韓志江教授傾情奉獻：甲狀腺良、惡性結節次要徵象解讀

來源：杭州市第一人民醫院放射科韓志江

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講師介紹：韓志江

韓志江，南京醫科大學附屬杭州醫院（即杭州市第一人民醫院）放射科副主任醫師，科室副主任，碩士研究生導師。

中華醫學會頭頸部學組青年委員；國家腫瘤微創治療產業技術創新戰略聯盟頭頸專業委員會常務委員；中國醫療保健國際交流促進會甲狀腺疾病分會青年委員；中國研究型醫院學會甲狀腺疾病專業委員會青年委員；中國研究型醫院學會甲狀旁腺及骨代謝疾病專業委員會青年委員；中國醫藥信息學會醫學影像信息學專業委員會和全國醫藥技術市場協會醫學影像技術創新專業委員會委員；浙江省抗癌協會甲狀腺腫瘤青年學組副主任委員；浙江省數理醫學會委員；浙江省醫師協會甲狀腺疾病專業委員會委員；杭州市醫學會甲狀腺學組委員；杭州市核醫學專業委員會委員。中華放射學雜誌、中華內分泌外科雜誌、臨床放射學雜誌、中國臨床醫學影像雜誌、國際醫學放射學雜誌及中國腫瘤臨床等十餘本雜誌的編委或審稿專家。

SCI文章4篇，中華系列文章24篇，一級刊物5篇，二級刊物近40篇。主編書籍2本，副主編4本。目前是《放射沙龍公益聯盟》總盟主、《中國醫學影像論壇》總群主、丁香園榮譽版主相沙。

上次課《韓志江教授傾情奉獻：甲狀腺良惡性結節影像鑒別診斷四大徵象解讀》詳細講述了甲狀腺惡性結節（形態不規則、咬餅征、微鈣化、增強後模糊/範圍縮小）和良性結節（形態規則、囊變為主、高強化、增強後轉清晰）的四主徵象。主徵象，顧名思義其發生率較高，對結節性質的判斷具有非常重要的提示價值，但日常工作中，我們遇到的更多結節其並非均具備這些徵象，這就需要我們除了認識這些主要徵象外，還要認識一些發生率相對較低、診斷效能相對較低的一些徵象，我稱之為次要徵象，不過需要強調的是，並非說次要徵象不重要，相反，很多次要徵象可能是我們對結節良、惡性進行判斷的唯一依據。甲狀腺良、惡性結節的次要徵象如下（仍然以最為常見的乳頭狀癌和結節性甲狀腺腫為例）：

良性結節次要徵象：密度等低不均、高密度囊腫、增強後粗鈣化暈征、環狀鈣化內部無強化/低強化、孤立性粗鈣化偽影/鈣化連續/平均CT值≥890Hu。

惡性結節次要徵象：簇狀鈣化、邊界模糊、增強後粗鈣化暈征消失、孤立性粗鈣化無偽影/鈣化中斷。另外，磨玻璃狀強化也是日常工作中用來描述惡性結節的一個徵象，但由於缺乏客觀衡量標準，本節不予點評。

良性結節次要徵象

（1）平掃密度不均（圖11）：提示甲狀腺濾泡上皮不同增生與復舊時期，高低不等是結節性甲狀腺腫比較典型的表現。而對於稍低密度結節，如果您首先考慮乳頭狀癌，尤其是病灶較大，如＞0.7cm，你錯誤的概率就較大了，因為乳頭狀癌等惡性腫瘤，往往會破壞病變區域內的絕大部分甲狀腺濾泡，造成濾泡內含碘膠質的喪失，從而導致CT平掃密度明顯減低，故對於稍低密度結節，首先考慮結節性甲狀腺腫，其密度較低的原因除了增生復舊外，還有就是病變內的濾泡，含有的含碘膠質較為稀薄，故CT值低於周圍甲狀腺組織。

圖11a

圖11b

圖11 結節性甲狀腺腫伴出血囊變。11a示甲狀腺兩側葉和峽部明顯增大，內見多髮結節狀高低混雜密度影；11b 增強後右側葉病灶邊緣強化，而內部呈無強化壞死區，左側葉病灶邊緣呈高強化。

（1）高密度囊腫：高密度囊腫是良性結節的重要徵象，極少有例外，其內往往是巧克力或褐色液體，密度較高而粘稠，病理提示內部為出血、蛋白、膠質等混合成分。在高密度囊腫的襯托下，囊腫的壁結節往往呈相對低密度，增強後，原本高密度的囊腫因無強化而表現為低密度，低密度的壁結節因明顯強化而呈高密度。（圖12）

圖12a

圖12b

（3）增強後粗鈣化暈征（圖13）：良性粗鈣化周圍纖維化內部血供少或無，強化不明顯或低強化，與周圍明顯強化的甲狀腺組織比較，二者之間的密度差明顯增大，故暈征顯示。

圖13a

13b

13c

圖13 13a良惡性鈣化周圍纖維化示意圖。黑色不規則部分為鈣化，水平線以上示良性鈣化周圍纖維化內部無瘤巢，血供不豐富；水平線以下示惡性鈣化周圍纖維化，內部含有豐富瘤巢，血供豐富。13b 甲狀腺左側葉上極粗鈣化灶，周圍似見斑狀稍低密度影，邊界不清；13c增強CT示粗鈣化周圍帶狀明顯低強化灶，呈暈征，界清。

環狀鈣化內部無強化/低強化：結節性甲狀腺腫環狀鈣化內部極容易出現缺血壞死，故增強後內部無強化或低強化（圖14），與周圍明顯強化甲狀腺組織之間的密度差增大，但是，部分環狀鈣化壞死邊緣會出現上皮增生，而表現為邊緣結節狀強化（圖15）。

