閆建玲主任：冠心病診斷治療新進展

因為現在我們的冠狀動脈造影，或者是冠狀動脈介入治療已經在全國範圍內非常普及了，有的時候到一些縣級醫院去，他們甚至於沒有心臟科專科，但是他們也可以做冠狀動脈造影了。所以我就先回答咱們第一個問題，他是說的考慮冠心病，什麼樣的病人需要冠脈造影檢查。首先就是患者跟你說的主訴，就是說他告訴你的胸疼的癥狀，讓你考慮他是冠心病，考慮冠心病，什麼樣的病人要去做造影檢查呢？那就是這個病人你考慮給他做冠狀動脈介入治療干預，你再去做冠脈造影檢查。如果這個病人他只說我有胸疼，我們也診斷了冠心病，他說我不要接受介入治療，或者說他是一個穩定勞累心絞痛，那我們用藥物就可以很好地管理的。那我們就不用去做這個冠狀動脈造影。也就是說，我們現在用於診斷的目的不要去做冠狀動脈造影了。

比如說我們只是為了診斷他是冠心病，而是一定要考慮到我們這個病人明確診斷冠心病，同時接受介入治療或者是搭橋治療的這種病人，我們去給他做冠狀動脈造影。

介入治療適應症是這樣的，如果是個急性ACS，能夠做介入，急診開通了，一定要去開通。如果是一個不穩定心絞痛，那麼一般的來說也需要介入干預。對於穩定性冠心病，如果我們藥物能夠很好地控制它的癥狀，維持它的穩定狀態，我們是可以用藥物堅持治療。至於說介入治療的禁忌症，當然了，這個禁忌症的內容很多。比如說你這個是有冠心病，但是你腎功能不全，這個時候你整個介入治療就很受限。因為我們在介入治療過程中，要注射造影劑。而你的腎臟可能在我們注射造影劑之後，你的腎功能就急劇惡化了。所以這個時候我們就要權衡利弊。當然禁忌症就會有很多。你比如說你是一個血液病，那麼這個時候你可能，或者是比如說你對抗血小板藥物完全過敏，不能耐受，我們也不能進行介入治療，因為介入治療之後，我們放了支架要長期抗血小板治療。你可以再看一看相關的文獻，內容很多。

3x綜合征與穩定心絞痛如何更好地鑒別？

x綜合徵實際上是在臨床上往往表現為勞力性的心絞痛，也可能會表現為自發的心絞痛。它有典型的心絞痛癥狀，同時我們在做心電圖的評價，甚至於運動心肌顯象評價，我們在心肌是否缺血的評價中，我們可以確確實實看到它心肌缺血的存在。也就是說我們有典型的癥狀。我們有心肌缺血的證據。但是當然我們去做冠狀動脈造影，去看大血管的時候，我們發現它的心外膜的大血管是好的，是沒有嚴重狹窄的。這個時候我們就叫它x綜合征。現在已經糾正了不叫x綜合征，叫做什麼呢？微血管性心絞痛。我們叫它微血管性心絞痛，也就是說，剛才我說了，冠心病的或者冠狀動脈性心臟病的病理是什麼？就是冠狀循環解剖結構或者是功能異常。其實冠狀循環包括了心外膜的大血管，也包括了一直穿到心肌內部的小動脈和毛細血管前的小的阻力動脈。那麼這些小動脈在發生功能異常的時候，那麼它也會帶來比如說冠狀動脈的，就是這個小動脈的痙攣。或者是小動脈變得狹窄。造成的這種因為微血管障礙，功能障礙，或者解剖結構的障礙，那麼帶來的這種心絞痛，我們就叫做，過去叫做x綜合征，現在我們叫微血管性心絞痛。

簡單地說，有心絞痛的癥狀，有心肌缺血的證據，但是心外膜大血管是好的，是沒有狹窄的，這樣一種病人我們就叫x綜合征，現在叫微血管性心絞痛。那麼它和大循環的區別在於什麼呢？大血管的病變是容易，大血管的病變是急性ACS或者猝死，或者心肌梗死的病理基礎，大血管的動脈粥樣硬化。而這個微血管性心絞痛它可以有心絞痛，但是一般的來說，它不會帶來ACS這樣一個嚴重的惡果。所以就是這麼一個區別。也就是說，我們可以看到x綜合征，我們現在也有一些藥物，比如說尼可地爾，可以很好地改善x綜合征的心絞痛癥狀。x綜合征其實主要的，就是說他有心絞痛的癥狀，但是一般他不像大的心外膜大血管那個風險那麼高，大血管的風險是高的，發生急性心臟意外的風險更高。

你的所謂干預冠心病的發生，意思是一級預防，這個問題也是咱們大家臨床上經常混淆的一些問題。

冠心病是這樣，首先我們有一些人容易得冠心病，那麼對於這樣一些人，我們從現在開始就要給他進行一級預防，冠心病的一級預防的意義在於，就是內容是什麼呢？主要是管理導致冠心病的所有危險因素。比如說這個病人有高血壓，我們就要好好地治療他的高血壓，如果我們有糖尿病，我們要好好地治療糖尿病。如果有血脂的異常，就是好好地干預他的血脂達標。這些所有措施，包括嚴格的戒煙，就戒煙，煙草實際上帶來的冠狀動脈循環的問題，或者是全身動脈粥樣硬化的問題是非常嚴重的。也就是說煙草是動脈粥樣硬化強烈的危險因素，強大的危險因素。

