產後腹痛

一、血虛型　1．婦科證候特點：新產後小腹隱痛、喜按，惡露量少，色淡。2。全身癥狀：常伴頭暈眼花．心悸怔忡，大便燥結，舌淡苔薄，脈虛細。方葯：(1)腸寧湯(2)聖愈湯等

二、血瘀　1．婦科證候特點：產後小腹疼痛．拒按，或得熱痛減．惡露量少．澀滯不暢．色紫暗有塊。2．全身癥狀：或伴胸脅脹痛，或面色青白，四肢不溫，舌質黯．苔白滑．脈沉緊或弦捉。方葯：(1)生化湯(2)散結定痛湯等。

三．血寒證　(1)．臨床見證：產後小腹冷痛，得熱痛減，不喜揉按，惡露量少，色紫黯有塊；面色青白，四肢不溫；舌質黯淡，苔白，脈沉緊。方葯：①黑神散②加減生化湯③香桂散失笑散。

四．氣滯證(1)臨床見證：產後小腹脹痛，脹甚於痛，不喜揉按，惡露量少，淋漓不暢，色紫黯，胸脅或乳房脹痛，精神抑鬱，不思飲食，舌苔薄膩，脈弦。方葯：①烏葯湯②加味佛手散。

【病因病機】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預防與護理】【現代研究】【療效評定】【其它療法】【中藥名廠與中成藥】[概述]　　產後以小腹疼痛為主症者．稱。產後腹痛」。其中因瘀血引起的，又稱「兒枕痛」，相當於產後子宮收縮時引起的子宮收縮痛，西醫稱「產後痛」。本病為產後常見病，以新產後為多見．腹痛輕者．可逐漸自行消失．無需治療。　　[歷史沿革]　　「產後腹痛」最早見於漢《金匱要略．婦人產後病脈證治第二十一》， 內列血虛內寒；氣滯血郁，瘀血凝著等三條證治．其腹痛含義較廣，超出本節範圍．然其中之當歸生薑羊肉湯、枳實芍藥散一直為後世醫家所用。隋《諸病源候論。婦人產後病諸侯上》載「產後小腹痛侯」，「產後腹中痛候」、「產後惡露不盡痛侯」．除小腹痛外尚包括心腹痛．胃脅痛等；有些已不屬今天產後腹痛範圍。論病因病機主「產後臟虛」。風冷搏於血」。並指出本病之預後，「甚者則變成血痕，亦令月水不通也」。唐《千金翼方．卷六．婦人二。腹痛》承巢氏病源之說．載方一十六首．治產後各類腹痛。宋《婦人大全良方．產後兒枕心腹刺痛方論》首出「兒枕腹痛。之名。曰：「夫兒枕者，由母胎中宿有血塊，……若產婦臟腑風冷，使血凝滯．在於小腹不能流通，則令結聚疼痛，名曰兒枕也。」對該病之證候，成因及治療均作了較詳細的描述：「產後腹中有塊，上下時動．痛發不可忍。此由妊娠聚血，產後氣羸，惡露未盡．新血與故血相搏而痛，俗謂之兒枕．乃血瘕也。宜蒲黃散。」南宋陳素庵對產後腹痛之病因病機認識較為全面，如《陳素庵婦科補解。產後眾疾門．產後腹痛方論》曰：「產後腹痛其症不一，有臨產寒氣入胞門．有產後余血未盡，有傷食，有新感客寒，有血虛．當審所因治之。」遣方用藥亦頗合理。明清時代對產後腹痛之範圍，兒枕痛之含義眾說不一，其中明代張景岳認識比較客觀，極有見地。他在《景岳全書。婦人規。產後類。產後腹痛》中說：。凡新產之後．多有兒枕腹痛者，摸之亦有塊，按之亦微拒手，故古方謂之兒枕，皆指為胞中之宿血，此大不然。夫胞胎俱去，血亦豈能獨留7蓋子宮蓄子既久，忽爾相離，血海陡虛，所以作痛。胞門受傷，必致壅腫，所以亦若有塊，而實非真塊。腫既未消，所以亦頗拒按。治此者，但宜安養其臟．不久即愈。」認為新產後因子宮縮復而引起的隱痛乃生理現象。而對疼痛較劇的產後腹痛，主張根據惡露多少、腹痛性質等以分別虛實。其辨證論治原則，至今不失為臨證之指南。嗣後清．沈金鰲在《婦科玉尺．卷四．產後》中又將「小腹有塊無痛」但腹痛或有塊．時起時沒」亦名「兒枕」。《傅青主女科．產後編．下卷》則以「產後少腹痛。，。小腹痛。、「腹痛」立論，破「兒枕」之說．症分血虛、血瘀二類，著重從虛實辨治，其加味生化湯、腸寧湯至今為臨床常用。近代醫家承前賢之見，結合臨床實踐及西醫學知識，經反覆探討，對本病的範圍、兒枕痛之含義、腹痛之機理及診治原則等逐步統一．漸臻完善。如全國中醫學院教材1974年版《婦產科學．產後腹痛》指出： 「產婦分娩後由於子宮收縮而引起腹痛， 叫做產後腹痛，亦稱宮縮痛。」1986年版《中醫婦科學，產後腹痛》，進一步指出： 「兒枕痛」即產後腹痛中之血瘀型，使本病之概念得以明確。名老中醫朱小南對兒枕痛作了中肯解釋．如《朱小南婦科經驗選．產後寒瘀腹痛》說： 「產後腹痛．《婦人良方》中有兒枕腹痛之名，謂『產後兒枕者，乃母胎中宿血也．或因風冷凝滯於小腹而作痛。』蓋產後數日內，因懷胎而膨主子宮， 由於分娩後，頓告空虛，遂進行收縮，在收縮之時每有隱痛，此為生理自然的現象，不作為病。而將收縮時按之有塊，古人誤為宿血，實則為胞宮．收縮後塊即消失。……但若在胞宮復原過程中，突受寒冷，以致收縮緩慢，發生疼痛，同時惡露遇寒則凝，排出乏力，阻滯而驟減或停止，即為瘀血。……治療原則有二：一為溫宮祛寒……，二為活血祛瘀…。」這些經驗值得臨床參考。　　[病因病機]　　產後腹痛的發生．主要是氣血運行不暢，遲滯而痛。導致不暢的原因，有血虛和血瘀。致瘀因素，又有寒凝、氣鬱或氣虛之異。然為何僅於新產後發生，數日後可消失？則需進一步認識。　　分娩前孕婦胞宮蓄溢至極，極度膨脹，然氣血運行尚屬安和，至產後，胞胎既下，沖任空虛，惡露外排，子宮收縮復元，氣血急驟變化，體健之婦，多可適應：若宿有氣血失調，或加之因產失血過多，或感受寒邪，則致沖任失調． 以致胞宮失濡， 「不榮而痛」；或瘀血停滯，「不通則痛」。　　