優質護理自評報告

我院自2011年開展優質護理服務工作以來，始終貫徹「以病人為中心」的服務宗旨，始終貫徹「改模式、重臨床、建機制」的原則，努力為患者提供安全、優質、滿意的護理服務。現將我院優質護理工作自評報告如下：

一、醫院基本情況簡介

湖北省襄陽市襄州區人民醫院始建於1950年10月。醫院總佔地面積216畝，其中，新院區規劃面積150畝，總建築面積16萬平方米。醫院裝備有美國GE16排螺旋CT，德國西門子磁共振成像儀，日本島津數字減影血管診療系統（heartspeed10c型血管機），飛利浦、西門子直接數字化X線診療系統（DR），美國GE全身高檔彩超（新Logiq7），日本奧林巴斯電子胃鏡（CV-260）等大型醫療設備。

　　全院職工總數1130人，醫院開放床位916張，監護床位6張，醫院在編人員總數450人 其中衛生技術人員635人，註冊護士386人 。高級職稱69人，中級職稱392人；研究生15名。醫院年門診量22萬人次，手術9600台次，出院3.6萬人次，業務收入2億元。

骨科、神經內科、泌外科、呼吸內科、護理學科為襄陽市重點專科。

醫院擔負著襄州區105萬群眾及周邊45萬樊城區城鎮居民的醫療、救護、保健任務。醫院先後被評定為國家二級甲等醫院、國際愛嬰醫院，先後榮獲省級五一勞動獎章、省級職工之家、省級消費者滿意單位（兩次）、市級二級優秀醫院等榮譽稱號。醫院是華中科技大學同濟醫學院、武漢大學醫學院、武漢科技大學醫學院、湖北醫藥學院、三峽大學醫學院、咸寧學院醫學院、荊州職業技術學院醫藥學院、襄陽職業技術學院醫學院等院校臨床教學醫院。醫院先後與上海交大附屬三院、北京積水潭醫院創傷骨科、北京宣武醫院疼痛科、北京天壇醫院、浙江寧波第六醫院、湖北省腫瘤醫院、河南安陽腫瘤醫院、河南鄭州大學附屬第一醫院建立技術協作關係。

近年來，醫院確立「一院兩建」發展格局，堅持「差異化定位、特色化發展、區域性領先」的發展定位，堅持「以人為本，患者至上」的辦院宗旨，認真貫徹落實醫改政策，辦院理念由規模擴張型向質量效益型轉變，全力打造優質、平價、便捷、安全的服務品牌，努力為維護廣大患者的身體健康，促進襄陽經濟社會全面、協調與可持續發展做出應有的貢獻。

法人代表李慶安電話0710--3447969 護理部主任莫道榮電話0710--3456580

二、開展優質護理服務工作情況

（一）醫院重視和支持護理工作

1、醫院領導高度重視優質護理服務工作，把優質護理服務工作作為「一把手」工程來抓。我院自開展優質護理服務工作以來，每年制定並及時修訂優質護理服務活動實施方案，實施方案主題鮮明，工作目標明確。成立了以李慶安院長為組長的優質護理工作領導小組，另設以分管副院長寇強勇為組長的工作小組。各成員職責和要求明確，多次召開專題會議討論優質護理服務有關工作。

2、多部門、多科室的協調配合促進優質護理服務工作積極有效的開展。為了配合搞好優質護理服務工作我院成立了以馬芙蓉副院長為組長的優質護理服務工作支持小組，為活動提供宣傳、財物、後勤、設備、信息、保衛等方面的全力支持。自活動開展以來各級各類部門積極配合相關工作。

（二）實施科學護理管理

完善護理管理體系。積極完善護理行政管理體系，執行護理副院長領導下的護理部主任—科護士長—護士長三級行政管理體系。

建立了護理管理人才庫，對管理人才庫成員有計劃的進行培養和提拔，加強護理管理梯隊建設，建立了護理管理隊伍建設的長效機制。

2、強化PDCA管理，實現科學護理管理。堅持採取評估、計劃、實施、評價的程序開展各種形式的護理質量查房工作。體現護理工作的自查、分析、整改和效果評價，強化護理質量的持續改進。

