濕病概述

06-26

濕病概述

路志正

中醫學歷來對濕邪致病極為重視，早在《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》中即有所闡述。《內經》對濕病的特點及其治則均有較系統的論述。濕病的發生、發展、證候表現、治則、轉歸均有其自身的特點和規律。濕病理論在金元明清代有發展。

「濕」在中醫病因病機學中佔有相當重要的位置。濕邪致病範圍廣泛，涉及人體五臟六腑和各組織器官，以及臨床各科許多疾病。在多數疾病中，幾乎都可見到濕證或夾濕的表現。朱丹溪認為：「六氣之中，濕熱為病，十居八九」。葉天士也說：「吾吳濕邪害人最廣」。我於20世紀80年代初期曾撰文提出：「北方亦多濕邪論」的見解。隨著時代的發展，人們生活改善，營養豐富，進食滋膩厚味、醇酒冷飲等，以及步行少、乘車多、運動少，日久則濕熱聚積體內，故濕病成為現今的常見病和多發病。

濕病普遍存在，在許多疾病的病變過程中又常出現以「濕」為主的證候表現，在疾病的危重階段，又往往會出現關格、水腫、濕痙、水寒射肺、水氣凌心等濕證危候，因此濕病引起了中醫學家的廣泛重視。近幾年來，他們在臨床各科濕病病種的診斷、治療方面作了研究，如對濕溫、風濕病、腫瘤、消渴、關格等病得診治都有新的成就。在「濕」的實質探討方面也作了不少研究。臨場研究發現外濕可降低細胞免疫功能，使T淋巴細胞異常；濕證患者免疫調節功能紊亂，機體抗病能力降低；脾陽不足者，水液代謝障礙；濕阻患者，能量代謝障礙，脾虛濕困患者，空腹胃電減弱，進餐反應延緩，空腹胃動力低於正常；胃炎活動性炎症的濕阻證候與幽門螺旋桿菌感染有關；有人研究證實「痰」為高血脂、高脂蛋白的臨床病理體現，高脂血症為痰濕之體的病理基礎。

近年來糖尿病、高血脂症、高血壓病、冠心病、癌症逐年增多，新發現的艾滋病、傳染性非典型肺炎都與中醫學中的濕熱、濕毒致病有密切關係。

濕病的概念和源流

凡因濕邪侵襲人體，或人體臟腑功能失調，而至水濕瀦留體內，所表現水濕停滯的病症，稱為濕病。

濕病有表裡之分，寒熱之別，虛實之辨。一般而言，以病因而分，六淫中之濕邪而致病者，稱外濕，多實證，病變亦有因實致虛者；因臟腑功能失調，水濕停聚而致病者，稱為內濕，多虛證，病變亦有因虛致實者，或虛實兼夾者；若濕與寒相挾人致病者，稱寒濕；濕與熱合犯人者，稱濕熱，亦有寒熱錯雜者。以臨床證候辨別而言，有因人體質陽盛，濕從熱化而偏濕熱者；有因人體質陰盛，濕從寒化而偏寒濕者。無論外濕或內濕致病，其基本病機皆為水濕停滯，氣機失常。

中醫對濕病的認識，來源於《五十二病方》、《內經》、《難經》、《傷寒論》、《金匱要略》，發展於金元，完善於明清民國，成熟於當代。為此，作一簡要的整理，以溯本求源，洞悉其脈絡，對濕病今後研究，有著重要的傳承和促進作用。

濕病的臨床表現

濕邪可侵犯人體表裡、上下及各臟腑，因此，濕病常見表現有：濕凝為痰，液聚成飲，溢於肌膚而致水腫、濕疹；濕困脾胃而致脘痞腹脹，噁心欲吐，納呆神疲；飲留腸間，則腸鳴轆轆；濕滯筋脈關節，而致著痹腫痛；濕熱肌表，則頭身困重，肢體痠楚，嗇嗇惡寒不舒；濕挾風邪上犯，乘入陽明之絡則口噤，走竄太陰之經則拘攣，而眩暈嘔惡；濕阻下焦，致腰膝困重，小便不利，足趾浮腫，婦女帶下；濕滯大腸，致大便秘結或便下粘滯不爽；濕與寒合，上可痹阻胸陽，心悸氣短，隱痛陣作；影響氣機之升降，脘腹脹痛，泄瀉便溏；下可致腎著，濕冷腰痛，甚則出現脾腎陽虛等證候。其常見的舌象、脈象為：苔薄白膩、粘膩、黃厚膩，脈濡、細、緩、滑。但亦有濕中於內，或中於下而現沉細、沉澀脈者。

濕病的範圍

濕病是涉及臨床各科的常見病、多發病。《六因條辨·傷濕辨》曰：「夫濕乃重濁之邪，其傷人也最廣也」。因此，濕病範圍就涉及了內、外、婦、兒、眼科、瘡瘍皮科等。由於濕性多兼他邪，且又能衍化出風濕、暑濕、痰濕、濕熱、寒濕等不同疾病。我所指的就是以上述為主的濕病。

