中國醫療體制改革：現狀與挑戰（全文）

摘要：中國的醫療體制改革來到了一個新的十字路口。「看病貴」和「看病難」的問題，以及醫療保障覆蓋的不公平性，已經成為當前中國最大的社會問題。醫療體制中出現的種種問題已經引起全社會的關注，政府對此也高度重視，將醫療體制的進一步改革提上了議事日程。有人歸罪於市場化過頭，要求放棄醫療服務的市場化，強化國家對醫療服務的計劃管理。有人歸罪於市場化不夠，要求繼續深化醫療體制的市場化改革。我們認為，醫治中國醫療改革失敗的正確藥方恰恰不是放棄市場化，而是走向「有管理的市場化」，通過一定的制度安排，促使醫療服務市場上買賣雙方的力量達到或接近某種平衡，從而保持其社會公益性。

網易河北訊 改革開放以來，中國醫療體制發生了翻天覆地的變化。與整個經濟社會市場化的大環境相適應，中國的醫療部門經歷了眾多制度變革。在醫療保障方面，改革前覆蓋了大多數國人的城市單位制醫療保障制度（即公費和勞保醫療）和農村合作醫療制度逐漸退出歷史舞台。在城市，單位制醫療保障逐步為社會醫療保險所取代，而在農村各級政府正在為建立新的醫療保障體系而奮鬥。問題在於，無論在城市還是在農村，新興的醫療保障制度在發展的道路上步履蹣跚，結果導致醫療保障覆蓋率較低，多數國人完全沒有醫療保障。他們一旦生病，必須自行負擔全額醫療費用。在醫療服務方面，各種類型的醫療服務提供者，尤其是醫院，已經全面走向市場化。來自政府的撥款占其收入的比重已經微不足道，而所謂的「業務收入」，也就是醫療服務收入和出售藥品的收入，成為其收入的主要來源。因此，所有醫療服務提供者成為以服務換取收入的組織；儘管如此，大多數醫療服務提供者依然是公立機構，而且在國家推出醫療機構分類改革之後註冊成為「非營利組織」。雖然在某些地方出現了醫療服務民營化的試驗，但是總的來說這一做法尚未成為改革的主流。

醫療服務市場化的一個結果是醫療費用的快速上漲，令百姓怨聲載道。「看病貴」、「看病難」的問題成為2005年大眾媒體報道的一個焦點，沉重的醫療負擔被百姓稱為「新三座大山」之一。造成醫療費用快速上漲的主要原因，或者說為人們所詬病的主要因素，在於醫療服務提供者常常對患者進行重複檢查、不必要的檢查、開大處方等，也就是醫療政策或衛生經濟學文獻中概稱的「供方誘導的過度消費」。對於這一問題的根源，目前社會上存在種種不同的論辯。無論辯論的各方意見如何，大家眾所公認的一個事實是，政府對醫療衛生事業的投入相對來說越來越少，而全社會投入醫療衛生的資金主要來自民眾的腰包。這樣一來，全社會的醫療資源配置由未受管制的市場力量所主宰。在這樣的情況下，大部分醫療資源流向了醫院，而且越高級的醫院吸收的資源越多，從而一方面導致了低級的、基於社區的（或基層的）、農村的醫療機構服務量不足、效率滑落，另一方面導致了醫療資源日益向城市（尤其是大城市）、向高級醫院集中。高級醫院本來就在醫療部門擁有較大的政策發言權，當它們擁擠不堪之時，這些醫院便有更加充分的理由要求國家追加投資。這樣，國家在醫療衛生事業上有限的投入又更多地流向了大城市、大醫院，農村醫療機構的能力建設、社區醫療衛生服務體系的建設、公共衛生事業的發展等關涉到全社會公共利益的重大事務，反而遭到忽視。由此，在醫療資源的配置上出現了市場失靈和政府失靈同時存在的嚴峻局面。

中國醫療體制改革中出現的種種問題，已經在2005年引起全社會的高度關注。在建設和諧社會的目標指引下，黨和政府已經開始醞釀新一輪的醫療體制改革，以促進醫療保障和服務提供的公平性。2004～2005年間，政府已經相繼推出了城鄉醫療救助制度，幫助弱勢群體應對醫療負擔高啟的風險。在農村，新型合作醫療的建設開始在全國各地大力推展；在城市，社會醫療保險走向普遍覆蓋（也就是俗稱的「全民醫保」）也被提上了議事日程。在醫療服務提供領域，政府加強了對市場准入的監管，以整頓無照經營的情形；同時也就藥品價格居高不下的問題，出台了一些管制措施。

總的來說，儘管存在種種問題，但是在醫療保障領域，進一步改革的方向基本上是明確的，即在現有大的制度架構維持不變的情況通過漸進改革逐步實現全民醫保。與此相對照，醫療服務領域進一步改革的方向並不明確。究竟是放棄市場化還是走有管理的市場化之路，以及政府如何遵循現代公共管理的理念而不是傳統計劃經濟時代的做法來干預醫療服務市場，是中國醫療改革政策即將面臨的重大戰略選擇和挑戰。

一 醫療保障體系的建設：走向普遍覆蓋的艱難之路

眾所周知，中國大多數居民沒有任何醫療保障。根據最具有權威性的第三次國家衛生服務調查的結果，在2003年，64.5%的城鄉居民在尋求醫療服務時必須完全仰賴自費。城鄉醫療保障其他方面的覆蓋情況是：公費勞保醫療佔2.3%，合作醫療佔8.`%，基本醫療保險佔8.2%，商業保險佔7.0%，其他社會醫療保險佔10.0%。① 零點公司在2005年2月在7個城市以及7個省的鄉鎮和農村地區進行了調查，結果發現，有65.7%的人沒有任何形式的醫療保險，無論是公費的社會醫保還是自費的商業保險，什麼都沒有。與此相關，大約四分之一的受訪者為因為無力支付醫療費用而放棄醫療。② 由此可見，同2003年的情況相比，2005年的情況並沒有好轉。或許，隨著農村新型合作醫療試點的推展以及城市社會醫療保險進一步擴大覆蓋面，醫保的覆蓋率會有所上升。

在中國城市，政府著力推動的是社會醫療保險；而在中國農村，改革運行的是一種國家動員體制下的社群醫療保險（也就是「合作醫療」），而現在政府試圖發展的是一種國家補貼下的公立自願醫療保險（亦即所謂的「新型合作醫療」）。中國醫療保障體系未能實現普遍覆蓋（「全民醫保」），的確是中國醫療體制的最大病象，但其根源卻極其複雜，必須分別到城鄉醫療保障體制的發展歷史中去尋找。

