】血壓恢復正常，傷口癒合可出院。如血壓未降至正常，也可出院服藥治療。皮質醇增多症【 病史採集 】1. 向心性肥胖：表現為滿月臉，水牛背、腹部膨隆，但四肢消瘦；2. 高血壓：多為輕中度高血壓；3. 多血質和紫紋；4. 肌肉萎縮和軟弱無力，由負氮平衡引起；5. 多毛、脫髮、痤瘡增多；6. 月經紊亂，性功能障礙；7. 背痛或骨質疏鬆；8. 部分病人有精神心理障礙。【 體格檢查 】所有病人均有皮質醇症的體征表現：向心性肥胖、多毛、痤瘡、多血質等。但垂體瘤、皮質腫瘤體格檢查多不能被發現。【 輔助檢查 】1. 實驗室檢查：（1） 血生化；血鉀、氯降低，可有低氯性鹼中毒；（2） 血漿皮質醇測定：為正常人2～3倍，正常的晝夜節律性消失；（3） 尿17一羥類固醇和17一酮類固醇測定；（4） 血漿ACTH測定：對病因診斷有重要價值。2. 診斷性試驗：（1） 小劑量地塞米松抑制試驗：是診斷皮質醇症的可靠試驗。口服地塞米松0.5mg，6小時1次，連服2天，正常人尿17一OHCS排出受抑制，皮質醇增多症病人尿17一OHCS不受抑制；（2） 大劑量地塞米松抑制試驗：用於病因鑒別診斷，口服地塞米松2.0mg，6小時1次，連服2天，柯興病尿17一OHCS受抑制，皮質瘤或癌病人不受抑制；（3） 甲吡酮試驗：可用於鑒別柯興病與腎上腺腫瘤。口服甲吡酮750mg，4小時1次，共6次，柯興病病人尿17一OHCS明顯增加，皮質瘤無變化或降低。3. 定位診斷：（1） B超：對較大腎上腺腫瘤有診斷價值；（2） X線檢查：蝶鞍區片有時可發現鞍區擴大，骨骼片可有骨質疏鬆等；（3） CT和MRI：對垂體微腺瘤的定位診斷有較大價值，對較小的腎上腺腫瘤顯象準確；（4） 腎上腺核素掃描：可鑒別的雙側腎上腺增生或腎上腺皮質腺瘤。【 診斷與鑒別診斷 】診斷分二步：首先確定是否為皮質醇增多症，然後確定其病因；病人有典型皮質醇體征，血皮質醇、尿17-OHCS、17-KS升高，小劑量地塞米松抑制試驗陽性，可作出皮質醇診斷。通過大劑量地塞米松抑制試驗或甲吡酮試驗，血ACTH測定，結合垂體腎上腺CT、MRI等檢查，多能發現是垂體性抑制或腎上腺性皮質醇症。【 治療原則 】1. 非手術療法：（1） 藥物治療：包括氨基導眠能，甲吡酮等藥物。（2） 放射治療：垂體瘤可輔以放療。2. 手術治療：腎上腺腺瘤或增生切除手術時，應在術中及術後補充氫化可的松，術中補充200mg，手術當日每6小時補充50mg，以後每2日減量，2周後用維持量5～10mg,持續6～12個月。3. 手術適應證：皮質增生、皮質腺瘤應積極手術。垂體瘤、皮質癌無轉移者也以手術為主。4. 術式選擇：（1） 皮質腺瘤：腺瘤切除術；（2） 皮質癌：應行根治術；（3） 垂體瘤；垂體瘤顯微手術切除術或腎上腺次全切除術；（4） 原發性皮質增生：腎上腺次全切除術。【 療效標準 】1. 治癒標準：（1） 血壓下降至正常，月經恢復，向心性肥胖減輕；（2） 血電解質正常，血糖及葡萄糖耐量正常；（3） 血漿皮質醇、尿17一羥皮質類固醇、尿17酮類固醇含量正常；（4） 5年內無複發，且腎上腺皮質功能正常。2. 好轉標準；（1） 血尿下降，癥狀好轉；（2） 血電解質、血糖水平基本正常；（3） 血漿皮質醇、尿17羥皮質類固醇、尿17酮類固醇含量下降。（ 鎮萬華 ）男 性 學陽萎心理性陽萎【 病史採集 】1. 性知識缺乏，錯誤的性誘導；2. 家庭不和、有外遇、長期緊張，畏懼、心理創傷等；3. 這些因素導致陽萎的機理尚不十分清楚，可能與導致神經、內分泌失調有關。【 診斷 】1. 精神心理因素影響，如性交時的干擾、緊張、畏懼等； 2. 夜間或清晨非性交時間可有正常勃起，性慾和射精正常；3. 也可能因性生活對象不同而改變，或同一對象不同環境而不同；4. 生殖器發育正常，對性刺激有反應；5. 陰莖勃起情況檢查：陰莖勃起強度測量帶測試正常；6. 血清睾酮測定正常；7. 陰莖海綿體藥物（PGE1等）注射可誘發勃起。【 鑒別診斷 】應與性慾低下和早泄鑒別。性慾低下表現為性慾望、性要求減少，而勃起功能正常；早泄的勃起功能也正常，只是在陰莖未進入或進入陰道不久即射精。【 治療 】1. 進行正確的性指導和傳輸性知識，樹立信心；2. 性感集中訓練；3. 真空負壓助勃裝置治療，可緩解心理壓力。內分泌陽萎【 診斷 】1. 內分泌疾病史；2. 生殖器檢查時注意陰莖發育情況，睾丸的容積、質地等；3. FSH、LH、T的測定；4. PRL測定，高泌乳素血症患者PRL升高；5. 血糖、尿糖測定，必要時做糖耐量試驗。【 治療 】1. 睾丸水平以上疾病引起的陽萎，可以HCG1000～1500iu，每周兩次肌注，2月為一療程，可重複2～3療程；2. 睾丸水平疾病，採用睾酮替代治療，丙酸睾酮25～50mg，每周3次肌注，共2～4周，或環戊丙酸睾酮（安雄）治療，開始兩周每日服用120～160mg，後兩周每日維持量40～100mg，注意肝功情況；3. 對下丘腦、垂體腫瘤則應手術治療。神經性陽萎【 診斷 】1. 詢問有無神經系統損傷、疾病史，或曾應用損害神經系統的藥物；2. 體檢注意，睾丸的發育情況；3. 球海綿體肌反射、肛門內括約肌反射遲鈍、消失；4. 陰莖海綿體注射血管活性藥物可誘發勃起；5. 軀體感覺誘發第一個反應波延長；6. 球海綿體肌反射兩側相差大於4毫秒。【 治療 】1. 血管活性藥物陰莖海綿體內注射：罌粟鹼30mg，酚妥拉明0.5～1mg、PEG1、10 mg～25mg，單獨或聯合應用，聯合應用時適當減量。每個個體均從小劑量開始，找到一個較好的個體化劑量，勃起超過4小時，應及時處理；2. 前列地爾尿道給系系統：是PGE500ng藥丸，注入尿道後粘膜吸收而發揮作用，避免了注射的痛苦和不方便；3. 對不願接受陰莖海綿體藥物注射治療，又無手術禁忌證者可行陰莖假體置入術。