也談血壓測量的規範操作

在科學病毒的博客里看到血壓測量規範操作的一個視頻，是個很好的科普材料，看後感到意猶未盡,作一點補充，以為續貂。

我所介紹的內容主要源於美國心臟學會（AHA）的2005年《人和實驗動物血壓測量的建議》、《美國高血壓預防、檢測、評估和治療全國聯合委員會第7次報告(JNC7)》和《2005中國高血壓指南》。

血壓測量是臨床最常用、最簡單、最重要、最基本的測量之一，然而，AHA建議指出：血壓測量是執行得「最不準確」的測量之一。「最不準確」的原因有三：袖帶聽診法方法學本身缺陷、血壓計帶病上崗、測量者的不規範。錯誤的測量必然導致錯誤的診斷和錯誤的治療（過度或不足），因此對血壓測量這一看似容易實際並不簡單的操作理應給予足夠的重視，常見的問題有如下幾點。

1、袖帶選擇

AHA建議仍然肯定，水銀柱血壓計和袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的「金標準」。而袖帶使用錯誤(mis-cuffing，主要是袖帶過小）是臨床最常見的錯誤。多種研究證實，使用袖帶過小導致血壓測值增高。臨床可見下肢血壓比上肢高20~40mmHg的現象，實際就是普通袖帶過窄過短，導致需要較高的氣囊壓力才能阻斷動脈血流的緣故。因此需要根據上臂周徑來選擇適當規格的袖帶，JNC7和我國2005指南都規定使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應包裹80％上臂。實際上這不具有可操作性，因為我國絕大多數醫院都使用單一規格袖帶的血壓計（美國有嬰兒型、少年型、小成人型、成人型、大成人型、成人腿型等多種規格可供選擇）。因此，對上臂粗壯的人群血壓值可能存在「高估」，肥胖者的高血壓發病率在一定程度上可能被誇大了。醫生知道這一點，對上臂粗壯者測量血壓時至少心裡更有數一些。另外，AHA建議測量血壓時要將氣囊中部放在肱動脈上，因此要求廠家在袖帶上做出氣囊中線的標誌。所謂先進性都是體現在這樣的細節上的。

2、關於柯氏音（KororkoffSound）

我國2005指南說的非常清楚：「收縮壓讀數取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數取柯氏音第V時相。<12歲兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相（變音）定為舒張壓。」 但在一些老年人，聽到第一音後在相當一段時間聽不到音響，稱之為無音間歇（auscultatory），這是由於脈壓過大，提示靶器官受損。測量前讓患者舉高上臂30秒再測，無音間歇可消失或時間縮短。

3、血壓測量次數

我國指南規定「應相隔1-2分鐘重複測量，取2次讀數的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數相差5mmHg以上，應再次測量，取3次讀數的平均值記錄。」但臨床醫生這樣做的很少。這樣的規定是有嚴格的研究依據的，我國有學者對2020名社區成人間隔2分鐘連續測三次血壓，結果三次測量值差異顯著，第一次明顯偏高。可能主要與情緒緊張有關，這實際上也是一種白大衣效應吧。我們的心血管門診量太大，每個病人量兩次可能不現實，但至少對於初次診斷高血壓的應該嚴格按指南規定的去測量。事實上，僅僅因為測量錯誤導致患者終身戴高血壓帽子的例子並不罕見（我的《停葯摘帽》一文就是一例）。

4、血壓測量部位

上臂是標準部位，測量時應完全裸露上臂，而不應上卷衣袖。這說的容易做起來難，尤其在冬天，老年人，穿的那叫一個厚，卷都沒法卷，脫衣服要脫半天。我個人的經驗是脫掉最厚的棉襖，不用捲袖子，將聽筒從衣袖下面穿插上去，這比捲袖子要準確。對於上臂過於粗壯又沒有合適袖帶的，有推薦將袖帶置於前臂上部，聽橈動脈搏動。國內甚至有研究證實，袖帶置於小腿下端而聽足背動脈搏動也是可行的，在上肢血管閉塞時可替用。

5、放氣速度

要求大致每秒下降2mmHg，過快則低估收縮壓，高估舒張壓。

6、體位

我國2005年指南規定「被測量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時應測量左、右上臂血壓。特殊情況下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現體位性低血壓情況者，應加測站立位血壓。站立位血壓應在卧位改為站立位後1分鐘和5分鐘時測量。」

7、身體姿勢

除體位外，背和腿的姿勢也有影響。文獻指出，有背靠的舒張壓比沒有的低6 mmHg，翹二郎腿的收縮壓比雙腳落地的高2~8 mmHg。所以正確的姿勢應該是坐靠背椅，雙腳平放落地。

8、白大衣效應

見於多數高血壓患者，尤其老年患者。

9、醫師和護士測血壓值的差異

護士測值比醫生平均低6.3/7.9mmHg，這是一個有趣的現象。研究使用雙頭聽診器同步測量時，醫護的測值無差異，表明與測量技術無關。也許與患者面對醫護的緊張度不同有關。如果把患者的年齡分組，再把醫護的年齡分組，結果也許更有趣。老年患者面對老年醫生更緊張，年輕患者面對年輕護士也許更興奮，當然這僅僅是棒棒猜想，有待證實，哈哈。護士血壓測值更接近患者白天血壓平均值。

測血壓是簡單的，把簡單的練到極致，就是絕技！

摘自《河馬診所BLOG》2008.06.16 棒棒／文