【彙報】【中西婦科病案分析 （四）】【反覆流產，不育，月經失調，肥胖】主講：張愛娜醫生。主持：鄭國平...

「中西婦科.病案分析」是紐約中醫論壇為海內外的婦科與生殖內分泌領域的同行而打造的交流平台。它將遵循中醫的整體觀和辨證論治，釆用現代語境，通過病案研究，探索中醫婦科學的臨床思路與方法學，讓中西醫專家們在思想火花碰撞中，找出一條繼承和發揚中醫婦科學的新路子。

中西婦科學術委員會成員

（按姓氏筆劃順序)

王 山 博士 (美國舊金山自然療法中心)

鄧高丕 婦科教授 (中國廣州中醫學院附屬第一附屬醫院)

劉子韜 醫學博士（美國紐約新希望生殖中心）

劉小玉 醫生（美國達拉斯傳承中醫研究中心）

李 予 醫學博士（中山大學孫逸仙紀念醫院生殖中心）

沈曉雄 醫學博士(美國洛杉磯沈氏中醫治療中心)

孟芳茵 醫學博士（美國紐約愛因斯坦生殖醫學中心)

鄭國萍 中醫婦科學醫學博士(美國紐約生殖內分泌自然療法中心)

張愛娜 醫生(加拿大蒙特利爾結合醫學中心)

倪張俊 中醫婦科學醫學博士 (加拿大安大略省漢博學院）

梁雪芳 婦科主任醫師(中國廣州廣東省中醫院)

黃健玲 婦科教授(中國廣州廣東省中醫院)

黎小斌 婦科主任醫師(中國廣州廣東省中醫院)

鳴謝：蘇紅博士（紐約中醫論壇）

題目：反覆性流產、月經失調、肥胖主講人：張愛娜醫生主持人：鄭國萍博士時間：

3月19日上午8時30分(北京時間)

3月18日晚上8時30分(紐約時間)長按二維碼進入直播或點按左下角「read more」 收聽錄音

【張愛娜簡介】中醫婦科學碩士張愛娜，中醫婦科學碩士、加拿大蒙特利爾結合醫學中心主任。1982年本科畢業於廣州中醫藥大學。1986年攻讀廣州中醫藥大學中醫婦科學碩士學位，師從羅元愷教授。1989年畢業後留任廣州中醫藥大學第一附屬醫院婦科主治醫師。2002年成立了魁北克省首家婦科及不孕症專科中醫診所一一Clinique Sinocare 。

病案介紹

題目：反覆流產，不育，月經失調，肥胖

初診日期：2014年8月15日

患者：YASMINA， 黑人，女，31歲，身高：167CM，體重：82KG，BMI:29.4

主訴：嘗試懷孕4年，3次自然流產，伴有月經失調，肥胖。

現病史：患者從月經初潮起，月經周期紊亂，數月一行不等，體重一直超重，間斷用BCP調整月經周期。

2010年4月，在用BCP的情況下受孕，但在孕7 .5周時自然流產。此後停BCP開始嘗試懷孕，由於一年多未能再孕，於2012年12月到本市一間生殖中心就診，雙方各項檢查表明，為女方PCOS。給予Glumetza 1500mg/日。

2013年6月，再次自然懷孕，孕4～5周自然流產。

2014年1月，因半年來未再受孕，在這家生殖中心作IUI，結果懷孕，但孕8周時，B超未見胎心，作藥物流產。之後，作了反覆性流產的所有相關檢查，未見異常（病人口述，未見檢驗報告單）

2014年7月，作第二次IUI, 結果：無妊娠。肥胖，疲倦，情緒低下，憂鬱，胃納可，時有噁心，易便秘，睡眠少；自從第二次流產

後，性慾低下。

舌脈：舌淡稍暗，苔白膩，脈細弱。

月經史：12歲初潮，月經周期一向不規則，稀發或閉經，1～6個月不等，曾間斷用BCP調周，服二甲雙胍後，月經周期也無明顯改善；經期4天，經量少，色鮮紅，質中，夾小血塊，經行下腹隱痛；經前乳房脹痛，噁心，便秘。LMP: 2014年8月1日，今天CD15。