血管性陽萎【 診斷 】1. 病史中著重了解既往陰莖勃起情況，有無陰莖手術外傷史；2. 陰莖勃起時最大直徑小於15mm；3. 血管活性藥物陰莖注射，勃起推遲或角度小於60°，提示動脈供血不足。注射後迅速勃起，但維持不足30分鐘，或勃起角度小於60°。提示有靜脈漏存在；4. 多普勒超聲可了解陰莖血管情況；5. 陰莖海綿體造影可診斷靜脈漏；6. 陰莖內動脈造影可了解陰莖動脈情況，但有一定危險性，慎用。【 治療 】1. 藥物注射，輕度靜脈漏者，注射藥物，可改善進入和流出陰莖的血流比率；2. 血管重建術，適於診斷明確的動脈性病變；3. 靜脈漏手術治療，陰莖背深靜脈結紮，陰莖腳摺疊術、白膜導靜脈縫扎術等；4. 陰莖假體植入術，對於治療無效的血管性陽萎可以考慮。陽莖異常勃起【 病因 】1. 血液系統疾病，白血病、鐮狀細胞貧血等；2. 神經系統疾病、脊髓損傷、佔位、腦幹病變等；3. 藥物因素，利血平、胍乙啶等藥物作用，血管活性藥物注射等；4. 會陰部外傷造成陰莖根部壓迫。【 診斷 】1. 在無性刺激下陰莖自動勃起，持續數小時，十幾小時甚至數天；2. 患者無性慾要求；3. 陰莖膨大，疼痛不適；4. 陰莖海綿體堅硬，而尿道海綿體、陰莖頭正常；5. 體檢和實驗室檢查，可發現其它系統疾病；6. 患者多無排尿障礙。【 鑒別診斷 】應與性慾亢進鑒別，性慾亢進是有性慾和性要求，陰莖易於勃起，但射精後陰莖軟縮。【 治療 】1. 目的是恢復海綿體的血液循環，消除異常勃起，保護性功能，防止血栓機化，減少陽萎發生率，應儘早治療；2. 鎮靜、止痛；3. 靜脈滴注低分子右旋糖酐250～500ml／日；4. 硬外腔麻醉或局部神經阻滯；5. 陰莖海綿體穿刺放出積血，同時向海綿體注射阿拉明１～2mg；6. 分流手術：大隱靜脈陰莖海綿體分流，尿道海綿體、陰莖海綿體、陰莖頭陰莖海綿體分流術。早泄【 診斷 】1. 有誘發早泄的因素，如過度興奮、緊張、焦慮等；2. 性交時陰莖能勃起，但未進入陰道或剛剛進入陰道即射精；3. 陰莖進入陰道未抽動或抽動不足十五次即射精。【 鑒別診斷 】1. 新婚之初或正常人偶然出現早泄，屬正常現象，經調整後可恢復；2. 遺精：是無外部性刺激而出現排精；3. 性興奮時，尿道有分泌物外溢，屬正常現象。【 治療 】早泄治療的目的是採用各種方法，延長患者發動射精的時間。1. 心理治療：傳授性知識，解除緊張，消除雙方憂慮，取得女方支持合作；2. 性行為療法：性感集中療法，使患者與妻子接觸時徹底放鬆，夫妻間建立一種親昵的、能共同分享的性感受，而不是單純的性交。陰莖捏擠療法又稱耐受訓練；3. 藥物治療：性交前口服安定（或魯米那、非那根、氯丙咪嗪等）可提高射精中樞的閾值，口服苯丙胺10～30mg/日，可減低交感神經興奮性，使精液不能泄入後尿道，適於不要求生育者；4. 局部治療：使用陰莖套；陰莖頭塗麻醉劑；5. 陰莖海綿體藥物注射，使陰莖在射精後不疲軟，能給女方帶來性滿足。男性不育症1. 不育的定義：是指至少有12個月的不避孕性生活史而仍未受孕。2. 原發男性不育：是指一個男子從未使一個女子受孕。3. 繼發男性不育：是指一個男子曾經使一個女子受孕，不管這個女子是否是他現在的配偶，也不管受孕的結果如何。4. 男性不育症的診斷分類：（1） 性交和/或射精功能障礙；（2） 免疫學病因；（3） 原因不明；（4） 單純性精漿異常；（5） 醫源性原因；（6） 全身性病因；（7） 先天性異常；（8） 後天獲得性睾丸損傷；（9） 精索靜脈曲張；（10） 男性副性腺感染；（11） 內分泌病因；（12） 特發性少精子症；（13） 特發性弱精子症；（14） 梗阻性弱精子症；（15） 特發性無精子症。【 病史 】1．既往不育檢查和/或治療史：了解既往的檢查很重要，因為可省去不必要的重複，應當詳細了解既往所採用的治療措施是否正確地執行及效果如何。2．可能對生育有不利影響的病史：有報告下列全身性疾病可影響生育：（1） 糖尿病及神經系統疾病可導致陽萎和射精異常，此外二者可能損害精子生成和副性腺功能；（2） 結核性附睾炎和前列腺炎可能影響精子的運輸；（3） 慢性呼吸道疾病，包括支氣管擴張，慢性附鼻竇炎以及慢性支氣管炎，有時與精子尾部纖毛異常有關，如纖毛滯動綜合征，或與附睾分泌功能異常的Yong』s症有關。後者亦見於胰腺纖維囊性病的男性，這些患者合併輸精管缺如或發育不全；（4） 傳染性腮腺炎性睾丸損傷的病因之一。3．高熱：超過38℃的高熱可持續抑制精子的發生達6個月以上，應詳細記錄發熱時間，持續情況及治療情況。4．藥物治療史：某些藥物治療可能導致暫時或永久損害精子的生成，某些藥物可能干擾生育功能。應考慮安全地停葯或改用對性功能和精液質量無危害的藥物。癌症的化療和生殖器部位的放療均影響生育，甚至造成不可逆損害。激素的應用，西咪替啶、柳氮碘胺吡啶、安體舒通、呋喃坦啶、尼立達唑、秋水仙素等均對生精有直接或間接的影響。另外可影響勃起功能的抗高血壓藥物和鎮靜葯均可影響生育功能。5．外科病史：膀胱頸、前列腺、尿道手術、輸精管、精囊靜脈曲張、疝、腹膜後淋巴清掃術，均可能影響生育，全身麻醉後也可能暫時抑制生育功能。6．泌尿系感染病史。7．性傳播疾病史：尤其是梅毒、淋病、衣原體、支原體感染。8．附睾炎病史。9．睾丸損傷史。10．精索靜脈曲張治療史。11．睾丸下降異常病史。12．可能影響生育的其它因素，酒精、吸煙、吸毒的嗜好均可影響生育。13．性和射精功能，了解能否過正常的性生活，能否陰道內射精等。【 一般體格檢查 】了解男性體征是否正常，男性乳腺是否女性化等。【 泌尿生殖系統檢查 】1．陰莖檢查：有無尿道下裂、瘢痕、硬塊、有無潰瘍及尿道分泌物；2．睾丸檢查：站立位檢查，位置是否正常，體積是否正常，睾丸體積代表曲細精管的總量；3．附睾檢查：了解附睾可否摸到，與睾丸的解剖關係，有無硬結或囊腫；4．