一、血虛 素賦體虛，氣血不足， 因產傷血，陰血重虛．沖任失濡；或產後出血過多，血海驟虛，胞脈失養；兼以血少氣弱，運行無力， 血流不暢，遲滯而痛。《沈氏女科輯要箋正．胃脘痛、腹痛、少腹痛》云： 「失血太多，則氣亦虛綏，滯而為痛。」　　二，血瘀 產後血室大開．胞脈空虛，易感外邪，起居不慎，寒邪乘虛入胞．血為寒凝；或情懷不暢，肝氣鬱結，疏泄失常，氣機不宣；復因產後元氣受損．運血無力；以致惡露當下不下，瘀血壅滯不通，瘀阻胞中而痛。如《諸病源候論．婦人產後病諸侯上．產後腹中痛候》云： 「產後臟虛，或宿挾風寒．或新觸冷，與氣相擊搏．故腹痛。」、從上可知，產後腹痛有虛實之異．虛者血少氣滯．實者瘀血內阻，皆令氣血運行不暢。尚可虛實挾雜．如血虛伴氣滯．血瘀兼氣虛等。究發病因素有三：一是產後陰血驟虛．元氣虧損，易於瘀阻的特殊生理變化；二是體質因素，氣血素虛或宿有氣鬱血滯； ．　　三是產時產後調攝失常．如感寒飲冷，情懷不暢等。三因素中尤以前者為重要(基本)條件．新產後胞宮由盛實至突然空虛，變化急劇，多虛多瘀，稍有其他因素影響。即可致氣血運行不暢而疼痛，數天後，氣血漸復而和順，故疼痛漸消。　　[診斷與鑒別診斷]　　一、診斷 主要根據本病發生的特定時間。部位、疼痛性質及子宮局部表現進行診斷。產後腹痛常發生於經產婦，產後三、四天內，下腹部疼痛，為陣發性，哺乳時疼痛可加劇．不伴寒熱等症。檢查：子宮無壓痛．呈陣發性收縮變硬。實驗室檢查多無異常發現。　　二，鑒別診斷 產後可由其他原因引起腹痛，如傷於飲食，感染邪毒等．應予鑒別。傷食腹痛者，多有傷食史，痛在脘腹，惡露可無改變．常伴大便異常，腹痛發作與飲食、大便有關。感染邪毒者．每於產後24小時後始發，其痛持續不減而拒按，或惡露臭穢．多伴惡寒發熱．實驗室檢查可發現血象及分泌物異常改變。　　[辨證論治]　　產後腹痛，有血虛血瘀之分．臨床辨證，根據惡露的性狀、腹痛的特點進行分析。如《景岳全書。婦人規．產後類．產後腹痛》指出：「產後腹痛．最當辨察虛實。血有留瘀而痛者，實痛也；無血而痛者．虛痛也。大都痛而且脹，或上沖胸脅，或拒按而手不可近者， 皆實痛也。宜行之，散之。若無脹滿，或喜揉按，或喜熱熨，或得食稍緩者，皆屬虛痛．不可妄用推逐等劑。」在血瘀實證中，又可根據疼痛特點分清感寒或氣滯之屬性。《醫宗金鑒。婦科心法要訣．產後門。腹痛證治》云： 。若因風寒乘虛入於胞中作痛者，必見冷痛形狀」。一般血虛者，小腹隱痛，按之痛減．惡露量少．色淡：血瘀者，小腹疼痛，拒按，惡露量少，色暗有塊，其中因於寒者，呈絞痛．冷感，得熱則舒；屬氣滯血瘀者，則脹痛交作，胸腹滿悶。此外，如兼氣虛者，則伴形疲、肢倦．短氣懶言等症；臨證時參合形神脈症，仔細分辨。　　本病論治原則，重在調養氣血．虛者補而充之，實者行而通之。但應注意產後。多虛、多瘀」特點，切勿濫以補藥以礙邪，亦勿過於攻破，免犯虛虛實實之戒。　　一、血虛型　　　　(一)辨證

　　1．婦科證候特點：新產後小腹隱痛、喜按，惡露量少，色淡。　　2。全身癥狀：常伴頭暈眼花．心悸怔忡，大便燥結，舌淡苔薄，脈虛細。　　3．證侯分析：由於產後失血過多，或素體虛弱，復因產後失血，致營血虧虛，胞脈失養；血少氣弱，運行無力，經脈拘攣，滯而不暢，故小腹隱痛，喜揉按。營血衰少，血海空虛．故惡露量少、色淡。血虛不能上榮於腦，故頭暈眼花。血不養心，則心悸怔忡。血虛津液不足．腸道失濡，是以便燥。舌淡苔少，脈虛細，為產後血虛之徵。　　(二)治療 ．　　1．治則：補血益氣。 ．　　2．方葯：可用腸寧湯、聖愈湯去生地加祈艾．或十全大補湯。　　(1)腸寧湯(《傅青主女科》)：　　當歸 熟地 阿膠 人蔘 山藥 續斷 麥冬 肉桂 甘草　　方中當歸、熟地。阿膠、麥冬養血益陰，人蔘、淮山、甘草益氣扶脾以生血，川斷補腎養肝以益精血，佐肉桂少許，取其溫通，使血脈暢行．全方補血益氣，血充則胞脈得養，氣血流暢．腹痛自除。　　方名為什麼稱。腸寧」？《傅青主女科．女科下卷．產後．少腹痛》．云： 「血虛之疼．必須用補血之葯，而補血之味，多是潤滑之品，恐與大腸不無相礙，然產後血虛，腸多乾燥，潤滑正相宜也，何礙之有？方用腸寧湯……，此方補氣補血之葯也，、然補氣而無丈郁之憂，補血而無太滯之患，氣血既生，不必止痛而痛自止矣。」　　(2)聖愈湯(方見痛經)。　　(3)十全大補湯(方見痛經)。　　3。隨證加減： ．　　(1)疼痛較著者，可適加香附，台烏以行氣止痛。　　(2)若血虛兼寒．證見面色青白．腹痛有冷感，得熱則舒，手足逆冷，脈細而遲．宜養血溫中．方用當歸建中湯或羊肉湯。　　①當歸建中湯(《千金翼方》)：　　當歸 桂心．芍藥 甘草 生薑 大棗 飴糖　　方中飴糖，炙甘草、大棗溫中補虛，生薑，桂心溫陽，當歸、芍藥養血。且芍藥甘草合用為芍藥甘草湯，具有緩急止痛之功。共成溫甘建中，補虛緩急之劑。《萬氏婦人科．產後章．產後腹痛》：「產後血虛，外受風冷之氣，內傷寒冷之物，以致腹痛者．得人按摩略止，或熱物熨之即止者是也。當歸建中湯主之。」　　②羊肉湯(《萬氏婦人科》)：　　精羊肉120克 當歸 川芎各15克 生薑30克　　方中羊肉為血肉有情之品，補益精血．溫中止痛； 當歸，川芎養血活血，生薑溫中散寒，為產後補虛祛寒良劑。　　二、血瘀　　(一)辨證　　 1．婦科證候特點：產後小腹疼痛．