概言之，濕病及與濕有關的病證存在於中醫的臨床各科之中，如外濕所致的風濕感冒、濕溫、暑濕、風濕痹、寒濕痹、濕熱痹、濕瘡、濕疹、濕癬等。內濕所致的頭部疾病，如眩暈、頭痛、失眠、多寐等；胸部的咳嗽、哮喘、肺癰、胸痹、心悸、脅痛等；腹部的胃脘痛、腹痛、濕阻、泄瀉、痢疾、黃疸、呃逆、嘔吐、鼓脹、癃閉、淋證等。婦科可導致帶下、陰癢、痛經、月經不調、不孕等。兒科最常見的鵝口瘡、厭食、水痘、解顱、驚風等。而這些疾病同樣可見於西醫的內、外、婦、兒、皮科、五官科各科和人體的各個系統，只是病名不同而已。常見如：風濕及類風濕性關節炎、肩關節周圍炎、纖維組織炎、流行性出血熱、腸傷寒、斑疹傷寒、布氏桿菌病、神經官能症、神經衰弱、鬧供血不足、鼻竇炎、鼻炎、上呼吸道感染、肺炎、急慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴張、肺膿瘍、胸膜炎、肋間神經痛、膽囊炎、膽結石、急慢性肝炎、肝硬化腹水、胰腺炎、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃腸植物神經功能紊亂、結腸炎、急慢性腎炎、腎盂腎炎、腎功能不全、尿毒症、糖尿病、泌尿系感染、前列腺炎、良性和惡性腫瘤、婦科帶下，月經不調、不孕症、小兒遺尿、小兒消化不良及濕疹、皮炎等多種疾病的濕性證候階段。

濕病的特點( 濕病的特點主要表現為發病的隱襲性、癥狀的重濁性、氣機的易阻性、病性的兼夾性、病位的廣泛性、病程的遷延性等六個方面。

1、發病的隱襲性

濕邪為患，正如《劉純醫學全集·玉機微義》所言：「傷人於冥冥之中」，《張氏醫通》曰：「濕氣蒸熏，人都不覺」。因其發病緩，癥狀較輕，無風寒之凜冽，無火熱之炎暄，初起不易被患者注意，一旦引起重視，則病時已久，病變較深，或波及他臟，就診時又因他臟病證障人眼目，故易被忽視。

2、癥狀的重濁性

濕為陰邪，其性重濁，正如《臨證指南醫案·濕》所說：「濕為重濁有質之邪」。所以濕邪為患，多有四肢沉重，周身倦怠，頭重如裹等症。再之，濕性穢濁，因此又常把面色晦滯，帶下腥臭，大便黏滯不爽，小便短黃或混濁，苔膩苔垢，作為診斷濕病的重要依據。

3、氣機的易阻性

濕性黏膩，為質陰有形之邪，已阻氣機，《醫源·切脈源流論》曰：「柔而遏者為濕邪」，「遏字足以賅之」。濕病因氣機受阻，清陽之氣不能暢達，故臨床多見有胸悶脘痞、腹脹脅痛等中焦痞滿，氣機阻滯之症。如《時病論·秋傷於濕大意》所說：「因濕致病者，固屬不少，如腫滿黃疸淋濁等證」。

4、濕病的兼夾性

吳鞠通以其切身體會，發出「蓋土為雜氣，寄旺四時，藏垢納污，無所不受，其間錯綜變化，不可枚舉」之感嘆。濕病之兼症除影響他臟所出現的癥狀外，還有兼寒、兼熱、兼暑、兼風、兼氣鬱、兼痰飲、兼食滯等之不同。又由於濕病的性質在寒熱、虛實方面，存在著錯雜、轉化和真假等複雜的關係，給臨床的診斷和治療帶來了一定困難，且臨證時，確有些患者，所述之癥狀支離瑣碎，不夠典型，令人難以判斷，故必須詳為審視，認真推敲，方能悉其端倪。

5、病位的廣泛性

濕性瀰漫，無處不到，故濕邪致病，內而臟腑，上、中、下三焦，外而四肢百骸，肌肉筋脈均可侵犯。《證治準繩·雜病·傷濕》曰：「土兼四氣，寒熱溫涼，升降沉浮，備在其中。脾胃者陰陽異位，更實更虛，更逆更從。是故陽盛則木勝，合為風濕；至陽盛則水勝，合為濕熱；陰盛則金勝，合為燥濕；至陰盛則水勝，合為陰濕。為兼四氣，故淫泆上、下、中、外，無處不到。」濕病的病位較廣，涉及的臟腑組織亦多。

6、病程的遷延性

濕性黏膩，膠著難去，不像熱邪清之可除，風邪散之可去，寒邪溫之可消的特點，在臨床治療上不能也無法採取快速療法，汗僅能微汗，下只可緩攻，補只可清補，其濕邪膠著，常喻為「如油入面」。故濕邪為患，一般病程遷延，癥狀纏綿，傳變較緩。醫家臨證，不可操之過急，誠如《濕溫時疫治療法》所言：「若病家急於求成，醫家急於建功，每見速死有之，而病之能痊，一無反覆者，則百不見一二也。醫家病家切宜慎重。」此言之確切，非臨證有所體會而不知。人體的水液代謝