婚育史：已婚/孕3/自流3。其他：沒有任何其他病史。家族病史: 心臟病，糖尿病，高血壓。

講課課件

嘉賓書面發言

此例患者試孕4年，其間3次懷孕均或自然流產，或胚胎停止發育，在中藥針灸治療的第一個周期就自然懷孕，且經繼續保胎、預防流產治療，患者足月順產一健康嬰兒。我們在臨床上常有見到PCOS肥胖、月經不調、不孕的病人，有不少還挺頑固難治，張老師此例患者見效快速、可見其辨證準確、治療到位，故此療效快捷。我們知道PCOS是育齡婦女常見的內分泌代謝疾病，臨床常表現為月經異常，不孕，高雄激素血征、卵巢多囊樣表現等。同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常。根據本人臨床所見，感覺PCOS臨床上基本可見兩大類型，一類為典型月經異常、不孕、高雄血征、卵巢多囊樣改變，另一類則伴有明顯的肥胖，胰島素阻抗、血脂異常等代謝異常。在中醫辨證上前者以熱證、實證為主；後者以寒證、虛證為主；當然，虛實夾雜、寒熱並見更為多見。前者在臨床上常以丹梔逍遙，甚至龍膽瀉肝湯以清肝調氣，或兼桃紅四物以活血化瘀、或用溫膽湯以清痰熱，調氣血；後者則以補腎健脾溫陽，化痰調氣活血為法。方可用補中益氣、右歸、蒼附導痰等加減化裁。張老師提供的病案自然屬於後一類型，即脾腎陽氣虧虛，痰凝氣滯血瘀。張老師在治療大法的擬定上可謂井然有序，與臨床生理病理過程息息相關，且組方用藥絲絲入扣，故見效快?。從病案所見, 治療分三期, 一為調理準備期, 張老師在此期一診先以攻補並重, 即理氣血化痰濕與補脾腎助陽氣並重,以期改善整體及卵巢內環境; 二,三診即轉為補腎健脾為主, 兼以化痰活血, 以期改善卵子質量, 促進卵子發育成熟. 二為促排卵,促著床期, 法以補腎健脾, 理氣活血, 如此, 即可促發排卵, 又可改善子宮內膜的容受性而幫助著床.三為妊娠支持, 預防流產, 法以補腎健脾, 益氣養 血, 以養胎安胎. 臨床經驗表明,補腎脾, 理氣血,化痰濕, 這三類中藥的組合對PCOS的內分泌代謝問題, 卵子質量問題, 胚胎著床及繼續成長發育等都有很好的作用,非常值得進一步研究.

【鄭國平簡介】中醫婦科學博士，1980年畢業於福建中醫學院，1982年考入湖北中醫學院攻讀婦科學碩士學位，師從中原名醫黃繩武教授。1986年考入廣州中醫學院，師從中醫婦科泰斗羅元愷教授，攻讀博士研究生學位，專攻中醫藥對女性內分泌的影響。旅居美國紐約以後，開設中醫婦科及不孕症專科診所，歷任紐約的美國中醫藥針灸學會副會長。

王山博士發言

謝謝張老師, 鄭老師和劉老師. 在此, 我將我的學習心得體會和大家分享並請各位指正。

1. 本例 PCOS的診斷依據目前, 國際上還沒有PCOS完全統一的診斷標準, 比較普遍使用的是 2003 年美國生殖醫學會(ASRM)及歐洲人類生殖胚胎學會(ESHRE)製訂的鹿特丹標準. 日本和中國以及國際高雄性激素學會的標準與 2003 鹿特丹標準略有出入. 在美國和加拿大, 一般也是採納2003年的 鹿特丹標準, 如下:(1) 稀發排卵或不排卵;(2) 高雄性激素的臨床表現, 如多毛及/或痤瘡, 及/或高雄性激素的生化表現;(3) 超聲波發現有多囊卵巢(PCO), 即至少一個卵巢有 ≧12個2-9mm的小竇狀卵泡及/或卵巢增大, 容積≧10ml.符合以上三條中的任何兩條, 加上排除其它疾病, 如先天性腎上腺皮質增生症, 分泌雄激素腫瘤, 柯興氏綜合症, 卵巢早衰, 高催乳素血症, 甲狀腺功能異常, 丘腦下部垂體性排卵障礙, 等等, 即可診斷.本例自12歲初潮後, 月經稀發或閉經, 週期1-6個月不等, 符合上述第一條判斷標準已毫無疑問了. 我完全理解, 在美加的中醫師常常很難收集到病人的實驗室與儀器檢查的詳情和西醫完整的病史, 不過, 我們還是可以從所能獲得的有限的病史的蛛絲馬跡中去進行推理. 患者除了上唇毛稍重些之外, 並無其他特殊, 也沒有痤瘡, 按 Ferriman-Gallwey的毛髮評分, 最多只能打1-2分. 但是, Ferriman-Gallwey毛髮評分標準是有種族差異的, 對白人和非洲裔來講, 至少要有6-8 分以上才有診斷意義。

