婦科第一方---四物湯的臨床應用

婦科第一方---四物湯的臨床應用

四物湯為補血代表方劑，主要用於治療營血虛滯所致的血虛失養，月經不調，及跌打損傷等三個方面的病症。 四物湯的組成：即當歸、川芎、白芍、熟地四味中藥組成的基礎方劑。四物湯源自《金匱要略》中的芎歸膠艾湯，即芎歸膠艾湯去阿膠、艾葉、甘草而成。據目前文獻而言，四物湯基礎方最早見於《仙授理傷續斷秘方》。 功用：補血和血。主治營血虛滯證。主治癥狀範圍較廣泛複雜,如心悸失眠,頭暈目眩,面色無華，或沖任虛損，婦人月經不調、量少或經閉不行，血瘕塊硬,臍腹作痛，或崩中漏下，或妊娠胎動不安，血下不止，及產後惡露不下，舌淡，脈細弦或細澀。 用量用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。合劑：每次10～15毫升，每日3次。水丸劑：每次3～6克，每日3次；蜜丸劑：每次1丸，每日2次，空腹或飯後用溫開水送服。 臨床應用：本方有抗貧血作用，可改善造血功能，增強免疫功能，提高機體耐缺氧能力，抗自由基損傷，延緩衰老。能抑制血小板聚集、抗血栓形成。可抗放射線損傷，抑制肉芽增殖。此外，本方還具有抑制子宮肌活動、補充微量元素、磷脂和維生素等作用。 本方以甘溫味厚的熟地為主，滋陰養血。配伍當歸補血養肝，和血調經舊芍養血和營以增強補血之力；川芎活血行氣，調暢氣血。綜合全方，補血而不滯血，和血而不傷血，因此，血虛者可用之以補血，血瘀者可用之以活血，是既能補血養血，又能活血調經的常用方劑。 1.月經失調用本方加減：生地、川芎各10克，白芍12克，當歸、香附各15克，茯苓18克，甘草8克。水煎服，每日1劑。有顯著療效。 2.痛經用本方加白芷、木香、香附各10克為主，隨證加減。水煎服，每日衛劑。有較顯著的療效。 3.黃體功能不全用本方加味：當歸12克，川芎9克，赤白芍各15克，生熟地各15克。水煎，每日1劑，早晚分服，以每個月經周期（20士2日）為1個療程，經期及妊娠後停服。有較顯著的療效。 4.功能失調性子宮出血用本方合當歸補血湯加減：熟地15克，杭白芍、當歸、三七（另沖）各10克，黃芪、貫眾炭各30克，益母草各15克為基本方，隨證加減。水煎，於每次月經來潮第三日開始服用，連服3～6日，視出血程度而定，每日1劑。 5.胎位不正用本方去熟地，加白朮、茯苓各15克，水煎，每晚服1劑，3劑為1個療程，服藥1個療程後，每周複查胎位1次，連查2周，轉正後再服1個療程，以鞏固療效。有較顯著的矯正胎位作用。 6.神經性頭痛用本方加減：熟地50克，白芍、當歸川芎、桂圓肉各15克，牡丹皮、天麻、僵蠶、全蠍、甘草各10克，炒棗仁、石決明各50克，蜈蚣2條。水煎服，每日1劑。 7.肩周炎用本方加桂枝9克，生薑3片，甘草6克為基本方，隨證加減。水煎服，每日1劑。 8.蕁麻疹用本方加減：當歸9克，白芍6克，川書3克，生地6克。水煎服，每日1劑，連服3～10劑。 9.過敏性鼻炎用本方加味：生地24克，當歸15克，赤芍15克，川芎6克，蒼耳子6克，辛荑9克，徐長卿30克。水煎服，每日1劑，連用1～2個月。 10.