為什麼腎臟病患者的尿蛋白總是降不下來？

06-26

來源：李青大夫

作者：天津市泰達醫院李青

一、什麼是蛋白尿：

尿液檢查，出現下列任何一條，就是蛋白尿：

1、尿蛋白定性試驗陽性，也就是常說的尿蛋白陽性；

2、尿蛋白定量＞0.15g/24小時；

3、尿蛋白/尿肌酐＞200mg/g。

如果尿蛋白定量≥3.5g/24小時稱大量蛋白尿。

蛋白尿是腎臟病最常見表現，多數情況下，少量蛋白尿沒有任何臨床癥狀，通常是在尿常規檢查時才被發現的，大量蛋白尿時可出現尿中泡沫增多。

尿蛋白陽性就意味著腎臟有損傷。一般來說，尿蛋白量越大，腎損傷就越嚴重。

二、蛋白尿的產生原因

腎臟由腎小球、腎小管和腎間質組成，人體的血液每天都要經過腎小球的濾過膜濾過，血液中的水、電解質和代謝廢物可以自由通過腎小球濾過膜，濾出的絕大部分水分和部分電解質再經過腎小管回吸收，剩餘的水分和代謝廢物就形成了尿液被排出。血液中的部分小分子蛋白質也可以通過腎小球濾過膜濾出，但又被腎小管完全回吸收，所以尿中測不到蛋白質，尿蛋白陰性。

當腎小球濾過膜受損，大量的蛋白質從血液中濾出，超出了腎小管的回吸收能力；或者腎小球濾過膜正常，但腎小管受損，無法將正常濾出的蛋白質回吸收時，蛋白質就隨尿排出，形成蛋白尿。一般來說，腎小球受損導致的蛋白尿比較嚴重，而腎小管受損導致的蛋白尿比較輕微。

此外，蛋白質從腎小球漏出的越多，腎小管的負擔就越重，大量的蛋白質會導致腎小管壞死。所以說，蛋白尿是腎小球損傷的結果，同時又是腎小管損傷的原因，蛋白尿一定要控制，千萬不要忽視蛋白尿。

常見導致蛋白尿的原因：

1、腎小球性蛋白尿：

腎小球濾過膜受損所致，是臨床上最常見的蛋白尿，多見於原發性或繼發性腎小球疾病，如急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎、IgA腎病、膜性腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、小血管性腎炎、糖尿病性腎病、病毒相關性腎病、腫瘤相關性腎病、腎澱粉樣變性等。

2、腎小管性蛋白尿：

常見於各種原因所致的腎小管-間質病變，如藥物性腎損傷、腎盂腎炎、間質性腎炎、反流性腎病、高尿酸性腎病、腎小管性酸中毒、重金屬中毒、Fanconi綜合征等。

3、溢出性蛋白尿：

最典型的為多發性骨髓瘤，該病為一種惡性度極高的惡性腫瘤，患者病變的骨髓產生大量的輕鏈蛋白等異種蛋白，從腎小球大量濾出並超過了腎小管的回吸收能力而形成蛋白尿。

4、生理性蛋白尿

正常非腎臟病人也可能出現蛋白尿，一般見於劇烈運動、嚴重感染、發熱以及體位的改變等，往往是一過性蛋白尿，多見於青少年。

三、蛋白尿的治療措施

首先要明確診斷，然後根據蛋白尿的形成原因進行針對性治療。

1、對微小病變性腎病、IgA腎病、膜性腎病等原發性腎小球腎炎，過敏性紫癜性腎病，以及由系統性紅斑狼瘡和系統性小血管炎等自身免疫性疾病導致的蛋白尿，一般使用激素治療，或者合併使用免疫抑製劑治療。

2、對糖尿病腎病、高血壓性腎臟病、脂蛋白腎病、痛風性腎病、肥胖相關性腎病等全身性疾病導致的腎損害，應積極的控制血糖、血壓、血脂、血尿酸等全身性疾病。

3、無論什麼原因導致的蛋白尿，都可以使用沙坦類或者普利類降壓藥，除了降壓作用外，二者都有降尿蛋白和保護腎臟的作用。但降尿蛋白和保護腎臟所需的用量要大於降壓的用量。

四、尿蛋白控制不好的原因

1、對激素的治療反應有個體差異：

有些類型的腎病比如微小病變性腎病，激素的治療效果很好；而有些腎病比如局灶節段硬化性IgA腎病、狼瘡性腎炎等，激素的治療效果就比較差。

患者對激素的反應大致分為三類：

激素敏感：激素的治療效果非常好，用藥後很短時間尿蛋白便會下降甚至消失；

激素依賴：激素的治療效果也很好，但激素的劑量遞減到一定量時（一般2片左右）蛋白尿便會複發或加重，重新加量後又重複這個過程；

激素抵抗：激素治療基本沒什麼效果。

對激素抵抗者，可加用免疫抑製劑治療。

2、糖尿病腎病：

糖尿病腎病早期小量的蛋白尿，還可以通過控制血糖和使用大量的沙坦類或者普利類降壓藥控制。但是，糖尿病腎病晚期大量的蛋白尿，除了繼續加大沙坦類或者普利類降壓藥的用量外，目前沒有更好的治療方法。

3、腎臟以外的原因

如果患者同時合併有腎外疾病比如慢性呼吸道感染、慢性膽道感染、慢性尿路感染、高血壓等，或者亂用藥，或者不注意休息等，都可能導致尿蛋白難以控制。

4、有些腎臟病，比如多發性骨髓瘤、腎澱粉樣變等，本身治療效果就很差，目前就沒有更好的治療方法。可以嘗試免疫抑製劑或者化療葯治療。