輸精管檢查：雙側輸精管能否觸及，有無增粗，結節或觸痛，有無精索靜脈曲張；5．腹股溝檢查：是否有腹股溝疤痕等；6．前列腺（精囊）；7．陰囊皮溫：陰囊皮溫一般不超過33℃，超過了將影響生精功能，應懷疑精索靜脈曲張，若不超過則基本可以認為無精索靜脈曲張。【 精液檢查 】精液分析包括精子特徵和精漿的評估，必須按《WHO人類精液及精子——宮頸粘液相互作用實驗室檢驗手冊》（第三版）所敘述的那樣去做。精液的分類：1．正常精液：正常精子和正常精漿。精子：密度：≥2.0×106/ml活動力：A級活動力≥25%，或A + B活動力≥50%形態：頭形態正常≥30%MAR/IB實驗：≤10%活動精子包被抗體且無凝集。精漿：量：≥2.0ml外觀和粘稠度：二者正常PH：7.2～7.8生物化學：正常白細胞： < 1×106/ml培養：陰性，即細菌數 < 1千/ml2．少精子：密度 < 2.0×106/ml。3．弱精子：向前運動精子（A + B）< 50%，或A級< 25%。4．畸形精子：頭部形態正常的精子< 30%。5．少、弱、畸形精子：2、3、4均表現異常（僅有二項異常亦可稱之）。6．無精子：射出精液無精子。7．無精液：無精液射出。若第一次的精液分析正常，無需重複分析，無精子症患者若睾丸體積小，並有先天性導常的病史、體征，無需重複分析，若分類異常必須再次分析，若兩次結果，明顯不同，在決定男性治療方案前，必須間隔較長的一段時間，再次進行精液分析。全部精液分類按規定送2份樣本中較高級分類。【 其它實驗室檢查 】1．前列腺液：WBC＞10個/HP為異常，＜5個/HP為正常，5～10個/HP為可疑；前列腺液中有精子是常見的，無病理意義。2．性高潮後尿液檢查：可診斷是否有逆行射精；激素測定：激素測定必須有選擇地進行，實際上它們對於診斷分類並非必須。FSH：是用於區別促性腺激素分泌過多和正常或低促性腺激素型性腺功能低下，僅適用於無精子症或嚴重少精子症（＜5×106/ml）且睾丸體積正常或輕度減小的患者。若未發現其它生精障礙的原因，FSH正常，提示輸出道全部或部分梗阻；若FSH升高，提示有嚴重精子生成障礙。LH：常規男性不育症的檢查不需測血清黃體生成素（LH），FSH、T可以反映病因。T： 對於有雄激素低下體征而FSH水平不升高者需測睾酮。PRL：患者性功能障礙的男子應測泌乳素，對PRL升高者，必須重複檢測，並記錄最低值。3．睾丸活組織檢查：可在睾丸體積和血清FSH正常而不能解釋的無精子患者中進行，而且只有在具備技術條件（顯微外科），在有可能治療患有輸精道梗阻時進行。為診斷分類目的，睾丸組織學分類如下：（1） 曲細精管內有精子：在大多數曲細精管內可見充滿了生精過程的各種細胞成分；（2） 曲細精管內無精子，生精功能不全是由於生殖細胞停滯，也稱之發育停滯，即停滯於精子細胞、精母細胞或精原細胞水平。泛化的單一支持細胞綜合征或曲細精管透明樣變不易被發現，鑒於這些病人的血清FSH升高，無必要行睾丸活檢。【 診斷 】應按男性不育診斷分類進行診斷，其中精子異常的病因診可有一個或多個病因同時診斷，詳見男性不育簡化診斷程序表。男性不育症簡化診斷程序【 治療 】男性不育症是由多種原因導致的男性內、外生殖器和性腺軸系不同水平的異常，最終表現為男性生育力下降或喪失的綜合病症，因此不可能有一種特效的藥物或方法能將不同病因所致的男性不育症都治癒。目前臨床有一定療效的方法是：1．免疫治療：針對免疫學病因，因手術切除病灶和/或用免疫抑製劑的方法有一定療效。2．男性性功能障礙的治療：在男性性功能障礙一章已述。3．內分泌治療：溴隱停治療高泌乳素症，HCG、HMG合圍治療促性腺激素低下症、克羅咪芬、他莫芳瑩治療少精症，還有雄激素的治療。4．男性副性腺及生殖道炎症的治療。5．手術治療：適用於梗阻性無精子症，附睾輸精管不連、輸精管有病變者，包括各種方法的輸精通道吻合、人工精液囊。6．輔助生殖技術：（1） AIH應用各種物理、化學技術處理精液，提高精子受孕能力，進行夫精人工授精。（2） 混精人工授精（AIMS）和供精人工授精（AID），牽涉倫理和法律問題，慎用。（3） 體外授精，胚胎移植技術，（第一代試管嬰兒）IVF-ET。（4） 配子（卵子和精子）移植技術。（5） 精子顯微注射技術（ICSI）（第二代試管嬰兒），第一代、第二代試管嬰兒在優生方面尚存在需要解決的課題，尚不能推廣普及，若能普及推廣胚胎移植前基因診斷（PGD）技術，IVF、ICSI技術將有廣闊前景。（ 蘭文鋼 ）第八節性傳播疾病急性淋病【 病史採集 】1．有不潔性交史。2．可有膀胱刺激症。3．尿道口發癢、紅腫、排尿不適、病者有尿道粘膜水腫。4．尿道口溢膿，可伴有區域淋巴結腫大。5．全身不適、發熱、寒戰。6．並發前列腺炎、精囊炎、附件炎。7．白帶增多伴有異味。【 體格檢查 】1．全身檢查：不適、塞戰、發熱等感染性中毒癥狀；2．專科檢查：尿道口紅腫、溢膿、白帶增多伴有異味。【 化驗室檢查 】1．細菌塗片：找到革蘭陰性雙球菌；2．細菌培養：結果為陽性者，可做葯敏試驗；3．小便常規：可見有紅、白細胞，重者見有膿球；4．血常規：表現為感染性血象。【 診斷與鑒別診斷 】1．有不潔性交史；2．全身中毒癥狀及局部尿道外口陽性體征；3．細菌學檢查找到革蘭陰性雙球菌；4．須與非細菌性膀胱尿道炎、急性前列腺炎、宮頸炎鑒別。【 治療原則 】1．主要應用抗生素治療：可使用青黴素、壯觀黴素、環丙沙星、菌必治、等藥物治療；2．中西醫結合治療：用清熱解毒中藥與西藥聯合治療，亦有良好的療效。慢性淋病【 病史採集 】1．既往有不潔性交史；2．慢性膀胱炎臨床表觀；3．尿道分泌物增多，可呈膿性。4．嚴重者可有尿道狹窄導致梗阻現象；5．可有慢性前列腺炎、精囊炎的臨床表現；6．性功能障礙；7．神經衰弱癥狀；8．女性有盆腔炎；9．不育。【 體格檢查 】1．