癲癇、腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血

癲癇病因由不同病因引起的，以大腦神經元過度放電導致短暫中樞神經系統功能失常為特徵的慢性腦部疾病。遺傳因素。腦部因素：先天性疾病；外傷；高熱驚厥後遺症；感染；腦血管疾病；顱內腫瘤；變性疾病。全身因素：中毒；營養代謝性疾病；心血管疾病。其他：年齡；月經；時間；睡眠不足、疲勞、飢餓、便秘、飲酒、情感衝動以及各種一過性代謝紊亂和過敏反應。　　分類與臨床表現分類：按照1981年國際抗癲癇聯盟癲癇發作分類。部分性發作單純性：無意識障礙，可分為運動、體覺或特殊感覺、自主神經、精神性癥狀發作。複雜性：有意識障礙，可分為先有單純部分性發作，繼有意識障礙，以及開始即有意識障礙：僅有意識障礙；伴自動症。部分性發作繼發為全面性發作。全面性發作：全面性強直-陣攣、強直、陣攣、肌陣攣（抽搐性）、失張力（非抽搐性）發作、失神發作（典型與非典型）。不能分類的癲癇發作：指因資料不充分或不完全，分類標準無法將其歸類的發作。　　臨床表現癲癇有多種發作類型，發作的癥狀均具有短暫性、刻板性、間歇型、反覆發作性的特點。部分性發作單純部分性發作：一般不超過1分鐘，表現為簡單的運動、感覺、自主神經或精神癥狀，發作時意識始終存在，發作後能複述發作的細節：部分運動性發作：局部肢體抽動，多見於一側口角、手指或足趾，也可累及一側肢體；發作時頭眼突然向一側偏轉，也可伴軀幹的旋轉，稱旋轉性發作，可發展成全面性強直-陣攣；體覺性發作或特殊感覺性發作：體覺性發作為發生在口角、舌、手指或足趾的發作性麻木感、針刺感、觸電感等；特殊感覺性發作，視覺性、聽覺性、嗅覺性、眩暈性；　　自主神經性發作：表現為皮膚髮紅或蒼白、血壓升高、心悸、多汗、噁心嘔吐、腹痛、大便失禁、頭痛、嗜睡等；精神性發作：如似曾相識、似不相識、快速回顧往事、強迫思維等；情感異常如無名恐懼、憤怒、憂鬱和欣快等；錯覺如視物變大或變小，感覺本人肢體變化等。　　複雜部分性發作：其典型發作特徵為發作起始出現錯覺、幻覺、似曾相識感、恐懼、胃氣上升感、心悸等癥狀，隨後出現意識障礙、自動症和遺忘症；有時發作開始即為意識障礙，持續數分鐘至數十分鐘；有的僅有意識障礙。自動症患者往往先瞪視不動，然後做出協調無意識的活動。神志逐漸清醒，對發作情況完全不能回憶。臨床表現部分性發作繼發為全面性發作：患者可出現局灶性腦損害的表現，如頭轉向一側或雙眼向一側凝視，或一側肢體抽搐更劇烈。　　全面性發作全面性強直-陣攣發作：即大發作。以意識喪失和全身對稱性抽搐為特徵。分3期：強直期：突然意識喪失，摔倒在地，全身骨骼肌持續性收縮；上瞼抬起，眼球上翻，喉部痙攣，發出叫聲；口先強張，而後突閉，常咬破舌；頸部和軀幹先屈曲後反張；強直期持續10～20秒後肢端出現微顫轉入陣攣期。陣攣期：震顫幅度增大並延及全身，呈對稱性、節律性四肢抽動，先快後慢；最後一次強烈陣攣後抽搐停止，所有肌肉鬆弛。痙攣後期：尚有短暫的強直痙攣，造成牙關緊閉和大小便失禁。呼吸先恢復，口鼻噴出泡沫或血沫，心率、血壓、瞳孔等恢復正常，肌張力鬆弛，意識逐漸恢復。自發作至意識恢復約5～10分鐘。醒後感頭昏、頭痛、全身酸痛乏力，對抽搐全無記憶。　　強直性發作：肌肉強烈收縮，使身體固定於特殊體位，頭眼偏斜、軀幹呈角弓反張、呼吸暫停、瞳孔散大。陣攣性發作：嬰兒肢體呈節律性反覆抽動。