3、逐步完善了護士分層級管理工作。按上級要求，在我院實行護士崗位管理工作試點，對護士實行分層管理制度，對全院護士進行了分層。施行職、權、責、利層級相對應，鼓勵護士的工作積極性。

4、全面提升職業素質，優化護理培訓。紮實做好「三基三嚴」培訓與考核、護理人員規範化培訓工作，建立《護士規範化培訓手冊》，採取培訓與考核相結合的辦法，強化臨床專科能力建設，不斷夯實護理人員的基本功。

5、不斷完善各項工作制度及管理制度，修訂各種制度、標準。嚴格落實《護士條例》，嚴格依法執業及執行護士執業准入制度。完善護理不良事件上報與督查制度。根據《湖北省醫院護理工作規範》的要求並結合醫院實際情況，護理部修訂了《護理工作質量考核評分標準》、《臨床護理常規》、《護理規章制度》、《護士職責》、《風險預案》、《關鍵流程》等。

（三）改善臨床護理服務

優質護理服務開展覆蓋率達100% 。護理部不定期到病房檢查優質護理服務工作，查資料、查現場、查病人、查規範全方位評價優質護理服務工作開展情況。

2、加強了護士素質管理，塑造醫院形象。在全院開展了護士禮儀講課及培訓。全年持續開展「優質護理服務之星」評選活動，通過開展各種禮儀活動促進服務水平的提高。

3、改善服務態度，持續構建滿意度工程。科室每月進行滿意度調查一次，病員服務中心每周對全院護理工作進行滿意度調查一次，要求患者對護理服務滿意度＞90%。對表現好的予以表彰，對作得欠缺的進行批評，並限期整改。

4、開展護理延伸服務，進一步深化優質護理服務意識。成立志願者服務隊進行志願者服務活動，多次開展送醫藥到敬老院、院外急救知識培訓、院內儀器設備養護等義工活動。這一舉措取得初步成效，社會滿意度提高。

5、作好對口支援工作。我院對鄉鎮醫院的對口支援醫院有13個，接收他們的護士免費進修培訓，並且深入基層醫院現場進行工作指導和專業知識授課。

（四）持續改進護理質量

1、護理部繼續實行院、科二級質控，細化質控小組職能，護理部每周不定期進行護理質量抽查兩次，質控組每月進行護理質控績效考核一次，每月一次護士長參與的全面質控檢查。檢查結果以護理質量通報形式發放到各個科室，在護士長例會上反饋，並進行評價分析，提出整改措施，護理部定期追蹤檢查整改落實情況。強調PDCA管理，保障各病區的護理質量及護理安全，促進護理工作的持續改進。

2、護士長堅持一日五查，督查日常護理工作。按照護理部2013年新修訂的《護理工作質量考核評分標準》抓好基礎質量、環節質量、終末質量，其中環節質量是重點。科室充分發揮質控小組的作用，分管到人，提高護士的質量意識和安全意識，提高護理質量。

3、護理部加強督導，針對基礎護理、危重病人護理、查對制度，交接班制度，急救技能、疾病護理常規、護理文書等護理工作不定期進行重點督查，專項督查和持續督查。

4、通過採取護士長自查自糾、科室護理安全分析會、護理部現場工作督查、護理安全專項督查、護理會診及查房、護士長夜查房、護士長例會等形式進行護理質量的管理。對反覆存在的問題進行持續跟蹤整改，建立護理質量管理長效機制。