全身檢查：多數無全身癥狀，若為急性發作，可有類似急性淋病的全身中毒臨床表現；2．專科檢查：以尿道口有粘稠狀分泌物，排尿困難、排尿有燒灼感或痛感，會陰部不適等最為常見。【 化驗室檢查 】1．細菌學檢查：多為陰性，但有時作前列腺液或尿道分泌物塗片與培養，可能發現淋球菌；2．生物分子學檢查：可作淋球菌，衣原體、支原體DNA-PCR；3．尿兩杯試驗，第一杯渾濁，第二杯清晰，則為慢性前尿道炎，反之，或兩杯均渾濁，則為慢性後尿道炎或慢性前列腺炎；4．尿道鏡檢查：可見病變部位組織硬化，疤痕形成，尿道狹窄，亦可見有息肉樣改變。【 診斷與鑒別診斷 】1．既往有不潔性交史，或有急性淋病史且未愈者，結合其臨床表現及化驗檢查便可作出診斷；2．須與非細菌性膀胱尿道炎、前列腺炎、宮頸炎鑒別。【 治療原則 】1．保守治療；（1） 藥物治療：可選用復方新諾明、氟哌酸、美滿黴素、壯觀黴素、氨苄青黴素藥物治療；（2） 定期作前列腺按摩。2．手術治療：（1）尿道狹窄梗阻嚴重者可行尿道成形術；（2）對尿道輕度狹窄者，可行尿道擴張術。尖銳濕疣【 病史採集 】1．既往有不潔性交史；2．外生殖器、會陰部或肛門可見有菜花狀贅生物；3．可伴有痛感或微痛感。【 體格檢查 】1．全身檢查：多無全身癥狀；2．專科檢查：龜頭、冠狀溝、包皮可見有菜花狀贅生物，會陰、肛門較為少見。【 化驗室檢查 】1．細胞學塗片：巴氏染色可見空泡細胞和角化不良細胞；2．免疫學檢查：可檢測人乳頭狀瘤病毒抗原。【 診斷與鑒別診斷 】1．有不潔性交史；2．外生殖器、會陰部或肛門見有菜花狀贅生物、帶蒂，有的伴有糜爛、出血；3．巴氏染色可見空泡細胞和角化不良細胞，免疫學檢出人乳頭狀瘤病毒抗原；4．須與陰莖硬結、皰疹、傳染性軟疣等鑒別。【 治療原則 】1. 外用藥物治療：疣必治、疣脫星；2. 抗病毒藥物治療：聚肌胞肌注；3. 免疫學藥物治療：干擾素可外用或肌注；4. 其他療法：根據疣的大小、數目、部位可選擇手術、電凝、冷凍、激光等療法。非淋球菌性尿道炎【 病史採集 】1．1～3周前有不潔性交史；2．尿道發癢、尿痛；3．尿道外口有輕度紅腫或稀薄水性粘液；4．會陰部不適；5．有的患者患有神經衰弱表現。【 體格檢查 】1．全身檢查：多無全身癥狀；2．專科檢查：局部多無陽性體證，有些可見尿道外口紅腫，或稀薄白色分泌物。【 化驗室檢查 】1．小便常規：晨尿檢查可見有多核白細胞；2．免疫學檢查：支原體、衣原體培養、抗原測定。【 診斷與鑒別診斷 】1．有不潔性交史；2．尿道外口紅腫，有稀薄白色粘液；3．支原體、衣原體培養及抗原測定陽性；4．須與急性淋病或其他細菌引起的尿道炎鑒別。【 治療原則 】1．藥物治療：首選為四環素、紅毒素。亦可用強力黴素、復方新諾明、美滿黴素、利福平等藥物；2．中藥治療：如八正散；3．治療期間忌性生活。生殖器庖疹【 病史採集 】1．有不潔性交史；2．外生殖器可見水皰疹、糜爛或濕疹；3．可伴有疼痛或燒灼感。【 體格檢查 】1．全身檢查：多無全身癥狀；2．專科檢查：外生殖器皮膚可見成群水泡，可伴有糜爛、潰瘍。【 化驗室檢查 】1．脫落細胞學檢查：皰底刮片巴氏染色可查出嗜酸中性包涵體。2．病毒培養與分離：水皰期培養陽性率為80%；3．血清學檢查：在急性期和康復期血清抗體滴度較高；4．電子顯微鏡檢查：發現病毒顆粒。【 診斷與鑒別診斷 】1．有不潔性交史；2．外生殖器可見成群水泡，可有糜爛、潰瘍；3．化驗室檢查：可找到嗜酸性包涵性或找到病毒顆粒；4．須與尖銳濕疣、傳染性軟疣、外生殖器濕疹相鑒別。【 治療原則 】1．抗病毒治療：可選用無環鳥苷、聚肌胞等藥物；2．免疫治療：可選用口服，轉移因子肌注；3．局部外用藥治療：可選用左旋咪唑皰疹凈液或軟膏外塗，或無環鳥苷軟膏，龍膽紫液外塗。（ 葉其偉 ）第九節先天畸形尿道下裂【 臨床表現 】依尿道口位置，將其分為四型。1．陰莖頭型：尿道口呈裂隙狀，位於冠狀溝腹側，包皮系帶常缺如，有時伴有尿道口狹窄；2．陰莖型：最多見，尿道口位於腹側冠狀溝與陰莖陰囊交界處之間，其遠側尿道為纖維索，包皮堆積在陰莖背側。可伴尿道口狹窄，陰莖向腹側彎曲；3．陰莖陰囊型：陰莖發育較差，向下彎曲，尿道口位於陰莖陰囊交界處，有束狀帶介於包皮系帶及陰莖腳之間，常伴發其他畸形及海綿體發育不全，蹲位排尿、青春發育後影響陰莖勃起，陰囊常分裂，呈陰唇樣外觀，合併隱睾畸形等；4．會陰型：尿道口位於會陰部，呈漏斗狀，陰莖發育差，短小扁寬彎曲陰莖為頭巾樣包皮覆蓋，包皮系帶缺如，似肥大陰蒂，伴陰囊分離，睾丸發育不正常或隱睾，有時可誤認為女性。【 診斷 】1．尿道口位置畸形，開口於陰莖腹側，遠端未閉合尿道呈一淺溝。陰莖彎曲，頭巾樣包皮堆積於陰莖背側。包皮系帶缺如；2．陰莖發育差，嚴重下彎合併雙側隱睾。【 鑒別診斷 】1．須與兩性畸形鑒別，口腔上皮細胞性染色體檢查，尿道下裂性染色體XY型；2．與腎上腺性徵異常症，測17酮類固醇。【 治療 】應手術治療。須矯正陰莖下彎，使尿道口至正常位置。恢復男性正常站立排尿，成年後能進行性生活。陰莖發育差，術前可用HCG治療1～2療程，無陰莖下彎的陰莖頭型尿道下裂，（有尿道口狹窄），可行尿道口前移，陰莖頭成形術（MAPGI手術）。陰莖及陰莖陰囊型尿道下裂可採用分期手術或Ⅰ期完成手術。1．分期手術：較易掌握，併發症少。第一期糾正陰莖彎曲，切除腹側纖維索帶。充分伸直陰莖。成年以前作第二期尿道成形術，應用皮膚捲成皮管或皮條埋藏尿道成形；2．一次手術：切除陰莖腹側纖維索帶，充分伸直陰莖後，應用陰囊縱融皮膚。包皮或膀胱粘膜尿道成形。隱睾【 診斷 】1．臨床表現：隱睾患兒的陰囊一側或雙側較小，觸診陰囊內無睾丸，在腹股溝管內常可摸到小睾丸；少數位於腹膜後可完全觸不到，隱睾常伴有腹股溝斜疝。6個月以上患兒宜取屈腿坐位，立位檢查，以便確定睾丸未降及其分型。2．