中醫學早在兩千多年前對人體水液代謝就有了較詳細的記載，《素問·經脈別論》說：「飲入於胃，游益精氣，上輸於脾，脾氣精散，上歸於肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經並行。」這是對津液的生成、輸布和排泄的精闢闡述。津液是人體正常水液的總稱，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質。它是通過胃的受納腐熟，小腸受盛化物，泌別清濁，以及脾的消化、吸收、運化傳輸作用，由水谷精微而生成。《靈樞·決氣》篇說：「腠理髮泄。汗出溱溱，是謂津」，「谷入氣滿，淖澤注於骨，骨屬屈伸，泄澤補益腦髓，皮膚潤澤，是謂液。」《靈樞·五癃津液別》篇說：「以溫肌肉，充皮膚，為其津；其流而不行者，為液」。《靈樞·邪客》篇說：「營氣者，泌其津液，注之於脈，化以為血。」因此，古人早已認識到，津液有滋潤、濡養機體的作用。津液有潤澤皮膚肌腠，滋潤五官孔竅，滑利關節，濡養臟腑器官，充養血液骨骼、腦髓等功能。

《素問·太陰陽明論》說：「脾主為胃行其津液。」《素問集注·平人氣象論》說：「脾主灌溉，故曰濡。」小腸分泌清濁，其清者經脾運化，上輸到肺。《靈樞·決氣》篇說：「上焦開發，宣五穀味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。」肺主氣，氣可以化水，故「肺主行水」，經肺的宣發肅降功能，通調水道，將津液輸布周身。津液有的轉化為唾、涕、淚，從口、鼻、眼排出。肺的肅降，使水液下歸於腎。《素問·逆調論》說：「腎者水臟，主津液」。津液通過腎陽的氣化而將濁中之清回歸於肺，濁中之濁注入膀胱，以尿液排出。《素問·靈蘭秘典論》說：「膀胱者，州都之官，津液藏焉。」其中小腸分泌濁中之濁，下傳大腸，大腸回吸收部分水液，其餘濁者隨大便排出體外。此外水液代謝，還有賴於肝的疏泄作用，調暢氣機，通利水液和三焦的疏通水道。正如《素問·靈蘭秘典論》說：「三焦者，決瀆之官，水道出焉。」《靈樞·癰疽》篇記載：「津液和調，變化而赤為血。」津液是血液的重要組成部分。《類經》說：「心主血，血運正常，汗則血之餘。」又心主神，有調節汗液排泄的作用，2，血運正常，亦參與津液的輸布與排泄。上述津液循環往複，維持著人體水液代謝的平衡。

人體水液代謝的全過程，是靠各臟腑功能共同協作而完成的。其中肺的宣發肅降、脾的運化傳輸、腎陽的溫煦你氣化作用更為重要。氣可以行水，腎陽為人體陽氣的根本，對人體各臟腑功能起著溫煦、生化作用。腎陽的氣化對肺的宣發肅降、脾的運化傳輸、膀胱的開合、三焦的疏通水道均起促進作用，因此腎對調節水液代謝的平衡起著重要作用。

水液代謝，是維持人體平衡的主要環節。在臨床上，如果胃失其腐熟，脾虛失其運化，肺失宣降，不能通調水道，腎氣（或腎陽）虧虛，失其蒸化水液，肝失疏泄，三焦失其決瀆，心氣虛則血液（含津液）不能正常運行，小腸失其分清泌濁，膀胱失其開合，其中任何一臟腑功能失常，都會影響津液的生成、輸布與排泄，使體液代謝發生障礙。若津液生成不足，或損失過多，輕者傷津，重者傷陰。若津液環流障礙，則產生水腫、小便不利、痰飲、泄瀉、嘔吐或關節痹痛腫脹、帶下等水濕瀦留，而成涉及各科的濕證病變，甚至出現水汽射肺凌心，痰濕中臟，痰厥等為重證候。正如《中藏經·論水腫脈證虛實候第四十三》所說：「人中百病，難療莫過於水也，水者，腎只制也，腎者人之本也，腎氣壯則水還于海，腎氣虛則水散於皮，又三焦壅塞，榮衛閉格，血氣不從，虛實交變，水隨氣流，故為水病。」所以自古以來，中醫就很重視人體水液代謝及其病變，在這些方面，古人給我們留下了豐富理論和寶貴經驗，至今對臨床具有重要指導意義，值得我們去繼承、發揚和創新。

西醫學認為，人體內的體液約佔人體體重的60%，是人體生命的重要組成部分，體液中主要成分是水，其中含有許多有機物和中間代謝產物以及代謝廢物。水是許多物質的溶劑，在整個生命過程中，川流不息地循行全身，保持細胞內外體液量及物質的濃度、酸鹼度、溫度、滲透壓等條件的相對穩定，任何病理狀態均可影響或導致水液代謝紊亂，水液代謝紊亂又可影響許多臟腑功能，若處理不當有時可能轉化為主要矛盾，所以西醫學亦很重視水液代謝。