趙榮萊教授治療胃食管反流病經驗

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趙榮萊教授是全國著名中西醫結合消化科專家,全國第一批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。其在50餘載的醫療生涯中,對功能性胃腸病的診斷、治療見解獨到。現將隨診趙老治療胃食管反流病的經驗簡述於下。

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)系指胃內容物反流入食管,引起不適癥狀和(或)併發症的一種疾病。現代醫學認為,GERD是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病,其主要發病機制是抗反流防禦機制下降和反流物對食管黏膜的攻擊作用。近年來,隨著人們生活方式的改變,其患病率有升高趨勢。北京、上海進行的流行病學調查預測,GERD的患病率為5.77%[1],且北京地區GERD相關癥狀的發生率為10%[2],上海地區為7.68%[3]。其典型癥狀為燒心、反酸;一些不典型癥狀有噯氣、上腹痛、噁心、胸骨後痛;食管外表現如哮喘、慢性咳嗽、咽部異物感、聲音嘶啞等。這些癥狀常使患者感覺不適甚至痛苦,生活質量下降。GERD屬中醫學「胃脘痛」、「嘈雜」、「吞酸」、「呃逆」、「嘔吐」、「氣噎」等範疇,多由寒熱食滯等諸邪內阻,導致脾胃虛弱,兼之肝鬱氣逆,引起臟腑失調、胃失和降上逆所致。其總的病機為胃失和降,胃氣上逆。GERD的治療多以健脾和胃、瀉火降逆為主。趙老宗東垣之法,在辨證論治的基礎上從調理脾胃升降功能著手,並配以寬胸快膈之法,每獲良效。

1重視脾胃升降功能

脾胃升降學說是中醫理論的重要組成部分。脾胃居中焦,屬土,「脾宜升則健,胃宜降則和」。胃納脾運,燥濕相濟。升降相因,則氣化氤氳,生化氣血津液,灌輸臟腑經絡、四肢百骸。脾胃為氣機升降之樞紐,胃為水谷之海,穀食入於胃,經過胃的腐熟消化作用,通過脾氣將精微、津液、營衛之氣上輸心、肺,下歸肝、腎,敷布四肢,充養肌肉,運行周身,並將糟粕排出體外。升降正常則安,升降失常則亂。趙老認為,功能性胃腸病多有脾胃升降失常的表現。患者多因飲食失節、感受外邪,或者情志不暢而致胃氣失於和降,脾氣失於升清。趙老認為,GERD治療的重點應是升發脾氣,舒展胸陽,使食管得以宣通,膈胃之氣得以和降。在臨床多從脾胃入手,在脾調其升運,在胃促其和降。脾氣健則清氣得升,運化有力,胸陽可展,膈中寒氣可消;胃氣和則濁陰得降,膈氣隨胃氣而降,膈噎之氣可利。

2對於主要癥狀的認識

GERD患者主要表現為燒心不適、胸膈滿悶、噯氣頻作、咽緊不利、有梗塞感、反酸、反食,甚或胸背脹痛、吞咽難下,嚴重時氣塞胸中,膈噎不通。趙老認為,燒心主要責之於鬱熱傷及陰分,或素體營陰不足;吞酸可由胃熱、胃冷引起,不同之處在於胃熱上壅,胃脘多灼熱;胃寒則厥氣上逆,食已吞酸、胃脘冷痛。此外,肝鬱氣滯或肝鬱化火,橫逆犯胃也可吞酸。趙老還認為,胸膈痞滿、噯氣頻作與咽喉不利常同時並見,往往噯氣後胸痞得減,咽部舒暢,異物感消失。胸膈痞滿若噯氣或太息後減輕,為氣滯胸滿;濕阻上焦則胸臆不舒;胸陽不運則胸背痞滿而脹;噫氣不舒多為陽郁胸滿。至於反食、吞咽不利屬中醫「食噎」範疇。傳統觀點認為,此多因「臟冷津少不能傳行飲食」或「氣血虧損,復因痰生阻塞道路,氣上不下」所致。趙老從現代醫學出發,認為其原因為「食管推進性蠕動減弱甚至消失,食物不能及時下行至胃」所致。

3臨證用藥

在臨證時,趙老本著調理脾胃升降的原則,常用蒼朮健脾、運脾以升清;瓜蔞寬胸,利氣,散結;合吳茱萸、丁香寬展胸陽,溫胃散寒;配黃連為左金丸意,吳茱萸、黃連之苦寒,丁香、柿蒂之苦平,寒熱兼濟以降氣止噯;氣滯胸膈為本病必有證候,故用木香、梭羅子理氣寬胸;香附生用上行胸膈;青皮疏肝瀉肺,破滯氣,治冷膈;石斛生津,反佐以制丁香、吳茱萸之辛溫。全方健脾溫胃、舒展胸陽、和胃降逆、快膈寬胸。若濕阻加石菖蒲、藿香;血瘀加莪術、當歸、川芎;食積加雞內金、焦三仙。對「咽部發緊,不利,有異物感,吐之不出,咽之不下」等「梅核氣」癥狀,在上方中加入理氣化痰、宣肺利咽之品,如半夏、厚朴、杏仁、蘇葉、蘇梗、枇杷葉、桔梗、馬勃、射干、牛蒡子等,每擇1～3味,可使肺胃之氣同降,宣肺利咽,化痰散結。

4驗案舉隅

患者,33歲,2007年5月24日初診。病史兩個月,吞咽不利,甚則吞咽胸痛,有噎塞感,反食,燒心,噯氣,無明顯反酸,胃納減,二便尚調,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。胃鏡示:反流性食管炎改變,慢性淺表性胃炎。食管測壓示:食管下段括約肌高壓。證屬脾胃不和,胃氣上逆。治宜健脾和胃,寬胸降逆。處方:薤白10g,蒼朮15g,木香10g,香附12g,姜半夏10g,刀豆10g,竹茹10g,吳茱萸3g,黃連3g,桔梗10g,枳殼10g,生甘草10g,馬勃10g,烏葯10g,牛蒡子10g,炒萊菔子15g。7劑,水煎服,日兩次。二診:葯後癥狀明顯改善,但飲食不慎即有反酸,脘腹脹滿,舌淡紅,苔薄白,脈細滑。上方去蒼朮、吳茱萸、黃連、生甘草、馬勃、牛蒡子,加厚朴10g,烏賊骨18g,煅牡蠣15g,藿香15g。繼服7劑,諸證平穩,遂以原方加減鞏固療效,1個月以後食管測壓複查示:食管下段括約肌壓力減低。

按:條達、疏理中焦氣機是治療消化道動力障礙為主的功能性脾胃病的關鍵。在遣方用藥上,宜輕清,宜溫和,勿使厚味滋膩及大苦大寒之品礙脾傷胃。對於功能性胃腸病的治療,在辨證的基礎上宜用健脾益氣、理氣和胃之法。