可見, 患者缺乏高雄性激素的臨床表現, 病史中亦完全沒有提及高雄激素的生化指標異常. 另外, 女性的性慾與雄性激素呈正相關系, 高雄的PCOS 往往性慾亢進或不低. 該例在第二次流產後性慾低下, 亦提示了其雄激素生化水平低下或不高. 所以, 我們排除了上述第二條判斷標準. 既然上述第二條判斷標準並不成立, 而西醫又確診為 PCOS, 按鹿特丹標準, 三條必須選兩, 那麼, 上述的第三條必然成立. 這個病例診斷為 PCOS, 是依據鹿特丹標準的 1 + 3 條來判斷的.2. 按鹿特丹標準, PCOS的中醫微觀辨證分型為了便於將中西兩門醫學在某種程度上的統一, 我試圖按鹿特丹標準, 對PCOS進行中醫微觀辨証的分型. 從微觀的角度來看, 現代西醫學 PCOS 的參數與中醫微觀辨証是相關的, 而且, 中醫的微觀辨證與經典中醫的宏觀辨證在大多數情況下還是一致的, 但是, 有時也可以不一致. 現代西醫學 PCOS 的參數與中醫的微觀辨證的關係可參考下表:

以下是依據鹿特丹標準, PCOS 的中醫宏觀與微觀辨證總結:

從上可見, 一, 二. 三型都有稀發排卵或不排卵, 多屬 WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙: 促性腺激素水平正常或略升高，但有一定內源性雌激素.

其中, 上述的一型, 肝腎陰虧型, 有高雄性激素的臨床或生化表現, 可再分兩個亞型: (1) 只有高雄生化表現, 但無明顯痤瘡多毛; (2) 有高雄性激素的臨床表現, 如多毛或痤瘡, 不但肝腎陰虧, 而且木火刑金.

二型, 脾虛痰瘀型, 有超聲波提示的PCO, 但無高雄性激素的表現, 也可分兩個亞型: (1) 肥胖, 多有胰島素抵抗; (2) 無肥胖, 有或無胰島素抵抗. 一型和二型的中醫微觀辨証與宏觀辨証大致相符, 辨証清晰, 故都比較好治療. 而四型除了有高雄和超聲波提示PCO外, 有排卵和生育能力, 也可不做治療.

比較麻煩的是三型, 氣陰兩虛型, 辨證較復雜, 微觀辨証與宏觀辨証可以不一致, 內在矛盾較多, 需要在宏觀與微觀辨證之間的差異中, 分清主証與兼証以及標與本的急緩, 先後, 全面衡量利弊, 才能做出最為有利的中醫對策.3. 本例的中醫微觀辨証與分型本例 PCOS 的診斷依據鹿特丹標準的 １＋３，屬上述的二型，脾虛痰瘀型. 又因自小就一直超重，目前，BMI 29.4, 亦證實為超重或肥胖，故歸類於二型裡的第一亞型．眾所周知，對西醫來說, 胰島素抵抗非常重要的治療內容就是二甲雙胍的使用，然而, 二甲雙胍的使用並不適合所有的多囊卵巢綜合征患者，一般只用於PCOS伴有胰島素抵抗的臨床特徵者．根據病史裡用過二甲雙胍，我們又可以推斷出應當有胰島素抵抗. 病人家族史裡有糖尿病, 高血壓和心臟病等, 亦支持上述的論斷. 胰島素抵抗按中醫微觀辨證是屬脾氣虛為主但又可能有脾氣陰兩虛的範疇的.雖然, 病史裡沒有提及雌孕激素的水平, 但是, 上述二型的病人一般屬 WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙, 有一定內源性雌激素, 或雌激素正常甚至偏高. 我相信病人的婦科西醫師也有相同的看法, 因為她/他曾用過孕激素 PROVERA 連續 5 天後撤退, 企圖誘發月經來潮, 「以便在下一個月經週期按時做 IUI」. 沒有一定水平的雌激素, 西醫婦科醫師是不會這樣做的 (除非用此來鑑別診斷有無內源性雌激素). 由於這類病人雌激素不低, 有時還會偏高, 從微觀的角度來看, 病人並無腎陰虛或腎陰虛不明顯, 甚至可能是陰盛陽虛, 與上述的一型剛好相反, 後者卻以肝腎陰虛為主但痰瘀多不明顯. 患者在2014年9 月 24 日, 就是週期的第 56 天 做超聲波示囊胚符合孕5周3天, 即妊娠 38 天. 由此, 我們可以推算出她的排卵日是: 56-(38-14) = 32, 就是在這次月經周期的第32 天. 我們還可以通過另一種方法去推算病人在這次月經週期的排卵日: 大家知道, 排卵後, 孕激素是受精卵著床和胚胎正常發育的必要條件, 而此時來自卵巢黃體的孕激素是靠垂體前葉的 LH 支持的.