所以也就是說一級預防的工作主要在於干預所有導致冠心病的危險因素，這是我們說的一級預防。那麼二級預防，我們說二級，也就是說我們已經知道你得了冠心病，我們要防止你發生心臟事件，這個叫二級預防，二級預防也就是一個穩定冠心病的嚴格管理。一個就是控制所有的危險因素；另一個就是我們冠心病的四駕馬車，我們四大支柱治療。有他汀，有阿司匹林，有β受體阻滯劑，RUS系統阻斷劑。這四大基本治療你要都上去，每一種製劑在冠心病二級預防當中都有它重要的作用環節。所以二級預防起碼是這四大類。當然其他還有就是對所有危險因素的干預。

咱們沒有冠心病早期、中期、晚期的這麼一個分類。大家知道，我們不能根據靜息時候心電圖的ST-T的變化，來診斷冠心病，這是不可以的。剛才我在講課的時候，就說到了。冠心病應用心電圖來診斷冠心病，一定是心電圖的動態變化，這個動態變化我剛才說了，當患者心絞痛發作的當時，心電圖出現了心肌缺血的表現，當心絞痛結束之後，消失之後，心電圖回到基礎狀態。這樣一種動態變化，我們才應該考慮它是心肌缺血的發生。平時的一個靜息的ST-T的變化，可以有很多因素，不一定都是心肌缺血帶來的。而我們基層醫生最大的問題就是經常根據心電圖ST-T變化，就跟患者說你心肌缺血，你冠心病了。很多人到了我們這裡，其實和心肌缺血沒有關係。

ST-T的變化原因很多，包括你局部心肌的這個電解質神經功能都會影響ST-T的變化。有一些心肌的病變，心肌的纖維化，心肌病都會有這個ST-T的變化，但不一定都是冠心病。冠心病得到記住是冠狀循環的疾病，冠狀循環帶來心肌缺血的疾病，而我們的心電圖記錄的是心肌的電活動的一個狀態。很多原因都可以引起這種電活動的變化或者異常，不一定都是血管和缺血帶來的。這個大家一定要記住，不可以輕易地根據心電圖的一個ST-T變化，就診斷他是冠心病。冠心病一定是癥狀學診斷，剛才我說的，心電圖診斷，影像學診斷，方方面面的一個綜合判斷。最直接的當然是我們看冠狀動脈CT或者冠狀動脈造影。冠狀動脈造影到今天仍然是金標準，診斷冠心病的金標準。但是我們並不是每一個人都要去做冠脈造影的才診斷。

不要。這個病例蠻好的，這個診斷是對的。這是變異性心絞痛。變異性心絞痛我們的治療藥物是什麼呢？主要是鈣拮抗劑，合貝爽、異博定都可以。用上去一般來說，會有很好的效果。我不知道你是不是很好地選擇了這個合適的鈣拮抗劑。我們見過這樣的病人，當這個病人發生變異心絞痛的時候，他會迅速地發生時速和時差，甚至發生昏厥。但是我們在用了鈣拮抗劑以後，就可以好轉。比如說我們科里來了這樣一個病人，他是昏厥，反覆昏厥來的。最後結果證實他就是變異性心絞痛，每當發生冠狀動脈痙攣，變異性心絞痛的時候，他馬上就昏厥了。後來明確了原因，給了他鈣拮抗劑以後，還是可以獲得很好的效果。也就是說變異性心絞痛最王牌的藥物就是鈣拮抗劑。注意不是β受體阻滯劑。

有變異性心絞痛的患者，你不可以用β受體阻滯劑，因為它可以誘發冠狀動脈痙攣。這種變異性心絞痛，冠狀動脈輕度狹窄，絕對不要去給他做支架，做支架是錯誤的。

7他汀類藥物血脂控制良好可以停葯嗎？支架術後他汀藥物多久可以停還是終身服用呢？

早期冠心病，他汀類血脂控制良好。他汀藥物是現在我們心血管領域抗動脈粥樣硬化的一個王牌產品。也就是說，當我們發生了動脈粥樣硬化之後，那麼哪一種藥物最有效地遏制它向前發展，甚至於可以帶來逆轉的最終結果的藥物主要就是他汀。所以對於已經發生的冠心病或者動脈粥樣硬化有證據的這些患者，我們堅持終生用他汀是我們的基本治療原則。你的問題是說他汀在血脂控制良好，這裡頭就有一個問題，就是我在應用他汀之前，我們要對患者進行危險評估，我們不是僅僅根據患者的血脂來決定，是不是給他他汀治療。我們是對患者的風險進行評估，也就是我們把患者分成低危、中危、高危、極高危，四種類型。怎麼分的？我想這個話題展開比較多，你對你的病人要做一個危險分層。危險分層之後，我們就有了明確的血脂控制目標。那麼有了明確血脂控制目標以後，我們就選擇他汀，追求這個目標。之後，比如說我用了阿托伐他汀20毫克，達到了這個患者應該達到的目標水平，那我們就用這樣的一個劑量一直堅持終生用下去。這是我們的基本治療原則。

推薦閱讀：