拒按，或得熱痛減．惡露量少．澀滯不暢．色紫暗有塊。　　2．全身癥狀：或伴胸脅脹痛，或面色青白，四肢不溫，舌質黯．苔白滑．脈沉緊或弦捉。　　3．證候分析：產後百脈空虛，寒邪乘虛入胞，．血為寒凝；或因肝鬱氣滯，血行不暢．滯而不通，故小腹疼痛拒按，惡露量少．色紫黯有塊。血得熱則行．凝滯稍通，故腹痛暫緩。肝鬱氣滯不宣，則胸脅脹痛。寒凝血瘀，阻遏陽氣不能宣達，故面色青白．四肢不溫。舌質黯，苔白滑，脈沉緊或弦澀．均為瘀血內停之徵。　　(二)治療 ， ．　　1．治則：活血祛瘀、散寒止痛。 ，　　2．方葯：可用生化湯加益母草，或散結定痛湯．或香桂散合失笑散加吳茱萸。　　(1)生化湯(方見墮胎、小產)。　　方中當歸、川芎補血活血，桃仁化瘀止痛．炙草補中生血、緩痛，黑姜溫經止痛，加益母草．增強活血化瘀之功．全方以活血祛瘀為主， 以補代攻，攻不傷正．使瘀血去，血流暢，腹痛自除。 　　(2)散結定痛湯(《傅青主女科》)，　　當歸 川芎 丹皮 益母草 黑荊芥 乳香 山楂 桃仁 　　方中當歸，川芎補血活血，益母草、山楂化瘀生新．乳香，桃仁散結止痛，丹皮涼．血活血以制歸、芎之辛燥，黑芥穗祛血中之風，炒黑止血， 以防祛瘀出血過多(如惡露：少者可去)。全方能活血祛瘀．散結定痛。正如傅青主云：「此方逐瘀於補血之中．消塊：於生血之內，妙在不專攻疼痛．而疼痛止。」 (《傅青主女科。少腹痛》)　　(3)香桂散合失笑散(方見月經過多)。　　香桂散(《證治準繩》)：　　當歸 川芎 桂心 酒煎，入童便少許．溫服。　　以上三方皆可用於瘀血腹痛．其中以(2)方祛瘀散結力峻，體壯瘀結較甚者選之宜。　　(3)方則適於寒瘀者．生化湯則可通用而加減化裁。根據臨床觀察該方用於產後，能加速子宮復原，減少宮縮腹痛。考三方皆有佛手散(當歸、川芎)。《中藥大辭典》謂「對離體家兔子宮，用當歸後．可使不規則子宮收縮轉變為有組織型(規律性加強，節律減慢，收縮波間隔延長．收縮力有增無減．作者認為此為當歸治痛經之藥理基礎。」「川芎直接一作用於子宮，對平滑肌有抗痙作用。。故二葯為治產後腹痛的首選葤(虛證亦適用)。五一靈脂、蒲黃、益母草等均能增強子宮收縮．故療效顯著。　　3。隨證加減： ，　　(1)如屬寒凝血瘀，證見小腹冷痛、絞痛，得熱痛減，脈沉緊或沉弦者．加小茴香、吳茱萸，或用(3)方。　　(2)偏氣滯者，症見脹甚於痛．胸脅滿悶，適加台烏、延胡。枳殼。　　(3)若兼氣虛，證伴神疲、肢倦．可適加北芪，五爪龍。　　(4)瘀郁化熱，證見小腹刺痛，得熱反增，惡露量少色紫， 口乾．心煩，便艱，舌黯紅．脈弦細數，宜清熱化瘀，方用卷荷散(《證治準繩，女科卷五》卷荷、紅花，當歸、蒲黃、丹皮)。　　(5)如症情急重，兼煩躁，發熱，譫語，脈虛者，可用大承氣湯(《傷寒論》大黃、芒硝、厚朴、枳實)。 ．　　[其他療法] ．

　　一、針灸：三陰交、足三里、關元、中極．虛者用補法．或加艾灸。　　二、食鹽炒熱，敷燙腹部(因熱者忌用)。　　三、單方驗方： ．　　1．山楂肉30克、紅糖15克(沖)，水煎服。　　2．益母草30克、生薑三片、紅糖15克(沖)，水煎服。　　3。祈艾30克、益母草30克，紅糖15克(沖)．煎水熱服。　　以上三方適用於血瘀型。　　4．紅糖煮雞蛋1~2個(血虛者宜)。　　5．益母膏、益母丸等．可隨服。　　四、止痛藥物：　　延胡索乙素片60~100毫克必要時用。　　如經上治療．疼痛不止，且子宮復原不佳，惡露少，應考慮子宮積有血塊或部分胎盤、胎膜殘留．應配合西醫檢查處理。　　[預防護理]　　產後腹痛好發於經產婦，與體質虛弱、感受外邪，情緒影響，或子宮內積血等因素有關．故本病之預防護理主要措施如下：　　1．切實貫徹計劃生育，避免多胎(包括墮胎小產)。　　2．產後密切注意子宮收縮、子宮底高度、陰道流血等，如陰道流血量不多．但子宮收縮不良，子宮底上升者，表示子宮腔內有積血．應擠壓子宮排出積血，並給予子宮收縮劑。　　3。做好衛生宣傳．減少不必要的思想顧慮，產時產後注意保暖， 以免感受寒冷。　　[預後]　　產後腹痛，一般無惡候。治後多能痊癒。但若失治，則可致瘀血不散，影響氣血運行，或變生他症。如《校注婦人良方．產後門．產後小腹痛方論第八》曰：「產後小腹作痛， 由惡露凝結，或外寒相搏，若久而不散，必成血瘕而月水不調。」又或因虛而痛．痛又影響化源，又可致虛虛之弊。如《朱小南婦科經驗選。產後血虛腹痛》曰。。產後流血．過多．惡露連綿不斷．以致氣血虛弱．沖任虛虧．運行遲滯，常能導致腹痛。腹痛後又影響脾胃，食欲不振．運化不健，妨礙氣血的生化，如是惡性循環，虛者愈虛，遂奄奄．不可支焉。」　　[結語]　　產後腹痛以新產後小腹疼痛為特點．多發於經產婦。其病機主要是氣血運行不暢。病位在子宮，病症是疼痛，致病因素為產後氣血驟變．加之體質因素及產後調攝不慎所影響，而致血虛胞脈失養，或血瘀阻滯沖任。臨證時應根據痛之特點，惡露之量，色、質等變化，及全身表現以分辨虛實。治療本病，應抓住產後「多虛、多瘀」的特點，以調理氣血為主，血虛者補血益氣，少佐行氣止痛；血瘀者．活血祛瘀止痛，按瘀之不同戒因．分別採用溫化寒瘀，行氣活血或益氣化瘀等法。然產後「誠多虛證」，應注意於「補血之中， 以行逐瘀之法」(《傅青主女科。產後少腹痛》)。同時根據「急則治其標」的原則．適當選用單方、針灸等法。若腹痛劇烈，經治不愈者．應配合西醫檢查，分別處理。

