腫瘤標誌物檢測與臨床意義

　　在腫瘤的研究和臨床實踐中，早期發現、早期診斷、早期治療是關鍵。腫瘤標誌物（Tumor Marker TM）在腫瘤普查、診斷、判斷預後和轉歸、評價治療療效和高危人群隨訪觀察等方面都具有較大的實用價值。自80年代以來，隨著應用B淋巴細胞雜交瘤製備腫瘤單克隆技術的不斷成熟，出現了大量的抗腫瘤的單克隆抗體，並與同時出現且日新月異的免疫學檢測技術（RIA、IRMA、ELISA、CLIA、IFA、TRFIA等）相結合，發展了眾多的腫瘤標誌物檢測項目並不斷地應用於臨床，已成為腫瘤患者的一個重要檢查指標。上海東方醫院普外科王從俊

1、 概述

1.1 一般而論，腫瘤標誌物主要是指癌細胞分泌或脫落到體液或組織中的物質，或是縮主對體內新生物反應而產生並進入到體液或組織中的物質。這些物質有的不存在於正常人體內只見於胚胎中，有的在腫瘤病人體內含量超過正常人體內含量。通過測定其存在或含量可輔助診斷腫瘤、分析病程、指導治療、監測複發或轉移、判斷預後，這類TM稱為體液TM。隨著分子生物學技術的發展，從分子水平發現基因結構或功能的改變以及具有一定生物學功能的基因產物的非正常表達均與腫瘤的發生、發展密切相關，所以測定癌基因、抑癌基因及其產物也屬TM之列。由於這些物質存在於細胞膜上或細胞內如激素受體、生長因子受體、白血病表型、分子基因等，故把這類物質稱為細胞TM。由於腫瘤發生髮展的原因至今不明，因此，TM的定義還有待於進一步的完善。

1.2 "理想"的腫瘤標誌物的特點：所謂"理想"的腫瘤標誌物，一般認為應具有下列特點：(1)敏感性高，能早期測出所有腫瘤患者；(2)特異性好，鑒別腫瘤和非腫瘤患者應100％準確；(3)有器官特異性，能對腫瘤定位；(4)血清中濃度與瘤體大小、臨床分期相關，可用以判斷預後；(5)半衰期短，能反映腫瘤的動態變化，監測治療效果、複發和轉移；(6)測定方法精密度、準確性高，操作簡便，試劑盒價廉。但至今為止，尚無一種"理想"的TM。由於腫瘤基因的複雜性，沒有一種腫瘤是單一類型的，故發現"理想"的TM就十分困難。

2、 腫瘤標誌物的分類及臨床應用

腫瘤標誌物用於臨床診斷的有許多種，粗粗分類有癌胚抗原類、酶類、激素類、糖蛋白類、癌基因類和細胞表面腫瘤抗原類等6大類。前4類稱為血清腫瘤標誌物，後兩類稱細胞腫瘤標誌物，目前大都已可用於臨床檢測。

2.1 血清腫瘤標誌物

2.1.1 胚胎性蛋白

2.1.1.1甲胎蛋白(AFP)：

AFP在胚胎期是功能蛋白，合成於卵黃囊、肝和小腸，臍帶血含量為1000－5000μg/L，1年內降為成人水平＜40μg/L，終生不變。AFP在臨床上用於以下輔助診斷：(1)產前診斷胎兒宮內死亡、神經管畸形、無腦兒和脊柱裂。(2)急慢性肝炎，在1100例肝炎患者測定中發現16．7%AFP20-90μg/L，8．7％90-400μg/L，2．8％400-1000μg/L，其中1例維持1000μg/L以上達6周，後逐步下降。(3)原發性肝細胞癌約70％以上AFP在400μg/L以上，多逐漸升高，亦有不高於400μg/L，甚至在正常水平的患者。