但是, 當使用外源性的孕激素PROVERA時, 因外源性孕激素的負反饋抑制了 LH, 於是, 導致內源性的孕激素就停止產生. 病人在該次月經週期的第 35 天開始口服PROVERA五天, 在週期第39天撤退. 口服的PROVERA 是短效孕激素, 在血漿裡的半衰期只有4-5個小時, 其多次劑量的生物半衰期也最多不過 16.6小時. 只要POVERA突然撤退, 最多一天時間, 其血漿濃度就接近於零, 兩天時間, 也就是該週期第41 天, PROVERA 的生物效應就跌到谷底, 這時, 子宮內膜的螺旋小動脈就要痙攣, 子宮內膜就開始壞死脫落, 著床的胚胎就難以存活而流產.

然而, PROVERA撤退後, 並沒有激發月經來潮, 而是繼續了正常的妊娠, 可見, 在這時候, 著床胚胎的絨毛已經能生產足夠 的 HCG, 去支持卵巢的黃體分泌孕酮來維持這次妊娠. HCG在排卵後第八天才免強在血中測到最低濃度, 至少在第九天後, HCG的濃度才可能維持卵巢黃體的功能, 如此類推, 41天 – 9天 = 32 天.

可見, 通過以上的兩種推算, 其排卵日應當不會晚於在該月經週期的第 32 天. 病史裡明確記載了周期的第 35 天, 也就是至少是排卵後已經三日了, BBT 還沒有攀升, 據此, 我們有足夠的證據去考慮黃體功能不全, 也就是中醫微觀辨證的腎陽虛了.綜合上面的分析, 本例在西醫應考慮為: 非高雄性激素型 PCOS (鹿特丹標準 1+3), 胰島素抵抗加超重或肥胖, WHO 定義的第Ⅱ型的排卵功能障礙, 有一定內源性雌激素甚至可能偏高, 黃體功能不全.

中醫的微觀辨證: 腎陰虛不明顯, 脾腎陽虛為主或兼脾氣陰兩虛, 其中脾腎虛為本, 痰瘀為標累及宮胞與沖任以致月經週期中的卵泡期陰生緩慢, 不易達重陰, 脾腎陽虛, 陽氣難以升騰, 亦可致月經週期中難以重陰轉陽, 或升陽緩滯不足而早期流產甚至難以成孕.4. 經典中醫文獻對二型第1亞型的論述本例屬上述二型的第一亞型, 在PCOS人群中較為常見, 臨床表現有月經稀發, 難以成孕或反覆早期流產, 肥胖及 胰島素抵抗, 但沒有高雄性激素的表現.

雖然, 經典中醫文獻裡並沒有我們今天所認識的 PCOS 的記載, 但是, 歷代中醫家對上述二型的第一亞型卻有不少的相類似描述: 元代朱震亨在《丹溪心法》中提出:「若是肥盛婦人, 稟受甚厚, 恣於酒食之人, 經水不調, 不能成胎, 謂之軀脂滿溢, 閉塞子宮…」 他認為 「宜行濕燥痰…用導痰之類.」 此後, 明代萬全和張介賓, 明末清初傅山在《女科仙方· 卷二》, 乾隆四年太醫吳謙 在《醫宗金監》, 清乾隆三十八年吳本立 在《女科切要》 等等也有與朱丹溪同樣的看法. 清 代 何夢瑤 在《醫碥》更進一步指出, 痰乃「氣化之津液, 有飲食之津液, 胃者津液之海也, 故痰聚焉. 積久聚多, 隨脾胃之氣以 四訖, 則流溢於腸胃之外, 軀殼之中. 經絡為之壅塞, 皮肉為之麻木, 甚至結成窠囊牢不可破, 其患固不一矣.」