（一）城市：社會醫療保險逐步取代了原來的公費勞保醫療體制

城市醫療保障體系的改革基本上是從20世紀90年代初期開始，其主線是以社會醫療保險取代傳統的單位制醫療保障體制。在轉型初期，城市的醫保改革，正如整個社會保障體制改革一樣，主要是為了滿足國有企業改革的需要才得以實施，缺乏自身獨立的位置。進入21世紀以後，事業單位的改革提上了議事日程，社會醫療保險的覆蓋面才開始擴展到原來公費醫療統治的部門。總的來說，城市醫保改革在制度設計方面缺乏長遠的考慮。其結果，社會醫療保險雖然部分取代了傳統醫療保障體制，但是城市中缺乏醫療保障者的比重卻有增無減。

城市醫療保障制度的正式改革開始於1994年的「兩江試驗」。在中央政府的支持下，鎮江和九江在全市範圍內建立了社會醫療保險制度，形成了「社會統籌與個人賬戶相結合」（簡稱「統賬結合」）的模式。1998年是中國城市醫療體制改革的一個分水嶺。在這一年底，中央政府制定了在全國範圍內建立「城鎮職工基本醫療保險制度」的政策，設定了「廣覆蓋」的目標，即城鎮所有類型的單位（僱主），包括機關和事業單位，都參加基本醫療保險；這些單位中的「職工」都參加基本醫療保險。至於城鎮個體經濟組織業主和從業人員以及鄉鎮企業的僱員是否參加基本醫療保險，由地方政府自行決定。

1998年的文件設立了在1999年底基本完成新制度建立的政策目標。然而，正如眾多改革新政策一樣，新制度的建立無疑會遭遇障礙。有關的調查顯示，一方面，基本醫療社會保險制度的建立一般會在民營部門（尤其是在外資企業）中受阻，因為這些部門中的僱員年齡結構較輕，因此其僱主們要麼直接投保成本更低、服務更好的商業性醫療保險，要麼乾脆抱持賭博心態根本不為僱員投保；另一方面，在機關和事業單位，新制度取代舊的公費醫療制度進展緩慢，因為這些單位的僱員都是傳統制度（尤其是公費醫療）的既得利益者，而且他們在政策實施過程中有很大的影響力。此外，經濟困難的企業經常連工資都發不出來，但由於種種原因又不能破產，其職工如何參保成為難題。

圖一

儘管如此，城市基本社會醫療保險的參保人數還是逐年增加，其覆蓋率也逐年上漲，尤其是自1999年以來，上漲勢頭很猛（參見圖1）。事實上，自1999年以來，中國各地政府為實現社會醫療保險制度「廣覆蓋」的目標做出了不懈的努力，而且很多地方陸續把目標覆蓋人群從所謂的「職工」擴大到城市中所有僱員，甚至包括了所謂的農民工。在某些地方，靈活就業人員和自僱人士（個體戶）也被納入醫保。中央政府每年都召開一次工作會議，敦促地方政府擴大醫保的覆蓋面。截止2005年9月底，全國城鎮職工基本醫療保險的參保人數進一步增多，已經達13341萬人，比2004年底增加了937萬人。在近些年來，一些地方出台了新的法規，將社會醫療保險的覆蓋面擴大到城市中的所有從業人員，包括自僱人士和農民工，從而開始將某種意義上的普遍覆蓋確立為政策目標。（2）現行政策的覆蓋對象是所謂的「職工」，而職工只是所有僱員的一部分。（3）現有制度的重心是為僱員（職工）投保，沒有考慮到沒有工作的僱員家庭成員，因此兒童以及原來沒有單位的老人成為醫療保障體系實現普遍覆蓋的盲點。

從運作不規範的角度來看，如下問題普遍存在：（1）即使是針對政策鎖定的目標群體，社會醫療保險也沒有實現應有的強制性參保，財務狀況不佳的企業和財務狀況良好的企業（尤其是民營企業）拒不參保的情況並不鮮見。（2）在事業單位參保上相當混亂，相當一部分事業單位沒有加入社會醫療保險，這當然同事業單位本身的管理體制正處在轉型之中的現實有關。（3）現行社會醫療保險中一些規定，例如有關繳費基數的規定，相當繁瑣，為不規範行為留下了空間。

（二）農村：從傳統合作醫療到新型合作醫療

改革前在中國農村實行的合作醫療，據稱覆蓋了90%的農村人口。這當然是一個「奇蹟」，但是這一奇蹟的發生乃是緣於當時舉世無雙的特定製度背景，即人民公社制度、政治動員體制和計劃經濟體制下的低價醫療服務體系。當合作醫療的組織和制度依託在改革的大潮中被徹底衝垮之後，合作醫療的崩潰也就勢所必然了。

20世紀90年代以來，政府一直試圖通過合作醫療制度的自願性重建來重現輝煌，從而解決農民的醫療保障問題。在合作醫療原有的組織和制度依託一去不復返的情況下，合作醫療由於其自身制度的缺陷根本無法自行維持可持續性成長，因此各種恢複合作醫療的努力總是陷於「春辦秋黃」的境地，覆蓋面始終維持相當低的水平。有關調查數據顯示，由此可以看出，合作醫療在1993年僅僅覆蓋了不到10%的農村人口，1998年其覆蓋率陷入低谷，到2003年合作醫療的覆蓋率大體恢復了1993年的水平（參見表1）。

表1

正是鑒於恢複合作醫療成效甚微的情形，中國政府在2003年1月推出了建立新型農村合作醫療制度的新政策，要求各地積極展開試點，逐步推開，爭取在2010年在全國範圍內建立基本覆蓋所有農村居民的醫療互助互濟制度。新型合作醫療之新，在於縣政府從原來的鄉村基層政權組織接管了組織和管理的工作，並且明確了政府補貼的規定，從而使合作醫療從社區醫療保險轉變為國家主管並且資助下的自願性醫療保險。

目前，新型合作醫療的試點正在不少地方如火如荼地展開。2003年全國首批啟動的試點縣（市、區）有304個，2004年增加到333個。根據2005年9月13～14日召開的全國新型農村合作醫療試點工作會議上所透露的數字，截至2005年6月底，全國已有641個縣（市、區）開展了試點工作，覆蓋2.25億農民，其中有1.63億農民參加了合作醫療，參合率為72.6%。全國共補償參加合作醫療的農民1.19億人次，補償資金支出50.38億元，平均每人次42.34元。