　　另，婦科痛症，有痛經、妊娠腹痛、產後腹痛三病， 同以下腹疼痛為證候特點．氣血運行不暢為主要病機，通調氣血為主要治法。然各病發生的時間不同，且有不同的特．殊生理環境和致病因素，故治療上要照顧各自特點，茲以簡表比較如下：┏━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃＼ 比 　　　┃ 同 　　　　　　　　　　　　　　　　　┃ 異 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃┃ 　　　　　　┣━━━━━━┳━━━━━━┳━━━━━╋━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┫┃病 較 　　　┃　　　　　　 ┃　　　　　 ┃ 　　　　　┃ 主 證　　　　　　　　 ┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　┃┃ 　　　　　　┃　　　　　 ┃ 　　　　　　┃　　　　　 ┣━━━━━┳━━━━━━┫ 　　　　　　　┃ 　　　　　　　┃┃ 　　　　　　┃ 主證 　　　┃ 病機　　　 ┃ 治則 　　┃ 　　　　　┃ 　　　　　　┃發病特殊環境 　┃治療注意事項 　┃┃ 證 ＼ 　　　┃ 　　　　　┃ 　　　　　　┃ 　　　　　┃發病時間　 ┃疼痛程度 　　┃ 　　　　　　　┃ 　　　　　　┃┣━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━╋━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃ 　　　　　┃ 　　　　　　┃ 　　　　　　┃　　　　┃ 經期或 　┃ 痛劇，甚　 ┃ 血海由滿盈呻 　┃ 促進經血暢行 　┃┃ 痛經 　　　┃　　　　　　 ┃ 氣血運行　 ┃ 通調氣 ┃ 經行前　 ┃ 可致昏 　　┃ 瀉下叫空虛．　 ┃ 　　　　　　　　┃┃ 　　　　　　┃ 下腹疼 　　┃ 不暢．不　 ┃ 血，虛 ┃ 後 　　　┃ 厥。 　　　┃ 　　　　　　　　┃　　　　　　　　 ┃┃ 　　　　　　┃ 　　　　　┃ 　　　　　　┃ 　　　　┣━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃ 　　　　　　┃ 痛．虛者 　┃ 榮而痛． 　┃ 者補而 ┃ 　　　　　┃ 　　　　　┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　┃┃ 　　　　　　┃ 喜揉．實 　┃ 或不通而 　┃ 充之， ┃ 　　　　　┃一般較輕 　┃陰血偏虛．易　　 ┃注意護胎　　　　 ┃┃ 妊娠腹痛 　 ┃ 者拒按　　 ┃ 痛 　　　　┃ 實者行　┃ 孕期 　　┃ 　　　　　┃於氣滯。 ．　　　┃ 　　　　　　　　┃┃ 　　　　　　┃ 　　　　　　┃ 　　　　　┃ 而通 　┃ 　　　　　┃ 　　　　　┃ 　　　　　　　　┃ 　　　　　　　　┃┣━━━━━━┫ 　　　　　　┃ 　　　　　　┃　　　　━━━━━╋━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫┃　　　　　　 ┃　　　　　　┃ 　　　　　 ┃新產後 　┃多不急重 　　　　　　　　┃耗血傷氣．又 ┃補中有通，攻 　　┃┃產後腹痛 　　┃ 　　　　　┃ 　　　　　　┃ 　　　　┃ 　　　　　┃ 　　　　　┃　多瘀阻． 　　┃而不破． 　　　　┃┗━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━┻━━━━━┻━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┛　[文獻摘錄] 　　《胎產心法．腹痛論》：……產後惡露不盡．留滯作痛，亦常有之，然與虛痛不同．必其由漸而甚，或大小便不行．或小腹鞭實作脹，痛極不可近手，或自下上衝心腹，或痛極牙關緊急，有此實證， 當速去之．近上者，宜失笑散；近下者，宜通瘀煎；未效，用決津煎為善。又有腹痛定於一邊及小腹者，此是側卧，敗血留滯所致。　　《醫部全錄。婦科。婦人產後門》引《大全》論血瘕曰：產後瘀血， 與氣相搏． 名曰瘕，謂其痛而無定處。此由夙有風冷而成，輕則痞塞，重則不通。按《大全》瘕之言假也， 渭其痛浮假無定處也。此由素有風冷血氣不治，至產血下則少，故致此病也。不急治則變成積結，妨害月水，輕則痞塞，重則不通也。　　《醫宗金鑒．婦科心法要訣．產後門．腹痛證治》：去血過多血虛痛，去少壅瘀有餘疼，傷食惡食多脹悶，寒入胞宮見冷形。血虛當歸建中治，瘀壅失笑有奇功．傷食異功加查曲，胞寒香桂桂歸芎。　　《傅青主女科．產後少腹痛》：婦人產後，少腹疼痛，甚則結成一塊，按之愈疼，人以為兒枕之疼也，誰知是瘀血作祟乎，夫兒枕者，前人謂兒頭枕之物也。兒枕之不疼，豈兒生不枕而反疼，是非兒枕可知矣。既非兒枕，何故作疼？乃是瘀血未散，結作成風而作疼耳。凡此等症，多是壯健之婦血有餘，而非血不足也。