14a

14b

14c

圖14 甲狀腺左側葉結節性甲狀腺腫。14a CT示甲狀腺左側葉不規則鈣化灶；14b 增強CT示鈣化內部未見明顯強化；14c 超聲橫切示鈣化中斷不連，後方聲衰顯著。

（4）孤立性粗鈣化偽影（圖15a）、鈣化連續（圖15b）、平均CT值≥890Hu（圖15c）：不難理解，良性鈣化更密實、成熟，形態連續如板塊狀，密度也越高，CT掃描時容易形成黑白相間的偽影，如同金屬偽影樣。不過需要強調，偽影只是間接反應鈣化內部的空間分布，如果鈣化周圍存在軟組織腫塊，在對結節良、惡性進行評價時，應以軟組織腫塊的權重為主，不要過分強調鈣化偽影這一間接徵象。

圖15a

圖15b

圖15c

圖15 甲狀腺右側葉結節性甲狀腺腫。15a CT平掃軟組織窗提示鈣化呈橢圓形，周圍見黑白相間的偽影；15b CT平掃骨窗示鈣化連續，未見明顯中斷徵象；15C CT值測量提示平均CT值1070HU。

惡性結節次要徵象

（1）簇狀鈣化（圖21）：以鈣化為主的結節，三枚或以上大小接近的細鈣化或粗鈣化聚集在一起，如同葡萄串狀分布，高度提示乳頭狀癌的可能。需要注意，診斷的前提是鈣化為主，並且鈣化的大小較為一致，二者缺一不可。如一個很大的結節，內部存在3枚鈣化，尤其是散在分布的鈣化，並不一定具有太大意義。

圖 21a

圖21b

圖21 甲狀腺乳頭狀癌。21a和21b 均為甲狀腺右側葉乳頭狀癌，病變以鈣化為主，鈣化呈簇狀分布。

（1）邊界模糊：指病變的邊界完全（圖22-1）或部分顯示不清（圖22-2），如給你一支筆去勾畫病灶的邊界，你無法完成。其病理基礎是病變與正常組織之間的犬牙交錯，提示病變的浸潤性生長的特性。

圖 22-1a

圖22-1b

圖22-1 甲狀腺右側葉乳頭狀癌。22-1a CT平掃示病變位於甲狀腺右側葉，邊界不清，內見微鈣化，右側頸總動脈與頸靜脈之間見轉移淋巴結；22-1b 增強CT示右側葉病變較平掃更無法分辨，淋巴結轉移呈囊實性表現，實性部分強化顯著。

圖22-2 甲狀腺右側葉乳頭狀癌。 22-2a CT平掃矢狀位重建示病灶邊緣局部不清，內見微鈣化；22-2b 與平掃比較，增強檢查矢狀位重建示病變顯示更模糊。

增強後鈣化周圍暈征消失（圖23）：惡性鈣化周圍纖維化內含有瘤巢，而後者含有較豐富的血供，故增強CT提示惡性鈣化周圍的纖維化強化較明顯，而與周圍甲狀腺組織的強化程度相仿，故本來平掃呈相對低密度的纖維化，在增強後呈等密度，即暈征消失。

23a

23b

23c

圖23 甲狀腺右側葉乳頭狀癌。23a 良惡性鈣化周圍纖維化示意圖。黑色不規則部分為鈣化，水平線以上示良性鈣化周圍纖維化內部無瘤巢，血供不豐富；水平線以下示惡性鈣化周圍纖維化，內部含有豐富瘤巢，血供豐富。23b CT平掃示右側葉上極後方粗鈣化，周圍見低密度軟組織圍繞，呈暈征；23cCT增強示瘤體強化明顯，並與周圍甲狀腺組織強化一致，平掃低密度的暈征在增強後顯示不清。

（4）孤立性粗鈣化無偽影（圖24a）/中斷不連（圖24b）：惡性鈣化在成熟過程中，除了沙粒體自身形成散在的鈣化外，其它類型的鈣化在生長過程中不斷被惡性腫瘤細胞浸潤、破壞，故鈣化往往分別更散在，呈簇狀分布，密度也更低，CT掃描時不易出現偽影。不過需要強調，偽影只是間接反應鈣化內部的空間分布，如果鈣化周圍存在軟組織腫塊，在對結節良、惡性進行評價時，應以軟組織腫塊的權重為主，不要過分強調鈣化偽影這一間接徵象。

圖24a

圖24b

圖24c

圖24 甲狀腺左側葉乳頭狀癌，右側葉結節性甲狀腺腫。24a CT平掃軟組織窗提示鈣化連續，形態不規則，周圍未見明顯黑白相間的偽影；24bCT平掃骨窗提示左側葉鈣化鬆散、不連，呈簇狀分別；24c CT平掃平均CT值為434.88HU。

謝謝您能夠耐心閱讀到此，期待兩次課程的解讀能夠給您的甲狀腺影像診斷帶來幫助！需要強調的是，以上內容目前尚未得到官方（教科書）採納，兩次課內容只能作為平時工作診斷的參考，而不能作為考試或其它用途，否則後果自負。

目前大部分醫務人員對甲狀腺CT影像的認識存在兩個極端，一是認為甲狀腺CT一無是處，並且患者還要接受射線暴露，延遲碘131治療，談CT色變；而另一個觀點則是CT可以在很大程度上取代超聲的價值，無論甲狀腺結節大小，一律建議CT檢查。為了正確認識CT在甲狀腺病變中的價值，合理利用CT，發揮其優勢，筆者建立一系列甲狀腺及旁腺影像診斷群，目前已經6個，超過2000人，目前部分群上有一定餘額，如果您感興趣，不妨加韓志江老師微信：hzjsyy。

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