劉新祥教授治療原發性腎病綜合征經驗

06-25

劉新祥教授，碩士研究生導師，湖南省中西醫結合學會腎病專業委員會、風濕免疫病專業委員會委員。臨證30餘年，學驗俱豐，治病多宗李東垣、張景岳之說，強調補脾益腎，尤擅治腎系疾患。筆者有幸隨師多年，現將其治療原發性腎病綜合征的經驗總結如下。

一

發病機理

劉氏認為本病脾腎不足為本，外感邪氣為標。原發性腎病綜合徵發病常由外感風邪或膚生瘡痍，邪毒內歸肺脾腎而發病。然有感邪發病者，亦有感邪不發病者，何也？劉氏認為與先天稟賦密切相關。《內經》云：「兩虛相得，乃客其形」。外感之邪，客於咽喉，先天不足之人，則外邪易循腎經內侵腎臟。膚犯瘡痍，於脾氣不實之人，則濕毒之邪易留脾臟。如此，則水腫等諸症蜂起。

腎病綜合征初起患者常有表證，亦有無表證者。表解後水腫、蛋白尿、血尿等症遷延日久難以痊癒。通過長期的臨床實踐，劉氏認為其病理關鍵在於本虛標實，將其病理特點歸納為虛、壅、漏三字。虛指脾腎兩虛者為多，或氣虛，或為陽虛。壅指標實，言該病存在水、濕、瘀血內停。漏指大量蛋白尿等。脾虛不能健運，腎虛開合失司，水液代謝失常，水濕內停則腫矣。脾氣下陷不能固攝，腎氣虧虛不能封藏，精微下趨則蛋白尿、血尿難以控制，蓋蛋白尿、血尿亦精微所化也。「久病入絡」「水病則血亦病」，水濕內停，壅於經脈，血行不暢，故見水、濕、瘀血內停。治之主張標本兼治。

二

治法與用藥

2.1 初期主張辨證用藥，驅邪務盡發病初期有表證者，劉氏主張儘早解除外邪，治宜辨證用藥選方。證屬外感風熱者，喜用銀翹散加蟬衣、牛蒡子、僵蠶加減。由膚生瘡痍而濕毒之邪內侵肺脾而發病者，則合用五味消毒飲。濕熱之邪侵犯三焦者，常用三仁湯、藿朴夏苓湯等加減。

2.2 表解主張脾腎雙補，標本同治　腎病綜合征表證解後，只要不存在濕熱內壅、陰虛陽亢等以實證為突出表現為主的證候外，劉氏多予以補脾益腎，佐以滲濕、化瘀、升陷、固澀等法標本同治。可將其治法歸納為補、滲、升、固、通五字，以下分別論之。

（1）補補其脾腎也。在治療該病時劉氏喜用黃芪、党參、太子參健脾，佐以茯苓、山藥化濕。溫腎常用仙茅、仙靈脾，認為該品性潤久服無耗陰之弊。不主張使用肉桂、附子等味，認為該類藥物散寒之力有餘，溫補之力不足，辛香燥烈，最易傷陰。

（2）滲滲濕以消水腫。劉氏對於腎病綜合征水腫不主張使用大量利尿藥物，認為該病「其治在脾，其本在腎」。脾氣健則水濕得運，腎陽足則自能化氣行水，不治水則水自消。一般僅在黃芪、党參、仙茅、仙靈脾溫補脾腎的基礎上加用薏米、雲苓、山藥等味淡滲祛濕，很少使用大量利尿滲濕葯。

（3）升、固治標之法。針對蛋白尿、血尿而設。劉氏認為蛋白尿、血尿亦水谷精微所化。經雲「中氣不足，溲為之變」「腎主封藏」。脾氣下陷不能固攝，腎氣虧虛不能封藏，精微下趨則蛋白尿、血尿難以控制。故常在方中加入小劑量升麻、柴胡伍黃芪、党參昇陽舉陷，佐入芡實、蓮子、金櫻子等固攝腎氣以消除蛋白尿等。

（4）通通其經隧，化瘀活血。水停則血瘀，久病入絡。劉氏在治療該病時十分強調活血化瘀，水瘀同治，常用當歸、山楂、澤蘭、益母草、丹參等味。但不主張使用土鱉蟲、水蛭等破血之品。

臨床觀察表明該方法不僅對於初發患者，而且對於複發患者療效確切。使用激素患者可減少激素的用量和療程，並對於難治性腎病綜合征聯用此方法亦具有較好療效。

三

典型病案

案一王某，女，44歲。患者2001年6月10日就診。10餘日前感到倦怠乏力，1周後出現下肢輕度水腫，在湖南某省級醫院診斷為腎病綜合征，擬予以強的松治療。因害怕使用激素療法改變體形，慕名前來就診。時見下肢水腫，倦怠乏力，納差脘痞，舌質紅，苔黃膩，脈細弱。查：BP120/70mmHg，小便常規：蛋白4＋，24小時尿蛋白定量7.8g，血漿白蛋白29.4g/L，TG2.45mmol/L，TC7.12mmol/L，LDL-c4.32mmol/L，HDL-c1.69mmol/L。腎功能正常。辨證為濕熱困脾，方用三仁湯加減：藿香10g，佩蘭10g，白蔻仁4g，杏仁10g，薏仁30g，厚朴10g，法夏10g，甘草10g。服方5劑，黃膩苔退，呈薄白苔，納增，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水腫不減。查尿常規：蛋白4＋。辨證為脾腎兩虧，水濕內停。方用其經驗方加減：生黃芪30g，党參10g，升麻3g，柴胡5g，芡實15g，山藥15g，仙茅10g，仙靈脾10g，丹參20g，菟絲子15g，山楂30g，甘草6g。服方15劑，查小便常規：蛋白±，24小時尿蛋白定量0.3g，血漿白蛋白32g/L，TG2.43mmol/L，TC6.16mmol/L，LDL-c3.82mmol/L，HDL-c1.23mmol/L。後以此方加減治療2月余，諸症悉除，查24小時尿蛋白定量0.04g，血漿白蛋白35.6g/L，TG2.17mmol/L，TC4.89mmol/L，LDL-c2.64mmol/L，HDL-c1.26mmol/L。追訪兩年未複發。

案二龍某，男，20歲。2000年7月8日就診。患腎病綜合征年余，曾在安徽省某醫院診治，當強的松撤至20mg時病情複發，後自行將強的松加至40mg服用2月余無效。慕名前來就診。時症見面色紅赤，有較多痤瘡，口不幹、納可，倦怠乏力，肢體不腫，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉細。查：BP150/90mmHg，小便常規：蛋白4＋，24小時蛋白定量6.5g，血漿白蛋白28.7g/L，TG2.56mmol/L，TC6.81mmol/L，LDL-c3.99mmol/L，HDL-c1.65mmol/L。強的松劑量不變，予卡托普利25mg降壓。中藥處方：生黃芪45g，党參15g，升麻3g，柴胡5g，芡實30g，蓮子15g，山藥30g，仙茅10g，仙靈脾10g，丹參20g，當歸20g，山楂30g，生地30g，甘草6g。服方14劑，倦怠乏力好轉。24小時尿蛋白定量0.78g，白蛋白29.4g/L，TG2.41mmol/L，TC6.11mmol/L，LDL-c3.74mmol/L，HDL-c1.27mmol。遂以後方去生地帶葯回家治療，囑其每半月撤強的松5mg，至20mg維持半年，後再緩慢撤葯。追訪結果：患者順利撤葯，各項實驗室檢查結果正常，現已停用所有中西藥年余，病未複發。