行痹用本方加味：當歸10g，白芍10g，生地20g，丹參10g，羌活10g，獨活10g，秦艽10g，威靈仙10g，防風10g，寄生10g，續斷10g，土茯苓10g，元胡10g,甘草5g，5劑，水煎服，每日一劑。 11.纏腰火丹用本方加味：當歸10g，川芎10g，白芍10g，生地10g，丹參10g，白菊10g，野菊10g，薏苡仁10g，葛根10g(生用)，連翹10g，板蘭根10g，黃芩10g，金銀花10g，蒲公英10g，丹皮10g，赤芍10g，薄荷10g（後下），元胡10g，甘草5g，5劑，水煎服，每日一劑。囑其忌食辛辣厚味，禁煙酒及鯉魚、蝦之類發物。 12.其他病症加減：若血寒致經期腰腹疼痛，可酌加炮姜、桂枝、吳茱萸、枳殼、香附、桑寄生、續斷散寒理氣，行血止痛。若妊娠胎漏，可加阿膠、酒炒艾葉、炙甘草，變為「芎歸膠艾湯」。若血瘀不行，可加丹參、桃仁、紅花而逐瘀行血。若血虛而有鬱熱，可加黃芩、丹皮。若氣虛而不攝血，可加潞党參、黃芪、白朮。四物湯中加柴胡、人蔘、黃苓、甘草顧及全面，補虛而健體。如筋骨痛就是血少而滯，滯而痛，肢節痛，頭痛脈弦。四物加防風、羌活。意在興太陽經，疏通勿滯。如上衝心痛，脅下滿加木瓜、檳榔。如腰間痛月經頻，臍下痛加芍藥、黃芪。如臍腹絞痛加玄胡、檳榔、苦楝子、炒木瓜。如經水過多四物湯加黃苓、白朮。如經水少四物湯加葵花、紅花。如氣滯氣虛四物湯加厚朴、積實。如經水暴下四物湯加黃苓、十炭。如經水黑四物湯加大黃苓。如月經來血塊血積四物湯加三棱、莪術、桂枝、三七。血崩不止四物湯加蒲黃、黃苓。如月經點滴漏下四物湯加阿膠、艾葉。如帶下四物湯加肉桂、蒲黃、百草霜、防風、羌活、地黃、延胡索。婦人腹中結塊腰腿痛四物湯加桂枝、莪術。婦人月經不調，四物湯加牛夕、牡丹皮、甘草、莪術。 此外，本方還常用於治療坐骨神經痛、產後感染、子宮肌瘤、崩漏、皮膚瘙癢症、變態反應性皮膚病、扁平疣、黃斑出血等病證。 注意事項：孕婦慎用。陰虛血熱之月經過多、胎動漏紅則非本方所宜。 目前臨床對四物湯方證本質的整體性概括及補血途徑的中醫學臨床研究則較少見，因而許多臨床醫生在應用本方時未能準確把握方證，下面擬從方劑辨證的角度探討四物湯方證本質，為其臨床辨證應用提供理論指導。 一、方證對應的臨床意義　　回顧整個中醫學理論體系，從方法學的陰陽五行學說，再到臟腑經絡學說，從天人相應的病因發病理論，到四診合參的診斷理論，從審因論證的辨證觀，到因證遣方的治療觀，其中既有哲學的思辯原理，又有對臟腑經絡、氣血津液的實體考察；既有對人體內外環境及致病因素、發病機理的抽象推理，又有以客體為對象，建立在「有諸內必形諸外」觀念上的診察原理及方法，形成了一整套富有特色的診察病情，推斷病因病理，歸納證候類型，因證選葯配方的完整體系。該體系的核心就是「辨出證型，配上方葯」。中醫學最主要的治療手段，也就體現在「以方應證」這一終結問題上。可見方證學堪稱為中醫治療學的核心體系。方證對應，或稱方證相關的理論源自傷寒學派對《傷寒論》經方的應用分析，強調一方對應治療一證，組方配伍均與證密切相關。方證相應講究方劑與證候(尤其是主證或特性證候)的絲絲入扣。《傷寒論》方證條文，是對疾病的病因、病機、證候特徵及治法方劑，經長期實踐、反覆驗證後，作出的精鍊歸納和總結，具有執簡馭繁之作用。 