似乎可用破血之葯，然血活則瘀自除，血結則瘀作祟。若不補血，而反敗血，雖瘀血可消，畢竟耗損難免。不若以補血之中．以行逐瘀之法．則氣血不耗，而瘀亦盡消矣。方用散結定痛湯。　　婦人產後少腹疼痛，按之即止，人亦以為兒枕之疼也。誰知是血虛而然乎！夫產後亡血過多，血室空虛，原能腹疼，十婦九然。但疼有虛實之分．不可不辨。如燥糖觸體一光景．是虛疼而非實痛也。大凡虛疼宜補，而產後之虛疼，尤宜補焉。　　《沈氏女科輯要箋正。第二十節》：腹痛、少腹痛，初產之時甚多，俗謂之兒枕痛。此則瘀血尤存，或臨蓐時未免稍受寒涼，苟非盛夏炎天．生化湯最為正治。……如痛在既產數日之後，則苟非痰食，多屬血虛氣滯，堯封養血二字最佳。　　血瘀不通．腹有結痛，言其常耳。若既失血太多，則氣亦虛餒．滯而為痛，亦屬不少。凡崩漏產後，血虛而痛，尤其多數。甚則有血色紫瘀，而痛屬虛證者．蓋血不循經．巳離脈管，必黑必瘀，非凡是紫塊皆為實結，庸手不知，反加攻導，其害胡可勝言。且以脈言之，失血太多，陰竭陽亢，又多剛勁不和之態．亦不可誤為脈力堅搏，遂視為實證憑據。　　[思考題]1．試將產後腹痛與妊娠腹痛，痛經之發病機理及治療方法加以比較．產婦在產褥期，發生與分娩或產褥有關的小腹疼痛，稱為「產後腹痛」。其中因瘀血引起小腹疼痛，稱為「兒枕痛」。 產後腹痛一病，始載於東漢《金匱要略》。仲景在論產後病脈證治中，創當歸生薑羊肉湯治血虛內寒之「產後腹中疼痛」，立枳實芍藥散治氣血郁滯之「產後腹痛，煩滿不得卧」，以下瘀血湯治「腹中有干血著臍下」之產後腹痛，用大承氣湯治「產後七八日，無太陽證，少腹堅痛」伴有「不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日哺時煩 躁者，不食，食則譫語，至夜即愈」。可見產後以腹痛為主證者，應辨分虛、實、氣、血之不同，故而遣方用藥各異。隋代《諸病源候論》分析「產後腹中痛」、「心腹痛」及「惡露不盡腹痛」的原因，責之於「臟虛」、「胞脈之間有餘血」或「宿夾風寒」、「遇冷則血結」，並有變成「血瘕」之虞。宋代《婦人大全良方》論「產後腹痛，或因外感五邪，內傷六淫，或瘀血壅滯所致，當審其因而治之」，並首次提出「產後兒枕者，胎中有宿血也，或因風冷凝於小腹而作痛」。不難看出，至宋代時，已十分重視血瘀寒凝是產後腹痛的重要病理。元代《儒門事親》更強調產後「腰臍痛，乃敗血惡物之致然也。醫者便作虛冷，以燥熱葯治之，誤已久矣。」明代《秘傳證治要訣及類方》辨治產後腹痛「惡血不止，諸葯不效，宜芎歸湯加五靈脂延胡索煎。」《醫學入門》謂：「生產後，產門臍下虛痛者，大溫經湯、羊肉湯」，「產後小腹痛者，名兒枕痛」，其治「單以五靈脂散或加桃仁酢糊為丸，氣虛四君子湯下，血虛四物湯下。」指出本病有血瘀、氣虛、血虛之不同。繼而《景岳全書》明辨「血有留瘀而痛者，實痛也」，其證「大都痛而且脹，或上沖胸脅，或拒按而手不可近。」若「無血而痛者，虛痛也」，其證「無脹痛，或喜摸按，或喜熱熨，或飲食稍緩。」並警示虛痛者，「不可妄用推逐等劑」。這些辨證和治法，確定了診治產後腹痛的規範。在《薛氏醫案選》中，薛立齋通過實踐觀察到，若「服行氣破血葯不效，脈洪數，此瘀血內潰為膿也」，因「瘀血停滯，宜急治之。緩則腐化為膿，最難治療。」清代《傅青主女科》專立生化湯治產後血塊腹痛，謂：「先問有塊無塊。塊痛，只服生化湯，調失笑散二錢，加元胡一錢；無塊，則是遇風冷作痛，宜服加減生化湯」。有「產後虛中，感寒犯冷，其寒下攻小腹作痛，又有血塊作痛在，又產後血虛臍下痛在，並治之以加減生化湯。」可見傅氏概以生化湯及其加減治產後腹痛，乃是立論於產後多瘀多虛易兼寒邪之故。歷代醫家對產後腹痛的病機探討和辨證治療所積累的豐富理論和經驗，至今仍能指導臨床實踐。 西醫婦產科學認為，產後1—2天內由於子宮體強烈收縮引起下腹疼痛，稱為產後宮縮痛或產後痛，經產婦多見，產後3—4天後自行緩解而消失。此屬生理現象，一般無需處理。若腹痛程度較重，或持續時間較長，仍需治療。 [病因病機] 產後腹痛的發生，與新產後胞宮復縮、產婦身體的功能狀態失常密切相關。妊娠期中，胞宮蓄藏精血、陰液以濡養胎元，並適應胎兒漸長而增大。至足月妊娠，瓜熟蒂落，胎兒、胎衣次第而下脫，胞宮復縮並排出離經之餘血濁液而由泄轉藏。此分娩前後，胞宮藏而泄，泄而藏，即由滿而溢、溢而虛、虛而復的過程中，氣血變化急驟，加之產時耗氣失血，產婦機體較常人多虛多瘀。 若產時去血過多，或素體血虛，加之產時耗血，致產後胞脈空虛，乏血濡養則可胞脈失養不榮而使胞宮復縮時疼痛久不消失。產時耗氣，又因血少而令氣的生化不足，氣虛不能溫煦脈中之血，也不能運血以行，以致血行遲緩，虛滯而痛。若產婦素體虛弱，或產時耗氣過多使離經之血停滯胞宮不能排出，或因分娩後血塊、胎膜殘留而令產後腹痛。或因產後血室未閉之期，起居不慎，調養不當而感寒飲冷，血為寒凝，氣機郁阻，血瘀胞脈不通而痛。此外。也可因產後喜怒傷肝，或素體肝氣易滯，再因產失血而肝失血養，故而經氣不利，氣滯而血行不暢，胞脈不通而發生產後腹痛。由於產後腹痛常在新產後發生，屆時因有餘血濁液由胞宮自陰道排出，全身和局部抗邪能力減弱，雖有血虛、血瘀、血寒或氣滯等虛實之不同，都易招致邪毒入侵陰中、胞中與余血濁液互結，累及胞宮復舊失常，並釀成產後發熱之重症，不可不慎。 