與母乳餵養相關的麻醉藥物使用（下）哺乳期母親外科手術的麻醉/鎮靜藥物使用

知識成就女性，自信成就母親分娩期間和產後使用藥物鎮痛或者麻醉是常有的操作，現有的醫學臨床麻醉的文獻更多關注於：分娩期間麻醉藥物是否會通過胎盤進入胎兒循環以及劑量。母乳餵養期間，使用於母親的麻醉藥物是否會通過母乳餵養進入嬰兒體內以及劑量。只有非常少的研究直接著眼於緩解分娩疼痛的不同方法對於母乳餵養結局的影響。早期發表的文章，由於文化傳統，藥物，臨床技術和實驗設計的局限性，對於現今的臨床指導意義有限，甚至有誤導作用。現階段，確實有一些近期試驗著眼於不同硬膜外麻醉技術和藥物劑量，研究其對於母乳餵養結局的影響，但由於臨床技術發展很快，很多實驗還沒有觀察到長期結果，就湧現出新的技術，難於總結出著眼於整體預後的長期結果。同時，母乳餵養的母親進行外科手術，麻醉對其影響的科學研究比較少。這方面的建議主要集中在麻醉藥物的特性上，很少的研究著眼於麻醉藥物在母乳內的水平和對嬰兒的影響。本文分為上中下三篇，分別闡述分娩前後（包括經陰道分娩和剖宮產）母親的鎮痛/麻醉藥物使用、產後鎮痛藥物和母乳餵養的關係，以及哺乳期女性外科手術當中的麻醉藥物使用與母乳餵養的兼容性。哺乳期母親外科手術的麻醉/鎮靜藥物使用母親在麻醉中使用藥物對哺乳嬰兒的影響取決於許多因素，包括藥物使用類型，劑量，嬰兒的年齡，嬰兒狀態是否穩定，哺乳時長，嬰兒清除少量麻醉藥物能力。麻醉藥物對大一點的嬰兒很少或沒有影響，但對於新生兒，特別是早產或有呼吸暫停的新生兒可能有潛在影響。現有研究證實，母體接受的麻醉藥物，通過母乳進入新生兒體內的劑量極低。所以提倡，只要母親可以自如活動，就可以進行母乳餵養。足月新生兒或者較大月齡嬰兒的母親只要她們清醒，穩定，警覺，通常可以儘早恢復母乳餵養。母親恢復到正常的精神心理狀態是一個標誌性特點，代表藥物在血漿當中的水平非常低，不再對母親產生影響，可想而知進入母乳當中的水平也就更低。為了母親的安全，區域麻醉優於全身麻醉。早產未足月的嬰兒或者其他有問題的嬰兒的母親具體評估母嬰狀態來決定，在清醒警覺時哺乳同時密切關注嬰兒狀態，如果嬰兒有呼吸暫停、低血壓或張力減退時，在恢復餵養前，建議中斷母乳餵養 12-24小時。哺乳期母親的手術如果母親僅需要使用單次劑量鎮靜和鎮痛藥物（例如拔牙或其他手術），只要母親清醒和穩定就可以母乳餵養。使用短效藥物如芬太尼、咪達唑侖等可能更好，單次劑量的哌替啶或安定也不太可能影響到母乳餵養的嬰兒。如果母親需要整形手術，如抽脂，需要大劑量的局部麻醉藥(利多卡因)，在恢復母乳餵養前，建議泵出和丟棄最初12小時的母乳。部分麻醉藥物及其評價藥物評價哺乳建議用於麻醉誘導的藥物異丙酚，咪達唑侖，依託米酯，硫噴妥鈉進入母乳量很低，血漿分布相極短（幾分鐘），轉運至母乳量幾乎低至零清醒時可以立即哺乳吸入麻醉藥物例如疝氣報道很少，血漿分布相短暫，在母乳當中水平幾乎為零清醒時可以立即哺乳氯胺酮沒有哺乳期母親的報道，成人使用後會出現分離麻醉的效果，有年齡相關性建議避免使用，使用後視母親狀態而決定特殊局麻藥物例如布比卡因和羅哌卡因口服吸收差，母乳中濃度非常低清醒時可以立即哺乳部分鎮痛藥物及其評價藥物評價哺乳建議阿片類鎮痛葯嗎啡轉運至母乳劑量有限，口服利用度差，被認為是哺乳母親的理想鎮痛葯清醒時可以立即哺乳哌替啶轉移到母乳量很低（母體體重調整後劑量1.7-3.5%），但哌替啶及其代謝物（去甲哌替啶）均有導致新生兒劑量相關鎮靜的報道。