急性膽囊炎手術時機的選擇

急性膽囊炎是外科常見疾病，其發病率位居急腹症第二位，其中90%~95%的急性膽囊炎是由膽囊結石引起，其發病機制主要有膽管梗阻、化學性刺激和細菌感染等。」

急性膽囊炎是外科常見疾病，其發病率位居急腹症第二位，其中90%~95%的急性膽囊炎是由膽囊結石引起，其發病機制主要有膽管梗阻、化學性刺激和細菌感染等。一般輕微的膽囊炎對患者機體生理環境的改變較小，但是嚴重的膽囊炎症可以是致命性的。炎性介質的持續刺激及膽心反射的存在，可能導致心肌耗氧量增加、心肌缺血、異常神經傳導甚至誘發心跳驟停。因此，如何正確地處理急性膽囊炎是每一個普通外科醫生必須認真面對的問題。目前對於急性膽囊炎的處理方式，臨床主要採取膽囊切除為主。但是膽囊因其周圍結構複雜，且急性炎症導致周圍組織水腫、嚴重粘連、組織分界不清，大大增加了手術難度及手術併發症的發生，因此對於急性膽囊炎的患者施行膽囊切除術歷來都十分謹慎。如何選擇正確的手術時機十分重要。同時，受社會老齡化、介入、CT及超聲引導穿刺技術的發展等因素影響，一期外科急診手術處理急性膽囊炎的比例逐年下降。患者的基本狀況、個體差異、認知情況、家庭背景、社會關係等因素也決定了患者個體化的治療策略，對統一的治療標準的制定帶來了相當大的影響。

　　對於急性膽囊炎的治療選擇上首先診斷必須明確，要區分是否是真正的急性膽囊炎。臨床很多患者是慢性膽囊炎急性發作而非首次發作的急性膽囊炎，因此會對後續的治療選擇及治療效果評定造成困擾。首先應注重病史的詳細詢問。有經驗的臨床醫師或是術者應該親自詢問病史及查體。對於非典型、反覆發作、加重前上腹部持續隱痛及「胃痛」的患者均應視為慢性膽囊炎。處理這部分患者應當謹慎，若非具備急診手術指征，建議詳查或病情緩解後8周~12周延期手術治療。而對於反覆發作均經抗生素保守治療的患者，態度則應相對積極，此部分患者可能沒有炎症完全緩解期，建議臨床詳查後早期手術治療。其次，查體認症亦相當重要，對於病史較長而體征相對輕微的，局部已形成炎症包裹，若無急診手術指征建議保守治療或經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）後二期手術治療。

　　依據2013東京指南[1]，對於合併器官功能障礙的膽囊炎定義為重度急性膽囊炎（SAC）。其好發於存在基礎疾病、器官功能退化、機體代償能力較弱的老年患者，壞疽穿孔率較高，因此就大大增加了臨床醫生處理這部分患者的難度。有研究表明單純保守治療的死亡率高達10%~30%。綜合判斷病情、準確的評估各種危險因素和手術技術難度，合理選擇處理方式，減少手術後併發症及病死率具有非常重要的臨床價值。目前術中監測及麻醉藥物的應用較以前更加合理、完善，完全可以保證患者術中的安全，因此急診手術也是安全的。且有研究表明SAC早期手術是安全的，並不增加術後併發症的可能，並且推薦腹腔鏡膽囊切除。對於存在基礎疾病的老年患者，早期清除感染病灶並採用微創手段，明顯增加了患者的術後恢復速度及舒適度，反而減少了術後併發症的發生。一般認為發病72小時以內，膽囊壁充血水腫，炎性細胞滲出，組織疏鬆易於分離，是實施手術的最佳時機。72小時後纖維素性滲出物增加，新血管長入，出現纖維素性粘連，手術難度明顯增加，建議保守治療或者PTGBD後二期手術治療。

　　對於非結石性膽囊炎，其成因一般是膽囊動脈閉塞或嚴重感染導致膽囊管閉塞，極易形成壞疽性膽囊炎，單純穿刺引流無法阻止病情進展，選擇延期手術可能會導致膽囊穿孔或膽囊三角纖維瘢痕化及膽囊實變，對手術將造成極大困擾，手術併發症明顯增加，建議積極一期早期切除。

　　目前醫療條件下，腹腔鏡膽囊切除已經成為治療各類膽囊疾病的標準。但是對於急性期使用腹腔鏡行膽囊切除目前仍存在分歧。指南推薦輕型急性膽囊炎應用腹腔鏡手術，其他類型則不推薦。但是隨著腹腔鏡應用逐漸廣泛、醫生水平的不斷提高，腹腔鏡治療中、重度膽囊炎已經不是禁區，多家研究表明SAC直接行腹腔鏡手術並不增加手術風險及併發症。筆者認為除去經濟因素，至少腹腔鏡探查應為急性膽囊炎治療的首選，能否順利完成則依據患者自身情況及醫療單位條件而定，在安全的前提下盡量完成。

