肝臟感染性病變影像學鑒別診斷和潛在陷阱（一）

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本文篇幅較長，分為兩部分進行發布，第一部分主要為細菌性和病毒性病變，第二部分為寄生蟲及真菌病變。

影像學檢查對於早期診斷、定性和治療、隨訪肝臟感染性病變非常重要，尤其是一些化膿性和真菌性感染，如果不能早期治療，有可能導致患者死亡。超聲、CT和MR成像能夠準確檢出大多數肝臟感染性病變，甚至有時候可以提供其病原學線索。但有些情況下，單從影像表現上，感染性病變也與其他肝臟病變難以鑒別，有時需要進行組織樣本或吸出液體的培養，才能確保正確的診斷並指導特異性的抗微生物治療。

教學要點：

1.雖然有些肝膿腫病例很難與帶有壞死區的肝臟腫瘤相鑒別，但肝膿腫的關鍵影像學表現包括：a，膿腫壁呈分層表現，早期內緣強化並持續至延遲期強化，以及外層的漸進性延遲強化表現；b，一過性增強表現。

2.膽管炎所致的微小膿腫在T2WI上表現明顯的高信號，所以和小囊腫很相似。微小膿腫在T2WI上常表現為病變周圍的水腫、輕度的環形強化和DWI上高信號，這些特徵是囊腫不會有的。

3.雖然病毒性肝炎在影像表現上缺乏特異性，但影像學檢查的作用主要在於它能排除其他具有相似臨床表現的病變，如膽管阻塞，瀰漫性肝臟轉移性病變和肝硬化。

4.分房狀表現的囊腺瘤和囊腺癌的內部分隔顯示增強表現，並出現壁結節，這都與包蟲囊腫的無增強表現不同。

5.肝內膽管癌、轉移瘤、局部進展性的膽囊癌的影像學表現會與肝膽系統的肝片吸蟲病類似。線狀區域帶更多出現在肝片吸蟲病患者中，當然更重要的徵象，如出現嗜酸粒細胞增多應更多考慮可能出現吸蟲病。

一 細菌性感染

肝臟細菌感染性病變分為三種：化膿性肝膿腫、細菌性肉芽腫性病變（如結核和巴爾通體病）和急性細菌性肝炎，後者很少見，影像上常無異常表現或特異性表現。

1.化膿性膿腫

肝膿腫病原學是多因素的，包括膽管炎上行感染，通過門靜脈的胃腸道感染的播散，經肝動脈的感染播散，以及通過外傷或手術等有創操作的細菌直接感染。大多數吸出液體培養都是陽性的，血培養常有50%陽性。以前大腸桿菌感染是最常見的病原類型，但最近資料顯示肺炎克雷伯桿菌成為最常見的化膿性肝膿腫的病原菌類型。抗炎治療常持續4-6周。如果是單發直徑大於5厘米的膿腫，應進行導管引流，並針吸活檢。

超聲和CT檢查對於化膿性肝膿腫診斷敏感性都很高。克雷伯桿菌性肝膿腫在超聲檢查中常表現為單發實性為主的腫物，這時需與腫瘤性病變相鑒別，CT和MR檢查對於鑒別診斷更有優勢。肝膿腫常見的CT表現是邊界清晰、低密度圓形腫塊，周邊出現強化，「雙環征」是特異性表現。膿腫壁呈分層表現，早期內緣強化並持續至延遲期強化，外層呈漸進性延遲強化表現，內緣代表化膿膜，外層為肝實質的水腫。「簇征」是多發小低密度病變的增強表現類型，也是化膿性肝膿腫的一個特徵性表現（圖1）。CT和MR增強檢查中出現早期楔形或環形一過性段性增強表現也常有報道，當然這需要與腫瘤性病變造成門靜脈狹窄或阻塞所致的肝臟段性增強相鑒別。另外，20%的肝膿腫病例中會出現氣體密度影（圖2），常為氣泡和氣液平面（常出現在肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫病灶中），但非膿腫性的氣體形成也可以看到，如肝臟腫瘤射頻消融後，這是個潛在的診斷陷阱，值得注意。肺炎克雷伯桿菌性肝膿腫還常常顯示「綠松石」征，即病灶內部多發樹枝狀帶，類似綠松石礦（圖3）。

