正確認識肩痛

肩痛是一種常見的肌肉骨骼主訴，可能由肩部內在疾病或牽涉性痛引起。肩部內在疾病包括肩關節、肌腱、周圍韌帶或關節周圍結構的損傷和急性或慢性炎症。

結構複雜的肩關節

複雜的解剖結構網路賦予了肩部極大的活動度，這使檢查和診斷具有挑戰性。肩胛帶包含3塊骨頭(鎖骨、肩胛骨以及肱骨近端)和4個關節面[胸鎖(SC)關節面、肩鎖(AC)關節面、盂肱關節面和肩胸關節面]以及軟組織(如肩袖肌肉)

肩關節疼痛可分為外在因素和內在因素引起

肩關節疼痛外在因素：

創傷 — 肩部骨折和脫位經常由鈍傷所致。比如說跌倒時肩部直接著地可以導致肩鎖分離，跌倒或直接打擊可導致鎖骨骨折。一般情況下，患者可以將疼痛定位至損傷部位，可能會有畸形。創傷後肩痛也可以是來自造成膈肌刺激的腹內損傷(如肝臟或脾臟出血)的牽涉痛。

有時患者在受傷後數周或數月才就診，在這期間，疼痛可能會導致患者不使用肩部，從而引起粘連性關節囊炎。

牽涉痛 — 肩部牽涉痛可見於多種臨床情況：

肩關節疼痛內在因素：

患者就診時主訴特定運動引起疼痛、僵硬或缺乏靈活性、無力或功能喪失、不穩定或者上述癥狀聯合出現。

前外側肩痛

可因手臂舉高過頂加重的前外側肩痛是一種常見的疼痛模式。

其往往與肩撞擊綜合征和肩袖肌腱病的不同階段(單純勞損、單純性肌腱病、慢性鈣化性肌腱病、肌腱病並發撕裂)相關。當疼痛伴無力以及外旋或外展力量明顯缺失(非用力不足引起的缺失)時，懷疑肩袖肌腱病伴肌腱撕裂。當疼痛伴僵硬以及外旋或外展運動時活動度顯著減小時，最可能的診斷為粘連性關節囊炎(即凍結肩)。盂唇撕裂可能會出現前外側疼痛(雖然疼痛可能較深且難以定位)，可能有不穩定和卡住感。

當疼痛定位良好時(患者經常使用一個手指指向鎖骨末端)時，懷疑骨關節炎，當疼痛可因多個方向的運動加劇時，懷疑累及孟肱關節。源於二頭肌長頭肌腱的疼痛可產生定位良好的前肩疼痛，提舉或搬運物體如購物袋會加劇疼痛。

後肩疼痛

後肩疼痛是影響肩部的內在病因最不常見的疼痛模式。累及外旋肌(小圓肌和岡下肌)的肩袖肌腱病可導致局灶性疼痛，有時為肩胛骨牽涉痛。整個上斜方肌廣泛區域更為彌散的疼痛可為頸椎(頸椎勞損或頸神經根病)病變引起的牽涉痛。

並不是所有的肩痛都是肩周炎

肩袖肌腱病變 — 是肩痛的最常見原因之一。肩袖肌腱(尤其是岡上肌肌腱)特別容易受到肩峰下撞擊擠壓力影響，在肩部受累疾病中佔主要地位，尤其是在30歲以上的患者中。運動技巧不當、肌肉鍛煉不佳、姿勢不良以及肩峰下囊無法充分保護支撐性肌腱都可能導致損傷的進展，即從急性炎症發展為鈣化、退行性變薄，並最終導致肌腱撕裂。

患者常主訴肩部無力、前外側肩部疼痛，有時上背部疼痛，以及活動肩膀時有爆裂或卡住感。夜間疼痛很常見，往往會影響到睡眠，因為患者無法將手臂保持在一個不會引起疼痛的位置(即不旋的內收)。

撞擊綜合征 — 撞擊綜合征是用來描述癥狀和體征的術語，這些癥狀和體征是因肱骨大結節與肩峰外側緣間肩袖肌腱和肩峰下滑囊的擠壓所致。舉高過頂和體位保持可導致外側三角肌疼痛。若癥狀長期存在，肩頂部和背部周圍的肌肉萎縮可能很明顯。當試圖將手臂外展超過60度時可能會聽到骨擦音。圓肩(肩峰角向下傾斜)、肌肉發育不良以及需要進行肩部水平或以上的重複性工作的患者發生撞擊綜合征的風險最大。

盂唇撕裂 — 產生肩袖損傷的很多機制也可導致盂唇撕裂。從事使肩膀有負擔的重複性過頂式活動(如棒球投球、網球發球和游泳)的運動員發生這些損傷的風險較高。癥狀包括深部肩痛、卡住感、不穩定性和骨擦音。

粘連性關節囊炎 — 粘連性關節囊炎(通常被稱為凍結肩)指的是盂肱關節僵硬，活動(外展和旋轉)度明顯減小。幾乎在所有情況下該病是可逆性的關節囊收縮。任何導致患者不使用其肩部的肩痛或病殘均可導致關節活動減少並最終發展為粘連性關節囊炎。

雖然粘連性關節囊炎和肩袖肌腱病的癥狀和體征有所重疊，但是二者的臨床表現常常不同。粘連性關節囊炎患者主要主訴僵硬，儘管其也可能有疼痛，且總是表現被動活動度減小。肩袖肌腱病患者通常主訴主動運動疼痛，而被動運動則保持正常(無抵抗)。

肩鎖疼痛 — 肩部疼痛患者的另一個常見病變部位是肩鎖關節。該關節易受關節炎性改變和創傷影響(「肩分離」)。患者常主訴前肩痛、畸形或兩者兼而有之，並且經常指向肩鎖關節。骨關節炎患者可能會描述當手臂高舉過頂或交叉於胸前時有摩擦或爆裂的感覺。

二頭肌肌腱病/斷裂 — 二頭肌肌腱病是穿越前肱骨近端二頭肌溝的二頭肌肌腱長頭的炎症。重複提舉和舉高過頂(在較小程度上)可導致炎症反應、微撕裂，並且如果不進行治療的話，將發生退行性改變。在肌腱有慢性炎性的情況下異常或用力提舉可導致自發性斷裂。

肩關節半脫位 — 常見於肌肉發育不佳的年輕女性、肩袖肌腱大撕裂的患者(失去肌肉支持)和40歲以下的運動員，也多見於偏癱患者。癥狀通常是不明確和非特異性的(「死臂」、鬆弛或骨擦音)，除非並發肩袖肌腱病。

盂肱骨關節炎— 表現為關節窩、盂唇和肱骨頭的關節軟骨磨損和撕裂。患者主訴在數月至數年期間逐漸出現前部或深部肩痛以及僵硬。隨著關節退行性變逐漸嚴重，主動活動和被動活動尤其是外展和外旋都減弱。素沉著病)為病因的可能性。

最後，小編想分享的是肩關節疼痛的臨床診斷流程，僅供大家參考。

（圖片來自UpToDate）

參考資料：《Evaluation of the patient with shoulder complaints》

《Radiologic evaluation of the painful shoulder》...

整理：黃永增

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