AFP異質體，是指肝細胞癌產生的AFP與新生肝合成的在糖基鏈的量上有區別，因此可用Con-A(刀豆凝集素-A)來區別，異質體親和力大，胚胎AFP則親和力小，可用電泳方法來區別肝細胞來源與肝癌細胞來源的AFP。

2.1.1.2．癌胚抗原(CEA)：

CEA是一種酸性糖蛋白，胚胎期在小腸、肝臟、胰腺合成，成人血清含量極低(<5μg/L ，29如吸煙者為15-20μg/L，6．5％可達20-40μg/L )。 CEAl965年被發現時，認為是結腸癌的標誌物(60%-90％患者升高)，但以後發現胰腺癌(80%)、胃癌(60％)、肺癌(75％)和乳腺癌(60％)也有較高表達。

2.1.2糖蛋白抗原

是由於細胞膜成分異常糖基化而形成的抗原。

2.1.2.1糖蛋白抗原CA50：

是一種唾液酸酯和唾液酸糖蛋白，正常組織中一般不存在，當細胞惡變時，糖基化酶被激活，造成細胞表面糖基結構改變而成為CA50標誌物。正常血＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，如66．6％的肺癌、88．2％的肝癌、68．9％的胃癌、88．5％的卵巢或子宮頸癌、94．4％胰或膽管癌，其他如直腸癌、膀臟癌等皆有70％以上是升高的。

2 .1.2. 2 CA125：

最初認為是卵巢癌特異的，但深入研究，它也是一種廣譜的標誌物。正常值以35U／ml為界，82．2％卵巢癌、58％胰腺癌、32％肺癌，及其他非婦科腫瘤皆有不同程度的升高，但作為卵巢癌的輔助診斷是個重要的標誌物，與病程有關。

2.1.2.3 CAl5-3：

是乳腺細胞上皮表面糖蛋白的變異體，近年推出作為乳腺癌標誌物，正常＜40U／ml哺乳期婦女或良性乳腺腫瘤皆低於此值。乳腺癌晚期100％，其他 期75%此值明顯升高。同樣，該標誌物也是廣譜的，可見於50％肝細胞癌、53％肺癌、34％卵巢癌患者。由於CEA在乳腺癌中也有診斷價值，如兩者聯合將可提高10％陽性率。

2.1.2.4．CA19-9：

CAl9-9為唾液酸化的乳-N-岩藻戊糖II，是一種類粘蛋白的糖蛋白成分，與Lewis血型成分有關。血清內正常值＜37U／mL(＞95％)，異常升高也是在多種腫瘤出現，如79%胰腺癌、58%結腸癌、49％肝癌、67％胃癌、67如膽囊癌、肺癌、乳腺癌皆有10％左右是升高的。

2.1.2.5．CA549：

CA549也是乳腺癌的標誌物，它是一種酸性糖 蛋白，大部分健康女性＜11U／ml，異常升高者比例並不高，可見於50％乳腺癌、卵巢癌、40%前列腺癌、33％肺癌患者。由此，作為乳腺癌的早期診斷，CA則還較欠缺，應聯合應用其它TM。

2.1.2.6 CA72-4：

CA72-4是一種高分子量糖蛋白，正常人血清中含量＜6U／ml，異常升高在各種消化道腫瘤、卵巢癌均可產生。對於胃癌的檢測特異性較高，以＞6U／ml為 臨界值。良性胃病僅＜1％者升高，而胃癌升高者比例可達42．6％，如與CAl9-9同時檢測，陽性率可達56％。

2.1.2.7 鱗狀細胞相關抗原(SCC)

是由宮頸癌細胞中提純的，是宮頸癌較好的腫瘤標誌物。 SCC在正常鱗狀上皮細胞內也存在，隨著鱗狀上皮細胞的增殖(惡性)而釋放入血。正常人血清水平＜2μg/L。異常升高可見於宮頸鱗癌，21％宮頸腺癌也有升高。肺鱗癌有較高的陽性率，各家報告從40％-100％不等，而小細胞肺癌陽性率則較低(3．7％)。食道鱗狀上皮癌、口腔鱗狀上皮癌皆有較高的陽性率，且隨腫瘤的分期呈現不同變化(20％-80％)。可見SCC是鱗狀上皮癌的重要標誌物。