5、認真落實護理不良事件上報制度，及護理安全每月報告制度。鼓勵非懲罰性護理不良事件上報，並且每月組織討論分析和整改。

6、完善護理質量管理體系，將需要改進的內容以制度、流程或規範形式進行固化。規範了《常見護理工作關鍵流程》、《責任護士十知道流程》、《入院患者護理評估工作流程》。

三、存在的問題及整改計劃

（一）開展優質護理工作中存在的問題

1、缺乏對「優質護理服務」的正確認識

（1）患者及家屬由於媒體過度渲染生活護理，誤導患者及家屬錯誤解讀護理專業，認為護士就是護工，無專業可言，導致護理界開展優質護理服務受歧視的尷尬境地。

（2）醫護人員國內多家醫院競相開展無陪護病房，在現有的條件下，護理髮展陷入瓶頸。業內有不少人士概念混淆認為優質護理服務就是無陪護病房，這便影響了當前護理事業的發展，加之患者及社會人群的不理解，導致了護士對「優質護理服務」的不正確認識。

2、人力資源仍然短缺。

（1）護理很大精力需要用在輸液上，治療性工作量大佔據護士大量時間，護士接觸患者時間少，為患者提供生活護理、健康宣教、康復指導的時間不足。實行責任制包干護理模式後護理人員還需補充，有些科室雖然提供了生活護理，但還不足，影響了優質服務的開展。

4、後勤支持保障系統還有待加強。外勤服務系統不健全，無患者配餐、送餐服務。

5、護理收費太低，護士價值得不到體現

（1）級別護理收費不合理現象。護理收費中等級護理收費標準沿用的是2006年的醫療服務收費標準。該收費標準規定，一級、二級、三級護理每日收費標準分別為7元、3元和2元。完成一級護理的工作量，醫院收取的費用與目前患者自聘護工所付報酬相差幾十倍左右。級別護理收費過低，護士價值得不到體現，嚴重挫傷了護士積極性。

（二）整改計劃

1、持續開展優質護理宣傳工作，通過積極正面的宣傳加大社會對優質護理服務的理解，讓大家轉變觀念，加強認識。組織全體護士繼續深入學習優質護理服務的相關內容，及實施優質護理服務的必要性和必然性，端正服務思想。

2、合理配置人力，酌情增加人力配置，保證優質護理服務的落實。隨著臨床護理工作模式的轉變，細緻、周到、優質的護理只有護士人力充足才能得到保障。但我院正在發展建設中，目前大量增加人力有困難。合理配置人力，實行護士分層分級管理，根據護理單元工作量、工作強度、風險係數及專科發展，合理設置各級崗位比例，因事設崗、以崗擇人、按崗聘用，彈性排班，根據臨床需要酌情增加人力資源。

3、發揮績效考核機制，激發護士工作激情。按分層崗位實行績效分配，實現績效分配向高風險、高技術含量、臨床一線崗位、值夜班護士傾斜。對特殊護理崗位及重大搶救、護理新技術開展給予政策扶持，同時鼓勵科室通過提高夜班係數、增加夜班補助等方法，提高護理人員的績效工資。對編外聘用護士實行績效同酬制管理，穩定編外聘用護士隊伍。

5、加大人才培養力度，優化護理隊伍建設

（1）切實抓好崗前培訓。每年對醫院新上崗護士進行崗前培訓；培訓抽調各科室護士長、業務骨幹及護理部人員進行講課，從醫院文化、護士禮儀到溝通技巧、臨床護理技能、再到護理安全教育、衛生法律法規等等，深入淺出，內容豐富。

（2）重點加強科內培訓。根據科室專科特色通過資深護士帶教、護士長查房、晨會知識點學習等形式進行科內培訓，完善培訓資料。重點加強了各科室對護理核心制度、護理關鍵工作流程、責任護士十知道流程的培訓和考核，特別是N1、N2級護士的培訓，促進年輕護士健康快速成長。

（3）選派年輕、德才兼備的護士去上級醫院參加專科護士培訓及骨幹護士培訓。

6. 後勤支持保障系統的完善需要多部門的配合及醫院配套設施、後勤人力保障。改善後勤支持保障系統增加大量後勤人力資源。我院正在發展建設之中，在新住院大樓投入使用後後勤支持保障系統將有很大的改觀。

7、護理收費低，護士價值得不到體現，嚴重挫傷了護士積極性。希望上級醫療機構及物價部門儘快出台合理的收費標準，體現護理的專業價值、專科價值，促進護理工作健康發展。