何氏所指的外表的頑痰, 也可推廣到我們今天超聲波所展示的多囊卵巢, 並為此提供了微觀辯證的依據. 清代蕭壎在《婦科經綸》說：「蓋痞氣之中, 未嘗無, 而血癥之內, 未嘗無痰」, 晚清唐容川在《血證論》亦云:「血積既久, 亦能化為痰水」, 均認為痰瘀互結. 舒馳遠在《傷寒集注 · 論閉經 》提及:「濕痰佔據胞胎者…由其脾胃素虛, 而生化之源為留飲窒塞, 是以經血不行, 兼之腎陽不足, 不能化氣, 而痰乃得佔據胞胎」, 明確了痰瘀為標, 脾胃素虛與腎陽不足才是本. 由此可見, 張老師對本例所作的中醫宏觀辨証為: 脾腎兩虛, 痰凝血瘀, 是完全有根有據, 引經據典, 立論充足的, 她已經做得很好, 很準確, 我就不再重複了.我們做微觀辨證時, 絕對不是要丟掉經典中醫的宏觀辨證, 一個是局部的辯證, 另一個是整體的辯證, 就像經濟學一樣, 經濟學家既要調控好宏觀經濟, 也要掌握好微觀經濟, 國家才能興旺發達繁榮富強. 微觀辨証把現代西醫學的發現與成就作為辨證的素材, 是宏觀辨証的補充和完善, 而不是相互排斥.

毫無疑問, 本例的中醫微觀辨證與張老師的宏觀辨證基本吻合. 正確的治療來源於正確的辨證, 本例以補腎健脾, 化痰活血為治則, 之所以能夠如此成功, 就不言而喻了. 5. 本例中醫治療的一些思路PCOS 稀發排卵, 但不是完全無排卵, 故懷孕是可能的, 但是, 病人嘗試懷孕四年, 3次早期自然流產, 原因如上面總結: 西醫黃體功能不全, 中醫脾腎陽虛. 西醫對這類病人的治療之一, 是在排卵後補充孕激素. 有趣的是, 在她月經周期的第35天, 實際上, 至少是排卵後的第三天, 因黃體功能的不健全, BBT還沒上升, 她的婦科西醫師誤認為這個週期沒有排卵, 歪打正著, 不失時機地補充了孕激素 PROVERA 5 天, 盡管這樣做的原始目的是為了激發撤退性月經. 然而, 孕激素需要用至妊娠12周才有效, PROVERA這麼早就撤了, 看來, 還是中醫藥起了重要的作用.對二型第1亞型的病人, 因排卵功能障礙與黃體功能不全, 西醫也常用 CLOMID(克羅米酚) + IUI. 病人在第三次受孕時曾用此藥而未獲成功. CLOMID 為雌激素受體阻斷劑, 按中醫的看法, 其味辛苦, 大熱, 入肝腎二經, 通沖任督三脈, 催熟天癸, 溫腎升陽, 調沖任, 種子. 副作用有: 性大燥, 耗陰精而傷其津, 可至排卵期宮頸粘液不良, 宮內膜發育欠佳, 耗陰而又內熱, 水不涵木, 肝鬱，肝陽上亢, 肝木乘脾土等等.

CLOMID與生地, 熟地, 元蔘, 鱉甲, 女貞子, 旱蓮草, 紫河車, 山藥, 石斛等等相使. 對二型第1亞型的病人, 不但有肥胖, 往往有胰島素抵抗. 按微觀辨證, 胰島素抵抗雖以脾氣虛為主, 其實質卻是脾氣陰兩虛. 所以, 在使用 CLOMID 的卵泡期, 宜酌情加入上述相使的幾味中藥, 可減輕 CLOMID 的副作用, 防止進一步傷及脾腎之陰, 增加受孕的成功率. 使用CLOMID 的中醫對策可參考下表:

另外, CLOMID 副作用的中醫對策也可參考下表

病人產後一年, 再次自然懷孕, 西醫婦科醫師給她服小量阿司匹林. 據以上分析, 我以為予以阿司匹林完全沒有必要，經 陰道用孕激PROMETRIUM 加上張老師的壽胎丸+四君子湯已足矣。