《婦產科學》認為，產後產婦感覺腹痛時，子宮變硬，惡露亦增加，這種宮縮痛，可能由於子宮收縮所引起的血管缺血、組織缺氧、神經纖維受壓所致。又有學者認為，如果子宮內滯留血塊及胎膜、胎盤殘餘，則可因子宮劇烈收縮而引起疼痛。經產婦因子宮肌肉屢次膨大伸展發生變性或纖維組織增生，失掉其均勻的強力性收縮，當陣發收縮時，便引起疼痛。中醫婦科學用活血化瘀、調氣止痛方葯治療產後腹痛而收到的改善血液流變學狀態、緩解平滑肌痙攣等而達止痛效果的事實，是對以上認識的有力佐證。 [診斷與鑒別] 一、診斷要點 1．．臨床表現 產婦分娩1周以後，小腹疼痛仍不消失；或分娩後雖不足1周，但小腹陣發性疼痛程度較劇。其小腹疼痛或呈隱痛，腹軟喜按；或疼痛而有冷感，得熱痛減；或疼痛較重，按之痛甚，觸之有塊；或小腹脹痛，脹甚於痛。常有惡露量少，色淡或紫黯有塊，排血不暢。可伴頭暈心悸，四肢不溫，胸脅脹痛。舌淡或黯，脈虛細或沉緊、弦澀等。 2．檢查 (1)腹部觸診 痛時下腹部較硬，有塊可及，或腹部柔軟、無塊。 (2)實驗室檢查 多無異常發現。 二、鑒別 1．產後傷食腹痛 有傷食史，且疼痛部位一般在脘腹，伴有胃脘滿悶、進食尤甚、噯腐吞酸、嘔吐腹瀉、大便穢臭、舌苔垢膩等症，而惡露無改變。 2．產褥感染腹痛 分娩24小時後至10天左右始發，腹痛持續不減，且疼痛拒按．惡露時多時少，色紫黯如敗醬，其氣穢臭，多見惡寒發熱，心煩口渴，小便黃少，大便秘結。舌質紅，苔黃膩，脈弦數或洪數。實驗室檢查：血象及宮腔分泌物有異常變化。 3．產後痢腹痛 腹痛窘迫，里急後重，大便呈赤白膿血，大便化驗．--I~多量紅、白細胞。 4。產後泄瀉腹痛：腹痛即瀉，瀉後即安，並有大便次數增多，糞便稀溏，甚或瀉下如水樣的特點。 [辨證論治] 一、辨證要點 產後腹痛當首辨腹痛的性質和程度，並結合惡露的色質、全身證候、舌脈的變化而判別其虛實與氣JIItN病的主次。若小腹隱痛，按之痛減，小腹柔軟，惡露量少色淡紅，頭暈心悸，舌質淡，脈虛細者，屬血虛而胞脈失養所致；若小腹冷痛，得熱痛減，惡露量少色紫黯有塊，四肢不溫，舌質黯淡苔白，脈沉緊，屬寒邪凝血而胞脈阻滯所致；若小腹疼痛較重，按之痛增，惡露量少色紫黯有塊，排血排塊後腹痛減輕，舌質紫黯或有瘀斑點，脈弦澀者，屬血瘀胞脈不通所致；若小腹脹痛，脹甚於痛，惡露淋漓不暢色黯，胸脅乳房亦脹痛，脈弦者，屬氣滯肝經胞脈血行受阻而痛。其間虛、寒、瘀、滯等證候還可交叉互見。故臨證時，應仔細審證求因，辨其病機所在而治之。 二、治療原則 產後腹痛的治療，應針對產後多虛多瘀的特點和產後胞宮復縮的生理常勢，總以調暢胞脈氣血為主，即虛則補而充之，補血益氣為主；實則通而調之，化瘀行氣為主。同時應注意補虛不可礙實，用藥勿過於滋膩，泄實不可傷正，用藥不可過用攻逐，但使胞脈血盈於中而榮濡胞宮，氣行瘀化而惡露排出，從而促進胞宮復縮、腹痛消失而恢復由泄轉藏的生理功能。 三、分證論治　　　 1．血虛證 (1)臨床見證：產後小腹隱隱作痛，按之則減，小腹柔軟，無塊可及；惡露量少，色淡紅，無塊；頭暈目眩，心悸失眠，或大便燥結，舌質淡，苔薄白，脈細弱。 因素體血虛，復又因產失血，或因產事不順，失血過多而致胞宮缺乏營血濡養，胞脈失養則產後發生小腹隱隱作痛，按之則減，小腹柔軟，無塊可及；血虛氣弱，故惡露量少，色淡紅無塊；血虛精不足，故髓竅失濡而頭暈目眩；血虛不能奉養於心，故心神不安而心悸失眠；血虛陰不足，故腸道失潤而大便燥結；舌質淡、苔薄白、脈細弱，皆為血虛之徵。 (2)辨證依據： ①素體血虛或產後出血較多之病史。 ②小腹隱痛，按之痛減，腹部柔軟無塊，惡露量少，色淡紅。 ③頭暈目眩，心悸失眠，舌質淡，脈細弱。 (3)治法與方葯： 治法：補血益氣，緩急止痛。 ①腸寧湯(《傅青主女科》

組成：當歸、熟地、阿膠、人蔘、山藥、續斷、麥冬、肉桂、甘草。 傅氏認為該方乃「補氣補血之葯也。然補氣而無太郁之憂，補血而無太滯之患。氣血自生，不必止疼而疼自止矣。」各葯配用，能補血益氣，緩急止痛。適用於產後腹痛血虛氣弱兼大便燥結者。 若腹痛有空墜感，為血虛中氣不足，加黃芪、白朮、升麻、枳殼益氣舉陷。若腹痛喜熱熨，畏寒肢冷，為血虛兼寒，加吳茱萸、小茴香、炮姜溫經散寒，暖宮止痛。若腹痛較重，惡露滯澀，為血虛兼血瘀氣滯，加川芎、延胡索、赤芍等活血調氣，化瘀止痛。若兼胸脅脹痛，為血虛肝鬱，加鬱金、香附、柴胡舒肝解郁。若腹痛兼口渴煩熱，為血虛有熱，加金銀花、連翹、生地、黃芩清熱除煩。若大便燥結甚者，去肉桂恐其更傷陰化燥，加火麻仁、柏子仁、郁李仁以增潤腸滋液通便之效。 ②內補當歸建中湯(《備急千金要方．婦人方》) 組成：當歸、芍藥、甘草、桂心、大棗。 原方「治產後諸虛羸不足，腹中療痛不止，呼吸少氣。或苦少腹拘急，痛引腰背，不能飲食。」各葯配用補血柔肝，緩急止痛。適用於產後腹痛而屬血虛者。內臟疼痛原因之一與平滑肌痙攣有關，而內補當歸建中湯中的芍藥、甘草正具有較好的解痙、鎮痛作用。實驗研究顯示，芍藥甙能抑制胃、腸、子宮的收縮而呈解痙作用，芍藥甘草湯通過軸突前(與Ca2、通道有關)、後(與K、通道有關)兩種途徑而達到協同的解痙效果。還可通過使痛閾上升而鎮痛，可能系該方能促進內源性阿片樣物質釋放之故。又有研究指出，當歸能抗凝、改善微循環和抑制中樞神經系統而有鎮靜、鎮痛作用。 ③當歸生薑羊肉湯(《金匱要略》) 組成：當歸、生薑、羊肉。 