【EP講堂】李宜富教授：心房顫動導管消融圍手術期抗凝策略

來源：365心血管網

專家簡介

　主任醫師，博士。深圳市心電生理和起搏學會主任委員，深圳市醫學會常務理事，廣東省醫師協會心臟起搏與電生理專業醫師分會常委，廣東省醫師協會心臟器械治療分會常委，廣東省介入心臟病學會起搏與電生理分會常委，中華醫學會廣東省分會心律失常學組委員，廣東省中西醫結合學會委員，深圳市心血管學會委員，深圳市醫師協會心血管分會理事。長期從事心血管疾病的研究及臨床工作，積累了豐富的臨床經驗，特別是在心律失常的診斷與治療及暈厥的診斷方面具有較深的造詣。開展射頻消融及心臟起搏器治療心律失常25年，積累相關手術病例近萬例，能獨立開展室上性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、室性早搏、室性心動過速所有心律失常的射頻消融手術，開展的例數、質量及難度均在廣東省領先。

根據2010年人口普查數據，中國年齡標化的心心房顫動（AF））患病率為0.77％，2010中國AF患者約526萬，且AF是卒中的獨立危險因素，AF患者的卒中風險較非AF患者升高5倍，且AF所引起的卒中具有高複發率，高致殘率，高死亡率的特點，所以近期關於導管消融治療AF的研究成為心律失常領域的熱點。365醫　　AF導管消融的圍手術期管理非常重要，涉及到的問題非常廣泛，其中抗凝問題是困擾臨床醫生的重要問題，如果管理不當，會影響手術近期及遠期效果。本文結合近年來AF導管消融圍手術期抗凝治療最新的研究數據，探究AF患者圍手術期抗凝治療策略的新進展。365醫學網 轉載請註明轉載請註明　　首先我們先了解一下導管消融術的術式，主要有以下四種：3　　1、導管射頻消融（包括內科經心內膜導管消融和外科經心外膜導管消融）365醫學網 轉載請註明載請註明　　2、冷凍球囊消融365醫學網 轉載請註明載請註明　　3、內外科雜交消融365醫學網 轉載請註明載請註明　　4、內科導管消融的融合技術（Ensite vilocity 與球囊融合技術）365醫學明　　以上任何一種術式在圍手術期的抗凝都需要貫穿於術前、術中、以及術後的一段時間，對於部分高危病人可能需要終身抗凝。具體如何選用抗凝藥物以及管理策略如下：365醫學網 轉載注一、術前抗凝策略365醫學網 轉載請註明轉載請註明　　術前4周服用華法林或新型口服抗凝葯（陣發性AF且近期無AF發作者可以直接給予低分子肝素抗凝5－7天），術前一周入院進行術前準備（如抗凝葯的調整及凝血功能監測），術前3天內行食道超聲檢查除外心房血栓。術前一周抗凝策略的選擇：包括繼續使用華法林，繼續使用新型口服抗凝葯，停止口服抗凝葯改為低分子肝素過渡等。365醫學網 轉載請註明載請註明　　1.華法林/新型口服抗凝藥物（NOAC）轉化肝素橋接的具體操作方法365轉　　華法林轉用低分子肝素：①測定INR<2,直接轉化為低分子肝素；②如果inr結果>2，3天後再監測INR，待INR<>365醫學網 轉註明　　2.NOAC轉用低分子肝素策略：①入院後停用達比加群或利伐沙班後直接使用低分子肝素；②入院當天已經服用達比加群一次，晚上使用低分子肝素，已經服用2次者，第二天開始使用低分子肝素；③入院當天使用一次利伐沙班者，第二天開始使用低分子肝素。365醫學網 轉載請註明學網 轉載請註明　　3.繼續使用華法林或新型口服抗凝葯的策略：①手術前一天停止使用達比加群1次，利伐沙班手術當天停用1次，術中使用肝素，監測ACT300－350s,建議在穿刺房間隔之前開始檢測ACT，以決定在穿刺完房間隔後使用多少肝素；②術前當天停用華法林，術中使用肝素，監測ACT300－350s365醫學網 轉載請註明請二、術中抗凝策略365醫學網 轉載請註明載請註明　　術中抗凝策略如下：①根據術前不同的抗凝方法選擇合適的肝素量，術中監測ACT；②術中不能監測ACT的建議術前使用低分子肝素過渡更為安全；③根據體重經驗性給予肝素（100u/kg),已經使用OAC的病人建議先測定ACT，根據ACT的結果決定肝素劑量；④術中記錄開始給予肝素的時間，時間超過1小時測定ACT決定是否追加肝素。365醫學網 轉載請註明請註明　　手術當天口服抗凝葯的使用原則：①術前使用新型口服抗凝葯在拔除鞘管後立即給予一次（高危患者），也可以考慮次日早晨給葯（低危患者）；②術前使用華法林者，術後4小時開始使用；③術前使用低分子肝素者，術後若決定使用華法林，低分子肝素與華法林重疊3天然後單獨使用華法林，若改為新型口服抗凝葯可以在術後拔除鞘管後即刻使用1次。