應該避免在分娩和產後鎮痛中使用（除非分娩可能在1小時內完成，才可使用）。清醒時可以立即哺乳，但須關注嬰兒狀態。如果母親接受重複劑量的哌替啶，應密切監測嬰兒可能出現鎮靜，紫紺，心動過緩，和癲癇發作的表現。瑞米芬太尼數據少，半衰期很短，甚至沒有發現宮內胎兒鎮靜的情況，可以安全使用清醒時可以立即哺乳，對於母乳餵養的母親來說，可能是短小手術時的理想鎮痛藥物。芬太尼，舒芬太尼有研究證實手術後2小時，母乳內芬太尼的量極低，通常測不到。舒芬太尼沒有明確數據發表，但其過程與芬太尼相似清醒時可以立即哺乳納布啡/丁丙諾菲轉運至母乳的水平非常低，在特殊情況下使用如果使用，應注意母親和嬰兒的精神心理反應（3%）二氫可待因酮有罕見並且與劑量相關的幾例新生兒鎮靜的報道，每天多次給葯可能導致母乳餵養嬰兒鎮靜。如果哺乳母親使用，應該在控制疼痛的前提下使用最低劑量，並關注嬰兒狀態。可待因有哺乳母親使用後導致新生兒死亡的報道，建議使用後密切監測，部分母親是可待因快速代謝者，體內可待因代謝產物嗎啡的水平可以顯著升高甚至達到嬰兒中毒劑量哺乳母親慎重使用可待因，如果使用確保低劑量，並關注嬰兒狀態。羥考酮有研究測定母乳內羥考酮含量平均約58 μg/L（嬰兒體重調整後母親劑量的1.5 - 3.5%）。最近的一項回顧性研究表明，如果母親使用羥考酮，有1/5的母乳餵養的嬰兒會出現中樞神經系統的抑制。如果母親無神經系統癥狀，則可以在密切關注嬰兒睏倦程度下哺乳，如果母親睏倦，則嬰兒可能處於高風險。小結：無論何種阿片類鎮痛葯都需要考慮使用的劑量。使用過高劑量阿片類藥物母親的嬰兒，應密切監測鎮靜和呼吸暫停的情況。如果母親孕期使用過這類鎮痛葯，最初的風險可能在某種程度上小一些，因為嬰兒已經耐受。非甾體抗炎葯布洛芬被認為是理想的，中效的鎮痛葯。其轉運至母乳的劑量幾乎低至零清醒時可以立即哺乳酮絡酸強效的鎮痛葯，轉運至母乳的劑量極低，沒有鎮靜的特性。有抑制血小板功能，出血患者術後使用可能會有某些風險，關於這一點仍有爭議，FDA反對使用於哺乳期母親。如果沒有出血的風險，酮絡酸很少導致母乳餵養的母親和嬰兒併發症。清醒時可以立即哺乳塞萊昔布轉運至母乳的劑量極低（小於體重調整後母體劑量的0.3%）清醒時可以立即哺乳，短期應用是安全的萘普生轉運至母乳的劑量低，但是有報道長期使用後，在部分嬰兒胃腸道有分布清醒時可以立即哺乳，短期應用是安全的小結：由於可以緩解子宮痙攣收縮痛，順產後單獨使用非甾體抗炎葯（NSAIDs）或剖宮產後與阿片類鎮痛藥物合用可以改善疼痛管理。非甾體抗炎葯通常對母乳餵養是安全的，並有助於減少控制疼痛所需的阿片類鎮痛藥物總劑量總 結分娩鎮痛和剖宮產麻醉對母乳餵養結局影響、哺乳母親外科手術麻醉後對母乳餵養結局影響的研究還較為缺乏，如有進一步研究將有助於找出對哺乳母親和嬰兒合適的支持措施。早產兒和不穩定嬰兒的特殊研究還很缺乏，這使得我們在給出是否哺乳的建議時缺乏足夠的依據。母乳餵養需要多學科共同努力，提高母親及其家庭，產科醫生，助產士，麻醉醫生，新生兒科醫生等所有圍生期參與者對母乳餵養的認識程度，未來需要設計出更嚴謹的實驗評價各種鎮痛/麻醉相關醫療干預的遠期結果，不斷修正我們的臨床流程。作者簡介
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