新型合作醫療實施時間不長，系統性的評估還有待時日，但是不少初步的研究考察顯示情形並不樂觀。第一，新型合作醫療的自願性原則必然會遭遇到參保方（也就是農民）的逆向選擇問題，從而導致參保率不高。在西部地區的一些地方，一方面為了提高參保率以顯示政績，另一方面為了獲取來自中央政府每人10元的補助，各種不規範的行為出現了，變相的強制並不鮮見；更有甚者，某些地方甚至強行向當地的公務員以及教師們每人征繳10元，人為製造高參保率的假象。第二，新型合作醫療一般只管大病的運作方式令不少未得大病者深有「吃虧」之感，從而挫傷了其繼續參保的積極性，使本來就存在的逆向選擇問題加劇。第三，由於新型合作醫療實施報銷制，而且訂立較高的自付率，貧困家庭依然會因無力墊付大病的全額醫療費用而放棄求醫。這樣一來，在新型合作醫療中獲得報銷的人向相對較高收入的家庭集中，從而形成國家有限的補貼向相對富裕者傾斜的不公平現象。第四，新型合作醫療推出之時正逢地方政府財稅改革之日，由地方政府出資的部分如何落實成為大的問題。第五，新型合作醫療的保費為每人10元，而政府補貼20元。根據全國性的統計數字，2004年農村居民人均醫療保健支出為130.6元，人均30元的新型合作醫療總籌資額顯然無法為參保者提供較好的醫療保障。在這種籌資水平上，設立較高的自付率並且把報銷範圍限定在住院甚至某些費用高、但發病概率不大的所謂「大病」之內，也屬無奈之舉。

（三）走向全民醫保？醫療保障制度的改革之路

中國醫療保障體系僅僅覆蓋了三分之一強的國民，而且在農村地區既使存在著醫療保障制度，受益人充其量也僅僅是享受了程度有限的醫療保障。醫保覆蓋率過低已經公認是中國醫保體系不健全、不公平的核心標誌，是導致醫療費用超常增長、廣大百姓認為「看病貴」的一個重要影響因素。因此，可以說，健全醫療保障體系具有一石二鳥之效，一來可以解決社會不公平問題，二來可以緩解所謂「看病貴」的問題。

但是，中國如何健全其醫療保障體系？換言之，中國如何走向全民醫保？這的確是重大的戰略選擇。種種跡象表明，醫療保障體系的改革已經引起了政府的高度重視。但是，由於現行醫保體系並非一個整體，不同部分由不同政府部門主管，因此醫療保障進一步改革的方向並不十分明確。恐怕惟一明確的是，中國醫療保障體系建設不能走歐洲福利型道路，也不能走美國式商業保險道路。衛生部部長高強在2005年7月1日在一篇題為「發展醫療衛生事業，為構建社會主義和諧社會做貢獻」的報告中表明了這一點。

在城市中推進全民醫保已經列入有關政府部門的議事日程。勞動與社會保障部的有關官員在2005年9月透露，到2010年，中國所有城鎮居民將全部享有基本醫療保障。雖然沒有透露具體的思路，但是推進城市全民醫保之路顯然是現行社會醫療保險體系自身制度設計的調整和有效的實施。首先，在此項保險的適用範圍上，應該廢除「職工」的概念，代之以規範的「從業人員」概念，從而一視同仁地把各種從業人員（既包括事業單位的所有從業人員，也包括所謂的「農民工」）都納入醫保體系；其次，所有從業人員在參保時可以獲得一項選擇權，為其家庭中一個成員聯合投保；再次，調整有關繳費的若干繁瑣規定，以便利此項制度的公共管理。此外，通過高等教育體系為所有大學生聯合投保，也是一項可行的選擇。在未來5～10年，城市醫保制度健全之路的大框架已經清楚地顯露出來。

相對來說，農村醫療保障體系如何健全是一項大的挑戰。如上所述，目前正在實施的新型合作醫療實質上是一種國家補貼下的公立自願性醫療保險制度。相當一部分研究已經表明，自願性醫療保險存在很多弊病。如果自願性能為強制性所取代，那麼新型合作醫療就可順利轉型為一種社會醫療保險，可望同城市的社會醫療保險接軌。兩者的主要不同之處在於，農民家庭（尤其是農業從業人員）的收入較難確定，農村醫療保險的保費水平很難同參保者的收入水平掛鉤，因此對所有農民採取劃一繳費水平也是沒有辦法的辦法。鑒於農村居民2004年人均醫療保健支出為130.6元，如果設定一定的自付率以控制濫用醫療保障（也就是所謂醫療服務需求方的敗德行為），那麼根據初步的匡算，假如採取社會醫療保險制度，全體農村居民均強制性參保，總籌資水平達到人均年100元，那麼所有農民均可獲得充分的醫療保障。至於這100元如何在農民家庭和國家之間分攤，需要深入研究。

很顯然，由於種種制約因素，全民醫保只能是一個中長期的目標。在目前的情形下，如何為低收入者提供醫療保障成為政府施政的一個要點。2003年末，政府推出了農村醫療救助制度；2005年中，政府發布了新文件，要求全國城市展開城市醫療救助的試點。農村醫療救助的基本框架如下：（1）救助對象一般為農村的五保戶、特困戶以及其他一些特別困難的農戶；（2）在已經實施新型合作醫療的地區，政府為受益家庭支付參保費（人均10元），將農村弱勢群體直接納入新型合作醫療體系；（3）在沒有實施新型合作醫療的地區，政府就受益對象的大病開支提供一定比重的報銷。城市醫療救助體系到2005年10月底已經確定了上千個試點區縣。由於中央政府對於救助模式沒有給出框架性指導意見，因此具體的實施方案五花八門，有關政策恐怕要在2006年方能真正開始實施。

二 醫療服務遞送體系：市場化與社會公益性的衝突

與醫療保障體系在通向普遍覆蓋之路上蹣跚而行的景象形成鮮明的對照，醫療服務體系在市場化的道路上卻是快速前行。由於服務提供方和需求方（也就是醫患雙方）之間存在著信息不對稱，即提供方因為在醫藥知識掌握方面的優勢可以主導醫療服務的質和量，因此僅有醫患兩點關係的醫療服務市場存在著嚴重的市場失靈。在一個正常的醫療服務市場中，必定存在著所謂「第三方購買者」，以集體性的談判力量，來制約醫療服務提供者。第三方購買者要麼是國家，要麼是保險機構。如果缺乏第三方購買者，那麼一個僅有醫患兩點關係的醫療服務市場難以避免所謂的「供方誘導的過度消費」，具體表現就是醫生進行重複檢查、不必要的檢查、昂貴的檢查或者開大處方。