肌陣攣發作：全身或某一肌群短暫閃電樣肌肉收縮。失張力性發作：肌張力突然喪失，表現為頭部和肢體下垂，或跌倒。失神發作：突然發生和突然終止的意識喪失是失神發作的特徵。典型失神發作通常稱小發作。多見於兒童或少年，突然短暫的意識喪失，停止當時的活動，呼之不應，兩眼瞪視不動，約5～30秒，無先兆和局部癥狀，可伴有簡單的自動性動作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，手中持物可墜落，一般不會跌倒。事後對發作不能回憶，每天可發作數次至數百次。　　診斷與鑒別診斷診斷病史：需了解整個發作過程，包括發作的環境、時程、發作時姿態、面色、聲音，有無肢體抽搐及大致順序，發作後表現，有無怪異行為和精神失常，既往的發作史，發作的年齡、誘因，發作頻率，有無產傷、頭顱外傷、腦膜炎、腦炎、寄生蟲感染史以及家族史等。腦電圖：最重要的輔助診斷依據。影像學及實驗室檢查：如CT、MRI、單光子發射計算機斷層及各種化驗如血常規、血糖、血鈣、大便蟲卵、腦脊液等檢查。鑒別診斷：與暈厥、假性癲癇發作（癔病性發作）等鑒別。治療發作時治療一般處理：對全面性強直-陣攣發作患者，精神癥狀發作者應防止其自傷或傷人。抽搐時間偏長者可給苯巴比妥0.2g肌注。癲癇持續狀態的急救迅速控制發作安定類藥物為首選葯。成年患者用地西泮，15分鐘後如複發可重複給葯；苯妥英鈉；異戊巴比妥鈉；10%水合氯醛保留灌腸輔助抗癲癇藥物。　　對症治療；維持治療：抽搐停止後，可給苯巴比妥肌注，每8～12小時1次維持控制。同時鼻飼或口服卡馬西平或苯妥英鈉，待口服藥物達到有效血濃度後可逐漸停用苯巴比妥。發作間歇期治療治療原則早期治療；選葯與用藥個體化；觀察藥物的療效及毒副作用；停葯：失神發作應完全控制，至少1年後才能停葯；其他類型癲癇應完全控制3年以上，才能逐漸停葯；病因治療；　　常用抗癲癇藥物選擇部分性發作、部分性發作繼發大發作：卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、丙戊酸鈉、撲癇酮、氯硝西泮。強直陣攣性發作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮、氯硝西泮。失神發作：丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝西泮。嬰兒痙攣症：促腎上腺皮質激素、強的松、氯硝西泮。手術治療。腦梗死腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是各種原因導致腦動脈血流中斷，相應腦組織發生缺血性壞死，從而出現相應神經功能缺失的一組急性腦血管病。動脈血栓性腦梗死：是指腦動脈的主幹或皮層支管腔狹窄或閉塞並形成血栓，導致腦組織血流中斷，出現缺血、缺氧性壞死。最常見的病因是腦動脈粥樣硬化。腦栓塞：最常見的病因是心源性腦栓塞。腔隙性梗死：發生於大腦深部及腦幹的缺血性微梗死灶。最主要的病因是高血壓性小動脈硬化，約佔腦梗死的20%，其直徑常＜1.5cm。　　臨床表現一般表現動脈血栓性腦梗死：常在安靜或睡眠中發病，起病較緩，癥狀在數小時或1～2天內發展達高峰。腦栓塞：可在數秒鐘達高峰，具明顯的定位癥狀和體征，可在24小時至3天內逐漸加重。腔隙性梗死：往往不引起癥狀。