【王山簡介】 博士、美國舊金山自然療法中心主任、黑龍江中醫藥大學舊金山分校教授，從醫從教近四十年, 學貫中西, 曾被聘為多所中醫院校的博士生導師。王山教授是中醫微觀辨證論的創始人之一。

倪張俊博士發言

首先感謝張愛娜老師精心準備這次分享的醫案，感謝鄭國平老師的精彩主持！感謝前面各位老師的精彩分享。感謝蘇紅老師的技術支持。

PCOS（多囊卵巢綜合征）和POF（卵巢早衰）是兩大婦科疑難病，也是中西醫婦科共同的研究熱點，非常幸運的是在我的碩士和博士階段我有緣分別研究這兩類疾病，這兩類疾病均是西醫婦科的疑難病，而中醫藥針灸對這兩類病治療均具有一定的優勢。所以今天張愛娜老師與我們分享的醫案非常有意義，屬於中醫藥針灸具有治療優勢的婦科臨床常見疑難病。

從醫案描述看，該患者屬於典型的痰濕體質，脾虛肝鬱兼有腎虛血瘀，是一個臨床複合證型。根據中國國內中醫婦科學教材關於多囊卵巢綜合征的證型分類，一般分為四型：腎虛、痰濕、氣滯血瘀和肝經濕熱/肝經鬱火。四型在月經異常方面的表現基本類似，主要不同在於伴隨癥狀和舌脈表現不同。從舌脈特徵分：腎虛：舌淡苔薄，脈沉細；痰濕：苔白膩（膩），脈滑或沉滑；氣滯血瘀：舌黯紅或有瘀點、瘀斑，脈沉澀或沉弦澀；肝經濕熱/肝經鬱火：苔黃，脈弦或弦數。四型中醫治療：腎虛證：治則：益腎調沖；基本方：右歸丸加味；痰濕證：治則：化痰燥濕，活血調經；基本方：蒼附導痰湯加味；氣滯血瘀型：治則：理氣活血，祛瘀通經；基本方：膈下逐瘀湯；肝經濕熱/肝經鬱火：治則：瀉肝清熱，除濕調經/疏肝理氣，瀉火調經；基本方：龍膽瀉肝湯/丹梔逍遙散。

回顧張老師對本例患者的治療過程，雖然臨床辨證與教科書分型不盡相同，但通過綜合治療成功使該患者妊娠並順利誕下嬰兒，是一個非常成功的個案。通過學習本例醫案，個人認為有以下幾點值得我們學習：（1）臨床治療未必一定按照教科書臨床分型，可以根據患者病機特點靈活處理；（2）針葯結合+生活飲食輔導+情緒疏導等綜合治療能提高臨床療效，張老師的經驗值得借鑒；（3）安胎方案特點：12周以前針葯結合，12-15周，每周一次針灸，15-19周每2周針灸一次，19周-產前，每月針灸一次，配合妊娠期生活飲食輔導，可避免妊娠併發症。這個方案非常有創意，而且非常有效，經驗值得推廣。

乘此機會我也與大家分享一下十年前我在做碩士論文階段對PCOS所做的一些研究。我的碩士論文題目是《青春期與育齡期多囊卵巢綜合征臨床比較研究》，完成於2007年。2011年9月我受邀在英國倫敦第八屆世界中醫藥大會上作了一個《天癸學說與多囊卵巢綜合征臨床研究》的主題報告，下面我將當時演講PPT的主要內容與大家分享。

表4說明：肝經鬱火證青春期出現閉經的機會是育齡期的2倍多，而育齡期出現月經先期的機會是青春期的2倍多；青春期出現痤瘡的機會比育齡期上升38.86%,多毛機會比育齡期增28.95%;內分泌指標：LH、FSH、FSH/LH、T、E2均值水平青春期組明顯高於育齡期組，PRL和E2/T均值水平育齡期組明顯高於青春期組。

表5說明： PCOS腎虛證青春期出現閉經的機會是育齡期的兩倍，而在育齡期出現月經先期的機會比青春期反而下降4%；青春期見痤瘡的機會增21.82%,見多毛機會增13.94%，育齡期見肥胖的機會增6.06%;內分泌指標：育齡期LH、FSH、 LH/FSH、E2、E2/T均值水平明顯高於青春期，青春期PRL、T均值水平高於育齡期。

表6說明：青春期PCOS肝經鬱火證與腎虛證比較肝經鬱火證見月經後期機會多於腎虛證，腎虛證見月經先期和崩漏的機會上升；肝經鬱火證見多毛和痤瘡的機會遠遠高於腎虛證；內分泌指標：肝經鬱火證LH、FSH、LH/FSH、PRL、T、E2均值水平均明顯高於腎虛證，但E2/T反之。