中國的情形正是醫患兩點關係的一個典例。可以說，中國醫療費用超常快速增長從而導致「看病貴」的根源，就在於醫療服務市場化過程中政府職能的缺位，即政府未能及時地推動醫療服務第三方購買者的形成。當三分之二的國人都作為單個病人出現在醫療服務提供點時，他們雖然人多但不勢眾，無法形成有談判能力的購買者。

更為嚴重的是，已有的醫療保障管理者也未能扮演醫療服務第三方購買者的角色。雖然我們至少在城市中好不容易有了名義上的醫療服務購買者，那就是醫保機構，但是在大多數情況下，它們並沒有運用其強大的購買力、以較為先進的方式（例如按人頭付費、按病種付費、定額包干及其組合）代表病人向醫療服務機構購買服務，從而對醫療服務的品質和價格實施有效的監控。恰恰相反，依照社會醫療保險現行的遊戲規則，中國一些城市（例如北京）基本醫療保險的參保者在接受醫療服務時必須先付全款，然後再向醫保機構尋求報銷。在農村，新型合作醫療以幾乎同樣的方式運作，農村居民們雖然繳納了保費，但是在大多數情況下，依然必須在醫療服務點支付全款，然後再到縣政府的合作醫療管理機構尋求報銷。正在試點的城鄉醫療救助同樣如此。這樣一來，所謂第三方購買者變成原本購買者的管家或者婆婆。醫保機構通過設定自付率、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對病人的就醫行為施加了嚴格的控制，但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。在這樣的制度安排下，不單單是三分之二沒有任何醫療保障的人，而且相當一部分已經擁有醫療保障的人，都是作為單個病人出現在醫療服務機構的。無論是公立還是民營，醫療服務提供者在面對如此龐大的單個病人組成的醫療服務市場時，都無法抵禦過分提供服務的誘惑。簡單說，根本沒有人去控制醫療服務的費用，這正是中國醫療服務費用不斷攀升的重要原因之一。

（一）走向自主化：醫療服務機構的改革

供方誘導的過度消費以及醫療費用不斷攀升是改革後的現象。在計劃經濟體制下，有關醫療資源配置的決策，完全由政府壟斷，至於是中央政府還是地方政府在有關決策中佔主導地位，依賴於國家投資體制的不斷變化。醫療服務機構則不斷在各自的部門通過縱向的渠道向政府爭取獲得醫療衛生投資大餅中的一片。在計劃體制時期，醫療服務被視為「非生產性」服務，根本就不是一種經濟活動，而是一種社會公益事業。國家對醫療服務和藥品的價格都實施嚴格的計劃管理，維持在很低的水平。醫療服務機構從服務遞送和藥品出售所獲收入，甚至無法抵消開支。受雇於這些醫院的絕大多數醫療服務專業人士都是領取薪水的「國家幹部」，他們的職位和工資水平都受到國家人事計劃的控制，也就是「編製管理」，同他們的業績關係不大。國家醫療衛生投資總額中的「事業費」，就是按各機構人員編製情況下撥。可以說，在舊體制下，中國城市的醫院無非是整個國家與事業單位大等級體系中處在不同層級的單位，完全缺乏自主性。在這樣的體制，作為醫療服務的提供者，無論是醫院還是醫生個人，完全沒有動力為病人提供「過度消費」，醫療費用也不會隨意攀升。計劃經濟體制下醫療體制的主要問題是醫療服務的短缺以及服務質量的低下，享受高質量醫療服務（包括高效藥品，尤其是進口葯）乃是特權階層的專利以及普通民眾「走後門」的對象。

這樣的情形當然不為中國城市醫院所獨有，乃是所有所謂「經典社會主義」體制中醫療服務提供者的共同特徵。實際上，雖然不如上面描述的那樣極端，市場經濟國家的公立醫院也或多或少具有上述的特徵。在市場經濟中，經典意義的公立醫院也是作為政府中的一個預算單位來運作的，醫院的管理者基本上是行政官員。醫院所有戰略性事務以及重要的日常事務，都受制於整個政府官僚體系的規則。政府通過財政預算決定醫院的收入，醫院如果超收，那麼就要把多餘的收入上繳；如果醫院虧空，那麼便由財政填補。自20世紀80年代以來，隨著新公共管理運動的興起，世界各地的公立醫院都走上了改革之途。具體的改革之路無非以如下三種模式展開：（1）自主化：公立醫院依然是公共部門的一部分，但其所有日常事務的控制權完全從官僚等級體系轉移到醫院的管理者的手中；（2）法人化：公立醫院獨立於公共部門，成為一個法人實體，並且建立法人治理結構；（3）民營化：公立醫院轉型為民營實體，無論是營利性還是非營利性的。政府解除對醫院的直接控制，從其法人治理結構中撤出。國有資產以各種方式向民營化醫院的運營者出售。

中國公立醫院的改革也不脫這三種模式。可以說，在20世紀80年代的大部分時間，醫療機構的改革基本上停留在自主化的階段之前，即維持醫療機構作為公共部門預算單位的地位，只是在預算的編製和執行方面進行小修小補。當然，也有少量機構進行了承包制試驗。真正具有轉折意義的新政策出現在1989年。這一年，衛生部、財政部、國家物價局等多部門聯合發出文件，提出一系列改革醫療服務機構的新政策，其中有三個要點。（1）全面實施承包制。醫療機構同衛生主管部門簽訂承包合同，確定人員編製、服務質量標準和撥款數量，在完成合同目標的前提下，醫療機構實行自主管理，自主經營，自主支配財物。（2）允許有償服務。允許醫療衛生人員和醫療機構從事各種有償服務。（3）提高醫療服務收費。允許特殊的、高質量的服務（所謂「特診服務」）提高收費，但公費、勞保不予報銷。

毫無疑問，所有這些措施的實施標誌著醫療服務機構的改革從1989年起正式全面地進入了「自主化」的時期。從運營性質來說，醫療服務機構開始轉變成為以提供服務換取收入的組織，但在組織性質上依然是公立機構，也就是我們通常所稱的「事業單位」。儘管相當一部分醫療機構依然可以獲得財政撥款，因此被歸類為「差額撥款的事業單位」，但它們的主要收入來源越來越倚重於其運營。主要的運營收入來源有二：服務收費和藥品出售。由於醫療服務價格受到管制，因此藥品出售一度成為醫療機構最重要的創收來源。隨著國家逐漸放鬆對醫療服務價格的管制，兩者的重要性日益趨同。相對來說，政府撥款對於醫療機構收入的重要性越來越低，這一點對於醫院來說尤為顯著。據統計，2002～2004年，政府撥款在公立醫院總收入中的比重基本上在一成上下波動，藥品出售收入的比重在43%上下波動，醫療服務收入的比重在45%左右波動。①

