葯匣子丨堅持背誦100天《傷寒論》367~369

葯匣子丨堅持背誦100天《傷寒論》367~369

大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利,厥逆而惡寒者,四逆湯主之。(367)

解析

本條論述陽虛厥利,真寒假熱的證治。

此證有大汗出,熱不去,若是陽明裡熱外蒸,可見身熱,汗出,熱不為汗衰,但絕不見厥利惡寒等證。今大汗出,熱不去,又見下利厥逆而惡寒等證,可知不是里熱,乃屬陰盛格陽,陽欲外亡的危候。陽虛陰盛至甚時,則陽被陰逼不能潛藏於里而亡失於外。虛陽外越,陽被陰格,故而「大汗出,熱不去」。它既不同於陽明病的髙熱汗出、煩渴引飲,又有別於表證發汗的熱隨汗解。陽氣虛則寒必盛,寒主收引,故腹內有拘急疼痛之感。四肢為諸陽之本.陽虛陰乘,寒滯筋脈,故見四肢疼痛。陽虛寒盛,溫煦失職,所以又下利厥逆而惡寒。通觀全文,本證當屬陽虛寒盛、寒邪浸淫於內、虛陽浮越於外的危候,因此要急用四逆餳回陽救逆。

以上兩條,雖都有厥逆一證,但當四逆湯主治脈細血虛有寒之厥;四逆湯主治下利惡寒陽虛陰盛之厥。一在養血,一在溫陽,主治各有側重,而不可混用。

大汗,若大下利而厥冷者,四逆湯主之。(368)

解析

本條論述陽虛則盛而厥冷的證治。

大汗出或大下利,不僅傷陰,更可傷陽。今大汗、大下利之後出現厥冷,知為陽氣大傷,陰寒內盛所致。此時雖無虛陽外越的發熱證,亦當急以四逆湯回陽救逆。正如喻嘉言所說:「此條較上條無外熱相錯,其為陰塞易明。然既雲大汗大下利,則津液亦亡。但此條不得不以救陽為急,俟陽回尚可徐救其陰」。因本證之津傷來自於陽虛,故可不必救陰,而以四逆揚溫陽,陽氣得復,則氣化行、陰液自生。「大汗,大下利」在這裡既可看作是導致傷陽的原因,又可理解為陽虛不能固攝的病變結果,實含有雙重意義。

病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中。心中滿而煩,飢不能食者,病在胸中,當須吐之,宜瓜蒂散。(369)

解析

本條論述胸中痰實致厥的證治。

「病人」,泛指患病的人,包括了傷寒、雜病在內。病人在手足厥冷發作時,切其脈乍然而緊,究其原因,乃為痰食有形之邪凝結在胸中所致。脈緊主實,痰實有形之邪凝結於胸中,故其脈見乍緊。實邪阻遏胸陽,使陽氣郤而不達四末,故手足厥冷。實邪郁遏,氣機不暢,故見「心下滿而煩」。既然「邪結在胸中」,為何又見「心下滿」?其諒因有二:—是因本證之邪實,原包括寒痰與宿食之類,故邪結的部位當包括心下與胃脘。二是即使邪結胸中,也必然影響中焦氣機之升降,而見心下滿悶不舒。胸中有實邪阻滯,故雖知飢但又不能食。因其病位高,本著「其高者,因而越之」的治療原則,當用瓜蒂散涌吐在上之實邪。實邪得去,胸陽暢達,氣機通利,則手足厥冷、心下滿而煩諸證自解。

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⊙本文編輯:樑上塵

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