影像學檢查（1）B超檢查：B超有助於腹股溝管內睾丸的定位，但難以辨別腹腔內睾丸；（2）選擇性的精索內A或V造影，用於臨床摸不到隱睾的定位；（3）CT檢查：CT有助於腹股溝管或腹腔內睾丸的定位；（4）放射性核素檢查：同位素標記HCG與睾丸LH/HCG受體結合，γ照像掃描示睾丸這是一種最新的睾丸定位法。3．腹腔鏡檢查：腹腔鏡有助於未觸及睾丸的定位；4．手術探查：用於單側不能觸及的隱睾，對雙側不能捫及者，應先做HCG試驗，肯定存在功能性睾丸後再作定位檢查。【 併發症 】1．不育：雙側隱睾不育率大於90%，單側為50%。睾丸固定術後仍有25%的單側及50%雙側隱睾者無生育力；2．外傷：隱睾易受外傷及扭轉；3．惡變：隱睾的惡變為正常下降睾丸的30至50倍，而腹內睾丸較腹股溝睾丸多4倍，睾丸腫瘤有8%～15%發生於隱睾。【 治療 】1．內分泌治療：無論單側或雙側隱睾都應早期（10月齡）治療，對不伴斜疝者應首選內分泌治療；（1） 絨毛膜促性腺激素（HCG）法，HCG1500μ/隔日肌注，共9次，有效率14～52%；（2） 黃體生成素釋放激素（LHRH）療法，LHRH400μg，每日3次，鼻霧，共4周，有效率29～38%；（3） LHRH+HCG法，先用LHRH1.2mg/d，分3次鼻霧，四周後用HCG1500μ，每周1次，共3次，有效率可達80%，6個月後複發率為10%；（4） Boserelin療法：小量buserelin（LHRH類似物）10μg，隔日一次，用5～6個月可增加生殖細胞及Leydig細胞素或可促進生育，尤其用於7歲以前更好；2．手術治療：內分泌治療未下降者，最好於2周前手術，方法：（1） 睾丸固定術；（2） 睾丸切除術；（3） 睾丸自體移植。第十節腎 移 植【 適應證 】除下面禁忌所列的情況外，慢性腎功能衰竭的患者均可行腎移植治療。【 禁忌證 】1．惡性腫瘤，孤立腎和雙腎腫瘤切除後2年內不宜做腎移植，應血透維持2年，如腫瘤無複發則可考慮行腎移植；2．頑固心力衰竭；3．慢性呼吸衰竭；4．嚴重血管疾病；5．嚴重尿路畸形；6．活動性感染，如肺結核，肝炎等；7．凝血機制紊亂；8．精神病；9．腎臟病是由全身性疾病引起的局部表現，如澱粉樣變性，草酸病，胱氨酸病等；10．消化道潰瘍。【 供腎的選擇 】1．目前國內大多採用屍體供腎，其標準如下：2．供者的ABO血型必須與受者相同；3．供受者之間的淋巴細胞毒性抗體試驗＜10%；4．年齡不超過50歲；5．無全身細菌或病毒感染，無明顯的高血壓，糖尿病或血液疾病，無腫瘤和心肺肝腎疾病；6．熱缺血時間盡量短，以不超過10分鐘為宜，最長不能超過30分鐘；7．HLA配型要求供受者之間有3個抗原相同。【 手術前準備 】1．改善患者一般情況，提高手術耐受力；（1） 透析：糾正水電解質紊亂及酸鹼失衡，控制高血壓，改善心功能；（2） 改善貧血：可注射EPO，按目前的觀點，術前盡量不要輸血；（3） 使用抗菌藥物積極控制感染；（4） 使用降壓藥物控制高血壓。2．身體檢查：（1） 血常規：包括出凝血時間，血型等；（2） 肝腎功能；（3） 胸片；（4） 心電圖；（5） 上消化道鋇餐；（6） 有條件時，可行HLA配型。【 移植手術 】1．取腎手術要點：（1） 取出雙腎後迅速放入4℃的腎保存液中；（2） 灌注高度一般為120～150cm。2．修腎手術要點：（1） 供腎修剪：修剪後的供腎僅保留少部分腎門脂肪及結締組織，注意保留輸尿管三角；（2） 對於多支血管可根據情況適當修補，盡量利用供腎。3．植腎手術要點：（1） 麻醉：連續硬膜外麻醉；（2） 體位：平卧位；（3） 切口：左或右下腹弧形切口；（4） 血管重建：一般行髂內動脈和供腎動脈相吻合，髂外靜脈和供腎動脈相吻合但如果髂內動脈粥樣硬化造成血管閉塞或狹窄，則採用髂外動脈與供腎動脈相吻合；（5） 尿路重建：一般採用粘膜下隧道吻合的方法來進行。4．術中治療常規：（1） 手術開始時即靜肪滴注甲基強的松龍0.5mg，至開放血管前；（2） 開放循環前，靜脈滴注20%甘露醇250ml，但不可速度太快；（3） 開放循環前，靜脈注射速尿100mg，如尿液不滿意，可繼續用速尿100mg；（4） 手術開始後，可用ALG 1支，靜肪滴注；（5） 術中可根據血容量及血壓調整輸液量；（6） 術中盡量不輸血，但可輸洗滌紅細胞；（7） 如血壓不理想，盡量不使用升壓葯，可使用低分子右旋糖酐和白蛋白；（8） 開放前應使血壓維持在130～150/80～90mmHg之間。【 術後處理 】1. 注意消毒隔離及無菌操作，預防院內感染；2. 觀察項目：（1） 術後48小時密切觀察患者的體溫、脈搏、血壓等生命體征；（2） 注意局部體征及傷口滲出情況，傷口引流一般於術後24～72小時拔除；（3） 記錄24小時尿量，如每小時尿量小於80ml，則應尋找原因，並及時處理；（4） 記錄每小時的尿量，並指導補液量；（5） 口腔護理；（6） 導尿管和尿道護理。3. 化驗檢查：（1） 血常規和尿常規，每日一次；（2） 腎功能，每日一次；（3） 肝功能，每日一次；（4） 血環孢素濃度，根據具體情況決定。4. 一般藥物的使用：（1） 術後常規使用廣譜抗生素；（2） 液體的補充：可根據出量的多少來決定補液量，原則是糖鹽各半。5. 免疫抑製劑的應用：可采三聯或四聯藥物療法。（1） 三聯用藥：CsA+Pred+Aza或CsA+Pred+ALG（2） 四聯用藥：CsA+Pred+Aza+ALG有條件的患者可使用MMF。【 腎移植的術後併發症 】1. 外科併發症：（1） 血管吻合口出血；（2） 輸尿管膀胱吻合口瘺；（3） 傷口感染；（4） 淋巴囊腫；（5） 急性腎小管壞死；（6） 泌尿系梗阻。2. 