　　很多學者推薦PTGBD後8周~12周二期膽囊切除應用於急性膽囊炎尤其SAC患者。但目前沒有一項RCT研究證實PTGBD後二期手術較急診一期手術存在優勢，也沒有研究證實PTGBD可以代替膽囊切除術。要知道PTGBD不是患者治療的終點，僅僅是治療膽囊炎的開始。在引流術後漫長的延期手術等待期內仍然存在非常高的複發風險。且穿刺後二期手術對於患者局部炎症控制可能會比較滿意，但是對於膽囊炎整體治療過程來說可能會造成巨大隱患並明顯增加療程。我們認為對於重症急性膽囊炎的患者可以在PTGBD的基礎上積極改善內環境，如積極抗休克治療、積極治療內科相關疾病等。病情緩解後短期內（24小時）仍選擇一期行膽囊切除。當然有報道稱選擇膽囊造瘺病死率高[2]，但這其中很大一部分患者存在病情過於嚴重或身體狀況極差等因素。雖然我們不推薦常規行PTGBD，但是對於那些存在絕對手術禁忌明確不適合急診一期手術的患者，PTGBD是挽救患者生命的一個重要途徑，較單純保守治療有明顯的優勢。另外，PTGBD術後情況分兩種，一種是炎症消退後膽汁引流通暢，這部分患者膽囊管通暢，可以試行夾管後拔除引流管，8周~12周後二期手術相對更安全。第二種是膿汁膽汁引流後引流液轉為白膽汁，這部分患者可能是炎症閉塞膽囊管或血運障礙導致壞疽性膽囊炎膽囊無功能，局部會形成纖維素瘢痕粘連，二期手術風險巨大，建議應儘早手術切除。對於行PTGBD或膽囊造瘺的患者，術前膽囊張力過高，術中減壓後可能出現難以控制的出血威脅患者的生命[3]；帶管期間可能出現引流管脫落膽汁外滲瀰漫性腹膜炎等嚴重併發症，沒到炎症消散期被迫實施手術，更大大增加了手術風險及手術併發症的發生。這些也都是需要注意的問題。

　　綜上所述，因目前暫無統一的急性膽囊炎嚴重程度分級標準，且患者個體差異較大、各治療單位條件各異。因此，急性膽囊炎的治療上尚無「金標準」，急診一期腹腔鏡或開腹手術、PTGBD後二期手術、膽囊造瘺術等均是目前臨床常用外科治療方法。治療手段的選擇不能固定化，每種方法都有其適應證，臨床治療應遵循規範化前提，同時全面掌握好腹腔鏡及開腹手術技術，最終達到患者的受益最大化原則。過於保守錯失最佳手術時機以及過於激進盲目要求一期手術切除都是對患者的不負責任。急性膽囊炎早期一期手術可以減少總的住院時間，不增加手術風險及術後併發症[4]。二期手術反而增加膽管嚴重併發症的可能。因此，筆者推薦急性膽囊炎患者入院後一經確診，如無明顯手術禁忌證，均應早期行腹腔鏡膽囊切除術。特別是長期病史且合併有心血管、呼吸系統疾病的中老年患者，處理更應相對積極。總之，對於急性膽囊炎患者的治療上應在確切分析患者病情的基礎上採取相對積極的治療態度，早期手術較二期手術更能使患者受益。

參考文獻[1]YOKOE M,TAKADA T,STRASBERG S M,et al.TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis(with videos)[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2013,20(1):35-46.[2]RODRIGUEZ-SANJUAN J C,ARRUABARRENA A,SANCHEZ-MORENO L,et al.Acute cholecystitis in high surgical risk patients:percutaneous cholecystomy or emergency cholecystectomy?[J].Am J Surg,2012,204(1):54-59.[3]IHAMA Y,FUKAZAWA M,NINOMIYA K,et al.Peritoneal bleeding due to percutaneous transhepatic gallbladder drainage:an autopsy report[J].World J Hepatol,2012,4(10):288-290.[4]GUTT C N,ENCKE J,KONINGER J,et al.Acute cholecystitis:early versus delayed cholecystectomy,a multicenter randomized trial(ACDC study,NCT00447304)[J].Ann Surg,2013,258(3):385-393.

來源：醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》雜誌2017年第38卷第12期（總第587期），13-14頁，轉載請標明出處。

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