鑒別診斷主要包括肝內膽管細胞癌或轉移瘤，兩者也都可以表現為瘤壁的分層形態，與膿腫鑒別困難。這兩種腫瘤常表現為中心進展性增強和邊緣廓清，支持膽管癌的徵象還包括包膜回縮、膽道擴張和肝段萎縮。伴有大片壞死的腫瘤性病變有時也很像肝膿腫，但其增強表現常無典型的靶征，壁內緣常表現為結節狀。

圖1：45歲女性化膿性肝膿腫患者，發熱伴胸痛。a，增強CT門靜脈期顯示肝右後葉多房囊性腫塊，鄰近右側膈肌，可見分層的膿腫壁（雙環征）、增強的內部化膿性膜（箭）和周圍環繞的低密度水腫帶（箭頭）。b，增強CT延遲期掃描顯示內膜持續強化，外層延遲強化（箭），並可見多發小房融合形成「簇征」。

圖2：男性55歲原位肝移植術後一年患者，出現肺炎克雷伯桿菌肝膿腫。a，增強CT顯示化膿性肝膿腫病灶內出現氣體影（箭）。b，梯度回波反相位T1WI橫斷面圖像顯示膿腫內氣體的信號缺失表現，類似於結腸內氣體信號（*）。c，梯度回波同相位T1WI橫斷面圖像顯示膿腫內「爆米花樣」偽影，這是因為氣體產生的磁敏感增強效應，鄰近結腸內也可見偽影。d，DWI圖像顯示膿腫內高信號。e，相應的ADC圖顯示水擴散性下降（箭），這與膿腫內部核心的低信號強度相似。

圖3：肝膿腫的「綠松石征」和一過性段性增強。a，MR掃描T2WI上顯示肝左葉膿腫內部高信號及無數樹枝狀隔帶（箭），類似於綠松石礦。b，平掃脂肪抑制T1WI橫斷面圖像顯示為低信號局限性病變（箭）。c，T1WI增強動脈期圖像顯示病灶周圍高增強（箭頭）和多發內部分隔增強（箭）。d，T1WI增強延遲期顯示內部分隔的強化（箭）。針吸膿腫內容物培養結果顯示克雷伯桿菌生長。

肝臟小囊腫或膽管周圍囊腫：微小膿腫常有病灶周圍水腫和T2WI上的高信號表現（圖4）。膽管周圍囊腫多出現在肝硬化患者中，並沿門靜脈大分支走行。另外值得注意的是膽管錯構瘤，可能出現薄層邊緣強化，延遲期更明顯，但它不會表現出DWI高信號和病灶周圍水腫。在鑒別感染性和非感染性肝臟囊性病變中，DWI序列更有幫助。

可吸收的止血材料：外科手術中為減少出血放置的可吸收海綿，常表現為混合的液體成分中的囊袋狀氣體影。這些表現可在外科手術後一個月內出現。支持可吸收海綿的影像學表現包括線狀氣體聚集和T2WI上低信號影。

圖4: 68歲女性患者，出現胰腺癌繼發的黃疸、發熱及膽管梗阻，肝內發現多發小膽管膿腫，表現類似於囊腫。a，橫斷面T2WI圖像顯示高信號病灶，邊緣圍繞著中等信號灶周水腫。b，橫斷面增強T1WI圖像顯示病灶輕微強化，其表現符合膽管微膿腫。輕微的邊緣強化表現也可出現在囊性膽管錯構瘤中，但後者沒有灶周水腫。

2.結核肉芽腫性肝病變

結核病是由結核分支杆菌引起的，雖然歷經無數次的診斷、治療和預防，它仍是目前世界上最有傳染性的疾病。肺外結核累及肝臟常見於免疫缺陷患者，更多發生於伴有CD4計數低於200的HIV患者。