（二）自主化改革引發供方誘導需求：醫療費用快速增長

自主化改革極大地改變了醫療機構的行為。它們從原來在計劃體制下照章辦事的被動機構轉變成為醫療服務市場的積极參与者，而追求收入最大化也成為其運營的主要目標。由於自費病人在醫療服務市場中佔有相當大的份額，再加上目前社會醫療保險機構作為醫療服務的第三方購買者多採用按服務收費的模式作為支付手段，對於醫療服務提供者控制醫療費用缺乏有效的手段，追求收入最大化的醫療機構必然會產生大量所謂「供方誘導需求」的問題。開大處方、過分提供醫療服務、亂收費甚至收取「紅包」的行為可以說層出不窮，被稱為「醫殤」。

圖1

儘管存在技術進步、疾病譜系轉變、社會人口老年化等推動醫療費用上漲等因素，但是供方誘導需求問題的大量湧現成為醫療費用快速增長的一個重要因素。圖1顯示，自1989年醫級別越高，其門診費用和住院費用的增長速度就越高，惟一的例外是衛生部直屬醫院的門診費用增長稍低於省屬醫院（參見表2）。

表2

醫療費用的超常快速增長已經成為當今中國最嚴重的社會問題之一，低收入民眾因「看病貴」、「看病難」而怨聲載道。表3顯示，在1993年，民眾因經濟困難而放棄尋求門診的情況還並不嚴重，但是隨著時間的推移，無論在城市還是在農村，這一問題愈發突出起來。這表明，由於門診費用的快速增長，初級醫療服務可及性的公平性已經受到了嚴重的損害。

表3

表3還顯示，民眾因經濟困難而放棄住院的情況也相當嚴重。2003年，每五位經醫生診斷需要住院的城鄉居民中就有一位放棄住院，而農村的情形更為嚴重。總體來說，這一問題既沒有隨著時間的推移而惡化，也沒有得到改善，其統計數字的變化程度實際上都在統計誤差之內。造成這種局面的主要原因在於，對於民眾來說，住院要比門診具有更大的剛性。在很多情況下，如果醫生診斷需要住院，病人根本就別無選擇。

毫無疑問，醫療費用快速增長的問題引起了全社會的關注，政府也努力試圖遏制這一現象，但是卻缺少有效的政策工具。行政整頓是政策工具之一。2004年，衛生部開始實施對所謂「醫療行業的不正之風」進行專項整頓。目標鎖定接受回扣、收受紅包、亂收費等。行政整頓一般能在一時產生一定的效果，但是其可持續性令人懷疑，因為這一措施並沒有改變醫療服務提供者的激勵結構，而另一方面行政機關也缺乏持久的動力始終對醫療機構的不規範行為睜大眼睛。此外，行政整頓或許對公然的違法違規行為有一定阻嚇作用，但卻無法有效遏制「供方誘導的過度消費」，因為政府根本沒有辦法通過行政手段甄別何為「過度的」、何為「正常的」醫療服務消費。另外一項行政干預措施是對藥品市場進行計劃管理，例如通過行政措施強行迫使某些藥品降價，但是新措施總是會遭遇新對策而無濟於事。

（三）公立醫院的主導性與醫療服務體系的社會公益性

醫療費用的超常快速增長自然引起公眾甚至政府官員對醫療服務提供者的口誅筆伐。除了道德批判之外，2005年下半年以來，一些政策研究者在大眾傳播媒體上傳播了一個非常流行的意見，即應該放棄醫療服務市場化改革，公立醫療服務機構應該在醫療服務體制中佔據主導地位，從而使醫療衛生事業的社會公益性得到切實的落實。

然而，迄今為止，醫療服務的組織改革主要是在自主化的模式中打轉，並沒有走向法人化，更別提民營化了。雖然在某些地方（例如江蘇省宿遷市）出現了出售公立醫院的情形，也有一些國內外資本投資建立醫院，但是總的來說民營醫療服務提供者在醫療服務體系中一直處於微不足道的位置。據統計，1998年，全國各類醫院有床位1579222張，其中，衛生部門所屬醫院擁有床位數佔64.9%，工業和其他部門所屬醫院床位數佔31.4%，集體和私營醫院床位數佔3.7%；到2001年，醫院總床位數增加為1649338張，上述三類醫院擁有床位數所佔比重分別為65.8%、30.1%與4.1%。可見，以床位數量來計算，醫院所有制構成的格局在1998～2001年間沒有發生多大改變，其中我們哪怕市把集體所有制醫院都計入民營醫院的範疇，民營醫院依然構不成規模。

2000年，政府推出了一項新的改革措施，即將所有醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理。國家根據醫療機構的性質、社會功能及其承擔的任務，制定並實施不同的財稅、價格政策。非營利性醫療機構在醫療服務體系中佔主導地位，享受相應的稅收優惠政策。政府舉辦的非營利性醫療機構由同級財政給予合理補助，並按扣除財政補助和藥品差價收入後的成本制定醫療服務價格；其他非營利性醫療機構不享受政府補助，醫療服務價格執行政府指導價。營利性醫療機構的醫療服務價格放開，由市場來決定。非營利醫療機構主要提供基本醫療服務，也可以提供少量的非基本醫療服務。營利性醫療機構的服務提供根據市場需求自主決定。

根據這項新的政策，現有醫療機構必須重新確定其組織性質，確定的原則為「自願選擇與政府核定相結合」，具體辦法包括：（1）政府舉辦的、承擔基本醫療服務的、代表地區或國家水平的醫療機構，由舉辦的政府加以核定，定為非營利醫療機構；（2）原來由政府舉辦但現在政府決定不加以核定的醫療機構，可以自行選擇註冊為非營利性或營利性機構；（3）由企業和事業單位興辦的、主要為本單位成員服務的醫療機構可定位為非營利機構，對外開放的醫療機構可以自行選擇其組織性質；（4）由社會團體和其他社會組織興辦的醫療機構，可以自行選擇其組織性質；（5）個體診所、股份制、股份合作制和中外合資醫療機構一般定為營利性醫療機構。