常見腦動脈閉塞的表現頸內動脈閉塞綜合征：可有視力減退或失明、一過性黑矇、Horner綜合征；病變對側偏癱、皮質感覺障礙；優勢半球受累可出現失語、失讀、失寫和失認。大腦中動脈：出現典型的「三偏征」，即病變對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲，優勢半球病變伴失語。大腦前動脈：病變對側中樞性面、舌癱；下肢重於上肢的偏癱；對側足、小腿運動和感覺障礙；排尿障礙；可有強握、吸吮反射、精神障礙。　　大腦後動脈：對側同向偏盲及丘腦綜合征。優勢半球受累，有失讀、失寫、失用及失認。椎-基底動脈：可突發眩暈、嘔吐、共濟失調。並迅速出現昏迷、面癱、四肢癱瘓、去腦強直、眼球固定、瞳孔縮小、高熱。小腦後下動脈或椎動脈延髓背外側綜合征：突發頭暈、嘔吐、眼震；同側面部痛，溫覺喪失，吞咽困難，共濟失調，Horner征；對側軀幹痛溫覺喪失；中腦腹側綜合征：病側動眼神經麻痹、對側偏癱；腦橋腹外側綜合征：病側外展神經和面神經麻痹，對側偏癱；閉鎖綜合征：意識清楚，四肢癱瘓，不能說話和吞咽。小腦梗死：常有眩暈、噁心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調。　　腔隙綜合征純運動性輕偏癱以同側的面部、肩和腿完全或不完全的癱瘓為主，不伴有其他缺失體征，在腦卒中的任何時間無嗜睡；純感覺性卒中以偏側感覺減退和（或）感覺異常為主要表現；感覺運動性卒中出現偏身感覺障礙合併輕偏癱；共濟失調性偏癱可有同側共濟失調-腳輕癱綜合征或構音障礙-手笨拙綜合征。　　臨床分型完全性卒中：神經功能缺失癥狀較重、較完全，常有完全性癱瘓及昏迷，於數小時內（＜6小時）達到高峰。進展性卒中：神經功能缺失癥狀在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重。可逆性缺血性神經功能缺失：神經缺失癥狀較輕，持續24小時以上，但可於3周內恢復，不留後遺症。　　實驗室檢查及其他檢查CT：急性腦梗死通常在起病24～48小時後可見閉塞血管低密度病變區，並能發現周圍水腫區，以及有無合併出血和腦疝。在3～5天內可見缺血性腦水腫高峰期，2～3周後完全消退。磁共振（MRI）：早期發現大面積腦梗死，特別是腦幹和小腦的病灶，以及腔隙梗死。腦脊液：應在CT或MRI檢查後才考慮是否進行腰椎穿刺。有顱內壓增高的患者應慎行腰椎穿刺。其他：數字減影血管造影（DSA）、經顱多普勒（TCD）、磁共振成像血管造影（MRA）心電圖、TCD頻譜圖、超聲心動圖、胸部X線等。診斷與鑒別診斷診斷要點有動脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動等病史；常有短暫性腦缺血發作（TIA）病史，表現為發作性半身乏力、麻木、自主運動功能喪失或眩暈伴共濟失調，持續數分鐘至數小時，一般不超過24小時，可完全恢復；突然起病，出現局限性神經缺失癥狀，並持續24小時以上；神經系統癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋； 意識常清楚或輕度障礙，多無腦膜刺激征；腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和範圍，並可排除腦出血、腫瘤和炎症性疾病。鑒別診斷顱內佔位病變：病程長，有進行性顱內壓升高和局限性神經體征，造影可有腦血管移位，CT、MRI可發現佔位病灶。