2.1.2.8 CA242：

是一種粘蛋白型糖抗原，可作為胰腺癌和結腸癌校好的腫瘤標誌物，其靈敏度與CA19-9相仿，但特異性、診斷效率則優於CA19-9。

2.1.2.9 NMP22：

系核基質蛋白（nuclear matrix protein）是膀胱癌的一種新的標誌物，檢測尿NMP22可鑒別良惡性膀胱疾病。

2.1.3 蛋白質抗原

2.1.3.1 細胞角蛋白19 （CYFRA21-1）:

細胞角蛋白是細胞體的中間絲，根據其分子量和等電點不同可分為20種不同類型，其中細胞角蛋白19在肺癌診斷中有很大價值，是小細胞肺癌的重要標誌物。在肺癌的血清濃度閾值為2．2μg/L，其敏感性、特異性及準確性分別為57．7％、91．9％和64．9％。從組織學角度看，鱗癌的敏感性 (76．5％)較腺癌(47．8％)為高，也高於SCC對兩者的診斷率。細胞角蛋白19與CEA聯合應用，診斷非小細胞肺癌符合率已可達到78％。

2.1.3.2 β2-microglobulin：

表達在大多數有核細胞表面，是HLA-A、B和-C抗原的一分子量為11800鏈。臨床上多用於證實淋巴增殖性疾病，如白血病、淋巴瘤及多發性骨髓瘤。其水平與腫瘤細胞數量、生長速率、預後及疾病活動性有關。例如骨髓瘤β2-microglobulin水平高於4．O mg／L時，預示生存時間短，高於6．0mg／L時，對化療反應不敏感。此外，根據此水平還可為骨髓瘤患者分期。

2.1.3.3 Ferritin：

是一種鐵結合蛋白，存在於各種組織，病理狀態下，釋放到血液增加，不是腫瘤特異的標誌，在多種癌症患者血中均有不同程度的陽性率，肝癌患者的陽性率在70％以上，所以可輔助肝癌診斷。此外，在進展性乳腺癌思考Ferritin水平也有顯著升高，且與病程有關。

2.1.3.4 前列腺特異性抗原(PSA)：

PSA是目前診斷前列腺癌最敏感的指標，可用於前列腺癌的早期診斷、監測治療及預測複發。PSA是由前列腺上皮細胞產生的一種大分子糖蛋白，它具有極高的組織器官特異性。正常人體血清內PSA ＜4μg/L，這個正常值有隨年齡增長的趨勢。＜50歲者一般低於4．0μg/L，50-55歲為4．4μg/L，60-69歲為6．8μg/L，＞70歲可達7．7μg/L，異常升高預示有患前列腺癌的可能。以 ＞4μg/L為臨界值，早期前列腺癌63％-70％陽性，總陽性率可達69-92．5％。有報告，PSA值如為4．0-10．0μg/L，特異性相對較低，只有25％確診前列腺癌；但＞10．Oμg/L者，往往又是晚期前列腺癌，失去早期治療時機，這是個急待解決的問題。PSA在血清中以多種形式存在，它主要與蛋白酶抑制物形成複合物。然而，另一種PSA即遊離PSA(f-PSA)，不與蛋白酶抑制物結合。由於未知的原因，前列腺癌患者血清f-PSA百分比比正常人和前列腺良性疾患為低。因此，測定PSA的類型和百分比有利於鑒定前列腺良性和惡性疾患，f-PSA百分比較低可能是前列腺癌惡性度較高。而f-PSA百分比受年齡、前列腺大小和總PSA(tPSA)水平影響，據報告，50-55歲 f-PSA臨界值應＜20％，60-69歲應＜20％，70-75歲＜28％，固定臨界值應是＜25％(佔PSA的量).有報告773例經組織學證實的患者(379例前列腺癌，394例良性前列腺病)f-PSA在0．2-5．0μg/L，百分比從20％-52％，而前列腺癌組為12%，良性組為18％。 國內報告，如以t-PSA＞4．2μg/L為診斷標準，其敏感性 為 l00%，特異性僅 68%，符合率為74％；如以fPSA／tPSA(F／T)值＜O．11為診斷標準，其敏感性為85%，特異性98％，符合率96％；如以tPSA＞4．2μg/L，同時F／T＜0．11為診斷標準，其敏感性為86%，特異性為99％，符合率97%。可見，最後一個指標為最佳。

