葯匣子丨堅持背誦100天《傷寒論》367~369

大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之。（367）

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本條論述陽虛厥利，真寒假熱的證治。

此證有大汗出，熱不去，若是陽明裡熱外蒸，可見身熱，汗出，熱不為汗衰，但絕不見厥利惡寒等證。今大汗出，熱不去，又見下利厥逆而惡寒等證，可知不是里熱，乃屬陰盛格陽，陽欲外亡的危候。陽虛陰盛至甚時，則陽被陰逼不能潛藏於里而亡失於外。虛陽外越，陽被陰格，故而「大汗出，熱不去」。它既不同於陽明病的髙熱汗出、煩渴引飲，又有別於表證發汗的熱隨汗解。陽氣虛則寒必盛，寒主收引，故腹內有拘急疼痛之感。四肢為諸陽之本.陽虛陰乘，寒滯筋脈，故見四肢疼痛。陽虛寒盛，溫煦失職，所以又下利厥逆而惡寒。通觀全文，本證當屬陽虛寒盛、寒邪浸淫於內、虛陽浮越於外的危候，因此要急用四逆餳回陽救逆。

以上兩條，雖都有厥逆一證，但當四逆湯主治脈細血虛有寒之厥；四逆湯主治下利惡寒陽虛陰盛之厥。一在養血，一在溫陽，主治各有側重，而不可混用。

大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。（368)

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本條論述陽虛則盛而厥冷的證治。

大汗出或大下利，不僅傷陰，更可傷陽。今大汗、大下利之後出現厥冷，知為陽氣大傷，陰寒內盛所致。此時雖無虛陽外越的發熱證，亦當急以四逆湯回陽救逆。正如喻嘉言所說：「此條較上條無外熱相錯，其為陰塞易明。然既雲大汗大下利，則津液亦亡。但此條不得不以救陽為急，俟陽回尚可徐救其陰」。因本證之津傷來自於陽虛，故可不必救陰，而以四逆揚溫陽，陽氣得復，則氣化行、陰液自生。「大汗，大下利」在這裡既可看作是導致傷陽的原因，又可理解為陽虛不能固攝的病變結果，實含有雙重意義。

病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中。心中滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。（369）

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本條論述胸中痰實致厥的證治。

「病人」，泛指患病的人，包括了傷寒、雜病在內。病人在手足厥冷發作時，切其脈乍然而緊，究其原因，乃為痰食有形之邪凝結在胸中所致。脈緊主實，痰實有形之邪凝結於胸中，故其脈見乍緊。實邪阻遏胸陽，使陽氣郤而不達四末，故手足厥冷。實邪郁遏，氣機不暢，故見「心下滿而煩」。既然「邪結在胸中」，為何又見「心下滿」？其諒因有二：—是因本證之邪實，原包括寒痰與宿食之類，故邪結的部位當包括心下與胃脘。二是即使邪結胸中，也必然影響中焦氣機之升降，而見心下滿悶不舒。胸中有實邪阻滯，故雖知飢但又不能食。因其病位高，本著「其高者，因而越之」的治療原則，當用瓜蒂散涌吐在上之實邪。實邪得去，胸陽暢達，氣機通利，則手足厥冷、心下滿而煩諸證自解。

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⊙本文編輯：樑上塵

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