仲景制本方，專為「產後腹中療痛」而設，並治「腹中寒疝，虛勞不足。」因其血虛胞脈失養、脈道不充而產後腹痛，故用當歸養血和血，配生薑溫中散寒以助血行。更以羊肉之血肉之品，善補血益氣，溫中暖腎，與前二味配用，不僅補虛散寒，且味美可食。適用於產後腹痛血虛偏寒者。 若倦怠乏力，懶於言語，為中氣不足，加党參、大棗以補氣健脾。 ④產泰(太極集團有限公司) 具有補虛化瘀、益氣潤腸之功，切中產後腹痛之機，故用之。 2．血寒證 (1)．臨床見證：產後小腹冷痛，得熱痛減，不喜揉按，惡露量少，色紫黯有塊；面色青白，四肢不溫；舌質黯淡，苔白，脈沉緊。 多因產後起居調養不慎而感寒飲冷，寒邪客於胞中，凝血滯氣令胞脈氣血運行不暢，故有小腹冷痛。得熱血行，故疼痛減輕。血凝胞中，故不喜揉按，惡露量少，色紫黯有塊。余症、舌脈亦為寒邪在里之徵。 (2)辨證依據： ①產後有感寒或飲冷，或素體陽氣不足之病史。 ②小腹冷痛，得熱痛減，惡露量少，色紫黯有塊。 ③面色青白，四肢不溫，舌質黯淡，苔白，脈沉緊。 (3)治法與方葯：

治法：溫經散寒，化瘀止痛。 ①黑神散(《太平惠民和劑局方》) 組成：黑豆、熟地、當歸、肉桂、乾薑、炙甘草、芍藥、蒲黃。 原方治婦人產後惡露不盡，胞衣不下，攻衝心胸痞滿，或臍腹堅脹撮疼，及血暈神暈，眼黑口噤，產後瘀血諸疾，並皆治之。因寒凝血滯，故以肉桂、乾薑溫經通陽以助血行；因血瘀胞脈不通則痛，故以當歸、芍藥、蒲黃活血化瘀止痛；再以熟地、黑豆益肝腎以補虛；炙甘草調和諸葯並增強當歸、芍藥止痛之效。各葯配用，能溫經散寒，化瘀止痛。 ②加減生化湯(《傅青主女科》) 組成：川芎、當歸、黑姜、炙甘草、防風、吳茱萸、白豆蔻、桂枝。 傅氏以此方治產後腹痛「無塊，則是遇風冷者作痛」。因產後多虛多瘀，故以當歸補血充脈，以川l芎活血行氣，配炮姜性溫人血分可助川芎溫通瘀血；因感受風冷寒邪，故以防風、桂枝解表通陽；因寒邪犯胃，故用白豆蔻、吳茱萸溫胃和中止嘔，後者還能散寒止痛。各葯配合，有補虛化瘀、散寒止痛、和胃止嘔之功效。尤以產後腹痛血寒證合併胃失和降者為宜。 ③香桂散(《證治準繩．女科》)合失笑散(《太平惠民和劑局方》) 組成：當歸、川l芎、桂心、蒲黃、五靈脂酒煎，入童便少許，溫服。 前方原治產後臍下疼痛不止，後方治產後心腹痛欲死，百葯不效者。二方合用，有養血溫經，化瘀止痛之效。適用於產後腹痛因血寒而瘀阻較重者。 加減生化湯與香桂散中均有當歸與川芎。據中藥藥理研究指出，當歸有抗凝、改善微循環、鎮痛等作用，對實驗動物子宮呈雙向性調節作用；川芎能明顯改善血瘀證患者的血液流變學異常狀態，亦有解除平滑肌痙攣的作用。 因產婦在產褥早期，血液仍處於高凝狀態，若受致病因素影響使血液瘀滯，瘀滯的血液刺激子宮收縮而引起局部組織缺氧，神經纖維受壓，故而發生產後腹痛。上述當歸、川芎的藥效學實驗結果，是產後使用當歸、川芎活血化瘀止痛作用的有力支持。 3．血瘀證 (1)臨床見證：產後小腹疼痛程度較重，腹部有塊，按之痛甚，惡露量少，色紫黯，滯澀不暢或惡露不下，排血排塊後腹痛減輕，舌質紫黯，脈弦澀。 產婦素體虛弱，或因產時耗氣過多，致使胞宮復縮乏力，不能暢血以出，瘀血滯留胞宮，或因胎膜、胎盤有形之物殘餘，滯留胞宮，故有產後小腹疼痛程度較重，腹部有塊，按之痛甚；血瘀氣亦滯，故見惡露量少，色紫黯，滯澀不暢或惡露不下；排血排塊後，瘀滯緩解，故腹痛減輕；舌質紫黯、脈弦澀，亦為血瘀氣滯之徵。 (2)辨證依據： ①素體偏虛，或產程不順等病史。 ②小腹疼痛程度較重，腹部有塊拒按，惡露量少，色紫黯，排血排塊後腹痛減輕。 ③舌質紫黯，脈弦澀。 (3)治法與方葯： 治法：活血化瘀，行滯止痛。 ①生化湯(《傅青主女科》)

組成：當歸、川芎、桃仁、黑姜、炙草，用黃酒、童便各半煎服。 傅氏對產後血塊，謂「此症勿拘古方，妄用蘇木、蓬、棱，以輕人命。其一應散血方、破血葯，俱禁用。雖山楂性緩，亦能害命，不可擅用，惟生化湯系血塊聖葯也。」因產創失血營血必虛，但又有血瘀胞中之腹痛之候，純補則陳瘀不去，單破則新血不生，「欲通之，必先充之」，故重用當歸以補血活血、祛瘀生新為主，輔以川芎活血行氣，配桃仁活血祛瘀，黑姜助川芎、桃仁溫通瘀血，和甘草又能溫中止痛，佐黃酒、童便以助溫通化瘀之效。全方合用，有生新不致留瘀，化瘀不致損營之妙。適用於產後血瘀腹痛兼虛寒者。 近代對生化湯的研究指出：當歸、川芎、桃仁對血液系統及心血管系統有廣泛的影響。如抑制血小板功能、抑制血凝、抗血栓形成、促進纖溶、改善血液流變性、擴張外周血管、擴張冠狀動脈、改善全身重要臟器的血液供應、改善微循環障礙等。方中的歸、芎、桃、草、姜尚具有顯著的抗炎作用，能抑制滲出和水腫，有的還能抑制纖維組織增生和粘連。當歸、川芎、甘草尚有鎮靜、鎮痛等作用。．臨床對產後多種疾患，如產後宮縮痛、子宮復舊不良、產後惡露不絕與惡露不下、胎盤殘留、胎死腹中、產後外感發熱、產褥熱、人流術後陰道流血不止以及產後調理等病證的試驗研究，均以本方加減，都獲得較滿意的效果。因此，生化湯無愧是治療產後諸疾的最常用且卓有療效的一劑名方。 若小腹冷痛如絞者，加小茴香、吳茱萸以散寒止痛。若腹痛隨排出血塊而減輕，繼之又惡露不暢，腹痛再作，為瘀阻未除，加炒蒲黃、五靈脂、益母草以增強化瘀止痛之效。若腹痛且脹，加香附、枳殼以理氣行滯。