表7說明：育齡期PCOS肝經鬱火證見月經先期的機會多於腎虛證，見月經後期和崩漏的機會遜於腎虛證；不孕症和肥胖更多見於腎虛證；而多毛和痤瘡則多見於肝經鬱火證；內分泌指標：肝經鬱火證LH、FSH、PRL、T和E2均值水平均均高於腎虛證，但LH/FSH和E2/T均值水平反之。

表8說明： PCOS青春期組和育齡期組治療前後一年療效比較：育齡期組對月經異常的療效明顯佔優勢，對痤瘡的療效育齡期稍佔優勢，多毛癥狀均無變化，育齡期不孕症治癒率達69.57%,流產和先兆流產均出現2例;青春期LH、LH/FSH、PRL、E2、E2/T均值水平均見明顯下降，FSH和T均值水平不降反升；育齡期LH、FSH、LH/FSH、PRL、T均值水平明顯下降，E2和E2/T均值水平明顯上升。

表9說明：(1)青春期LH、LH/FSH、PRL、E2、E2/T均值水平均見明顯下降，FSH和T均值水平不降反增；育齡期LH、FSH、LH/FSH、PRL、T均值水平明顯下降，E2和E2/T均值水平明顯上升（見表8）。

(2)肝經鬱火證：青春期LH、LH/FSH、PRL均值水平均見明顯下降，E2和E2/T均值水平下降，FSH和T均值水平不降反升；育齡期LH和LH/FSH均值水平明顯下降，FSH、PRL、T均值水平均下降，E2和E2/T均值水平均見上升。

(3)腎虛證：青春期LH和LH/FSH均值水平明顯下降，PRL、T、E2和E2/T均值水平均見下降，FSH均值水平不降反升；育齡期LH明顯下降，FSH、LH/FSH、PRL、T下降，E2和E2/T均值水平均見上升。

【倪張俊簡介】中醫婦科學博士。廣州中醫藥大學2004級中醫婦科學碩士，2010級中醫婦科學博士，師從嶺南羅氏婦科第三代主要傳承人張玉珍教授和羅頌平教授。研究生期間曾受教於嶺南名醫崔學教教授、賴新生教授等。早年曾師承滬上名醫吳敦序教授、虞小白教授、李祥雲教授、楊文英教授和屠金德老中醫等。旅居加拿大多倫多後開設約翰中醫疑難病診所。主要研究方向：女性生殖障礙性疾病的中醫藥針灸干預。對多囊卵巢綜合征、卵巢早衰及男女不孕不育症有比較深入研究。歷任廣州中醫藥大學加拿大校友會及加東校友會副會長兼秘書長，加拿大中醫經典學會共同會長，加中醫藥保健協會首任理事長，世中聯第三屆婦科專業委員會、糖尿病專業委員會理事，安省中醫經典論壇特刊主編，傳統醫藥研究雜誌（TMR）編委。

黎小斌老師發言

今天有機會分享到張愛娜教授的成功病案，從中也學習到了很多。張教授在本案的治療過程始終遵循中醫的治療核心思想，內經病機十九條裡面說的：「謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也。」按照病人癥候的變化靈活的辯證譴方用藥，從而得到了很好的治療效果，這個並非偶然。本案診斷是PCOS, 主要表現是肥胖、不孕、反覆自然流產。這裡需要解決的問題很多，怎樣從中找到主要矛盾是關鍵。從病案提供的證候可認為病人辯證屬脾腎氣虛，痰濕內蘊，本虛標實。在現代醫學的檢查方面未提供更多的數據，從她原來在吃二甲雙胍、肥胖這點考慮，應該存在代謝綜合征。所以除了中醫藥治療外可以從飲食結構，生活方式方面進行調整。患者疲倦，肥胖，痰濕體質。內經云：「謹守病機，各司其屬」，「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」。痰濕症在治法上有健脾化痰、燥濕化痰、溫化痰濕等法。本案採用了:補腎健脾，化痰 活血的方法取得了很好的效果。竊以為在方中可以加入溫化的藥物，可能取效更速。

【黎小斌老師簡歷】黎小斌，主任醫師，廣東省中醫院婦二科主任、全國老中醫藥專家學術經驗傳承人、廣東省中西醫結合學會婦產科專業委員會委員、廣東省醫學會計劃生育分會常務委員、廣東優生優育協會常務理事。