2.1.4 酶類

2.1.4.1神經原特異性烯醇化酶(NSE)：

血清NSE是神經內分泌腫瘤的特異性標誌，如神經母細胞瘤、甲狀腺髓質癌和小細胞肺癌(70％升高)。正常人血清NSE水平＜12．5U／ml目前，NSE已作為小細胞肺癌重要標誌物之一。

2.1.4.2 前列腺酸性磷酸酶（PACP）：

主要用於診斷前列腺癌，但診斷價值不及PSA。

2.1.5 激素類

2.1.5.1 β-HCG：

是一存在於胎盤中的糖蛋白激素，分於量為45000，當懷孕時血與尿中水平上升，正常血中只含微量。以特殊的免疫試驗可測定HCG的β亞單位。由於60％以上的非精原細胞瘤患者體內HCG上升，所以β-HCG的測定可監視非精原細胞瘤的治療反應及複發狀況，甚至有些腫瘤複發可在臨床體征出現前幾周或幾個月通過測定HCG查出。對於婦科惡性腫瘤，除了測定完整的HCG、遊離的β亞單位外，還可測定尿與血中的促性腺激素的片段，稱之為β核心(β-core)。聯合測定尿中β-core與血中CAl2．5可對臨床卵巢癌的診斷提供有意義的信息。

2.1.5.2 人胎盤催乳素(HPL)

2.1.5.3 促腎上腺皮質激素(ACTH)

2.1.5.4生長激素(GH)

2.1.5.5甲狀旁腺激素(PTH)

2.2組織腫瘤標誌物

檢測細胞與組織內的腫瘤標誌對於認識腫瘤的類型及形成治療的生物靶位均有幫助。組織腫瘤標誌可粗略分為以下4類：(1)分化標誌：激素受體，如：唯二醇受體(ER)、孕酮受體(PR)等。(2)增殖標誌：細胞周期相關抗原(Ki67)、PCNA、生長因子及其受體，周期素(cyclin)，周期素依賴的蛋白激酶(CDKs)及CDKs的抑制蛋白(CKIs)等。(3)轉移潛在性標誌：蛋白酶-脲激酶－血纖維蛋白溶酶原激活劑與組織蛋白酶D，nm23基因產物--一種核苷酸二磷酸激酶，以及細胞粘附因子等。(4)癌基因及抗癌基因：癌基因如：myc、H-ras、erbB2等，抗癌基因如：p53、bcl-2、視網膜母細胞瘤克隆出的基因(Rb)及結腸癌抑癌基因(DCC)等 。雖然，這些組織腫瘤標誌將來有希望在腫瘤臨床中成為診斷、預後判斷及調整治療的工具，但絕大多數在目前還僅處於研究觀察階段。目前，正式用於臨床的只有乳腺激素受體的測定。對決定乳腺癌的治療方案具有重要意義。80年代初就有報道：ER(-)／PR(-)採用 內分泌治療有效率為9％，ER(十)／PR(-)為32％，ER(-)／PR(十)為53％，ER(十)／PR(十)為71％，因此，測定乳腺組織中的ER與PR對於預示內分泌治療的效果、決定治療方案是極其重要的。