毫無疑問，醫療機構改革分類管理的新政策，為公立醫療機構的法人化和民營化開闢了制度空間。

與其他改革不大相同，這項改革的實施可謂雷厲風行。到2001年底，醫療機構分類的工作基本完成，自此以後有關醫療機構性質的統計口徑也發生了變化。表4顯示，2002年底，絕大多數原來屬於事業單位的醫療機構已經重新註冊為非營利組織，到了2003和2004年，依然保留事業單位身份的醫療機構已經微不足道了。

然而，這項改革並沒有產生實質性的變化，令人有「新瓶裝舊酒」之感。實際上，大多數非營利性醫療機構是所謂「政府辦」的非營利組織（參見表4）。而在西方國家，「非營利組織」一詞一般意指「民辦」的非營利組織，而政府辦的非營利組織一般被稱為「公立組織」。因此，中國大多數醫療機構雖然被冠名為「非營利組織」，但還依然是「公立組織」，也就是「事業單位」。它們大多數並沒有建立起法人治理結構，與政府的關係依然停留在原有的格局之中。可以說，2000年的新政策雖然為公立醫療機構的法人化和民營化開闢了可能性，但是公立醫療機構的轉型依然任重道遠。就中國醫療體制的供給面而言，公立組織依然佔據統治性的地位。

表4

在這樣的情況下，把醫療體制進一步改革的方向定位為恢復公立醫療機構的主導性並放棄市場化，就顯得無的放矢。公立醫療機構的主導性正是中國醫療服務遞送體系的現實，根本就無需恢復。因此，真正的問題不是醫療機構是否公立，而是醫療服務社會公益性得以充分發揮的制度安排問題。實際上，國際衛生政策研究界有關醫療服務提供者的所有制形式與醫療費用之間關係的研究顯示，兩者之間沒有明確的關係。民營機構的發展與社會公益的推進，也不一定必然負相關。實際上，只要存在著將醫療服務專業人士的收入與其服務量聯繫起來的激勵機制，哪怕是公立機構，也照樣會千方百計誘導過度需求，從而引發醫療費用的上漲。如果公立機構擁有某種強勢甚至壟斷地位，損公肥私的情形便會雪上加霜。中國醫療服務遞送體系的現狀已經充分說明了這一點。反之，如果政府以設計精巧的方式來購買，那麼營利性醫院照樣會像公立醫院一樣，承擔各種社會責任，包括承擔公共衛生服務。政府向民間營利性機構購買公共服務（包括公共衛生服務）的例子在市場經濟國家比比皆是，研究所謂「公共服務民間提供」或者「公共產品民間生產」的著作也層出不窮。

三 醫療衛生資源的配置：政府扭曲與市場失靈

「看病貴」、「看病難」的問題引發了醫療衛生政策研究界對於政府職責的大思考。無論人們對於中國醫療體制改革的總體評價如何，一般公認的看法是，政府對於醫療衛生事業的投入過少，全社會醫療衛生資源的配置主要由市場來主導。市場化的醫療衛生資源配置局面往往不僅會導致醫療服務可及性的分布不公平性，而且還會導致有限資源的浪費。換言之，市場失靈的情形比比皆是。但是，更為嚴重的問題在於，既使是有限的政府投入，也沒有用於矯正市場失靈，而是盲目追隨市場的力量，從而導致資源配置更加不合理的狀態。

首先，我們看到，中國衛生總費用自1995年以來呈現逐年遞增之勢，其佔GDP的比重在2003年已達5.6%，超過了發展中國家的平均水平。衛生總費用這一指標所涵蓋的內容比較廣泛，既包括本文重點關注的醫療費用（即民眾看病吃藥的花費），也包括全社會用於保健、公共衛生、醫藥衛生科學技術研究教育等所有同人民健康有關的支出。衛生總費用的上漲，在一定程度上反映了人民群眾對於健康的重視。值得注意的是，自2001年起，高等醫學教育經費不再列入衛生總費用的計算之中；如果有關數字計算在內，那麼中國衛生總費用佔GDP的比重還會攀升。

政府開支比重較低意味著醫療衛生費用主要來自非政府來源，尤其是民眾個人醫療費用占衛生總費用的比重很大。由於民眾在醫療服務機構的選擇上享有比較充分的自由，因此醫療資源的配置主要由醫療服務市場力量（也就是病人的流向）所主導。市場力量主導的結果必然導致醫療資源向醫院（尤其是級別高的醫院）集中、向城市集中，而與此同時農村醫療機構和基層（社區）醫療機構的市場份額必定偏低。由於農村和社區醫療機構在市場競爭中處於不利位置，其能力建設也必定遭遇困難。

我們根據不同類型醫療機構門診和住院人次的數據，計算了它們的市場份額數據（參見表5、表6）。可以看出，醫院無論在門診還是在住院服務上都是主角，而且其市場份額在這些年內有增無減。鄉鎮衛生院佔有一定的市場份額，因為它們畢竟距離農村的病人較近。

醫院在住院服務上佔據主導地位並不奇怪，問題出在門診服務的市場上。與中國的情形不同，世界上眾多發達國家的門診服務（初級衛生保健服務的主幹）主要由基於社區的全科醫生來完成，而醫院一般不從事門診服務，只提供專科醫療服務（二級衛生保健服務的主幹）。實際上，中國民眾的大部分門診醫療服務（也就是俗稱的「小病」）完全可以在社區層級上完成，但實際上絕大部分門診服務本來應該著重於專科醫療服務的醫院中完成的，這實在是對醫療資源的一大浪費。用衛生政策和衛生經濟學的術語來說，中國醫療體制缺乏守門人制度，即小病必須由以社區為取向的初級醫療衛生服務提供者來醫治，無法醫治的疾病則通過轉診體系交由醫院來醫治。

中國醫療服務遞送體制中初級醫療衛生服務體系的缺失問題，尤其是全科醫生的缺失，自20世紀90年代中期以來受到衛生部門的重視。1997年1月公布的《中共中央、國務院關於衛生改革和發展的決定》，明確提出了發展社區衛生體系的戰略構想。這一構想把社區衛生服務確定為初級衛生醫療服務的骨幹組織；是全科醫生和全科護士的主要（甚至是惟一的）工作場所；其功能是提供所謂「六位一體」的服務，即融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育為一體的服務；其特徵是提供有效的、經濟的、方便的、綜合的、連續的基層衛生服務；其宗旨是解決社區主要的衛生問題，滿足社區居民的基本衛生服務需求。