中樞性面癱與周圍性面癱：腦卒中引起的面癱為中樞性面癱，表現病灶對側眼裂以下面癱，皺眉和閉眼動作正常，常伴舌癱和偏癱；周圍性面癱表現為同側表情肌癱瘓、額紋減少或消失、眼瞼閉合不全，無偏癱。　　治療一般治療。溶栓治療：常用的溶栓藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）。降纖治療：腦梗死早期可選用降纖治療，尤其適用於合併高纖維蛋白原血症患者。常用巴曲酶。抗凝治療：常用低分子肝素每天1～2次皮下注射。抗血小板聚集藥物：常用阿司匹林、氯吡格雷等。神經保護劑：常用胞二磷膽鹼等。減輕腦的缺血性損傷：亞低溫（32℃～35℃）對腦缺血有保護作用，常用藥物為尼莫地平。恢復期治療：早期進行功能鍛煉、預防複發、控制危險因素、針灸、理療等。腦出血病因高血壓--最常見病因腦動脈粥樣硬化血液病（白血病再障血小板減少性紫癜血友病紅細胞增多症鐮狀細胞病）動脈瘤動靜脈畸形腦動脈炎腦腫瘤抗凝及溶栓治療 　　高血壓性腦出血發病機制長期高血壓導致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓（血壓突然升高）腦動脈壁薄弱, 肌層外膜結締組織較少,缺乏外彈力層　　臨床表現高血壓性腦出血常發生於50歲以上, 男性略多活動激動時發病, 多無預兆劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高臨床癥狀數分鐘至數小時達高峰癥狀體征因出血部位及出血量而異輕偏癱是基底節丘腦內囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現癇性發作, 常為局灶性重症迅速轉入意識模糊與昏迷　殼核出血殼核出血——高血壓性腦出血最常見部位輕型多為殼核或丘腦的小量出血，表現為「三偏」重型多為殼核或丘腦的大量出血，血腫侵及內囊或破入腦室，病情兇險，出現意識障礙極重型可出現四肢強直性痙攣丘腦出血　　腦橋出血大量出血（血腫＞5ml）累及腦橋雙側常破入第四腦室或向背側擴展至中腦數秒至數分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強直發作雙側針尖樣瞳孔與固定正中位嘔吐咖啡樣胃內容物中樞性高熱（軀幹39°C以上而四肢不熱）中樞性呼吸障礙與眼球浮動（雙眼下跳性移動）通常在48小時內死亡小量出血交叉性癱瘓與共濟失調性輕偏癱兩眼向病灶側凝視麻痹與核間性眼肌麻痹可無意識障礙, 可恢復較好小腦出血輕型: 眩暈嘔吐共濟失調與眼震重型:顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡腦葉出血頭痛嘔吐失語症視野異常腦膜刺激征頂葉出血——常見, 偏身感覺障礙空間構象障礙額葉出血——偏癱失語摸索等顳葉出血——失語精神癥狀枕葉出血——對側偏盲 　　輔助檢查CT檢查CT檢查——首選圓形與卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚CT顯示左側殼核出血高密度病灶輔助檢查MRI檢查分辨4～5w的腦出血（CT不能辨認）區別陳舊性腦出血與腦梗死顯示血管畸形流空現象　　　　診斷與鑒別診斷診斷中老年高血壓病患者活動與情緒激動時突然發病迅速出現偏癱失語等局灶性神經癥狀劇烈頭痛嘔吐意識障礙CT檢查可以確診鑒別診斷高血壓腦出血須與其他腦血管病鑒別　　