二、四物湯方證的演化與發展 現存有關四物湯最早的文獻記載，見於唐代藺道人所著的《仙授理傷續斷秘方》：「凡重傷腸內有瘀血者用此。白芍藥，川當歸，熟地黃，川芎各等分，每服三錢，水一盞半，煎至七分，空心熱服。」用於治療跌打損傷，失血瘀血之外傷科病症。追根溯源，古代醫家多認為本方「實從《金匱》膠艾湯得來，即以原方去阿膠、艾葉、甘草三味」。仲景經方膠艾湯本為治療婦人沖任陰血虛損，不能內守而致的多種出血證而設。宋代《太平惠民和劑局方》記載該方有調益榮衛，滋養氣血之功，治療沖任虛損所致的月水不調等婦產科疾病。《聖濟總錄》謂其治「產後亡陰，血虛汗出不止」。此後歷代醫家在後世醫家對本方在治療婦人疾病中的運用又多有闡述和發揮，從而成為婦科運用最為廣泛的方劑之一，故補稱為「婦科聖方」。同時，本方又用於治療營血虛滯，周身失其濡養的多種病症，如「血虛發熱」，「血虛中風」，「失血發厥」等，故《醫方集解·補養之劑》稱其為治「一切血虛」之方。由上可見，古代四物湯的應用中對方證的認識有一個演化過程，即由外傷瘀血到沖任虛損，再到一切血虛失養。 三、四物湯方證本質理論探詢 一般教科書中均認為，本方主治證為營血虛滯，症見心悸、失眠，頭暈目眩，面色無華，形瘦乏力，婦人月經不調，量少經閉不行，臍腹作痛，舌淡，脈細弦或細澀。故從補血和血立法以治之。中醫補血的方法有多種，但最主要的是益精生血和健脾生血兩個方面。前者目的在於激活「精生血」的途徑；後者則是調順「水谷生血」之通路。本方以熟地為君，性味甘溫，質柔滋潤，入肝腎經，長於益精補血。當歸補血養肝，和血調經，為臣葯。佐以白芍養血柔肝和營，川芎活血行氣，調暢氣血。故根據以方測證的原則，結合補血治法途徑的鑒別，其方證本質可概括為：精血不足，血脈瘀滯。其中包括陰精不足，血虛，血瘀三個成分證候。與其他補血代表方相比，本方的功用及組方配伍特點是：益精生血，補血活血，用藥動靜結合，補血而不滯血，活血而不傷血。 四、四物湯類方辨析與應用 四物湯為補血之基本方，而補血類方不計其數。方劑辨證要求方證對應，但只有仔細辨別其類方方證，才能做到方證準確，從而取得最佳療效。當歸補血湯重用黃芪大補脾肺之氣，配以當歸和營養血，使氣旺血生，故可用於血虛發熱，血虛頭痛，或瘡瘍潰後久不癒合者。相比之下，當歸補血湯補氣以生血，四物湯則重在養陰補血。歸脾湯功能益氣補血健脾養心，主治心脾氣血兩虛之心悸怔忡，健忘失眠者，以及脾不統血的各種出血癥狀。與四物湯相比，歸脾湯重在健脾以生血，而四物湯重在補腎以生血，故兩方治法屬於不同補血途徑。現代臨床用此三方，雖皆可用於治療貧血，但四物湯則主要側重用於骨髓等造血系統功能障礙所致者；歸脾湯則主要側重用於消化系統功能障礙所致的營養不良性貧血；當歸補血湯則主要對粒細胞減少性貧血作用較好。這與三方的方證有密切關係。臨床循此辨證用方思路，則可方證對應，又病證結合，故佳效可盼。 五、四物湯引葯入血的作用 四物湯是中醫方劑中一個非常獨特的基礎方劑，其獨特之處在於其不僅是治療一切血分病證通用之方，而且在大方復方中其還具有引領其他中藥入血分的特殊作用。即大方復方中的四物湯引葯入血的作用類似於某些單味中藥的引經作用。