可以說，這種制度設計考慮到中國的國情。國外通行的全科醫生獨立開業，也就是俗稱的「家庭醫生」，對於中國民眾來說相當陌生。如果盲目照搬，很有可能會產生適應不良。社區衛生服務體系相對而言應該是一種有較高效率和較好經濟性的衛生服務模式。如果社區衛生服務機構能夠積極開展社區衛生狀況調查，了解社區居民的健康狀況，明確社區主要健康問題和服務需求，做出社區診斷，提供基本衛生服務，把群眾基本衛生問題解決在社區，並且向社區管理部門提出改進社區公共衛生的建議並做技術指導，改善社區公共衛生狀況，那麼就可以更有效、更經濟地提高群眾健康水平，降低社會整體的醫療支出水平。

但是，客觀的現實並沒有同主觀的願望相吻合。首先，社區衛生服務體系的發展並不迅速。根據到目前為止可以獲得的最新統計數字，到2003年地全國各地都建立了一批社區衛生服務機構（包括中心和站），其中大多數為國有和集體所有制。如果以每百萬市區人口所擁有的社區衛生機構數作為一項指標來衡量其發展狀況，那麼2003年各省的統計數字表明，社區衛生服務機構的覆蓋面還相當窄。例如，就全國平均而言，每百萬市區人口擁有17.3個社區衛生服務機構。其中，吉林省每百萬市區人口擁有60.4個社區衛生服務機構，居於全國各省份之首；青海的這一數字為59.6個，居於第二；浙江的這一數字為41.8個，居第三位。其他各省份中，每百萬市區人口擁有30～40個社區衛生服務機構的省份為4個，擁有20～30個社區衛生機構的省份有3個，擁有10～20個社區衛生機構的省份為9個，還有12個省份的這一數字在10個以下，海南的這一數字僅為2.9個，居於各省份之末。即使是在衛生資源條件較好的大城市上海、北京和天津，社區醫療服務的機構都太少了。其次，社區衛生服務體系的利用率較低。再次，社區衛生服務的價格固然相對便宜，但其服務水平普遍比較低，也就是所謂「檔次較低」的問題。

如果進一步考察費用較高的住院服務，就可以清楚地看出，醫療資源隨著市場的運作主要流向級別較高的醫院。表7顯示，衛生部門管理的各級醫院的病床利用率自1990年起總體來說出於下滑的態勢，其中在級別越低的醫院中這一下滑態勢越嚴重。從1990年到2004年，依照衛生部直屬、省屬、省轄市屬、地轄市屬和縣屬的次序，各級醫院的病床利用率分別下降了3.4% 、8.9%、11.9%、13.6%和20.9%。就衛生部直屬的醫院而言，情況尚屬正常，但是其他各級別的醫院無疑都出現了效率下降的問題。由此可見，出於種種考慮，住院病人大多願意選擇較高級別的醫院。

醫療資源的市場化配置自然導致農村醫療機構服務量的下降，而服務量的下降又導致能力的下降，兩者形成惡性循環。歷年《中國衛生統計年鑒》提供的統計數據表明，由於相當一部分農民傾向於到縣醫院或級別更高的醫院尋求醫療服務，由此鄉鎮衛生院的醫療服務利用情況在1985～2001年間每況愈下，鄉鎮衛生院病床利用率從1985年的46.0%下降為2001年的31.3%；2002年開始情況才有所好轉，到2004年，這一利用率上升到37.1%。

鄉鎮衛生院雖然有地利優勢，但在醫療服務市場上卻處於弱勢地位，其發展自然受到限制。在1985～1995年間，鄉鎮衛生院的數量雖有所增長，但其床位數下降；在此之後，鄉鎮衛生院的數量也開始下降了：從每千人農業人口擁有的床位數看，1980年為5.54張，2004年下降為4.16張；從鄉鎮衛生院的數量來看，1980年全國有9500家鄉鎮衛生院。2002年減少為7200家，2003年以後有所增加，2004年達到7600家。或許是由於鄉鎮衛生院機構數量的下降以及床位數量維持在較低的水平，其病床利用率才會從2002年開始有所上升。

毫無疑問，市場力量主宰資源配置的結果就是社區和農村醫療服務機構的能力不足，這對於初級衛生保健服務可及性的公平性造成了不利的影響，同時也驅使大多數病人湧向醫院，尤其是級別高的醫院，造成了醫療資源的浪費，影響了醫療體系運行的效率。

更為嚴重的情形是，政府投入醫療服務的資源十分有限，但是這一有限的資源卻主要用於補助佔據了大部分市場份額的醫院，尤其是高級醫院。無論是鄉鎮衛生院還是城市社區醫療衛生機構，從政府那裡獲得補助很少。統計表明，2004年，政府給予全國醫療衛生機構的撥款總額為446.75億元，其中，醫院獲得64.0%，鄉鎮衛生院獲得17.1%，婦幼保健院獲得7.6%，專科疾病防治院獲得2.8%，城市社區醫療機構獲得2.4%，其他醫療機構獲得6.1%。這一點也不奇怪。在市場化力量主導資源配置的大背景下，人滿為患的醫院有充分的理由向政府要求獲得更多的補助，以資助其改善設施，提供能力。隨著醫院能力建設水平的提高，它們也就越具有競爭力，越能吸引更多的病人，也就越來越擁擠，從而也就越有理由要求政府進一步追加補助或投資。

由此可見，由於政府在醫療領域投入不足，從而形成醫療資源配置由市場主導的局面。市場化會導致醫療資源配置既不公平也有損效率。然而，問題在於，政府有限的醫療資源並沒有被用來矯正市場失靈，反而被市場力量牽著鼻子走，從而最終形成了市場失靈和政府扭曲的雙重問題。

四 中國醫療體制進一步改革面臨挑戰

中國的醫療體制改革來到了一個新的十字路口。「看病貴」和「看病難」的問題，以及醫療保障覆蓋的不公平性，已經成為當前中國最大的社會問題。醫療體制中出現的種種問題已經引起全社會的關注，政府對此也高度重視，將醫療體制的進一步改革提上了議事日程。有人歸罪於市場化過頭，要求放棄醫療服務的市場化，強化國家對醫療服務的計劃管理。有人歸罪於市場化不夠，要求繼續深化醫療體制的市場化改革。我們認為，醫治中國醫療改革失敗的正確藥方恰恰不是放棄市場化，而是走向「有管理的市場化」，通過一定的制度安排，促使醫療服務市場上買賣雙方的力量達到或接近某種平衡，從而保持其社會公益性。