排斥反應：（1） 超急性排斥反應：無特殊有效的治療措施，如確診，應立即切腎；（2） 加速性排斥反應：對大劑量甲基強的松龍衝擊療效不佳,可試用ALG,ATG或OKT3,血漿置換可使部分患者逆轉；（3） 急性排斥反應：可用大劑量甲基強的松龍500～1000mg衝擊，3天，有條件可使用ALG，OKT3；（4） 慢性排斥反應：發病機理不詳，尚無有效的治療方法。3. 應用免疫抑製劑所致的合併症：（1） 柯興綜合征；（2） 糖尿病；（3） 消化道潰瘍；（4） 骨髓抑制；（5） 肝腎毒性；（6） 感染；（7） 腫瘤。（ 肖克峰 ）第十一節腔內泌尿外科體外衝擊波碎石【 碎石原理 】碎石機要將體內結石粉碎，需以下幾個環節與要求；1. 衝擊波的產生與聚焦；2. 能量必須經過儘可能少的耗損到結石處；3. 精確定位；4. 粉碎結石而不（或盡量少）損傷周圍組織。【 體外衝擊波碎石臨床應用原則 】1. 適應證：（1） 腎結石；（2） 膀胱結石；（3） 輸尿管結石。2. 禁忌證：（1） 全身出血性疾病；（2） 新發生的腦血管疾病，心力衰竭及嚴重心律不齊；（3） 結石以下尿路梗阻；（4） 急性尿路感染必須控制感染後再行碎石。3. 治療前準備：（1） 解除恐懼心理，爭取主動配合；（2） 治療前一天服緩泄劑，當日晨禁食；（3） 做血常規、肝腎功能檢查測定出凝血時間，行血小板計數、心電圖、KUB及IVP檢查；（4） 尿中白細胞多時，治療前1～2天開始用抗生素；（5） 輸尿管結石要在治療當日晨再拍KUB定位；（6） 根據病人的具體情況制定切實可行的治療計劃。4. 治療方法：（1） 根據不同部位的結石，採用不同的體位，先進行定位，然後開始治療，隨時觀察結石粉碎情況及位置，必要時給予調整。（2） 治療順序原則： 1) 多髮結石，先治療影響尿路引流的部位，如輸尿管、腎盂輸尿管連結部結石； 2) 雙側上尿路結石，先治療功能好側的結石； 3) 無積水的鹿角狀結石，應先擊碎腎盂出口處結石，有積水的鹿角結石，先從積水部位開始治療。（3） 治療轟擊次數，最多不應超過2500次。（4） 治療過程應進行心臟及脈搏血壓測定，隨時觀察其變化。5. 治療後處理：（1） 觀察尿色及碎石沉渣變化；（2） 治療前尿中白細胞數超過正常且有癥狀，或結石過大者，治療有可能造成尿路梗阻者均應給予抗菌素；（3） 多飲水，增加尿量，幫助結石排出；（4） 體位排石；（5） 腹部平片檢查：治療後1、3、7天攝KUB片，以觀察結石粉碎及排石情況。（ 黃東龍 ）經尿道前列腺電切術【 TURP適應證 】1. 良性前列腺增生具備手術指征；2. 前列腺結石合併難治性慢性前列腺炎；3. 經過第一期膀胱造瘺的BPH患者；4. 前列腺增生合併淺表性膀胱腫瘤或膀胱結石適宜碎石紺碎石者；5. 晚期前列腺癌、膀胱出口梗阻明顯者；6. 前列腺需取活檢者；7. 前列腺膿腫、前列腺囊腫。【 TURP禁忌證 】1. 前列腺增生合併大的膀胱結石，浸潤性膀胱腫瘤或需手術處理的膀胱憩室；2. 髖關節僵固者；3. 全身性疾患嚴重不宜手術者與開放手術相同；4. 尿道感染未獲控制者；5. 廣泛性尿道狹窄者。【 TURP手術步驟 】1. 硬脊膜外腔阻滯麻醉，膀胱截石位；2. 接好中性電極，調好灌洗液壓力高度，以50～60cm水柱為宜；3. 檢查，接裝好電切器械；4. 尿道內注入足夠潤滑劑，尿道擴張至順利進入F26#探子；5. 膀胱鏡檢查：測定前列腺尿道的長度，了解前列腺，精阜的解剖；6. 電切開始前由靜脈注入0.4克的止血芳酸，防止術中纖溶性出血；7. 選擇術者習慣的電切方法。如Barnes法，先切5.7點，同時切除中葉，再切左側、右側葉，然後切11-1點，大的腺體分段切除，均暫不切及包膜，待最後平整創面時才謹慎切致外科包膜。最後切除前列腺尖部組織，超越精阜部分也切除，但必須留灌層腺體組織。膀胱頸至精阜間切成平坦光滑面，忌在膀胱頸下挖坑；8. 平整切面，小心切至外科包膜，此層纖維緻密、光滑，無腺體的粗糙切面，如見到粗而疏的纖維，且呈粉紅色，表示切割偏深，需防止穿孔；9. 手術結束前，放慢灌洗液速，徹底電凝止血，直到創面無流動的微血管出血，放出液微帶血性；10. 用ELLIK沖洗器沖洗吸凈膀胱內的前列腺碎片及小血塊；11. 留置三腔氣囊管，氣囊置入膀胱內，注入15～20ml作固定尿管用。【 注意事項 】1. 用沖放式電切鏡時，術中勤放液，保持膀胱低壓；2. 如手術當天作的膀胱造瘺，術中注意引流管通暢，防止堵管而引起灌洗液大量進入腹膜外間隙；3. 術中如切穿靜脈竇，出血不止，儘快結束手術，並將三腔氣囊管之氣囊置入腺窩中壓迫上血；4. 電切Ⅲ度～Ⅳ度增生的腺體時，每電切1小時，測血電解質一次，血鈉降低10MMOL/L，即用20mg速尿肌注排出體內過多的水份；5. 並發膀胱肺瘤者先電切腫瘤；6. 並發膀胱結石的先碎石或電切完後碎石均可，如能放入碎石紺，先碎石更好；7. 任何時候發生電切綜合征，即馬上終止手術。【 術後處理 】1. 病人送返病房前膀胱內留適量鹽水；2. 術後鹽水點滴膀胱沖洗2～3天，保持引流管通暢；3. 應用抗生素防預感染；4. 術後當天查血常規和血電解質；5. 心血管系統及其它內科疾病的患者，需注意監測和治療。（ 吳志亮 ）輸尿管鏡檢查【 適應證 】1. 用於診斷目的：（1） 靜脈尿路造影或逆行造影發現腎盂、輸尿管充盈缺損，需明確病變性質者；（2） 影像學檢查正常，但尿細胞學有陽性發現，需明確病變部位者；（3） 不明原因的輸尿管狹窄或梗阻；（4） 不明原因的輸尿管口噴血，需明確出血部位及原因者；（5） 上尿路腫瘤局部切除後的隨訪觀察。2. 用於治療目的：（1） 輸尿管結石；（2） 體外衝擊波碎石；（3） 輸尿管腫瘤取材活檢、電灼或切除；（4） 輸尿管異物；（5） 輸尿管狹窄擴張；（6） 輸尿管出血電灼止血。【 禁忌證 】1. 泌尿道急性炎症期；2. 病變以下尿路有器質性梗阻；3. 出凝血障礙者；4. 膀胱攣縮；5. 前列腺增生影響輸尿管鏡進入。