通常中醫說的引經葯是指能引方中諸葯以達病所的藥物，這種藥物除了其本身在方中有基本治療作用外(也有在某方中「純粹」只起引經作用的中藥,但極其少見)，還有其獨特的導向作用，即引領方中其他藥物以達病所。比如說在對頭痛的中醫處方中，可以根據頭痛的部位，參照循行路線，選擇引經葯，可以提高療效。如：太陽頭痛選用羌活、蔓荊子、川芎；陽明頭痛選用葛根、白芷、知母；少陽頭痛選用柴胡、黃芩、川芎；厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。四物湯基礎方中的四味中藥都與血分密切相關，都屬於血分葯，整個方劑為治血要劑。四物湯經過某些藥物加減後所形成的大方，其大方中的四物湯若視為一個整體的話，則四物湯整體可以視為一味非常獨特的血分葯，當然四物湯的功用遠比單味血分葯複雜；但四物湯整個方劑也具有像其他特殊的單味中藥那樣的「引經」作用，即在含有四物湯的大方中,絕大多數情況之下,四物湯具有引領該大方中其他中藥入血分的作用,此時的四物湯具有引葯入血的特殊作用。　附：《醫學傳心錄》中的四物湯加減歌四物芎歸芍地黃，女科諸症最為良，調經養血醫虛損，胎產無如用此方。參術茯甘號八珍，氣虛血弱稱功捷，十全加入桂黃芪，大補真元與血虛。弱加參蘇（飲）號補心（湯）①，心虛血少夢中驚，產後感寒宜服此，不須加減妙如神。晡時發熱本陰虛，方加知柏可全除②。骨蒸勞熱柴（胡）（黃）芪鱉（甲），知母仍須地骨皮。婦人經水適然來，似瘧原湯對小柴③。妊娠月水時時下，膠艾添之止漏胎④。經水過期為血少，倍加熟地酒黃芩。經因氣阻先為疼，香附莪（術）（三）棱復自行。月經紫黑及先期，方入（黃）芩（黃）連共丹皮。受寒經瘀小腹痛，桃仁烏（葯）（香）附莫遲疑。瘦人血枯經水閉，桃仁增入本方治。肥人色談屬瘀痰，配合二陳（湯）為一劑。經水行來太去多，柴胡（黃）芩（黃）連（黃）柏可同科，尤加荊芥（炒黑）升（麻）羌（活）獨（活），升提其氣自安和。方加（人）參（白）術能安胎，胎痛砂（仁）（紫）蘇郁自開。腹大異常胎水病，心胸氣逆如鼓硬，鯉魚湯⑤煎術茯苓，減地芎加姜橘應。胎氣不安胸膈脹，枳殼砂（仁）（紫）蘇即宣暢。孕婦心煩稱子煩，腹（皮）甘（草）梔（子）（黃）柏添為上。川芎（當）歸二味佛手散，臨產煎服可保生，若是難產生不下，草霜白芷一同行。姜炭善治產後熱，辛甘大能補心血，汗多方內減川芎，急服（人）參（黃）芪防風捷。產後血迷成血暈，惡露過多精神困，澤蘭（川）芎（人）參（當）歸（荊）芥甘（草），散號清魂定血暈。黑神（散）減（川）芎入（官）桂（黑）姜，炙甘（草）炒（黑）豆生蒲黃，凈露下胞除腹痛，酒煎童便效非常。產後如何惡露少，若無別病精神好，忽然寒熱腹中痛，選用黑神（散）真箇巧。產後須當四物湯，大凡初產備焦姜，產後用（白）芍傷生氣，膩膈猶嫌熟地黃。腸滑地（黃）（當）歸皆可忌，汗多須將川芎去。血虛腹痛（白）芍還加，加減四物（湯）深藏秘。①四物湯合參蘇飲(人蔘、紫蘇、葛根、前胡、半夏、赤苓、枳殼、苦桔梗、陳皮、甘草)名補心湯。②本方加知母、黃柏，名知柏四物湯。③即四物湯合小柴胡湯。④四物湯加阿膠、艾葉，名膠艾四物湯，治崩漏下血。⑤鯉魚湯：鯉魚、白朮、茯苓、當歸、芍藥、橘紅、生薑。