中國醫療體制走向「有管理的市場化」，其關鍵在於政府正確地行使其職責，對醫療體制實施有效的干預。實際上，即使在市場經濟體系中，國家干預的存在極其自然的，而且遠不限於所謂「公共產品」的生產。但是與計劃經濟體制完全依靠行政手段不同，市場經濟中國家干預的手段不僅多種多樣，而且最為重要的是，市場經濟中國家主要是通過參與市場而不是取代市場來干預市場。國家可以以多種身份，例如保險者、購買者、僱用者、贊助者、調控者、信貸者、規劃者、監管者甚至道德勸說者的角色，參與市場活動。因此，當我們發現市場失靈的存在時，僅僅簡單地要求國家干預或者國家增加投入並不足夠，更為重要的是以什麼樣的原則選擇國家干預的方式，如何在市場轉型的時代運用親和市場而不是反對市場的手段對市場進行干預。這正是中國公共治理變革所面臨的最大挑戰。

如果採納「有管理的市場化」這一新的改革思路，那麼政府正確地行使其職責就成為進一步改革的重中之重。針對中國醫療體制的現狀，政府至少應該扮演以下四個重要角色。

第一，政府充當保險者，建立普遍覆蓋的醫療保障體系，為全國人民提供適當醫療保障。幾乎人人都贊成，政府的最大職責是推動建立一個普遍覆蓋的醫療保障體系。這一工作的重要性，在於它不僅抑制醫療費用過快增長，救治「看病貴」、「看病難」的社會問題，還能極大地促進醫療衛生公平性的實現，從而一掃中國醫療費用負擔公平性全球排名倒數第四的惡名。一旦所有的民眾都獲得了醫療保障，低收入者自然不會因為費用問題而對醫療服務（尤其是門診服務）望而卻步；一旦所有的民眾都獲得了醫療保障，那麼保障的組織者就成為醫療服務的第三方購買者，民眾也就不必作為單個病人出現在醫療服務點，醫療服務買賣雙方市場力量對比不平衡的問題也就迎刃而解。

至於全民醫保的具體制度選擇，在現有社會醫療保險的制度框架進行漸進式的改革，而不是進行傷筋動骨式的改革，並且逐步從城市擴展到農村，這樣成本最低。如果依照城鄉人均醫療保健支出水平進行匡算，城鄉總計需要國家財政支付大約600億～700億元，就可以在滿足全體國民現有醫療服務需求的水平上實現醫療保障的普遍覆蓋。這一支出水平雖然在目前的財政安排下有一定的困難，但是在2004年28361億元的財政支出總盤子中，依然是一小塊。至關重要的是，政府在醫療保障制度上投資，絕非具有消費性，而是具有極大的生產性。眾所周知，醫療服務的可及性對於人力資本的增進具有極其重要的意義。如果民眾不會因為無力負擔醫療費用而放棄治病，那麼就可大大緩解因病致貧的現象。如果醫療保障體系健全，民眾每年支付數量可以預期的醫療保險費，那麼也就沒有必要為防範醫療風險而大量儲蓄，因此政府在醫療保障上的投資可以間接地轉化為內需。因此，在所謂「社會性基礎設施」上投資，尤其是在醫療保障體系上投資，其經濟社會效益並不亞於在「物質性基礎設施」上的投資。

第二，政府充當購買者，約束醫療服務的費用。醫療保障體系的首要功能，顧名思義，當然是為人民群眾提供醫療保障，確保人民不會因為支付困難而不去看病。但是，醫療保障體系的另外一個重要功能，就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用預付給醫療保障機構之後，醫療保障機構就可以以集體的力量，成為醫療服務市場上具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。

目前，中國已經建立起來的一些醫療保障管理機構未能有效地扮演醫療服務第三方購買者的角色，其關鍵在於現在通行的「病人報銷制」。因此，根本的改革措施在於取消報銷制，代之以完全的預付制。在參保之後，民眾在醫療服務點只需繳納自付的部分即可。大部分醫藥費用，應該由醫療保障管理者直接向服務提供者支付。換言之，就中國醫保機構和醫院的關係而言，應該從公共報銷模式向公共契約模式轉型。醫保管理機構必須做的是同醫療服務提供者訂立契約，其中前者可以在契約中採納各種支付手段（例如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等等）的組合，來引導後者在控制費用和維持質量上保持平衡。

對於中國來說，醫療保障機構以預付製取代報銷制，還能帶來一個額外的好處，即為醫療保障制度走向省級統籌奠定基礎。目前，中國城市基本醫保是市級統籌，而農村新型合作醫療是縣級統籌，風險分攤的池子顯然太小。事實上，近年來已經有一些城市出現了當年基金收不抵支的情形。如果醫保機構不必操心為千千萬萬民眾報銷的事宜，而只須面對數量有限的醫療服務機構，那麼提高供統籌層次也就順理成章。

第三，政府充當規劃者，建立健全的初級醫療衛生服務體系。在中國醫療服務遞送體系的改革上，政府的重大職責之一就是扮演規劃者的角色，大力推動城市社區衛生體系和農村基層衛生服務體系的發展壯大。在醫療資源配置的問題上，政府行使職責的要旨在於彌補市場不足、糾正市場失靈，而不是被市場力量牽著鼻子走。簡言之，政府要扮演好規劃者的角色，可以遵循「抓小放大」的思路，即國家應該把有限的資源更多地配置到城鄉初級醫療衛生服務機構，而不是在等級高的大醫院上花大錢。但是，鑒於國家資源有限，國家能夠「抓小」的前提一定是要「放大」，也就是讓大醫院進一步走向市場，通過吸收民間資本發展壯大，同時也應放鬆對民營醫院的不必要管制。至於民間資本以營利性還是非營利性的方式進入，國家完全可以通過制度建設和政策安排加以引導。

第四，政府充當監管者，抑制醫療服務中的市場失靈。政府參與市場的另一個重要身份是監管者。首先，必須明確指出，政府扮演監管者的角色與政府扮演保險者與購買者的角色是不同的。作為公立機構的醫療保險管理者並沒有任何執法權力，它們只能通過訂立契約的方式同醫療服務提供者發生關係。因此，這種關係是一種市場關係。其次，政府扮演監管者的角色，與政府作為行政管理者的角色，也是大不相同的。行政管理乃是在同一個行政體系內部上級對下級所管轄事務的干預，而監管則是政府對其轄區內某些事務的控制。很顯然，行政管理只適用於某一行政體系內部。我們經常看到的衛生部對醫療衛生部門的不正之風進行專項整頓的做法，就屬於行政管理而不是政府監管的範疇。第三，也是非常重要的一點，政府監管的目的不是取代市場，而是為了矯正市場失靈。世界各國經濟社會發展的歷史表明，政府監管是同市場化相伴隨的，而不是有你沒我的對立關係。（作者顧昕 單位：北京師範大學）

本文來源：網易 責任編輯：HEB009
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