【 檢查前準備 】1. 血常規、出凝血時間、尿常規、胸透、心電圖、腹部平片和靜脈尿路造影；2. 抗生素的應用；3. 器械準備：輸尿管鏡各部件、配件、灌洗泵、氣壓彈道碎石機等。【 操作方法 】1. 體位，採用膀胱截石位；2. 採用硬膜外麻醉；3. 在輸尿管鏡直視下，將金屬導絲插入輸尿管；4. 擴張輸尿管口和壁間段，可採用擴張器或液壓灌注泵擴張法；5. 輸尿管鏡進鏡。將輸尿管鏡直視下沿金屬導絲插入輸尿管；6. 輸尿管鏡直視下取石：（1） 假如結石較大，可先行氣壓彈道機碎石，然後將碎石取出；（2） 如結石圓滑與輸尿管壁無粘連，而輸尿管口較鬆弛，可採用套石網藍套石；（3） 如結石較小，可直接將結石取出。7. 留置輸尿管導管，以減少術後因輸尿管水腫，造成暫時性梗阻而引起的疼痛不適及反流性感染。【 併發症及其防治 】1. 血尿：輸尿管鏡檢查後多數病人有血尿，一般不嚴重，能自愈；2. 發熱：多見於有潛在泌尿道感染的病人，檢查中腔內灌注壓力過高是誘因。檢查前應控制尿路感染，術後給抗生素治療；3. 輸尿管損傷：估計對輸尿管損傷較小的僅留置普通輸尿管導管即可，一天後血尿變清後拔除。對損傷較大時要放置豬尾巴管，留置4～5天，如有外滲或損傷嚴重者最好置雙豬尾巴管，一月後拔管；4. 輸尿管口狹窄或返流：是晚期併發症，多見於取石術患者。（ 曾少明 ）泌尿外科腹腔鏡手術常規【 手術者要求 】進行泌尿外科腹腔手術的醫師，應有對所進行的手術獨立完成開放手術的能力，有能力處理相應的併發症，熟悉腹腔鏡器械，經過腹腔鏡手術的培訓。【 腹腔鏡手術設備準備 】1. 腹腔鏡及監視系統；2. 二氧化碳氣腹系統；3. 冷氣源；4. 沖洗吸引系統；5. 高頻電切、電凝系統；6. 手術器械：（1） 氣腹針；（2） 套管針；（3） 抓鉗；（4） 分離鉗；（5） 術手剪；（6） 電凝器；（7） 吸引和沖洗管；（8） 施夾器；（9） 持針器；（10） 扎結器。【 常見併發症 】1. 皮下氣腫；2. 血管損傷、出血；3. 腹腔內臟器損傷。【 常見的泌尿外科腹腔鏡手術 】目前開展較多的泌尿外科腹腔鏡手術有：腎囊腫切除術、腎上腺腫瘤切除術、腎切除術、輸尿管切開取石術、精索V結紮術、腹膜後淋巴結清掃術。（ 楊江根 ）第十二節急性腎功能衰竭【 病因 】1. 腎前性急性腎功能衰竭；2. 腎性急性腎功能衰竭；3. 腎後性急性腎功能衰竭；【 臨床表現 】根據急性腎功能衰竭的發展過程，可分為少尿期、多尿期和恢復期，在不同的過程中，其臨床現不一。1. 少尿期：每日尿量少於400ml時稱為少尿。（1） 水中毒；（2） 電解質紊亂： 1) 高鉀血症； 2) 低鈉血症； 3) 低氯血症； 4) 高鎂血症； 5) 低鈣血症。（3） 酸鹼平衡紊亂：表現為代謝性酸中毒。（4） 氮質血症；（5） 出血：少尿期是急性腎功能衰竭整個病程的主要階段，一般持續7～14天。2. 多尿期：在少尿期間，如某日尿量較前日有明顯增加，即為進入多尿期。此期應注意電解質的變化，如處理不當，約25%的患者死於感染和電解質紊亂。3. 恢復期：多尿期1～2周後，尿量恢復正常，但在其後相當長的時間裡，患者體弱、無力、貧血等。【 診斷 】1. 病史：根據詳細的病史詢問，了解引起急性腎功能衰竭的原因是腎前性、腎性及腎後性因素造成。2. 尿液的檢查：（1） 尿量；（2） 尿常規檢查；（3） 尿質化檢查；3. 血液檢查：（1） 電解質紊亂；（2） 代謝性酸中毒；（3） 氮質血症；（4） 體格檢查；（5） 其他檢查：包括KUB、B超、CT對了解病因有所幫助。【 鑒別診斷 】急性腎功能衰竭的診斷一般比較容易，但要注意，少尿是由於急性腎功能衰竭或血溶量不足所引起。【 治療 】1. 少尿期：（1） 控制水份的出入量；（2） 控制高鉀血症； 1) 防止血鉀增高； 2) 降低血鉀濃度； 3) 減輕鉀離子對心臟的毒性作用。（3） 糾正酸中毒；（4） 減少蛋白質分解；（5） 其他支持療法； 1) 採用低蛋白高熱量飲食； 2) 防止感染； 3) 在治療時要注意不使用對腎臟有毒性的藥物；（6） 透析療法；透析療法的適應證為： 1) 血尿素氮在28.6mmol/L以上； 2) 血鉀在6mmol/L以上； 3) 出現嚴重肺、腦水腫； 4) 嚴重酸中毒； 5) 多尿期；（7）補充入量；（8）補充電解質；（9）加強支持治療。（ 肖克峰 ）第十三節其他精索靜脈曲張【 病史採集 】1. 陰囊墜脹不適，有時疼痛，可放射到下腹部、腹股溝。久站及勞累後癥狀加重，平卧位緩解。2. 癥狀嚴重者可有頭痛、乏力、神經過敏以及性功能障礙。【 體格檢查 】1. 患者立位時陰囊增大，睾丸下垂，見到或觸及蚯蚓狀曲張靜脈團，平卧時縮小或消失。癥狀性精索靜脈曲張，平卧時曲張靜脈團並不縮小，但癥狀輕重與靜脈曲張嚴重程度不完全一致；2. 嚴重者可出現睾丸萎縮；3. Volsalva氏試驗，即囑病人站立位，先檢查局部情況後，按壓病人腹部，同時令病人屏氣用力使腹壓增加，再觀察和觸摸局部有無曲張靜脈團出現或增大，根據Valsalva氏試驗，可將精索靜脈曲張分為四級：0級：一般檢查和Valsalva氏試驗均無精索靜脈曲張表現。Ⅰ級：一般檢查無靜脈曲張腫塊，作Valsalva氏試驗可出現較小的靜脈團。Ⅱ級：一般檢查能摸到靜脈曲張腫塊，但外觀不見，Valsalva氏試驗腫塊增大，外觀顯露。Ⅲ級：靜脈曲張腫塊大而易見。【 輔助檢查 】1. 嚴重者可有精子生成障礙，精液檢查精子數目減少，活動度降低，異形精子數增加；2. 超聲學檢查：採用多普勒超聲聽診儀描繪靜脈返流圖象；3. 選擇性靜脈造影，了解靜脈曲張程度；4. 若懷疑癥狀性靜脈曲張，需攝腹部平片、靜脈尿路造影、B超、CT等檢查。【 診斷 】1. 原發性精索靜脈曲張；由於青壯年時期性功能旺盛，生殖器常勃起引起充血所致；2. 