劉小玉醫生髮言

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【劉小玉簡介】1985年畢業於廣州中醫藥大學，1988年攻讀中醫婦科學碩士研究生學位，師承全國著名婦科中醫泰斗羅元愷教授和廣東省名老中醫李麗芸教授。曾任廣東省中醫院婦科主治醫師，廣東省中醫婦科專業委員會常委。1996年移居美國，在德州達拉斯開設中醫婦科治療中心。現任世界中醫藥學會聯合會名醫傳承工作委員會首屆理事會副會長。

沈曉雄博士發言

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【沈曉雄 醫學博士】美國洛杉磯沈氏中醫治療中心主任。他在1987年獲南京中醫藥大學婦科醫學碩士，1997年獲日本三重大學婦科醫學博士，1999年在美國Vanderbilt大學從事分子生物學博士後研究工作，其後在美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）任醫學研究員，美國洛杉磯南灣中醫藥針灸大學博士生導師。現任全美中醫藥學會婦科專業委員會主任委員。

梁雪芳主任發言

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【梁雪芳 教授、主任醫師】廣州中醫藥大學教授，碩士研究生導師。第二臨床醫學院(廣東省中醫院)，主任醫師，廣東省中醫院大婦科主任。中國民族醫藥學會婦科專業委員會理事，中華中醫藥學會婦產科專業委員會委員，廣東省中西醫結合學會婦產科專業委員會常務委員，廣東省中西醫結合學會圍手術期專業委員會副主任委員，廣東省醫師協會婦產科專業委員會常務委員，擅長婦科疑難病的診治，運用中西醫多途徑方法對子宮內膜異位症痛經、盆腔包塊、不孕症進行治療。擅長宮腔鏡、腹腔鏡手術治療各種婦科腫瘤。

課堂討論

Guoping Zheng主持人 感謝嘉賓們的精彩分享！下面是提問和解答時間，請大家用文字提問，主講者用語音回答，回答前重複複述提問者問題。謝謝大家！我們還有10分鐘，請大家抓緊時間??

梁雪芳嘉賓

張老師針灸降低體重經驗請給我們分享一下，謝謝！

倪張俊 加拿大 廣中醫博士嘉賓

張老師好！對青春期肝經鬱火證PCOS患者，您有什麼好的臨床治療方案？謝謝！

梁雪芳嘉賓

我有個問題想請教張愛娜老師：請問針刺如何輔助促排卵？如果病人在服二甲雙胍期間懷孕了什麼時候停葯合適？謝謝！

Guoping Zheng主持人

今晚的病案分析討論到此結束，非常感謝主講人張愛娜醫生的精彩病案分析，感謝各位嘉賓各具見地的發言。眾多臨床經驗表明,補腎脾,理氣血,化痰濕,這三類中藥的臨症有機組合，及配合針灸等對PCOS及所致不孕症的內分泌代謝問題,卵子質量問題,胚胎著床及繼續成長發育等都有很好的作用,非常值得進一步研究.下面請各位嘉賓貼出自己的書面發言，以供大家繼續學習分享。此後的數天，課堂仍繼續開放，大家有機會仍可進入課堂複習、討論。謝謝大家！晚安????

劉小玉嘉賓

PCOS所致不孕是生殖內分泌領域中的疑難病，由於這個疾病的病因的多因性，現代醫學還不能完全解決所有的問題，而中醫介入治療或中西醫結合治療後，往往得到好的臨床結局，這是中醫個體化治療的優勢，大家都希望從不斷的臨床實踐中找出中醫治療的規律。昨天的病案分析中，張愛娜老師把自己數十年臨床經驗加以疏理總結奉獻出來，脈絡清晰，受益匪淺！各位專家教授大夫也根據自己的臨床經驗提出自己的對該病案治療思路和方法，這真是一個學術盛宴！

再次感謝主講人張愛娜大夫，主持人鄭國萍博士！謝謝各位同道和醫學愛好者的支持與參與！??????????感謝紐約論壇為我們提供這一平台！??????????

【下期預告】

＂中西婦科·病案分析(五)＂

題目：卵巢儲備功能低下。

主講人：沈曉雄醫學博士，主持人：張愛娜醫生。

時間：

美東時間：2017年4月22日晚上8：30pm；

北京時間：2017年4月23日早上8：30am