抗高血壓藥物的應用原則

目前主張採用個體化治療方案，其理論根據是：高血壓的治療目的不僅限於控制血壓於正常水平，且應擴延為減少致死性及非致死性併發症，即藥物也應能防止或逆轉其他病理生理過程以延緩病程發展，最終延長患者生命。而高血壓的生理病理過程卻有很大個體差異。此外，個體化治療還可照顧到相關的副作用，現分述如下：1.根據高血壓程度的不同，可參考圖26-4。選用藥物。對於輕、中度高血壓患者，首選單葯治療，用Ⅰ或Ⅱ均可。用藥後如血壓仍大於18.7/12.0kPa(140/90mmHg)者，則二聯用藥，一般選Ⅰ+Ⅱ，或Ⅱ+Ⅲ，常用利尿葯以抗水鈉瀦留;β受體阻斷葯與Ⅲ類葯合用，可阻反射性腎素釋放;ACEI可阻利尿葯對RAAS的激活。若仍無效，則三聯用藥：如Ⅰ+Ⅱ+Ⅱ，或Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ，即利尿葯加β受體阻斷葯加擴管葯(肼屈嗪、α1受體阻斷葯、鈣拮抗藥);或利尿葯加鈣拮抗藥加咪唑啉受體激動葯;或ACEI加袢利尿葯加鈣拮抗藥;或利尿葯加米諾地爾加β-受體阻斷葯均可。必須指出現有抗高血壓藥物長期單獨使用後常會失效，如加大劑量又易引起不良反應而難以繼續應用，所以臨床實踐中常採用聯合用藥，以增強療效及減少不良反應的發生。2.高血壓危象及腦病時藥物的選用宜靜脈給葯以迅速降低血壓，可選用硝普鈉、二氮嗪、粉防已鹼，也可用高效以利尿葯如呋噻米等，但應注意不可降壓過快，以免造成重要器官灌流不足等。3.根據併發症選用藥物高血壓合併心功能不全、心擴大者，宜用利尿葯、卡托普利、哌唑嗪等，不宜用β受體阻斷葯。高血壓合併腎功能不良者，宜用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴。高血壓合併竇性心動過速，年齡在50歲以下者，宜用β受體阻斷葯。高血壓合併消化性潰瘍者，宜用可樂定，不用利血平。高血壓合併支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾患者，不用β受體阻斷葯。高血壓伴有潛在性糖尿病或痛風者，不宜用噻嗪類利尿葯。高血壓伴有精神抑鬱者，不宜用利血平或甲基多巴。有關各種併發症的選葯原則見表。表26-2 高血壓並發其他病症時的選葯利尿劑 β受體阻斷葯 α受體阻斷葯 鈣拮抗藥 ACEI老年人 ++ +/- + + +冠心病 +/- ++ + ++ +心衰 ++ - + - ++腦血管病 + + + ++ +腎功能不全 ++ +/- + ++ ++※糖尿病 - - ++ + ++血脂異常 - - ++ + +哮喘 + - + + +外周血管病 + - + ++ +註：+ 適宜;+/- 一般不用;- 禁忌;※隱匿性腎血管病慎用。4.個體化治療 是90年代治療高血壓的特點，主要應根據患者的年齡、性別、種族、同時患有的疾病和接受的治療等，使治療個體化，要使患者得到最佳的抗高血壓治療，要防止動脈粥樣梗化，控制其他危險因子(如高脂血症、糖尿病、吸煙等)，逆轉靶器官的損傷，維持和改善患者的生活質量，降低心血管的發病率及死亡率等。藥物治療時的劑量個體化也是比較重要的，因不同患者或同一患者在不同病程時期，所需劑量不同。如可樂定、普萘洛爾，肼屈嗪等藥物的治療量可相差數倍，所以也應根據「最好療效最少不良反應」的原則，選擇每一患者的最佳劑量。
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