癥狀性精索靜脈曲張：腎腫瘤、腎積水、異位血管壓迫腎靜脈、腹膜後腫瘤阻礙精索靜脈迴流所致。【 鑒別診斷 】1. 腹股溝斜疝、疝內容為腸管時可聞及腸鳴音，疝還納後壓迫內環腫塊不突出，外環寬鬆，咳嗽衝擊試驗（+）。2. 鞘膜積液：腫塊為囊性感、透光試驗（+）。3. 精索腫瘤：腫塊為實性、平卧位不消退。【 治療原則 】1. 非手術療法：（1） 輕度精索靜脈曲張、無癥狀者不須治療；（2） 年輕、癥狀不嚴重者，可用： 1) 陰囊托帶； 2) 局部冷敷； 3) 避免性生活過度，減少盤腔及會陰部靜脈充血。2. 手術治療；3. 手術適應證：（1） 臨床癥狀明顯的中，重度精索靜脈曲張和神經衰弱癥狀重，經精神療法無效者；（2） 精索靜脈曲張合併腹股溝疝、鞘膜積液或並發曲張靜脈破裂、靜脈炎、血栓形成等；（3） 精索靜脈曲張伴有生育力降低者。4. 術式選擇：（1） 腹股溝管內精索內靜脈結紮術；（2） 腹膜後精索內靜脈結紮術；（3） 陰囊內精索靜脈叢結紮術；（4） 精索內靜脈轉流術；（5） 腹腔鏡精索內靜脈結紮術。【 療效標準 】1. 治癒：癥狀消失、陰囊內曲張靜脈團塊消退；2. 好轉：癥狀減輕、陰囊內曲張靜脈團塊縮小。【 出院標準 】治癒或好轉。鞘膜積液【 病史採集 】1. 陰囊內發現逐漸增大的腫塊；2. 腫塊較大時有下墜或牽拉痛；3. 巨大鞘膜積液影響行動、排尿及性生活。【 體格檢查 】1. 陰囊腫塊呈球形或梨形，表面光滑，有彈性；2. 先天性鞘 膜積液平卧時縮小或消失，站立後又出現；3. 精索鞘膜積液於精索上方，可觸及橢圓形囊，牽扯精索隨之下移；4. 腫塊透光試驗陽性。但合併出血或炎症嚴重時為膿性，透光試驗陰性；5. 穿刺可抽出液體，乳糜性鞘膜積液穿刺液中可能找到微絲蚴。【 診斷 】1. 先天性鞘膜積液（交通性鞘膜積液）：腹膜鞘狀突未閉鎖，鞘膜囊與腹腔相通。鞘膜囊積液量可隨體位改變而有所變化，常合併同側腹股溝斜疝；2. 精索鞘膜積液（精索鞘膜水囊腫）：精索鞘狀突部分未閉合形成橢圓形或柱形囊腫，位於腹股溝管或陰囊上方；3. 睾丸鞘膜積液，最常見。睾丸鞘膜囊形成球形或梨形腫物，睾丸被包裹，不易觸及；4. 鞘膜積液可幾種類型混合存在，或合併腹股溝疝、隱睾等異常。【 鑒別診斷 】1. 腹股溝斜疝。2. 精液囊腫。3. 附睾結核。4. 精索靜脈曲張。5. 睾丸腫瘤。6. 梅毒。7. 陰囊血腫。8. 陰囊皮膚水腫。【 治療原則 】1. 非手術治療：（1） 嬰幼兒鞘膜積液可觀察，積液往往可以自行吸收，不能吸收者可穿刺抽液，穿刺後便於檢查睾丸有無病變，注意嚴防感染；（2） 較小鞘膜積液可用藥物注射療法。穿刺後抽盡囊液，再將抽出液總量的2/3或1/3的75%或95%酒精緩慢推入腔內，保留數分鐘後抽出，反覆沖洗數次，最後將酒精完全抽出，包紮陰囊。另一方法，抽盡積液，然後將四環素0.5+1%利多卡因5ml注入囊內，以後不再抽出藥液。2. 手術治療；3. 手術適應證：（1） 鞘膜積液較大、墜脹不適、癥狀明顯；（2） 鞘膜積液伴有腹股溝疝者。4. 術式選擇：（1） 較小鞘膜積液及小兒鞘膜積液可作鞘膜開窗術，切除鞘膜前壁大部分，手術創傷小，但有複發可能；（2） 鞘膜翻轉術：術中切除大部分鞘膜後作翻轉。適於較大的薄壁鞘膜積液；（3） 鞘膜切除術。適於較大厚壁鞘膜積液；（4） 交通性鞘膜積液應於內環處作鞘狀突高位結紮切斷，剝離切除精索部鞘膜，同時作鞘膜翻轉術，合併腹股溝斜疝者應修補；（5） 精索鞘膜積液應切除鞘膜。【 療效標準 】1. 治癒標準：積液消失，切口癒合；2. 好轉標準：積液減少。【 出院標準 】治癒。尿道狹窄【 病史採集 】1. 是否自幼出現排尿困難；2. 尿道損傷、有骨盆骨折、騎跨傷及尿道器械操作損傷病史；3. 尿道炎症或手術史；4. 排尿障礙，表現為排尿不暢，尿流變細，排尿無力，甚至引起急性或慢性尿瀦留；5. 合併感染時出現尿頻、尿急、尿痛。還可引起附睾炎、前列腺炎、尿道周圍膿腫或尿瘺；6. 長期尿道狹窄，可造成腎積水。【 體格檢查 】前尿道狹窄時，尿道觸診可觸及尿道狹窄部呈硬條索狀。【 輔助檢查 】1. 尿道探桿的探查，應從F18號開始，探桿至狹窄部位受阻，再依次改用較細探桿；2. 膀胱尿道造影：可正確觀察狹窄部位和狹窄長度；3. 排泄性尿路造影，了解上尿路情況，有無腎積水及輸尿管積水的存在；4. 尿道鏡檢查。【 診斷 】1. 先天性尿道狹窄，包括尿道粘膜橫膈、尿道瓣膜形成，精阜增生、尿道外口狹窄；2. 炎症性尿道狹窄，包括尿道結核、淋病、包莖繼發感染或長期留置導尿管可導致非特異性炎症性尿道狹窄；3. 外傷性尿道狹窄，由骨盆骨折、騎跨傷等引起尿道損傷，醫源性尿道狹窄，由尿道內器械操作造成，多位於前尿道陰囊陰莖交界處至球膜部尿道之間。【 鑒別診斷 】1. 前列腺增生。2. 尿道結石。3. 膀胱頸攣縮。4. 神經原性膀胱。【 治療原則 】1. 非手術療法：（1） 輕度尿道狹窄不發展者可觀察隨診；（2） 尿道擴張術，一般尿道狹窄定期尿道擴張。2. 手術適應證：對尿道擴張術不能改善的尿道狹窄。3. 術式選擇：（1） 尿道口切開成形術；（2） 尿道內切開術，適應於1cm以內短段尿道狹窄；（3） 尿道外切開術： 1) 尿道狹窄段切除、尿道吻合術； 2) 後尿道狹窄，可採用尿道套入術； 3) 恥骨劈開，狹窄段切除，尿道吻合術。 4) 尿道內切開加疤痕切除術。（4） 尿流改道術，嚴重尿道狹窄，應用上述各方法無效，且影響腎功能者，考慮作永久性恥骨上膀胱造瘺術或迴腸膀胱術。【 療效標準 】治癒；1. 狹窄解除，排尿通暢，不需尿道擴張或僅需定期擴張，尿流率正常（<15ml/秒）2. 無尿失禁或尿瘺。好轉：狹窄不能解除，行尿道改道術，需擇期再行手術。【 出院標準 】治癒或好轉。
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