肝結核可表現為微小結節或大結節。微小結節表現者常累及脾，形成粟粒性結節，由於病灶太小，影像檢查中多看不到結節，累及肝臟時只是表現為肝大，超聲可能只看到肝臟瀰漫性高回聲，CT上可能看到多發微小低密度灶，常在0.5~2mm，治療後可形成微小鈣化灶（圖5）。MR上微小結節呈長T1長T2表現，其鑒別診斷包括播散性真菌感染、巴爾通體病、結節病、淋巴瘤和轉移瘤。有時僅憑影像學很難鑒別。由於肝結核常合併播散性感染、脾受累和腹部淋巴結壞死，所以出現這些徵象要注意分支杆菌感染的可能。大結節病例很少見，CT表現為低密度，周圍環狀強化，T2WI上可顯示低或高信號，這依賴於疾病進展的階段。由於影像學表現缺乏特異性，確診需要進行培養、或組織標本中出現結核瘤。

圖5: 24歲男性HIV感染繼發播散性結核病例，有夜間盜汗和發熱。橫斷面CT圖像顯示肝脾內多發微小低密度病灶（黑箭，箭頭），腹膜後可見淋巴結增大。

3.巴爾通體病

巴爾通體病即貓抓病，是一種革蘭氏陰性菌感染性病變，這種細菌通過貓抓、咬進入人體宿主，常累及兒童和青少年。患處可出現小的紅棕色丘疹，常在貓抓後一到三周出現癥狀，患處近端出現痛性淋巴腺病，可出現發熱。腹部受累時可無淋巴腺病，表現為不明原因發熱，確診需要血清學試驗、PCR試驗或活檢。

肝臟貓抓病特徵為多發壞死性肉芽腫病變，大小在3-30mm間，可以伴有肝大。超聲顯示多為非特異性的低回聲結節。CT平掃常為低密度病變，增強表現有三種表現類型，a，相對於正常肝實質，各期掃描均為低密度表現；b，與周圍正常肝實質呈等密度；c，輕微的環狀強化（圖6）。MR掃描肝內結節多為長T1長T2信號，可有輕度邊緣強化，可出現相關的脾內結節。這樣的結節與很多病變需要鑒別，如播散性真菌感染、淋巴瘤、結節病和轉移瘤。雖然這種病變有可能自限，但抗生素治療常使患者更快恢復。

感染HIV的患者如再感染巴爾通體菌，可能出現桿菌性紫癜。紫癜是一種罕見的良性血管性病變，影像表現類似於血管瘤或其他的血管源性腫瘤。超聲顯示多發小圓形低回聲結節，CT平掃為低或高密度結節，可在肝實質內廣泛播散，MR掃描T2WI上呈高信號影，增強表現為球狀、向心性或離心性強化，但增強區域常為連續性，無延遲期廓清，因為擴張的肝竇中積聚了對比劑，病灶常無佔位效應。鑒別診斷包括血管瘤、多血供轉移瘤和分化良好的原發肝血管肉瘤。

圖6：6歲男孩被貓抓後三周出現發熱，證實為巴爾通體病（貓抓病）。增強CT圖像顯示多發肝內低密度結節（箭）和門靜脈周圍的淋巴結（箭頭）。病灶與轉移瘤難以鑒別。但值得注意的是，在沒有已知的惡性腫瘤的年輕有免疫活性患者中出現多發肝內結節，需注意貓抓病的可能性。

二、病毒感染

甲乙丙及戊肝病毒可以引起急性病毒性肝炎。其他病毒也可以引起肝炎，但均較少見。臨床表現差異較大，可無癥狀，或發燒腹痛、黃疸。確診需要血清學試驗、PCR或免疫組化，病毒性肝炎的影像學表現雖無特異性，但影像學檢查可以除外一些其他的類似臨床表現的疾病，如膽道阻塞、瀰漫性肝轉移瘤及肝硬化。

急性病毒性肝炎超聲表現為肝大和肝實質回聲減低，CT和MR可顯示門靜脈周圍的水腫，肝實質強化不均勻。當然，肝臟也可表現正常。慢性病毒性肝炎患者，超聲可見肝實質粗糙、回聲增強，CT和MR表現類似於早期肝硬化。

參考文獻：MultimodalityImagingofLiverInfections:Differential DiagnosisandPotentialPitfalls.Radiographics. 2016 Jul-Aug;36(4):1001-23

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