常見腦卒中鑒別表常見腦卒中鑒表鑒別要點 動脈血栓性腦梗死 腦栓塞 腦出血 蛛網膜下腔出血發病年齡 60歲以上多見 青壯年多見 50～60歲多見 不定常見病因 動脈粥樣硬化 心臟病、房顫 高血壓及動脈粥樣硬化 動脈瘤、血管畸形起病狀態 多於安靜時、血壓下降時 不定 活動、情緒激動、血壓升高時 活動、激動時起病速度 較緩（小時、天） 最急（秒、分） 急（分、小時） 急（分）續表鑒別要點 動脈血栓性腦梗死 腦栓塞 腦出血 蛛網膜下腔出血意識障礙 較多 少、短暫 常有，進行性加重 少、輕、譫妄頭痛、嘔吐 少有 少有 常有 劇烈偏癱等 有 有 多有 多無腦膜刺激症 無 無 偶有 明顯頭顱CT 腦內低密度灶 腦內低密度灶 腦內高密度灶 蛛網膜下腔高密度影腦脊液 多正常 多正常 血性，壓力高 均勻血性DSA 可見阻塞的血管 可見阻塞的血管 可見破裂的血管 可見動靜脈畸形或動脈瘤診斷與鑒別診斷鑒別診斷腦出血（突然發病迅速昏迷）須與治療挽救生命減少神經功能殘疾降低複發率內科治療一般治療安靜卧床重症嚴密觀察生命體征瞳孔與意識變化保持呼吸道通暢吸氧（動脈血氧飽和度90%以上）加強護理, 保持肢體功能位減輕腦水腫 降低顱內壓控制血壓——合理降壓（舒張壓約100mmHg）亞低溫治療併發症治療外科治療腦出血後出現顱內高壓和腦水腫並有明顯佔位效應者，外科清除血腫、制止出血是降低顱內高壓、挽救生命的重要手段。蛛網膜下腔出血病因與發病機制腦表面血管破裂後，血液直接流入蛛網膜下腔，稱為原發性蛛網膜下腔出血；腦出血破入蛛網膜下腔，稱為繼發性蛛網膜下腔出血。病因：原發性蛛網膜下腔出血最常見的病因是腦底囊性動脈瘤破裂，其次為腦動靜脈畸形，其他病因有高血壓腦動脈硬化、腦動脈炎、結締組織病、顱內腫瘤、血液病、溶栓或抗凝治療後等。發病機制：當動脈瘤破裂，血液湧入蛛網膜下腔，引起腦水腫和顱內壓增高，梗阻性腦積水，腦血管痙攣，嚴重者發生腦梗死及繼發性腦缺血。　　臨床表現起病前數天或數周有頭痛、噁心癥狀，常在劇烈運動和活動中突然起病，劇烈頭痛呈爆裂樣發作，可放射至枕後或頸部，並伴噴射性嘔吐；少數人有癲癇樣發作和精神癥狀。體檢腦膜刺激征明顯。嚴重併發症再出血遲發性腦血管痙攣　　實驗室檢查及其他檢查CT：出現腦基底部腦池、腦溝及外側裂的高密度影。腦脊液檢查：起病12小時後呈特徵性改變，為均勻血性，壓力增高，離心後呈淡黃色。腦血管造影：急性期可能誘發再出血。還可行數字減影血管造影（DSA）其他：眼底檢查；經顱多普勒（TCD）；血常規、凝血功能、肝功能及免疫學等檢查。　　診斷與鑒別診斷診斷依據：突發劇烈頭痛伴腦膜刺激征陽性，眼底檢查可見出血，尤其是玻璃體膜下出血；CT檢查陽性，腦脊液均勻血性；有條件可選擇DSA、MRA、CTA等腦動脈造影，有助於明確病因。鑒別診斷：與急性腦膜炎鑒別；與其他腦卒中的鑒別見前表。　　治療一般處理：絕對卧床4～6周。避免用力；保持大便通暢；注意水、電解質平衡；預防再出血和遲發性腦梗死。降低顱壓：常用甘露醇、呋塞米、甘油果糖等。因顱內血腫而病情加重者可採用減壓術或腦室引流術。止血劑：常用氨基己酸及氨甲苯酸。防治腦血管痙攣：尼莫地平口服。手術治療文章來源 好醫生
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