365醫學網 轉載請註明轉載三、AF導管消融術後抗凝治療策略365醫學網 轉載請註明請註明　　1.所有患者AF消融術後用華法林或NOAC2－3個月365醫載　　2.術後2－3個月後是否停止抗凝治療，取決於患者卒中危險因素，而非AF複發與否或AF類型365醫學網 轉載請註明請註明　　3.對於CHADS2或CHA2DS2－VASC評分≥2的患者不推薦術後停止抗凝治療，這是因為CHADS2和CHA2DS2－VASc評分高的患者，導管消融術後栓塞風險也更高，而且相當一部分AF導管消融術後仍有房性心律失常的複發，且部分病人複發後無癥狀，這些病人如果停用抗凝治療，則血栓栓塞的風險依舊存在。根據2016年ESC和2017年HRS房顫導管術後抗凝指南推薦，術後至少使用抗凝治療2月以上，對部分高危病人推薦終身抗凝。365醫學四、抗凝藥物的選擇365醫學網 轉載請註明載請註明1、傳統抗凝藥物－華法林365醫學網 轉載請註明載請註明　　華法林仍然是目前最為常用的口服抗凝葯，但華法林有多種局限，包括：①抗凝療效不可預測；狹窄的治療窗（INR範圍2.0－3.0）；需要常規抗凝監測；④頻繁劑量調整；⑤藥物－食物相互作用；⑥藥物－藥物相互作用；⑦緩慢起效/失效；⑧華法林抵抗/禁忌。應用華法林治療窗內時間（TTR）需控制在60％以上，才有更好的療效安全性，如果華法林控制不佳將增加卒中和死亡風險。365醫轉2、新型口服抗凝藥物達比加群、利伐沙班等365醫學網 轉載注　　優勢：①起效快，失效也快，與肝素轉化非常方便；受食物影響小；藥物之間相互作用少；④治療窗口寬；⑤不需要監測；⑥不需要頻繁更換劑量⑦起效迅速365醫學網 轉載請註明轉載請　　劣勢：①價格較華法林貴；國內暫時沒有特效拮抗劑（達比加群在香港等地區已有拮抗劑依達賽珠單抗）一旦發生出血，辦法不多，主要是輸成分血製品。365醫學網 轉載請註明註明　　2016年ESC指南推薦：①起始口服抗凝治療的房顫患者，如無NOAC禁忌症，則首選NOAC，次選維生素 K拮抗劑（華法林）。（I，A）；使用維生素K拮抗劑（華法林）治療時應密切監測，並保持較高的TTR。（I，A）；中－重度二尖瓣狹窄或機械瓣患者推薦維生素K拮抗劑(INR2－3或更高)預防卒中（I,B）；④所有CHA2DS2－VASc評分≥2的男性房顫患者均需口服抗凝治療以預防血栓栓塞（I,A）；⑤所有CHA2DS2－VASc評分≥3的女性房顫患者均需口服抗凝治療以預防血栓栓塞（I,A）。綜上所述：如果經濟條件允許的條件下患者優先選擇NOAC進行長期抗凝治明五、RE－CIRCUIT? 研究解讀365醫學網 轉載請註明載請註明1、RE－CIRCUIT?365醫學網 轉載請註明請註明　　研究目的：一項國際性、隨機對照、開放標籤研究，旨在比較非瓣膜性房顫患者導管消融圍手術期持續服用達比加群和華法林的安全性。365醫學網 轉載請2、RE－CIRCUIT? 實驗設計：365醫學網 轉載請註明請註明　　陣發性或持續性NVAF患者 接受導管消融治療（n=635例）達比加群150mg n=317例，華法林（INR2－3）n=318例 華法林TTR=66％，消融治療4－8周，隨訪1周。主要終點：ISTH定義的大出血事件。次要終點：卒中/SE/TIA事件；輕微出血事件；大出血和血栓栓塞(卒,SE,TIA)複合事件365醫學網 轉載請註明請注3、RE－CIRCUIT? 實驗結論：365醫學網 轉載請註明明　　達比加群 150 mgvs 華法林 達比加群 150mg BID較華法林顯著降低大出血風險77.2％，卒中全身性栓塞風險相當。365醫載4、RE－CIRCUIT? 研究意義：365醫學網 轉載請註明載請註明　　為NOACs用於房顫消融術圍手術期提供了更為夯實的證據請　　綜上所述：1.房顫導管消融消融術前、術中及術後涉及抗凝策略比較複雜，應根據病人不同情況個體化選擇抗凝藥物2.導管消融術後應接受至少2個月的抗凝治療；對於卒中高危患者，術後應長期口服抗凝治療3.權威指南推薦：房顫導管消融圍手術期可使用直接凝血酶抑製劑（達比加群）或Xa因子抑製劑（利伐沙班）進行抗凝4.達比加群?用於房顫導管消融圍手術期的療效和安全性與華法林相當，有循證醫學證據，且使用更為簡便。

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