若氣短乏力，神倦懶言，加党參、黃芪以補中益氣。 ②散結定疼湯(《傅青主女科》) 組成：當歸、川芎、丹皮、益母草、黑芥穗、乳香、山楂、桃仁。 傅氏謂「婦人產後少腹疼痛，甚則結成一塊，按之愈疼。人以為兒枕之疼也，誰知是瘀血柞祟夫。」又「血活則瘀血除，血結則瘀作祟。若不補血而反敗血，雖瘀血可消，畢竟耗血難免。若於補血之中參以行逐瘀之法，則氣血不耗而瘀亦盡消矣。」本方「逐瘀於補血之中，消塊於生血之內，妙在不專攻疼痛而疼痛止。」因產後血瘀多虛，故用當歸、川芎補血活血，益母草、山楂化瘀生新；因血瘀結塊，故以乳香、桃仁散結止痛；丹皮涼血活血以制歸、芎之辛燥；恐祛瘀出血過多，佐以黑荊芥祛風止血。全方能活血祛瘀，散結定痛。適用於產後血瘀腹痛而觸之有塊痛甚者。 ③補血定痛湯(《萬病回春》) 組成：當歸、川芎、熟地、白芍、玄胡索、桃仁、紅花、香附、青皮、澤瀉、牡丹皮。 龔廷賢組此方用於小產後「若以手按腹愈痛，此是瘀血為患」。因產失血，故用歸、芎、地、芍補血益虛；因瘀阻胞脈，故用桃仁、紅花、澤瀉、丹皮活血化瘀；因血瘀氣亦滯，氣行則血行，故配以香附、青皮理氣行滯止痛；玄胡索活血行氣止痛。各葯配用有較強的補血化瘀、理氣止痛之效。適用於產後血瘀腹痛兼氣滯者。 4．氣滯證 (1)臨床見證：產後小腹脹痛，脹甚於痛，不喜揉按，惡露量少，淋漓不暢，色紫黯，胸脅或乳房脹痛，精神抑鬱，不思飲食，舌苔薄膩，脈弦。 因產情志不舒，憂思抑鬱致肝經氣滯，或素體氣機易郁，又因分娩失血而肝失血養使肝鬱氣滯，不能行血而排出惡露，故產後小腹脹痛，且脹甚於痛、不喜揉按，惡露量少，淋漓不暢，色亦紫黯。 (2)辨證依據： ①有產前、產時或產後憂思抑鬱之病史，或肝氣易郁之體質因素。 ②小腹脹甚於痛，惡露量少，淋漓不暢，色紫黯。 ③胸脅或乳房脹痛，情志抑鬱，脈弦。 (3)治法與方葯： 治法：疏肝理氣，和血止痛。 ①烏葯湯(《蘭室秘藏》) 組成：烏葯、香附、木香、當歸、甘草。 東垣用此方「治婦人血海疼痛。」各葯配用，有較好的舒肝理氣、和血止痛之效。小腹脹甚為氣滯明顯之徵，加枳殼、厚朴以增原方行氣之效。若胸脅、乳房脹痛明顯，加柴胡、鬱金疏肝理氣。若小腹脹痛較重為氣滯血瘀，加延胡索、川芎、赤芍行氣活血止痛。若惡露紫黯有塊，排血排塊後脹痛或輕，為氣滯而血瘀較重，加炒蒲黃、五靈脂、益母草化瘀止痛。若食少嘔惡為肝木侮土，脾胃失和，加茯苓、法半夏、生薑健脾和胃止嘔。 ②加味佛手散(《中醫婦科治療學》) 組成：當歸、川芎、党參、香附、台烏葯、吳茱萸、桑寄生、延胡索。 原方為治月經後期氣鬱兼寒而設。各葯配用，能行氣活血，補虛散寒，故也適用於產後氣滯腹痛兼虛寒者。 [其他療法] 一、針灸療法 (一)針法 1．取穴：關元、氣海、膈俞、三陰交、足三里。 刺灸法：針、灸同施，針刺行補法。 方義：取任脈關元、氣海配血會膈俞，補氣養血，調補沖任；三陰交配足三里，補其氣血生化之源而調補三陰。諸穴共用，使氣血充盈，沖任得養，胞脈得榮，腹痛自愈。適用於血虛證者。 若形寒肢冷，手足欠溫者，重灸氣海、關元溫陽散寒。 2．取穴：中極、歸來、地機、膈俞、太沖。 刺灸法：針刺行瀉法。可灸。 方義：取任脈中極以調沖任，行瘀滯；歸來配脾經郄穴地機，活血化瘀，行氣止痛；膈俞乃血之會，具有養血活血、化瘀行滯之功；配以肝經原穴太沖，增強其理氣活血、化瘀止痛之功。諸穴同用，氣機調，瘀滯化，血行暢，惡露下，腹痛自消。適用於血瘀證。 (二)灸法 取穴：關元。

操作：按照艾卷溫和灸法操法。每次灸5—10分鐘。 (三)溫針灸法 取穴：關元、足三里。　　操作：先用毫針針刺關元、足三里找到感傳，用中等度刺激，疼痛緩解後留針。然後，在針柄上套一長2em的艾卷(距皮膚約1．5 2cm)，從下方將艾卷點燃。多數患者給1—2次溫針灸。腹痛可除。　　(四)皮內針　　取穴：三陰交、陽關、阿是穴、腎俞。　　操作：以皮內針或l寸毫針，平刺人穴位皮內2~5cm。可根據病情與效果留針30分鐘至數小時，也可埋針1—2日。　　(五)耳針　　取穴：子宮、交感、皮質下、脾、神門。　　操作：每次選2—3個穴，毫針中強度刺激，每5分鐘捻轉一次，留針20一30分鐘。也可耳穴壓丸或埋針。　　二、拔罐　　取穴：關元、腰骶部兩側壓點、足三里、歸來。　　方法：採用單純罐法或留針罐法。若小腹冷痛拒按者，宜用艾灸或艾灸罐法。留罐10一15分鐘，每日1次。一般施術當日即效，2—3日而愈。　　三、推拿療法　　1．血虛 患者坐位，醫者以雙手拇指按脾俞、膈俞、肓俞。再囑患者仰卧位，施用推脾運胃法，運運顫顫法，點按中極、中脘。　　2．血瘀 患者坐位，醫者以雙手拇指點按肝俞，再囑患者俯卧位，施以搓點強手法，雙點章門法、運運顫顫法，點按中極、中脘；施用提拿足三陰法，點按太溪。　　四、外治法　　(一)熱熨法　　藥物：陳艾葉24g。　　制用法：上藥焙乾搗末，敷臍中，以絹蓋之，再用熱物往來熨之，待患者感口中有艾氣出，寒氣即除，腹痛即止。　　功效主治：溫經散寒止痛。適用於血寒證。　　(二)迫火法　　藥物：元胡、附子、炮姜、肉桂各log。　　制用法：將上藥共為末，鋪於小腹，蓋上數層白布，再灑上75％的乙醇和醋，點燃，葯布周圍墊以空氣橡皮圈。點燃火後，如患者感到熱痛時，即用棉墊輕壓將火熄滅，約經1分鐘後，把熱水袋放在棉墊上保溫，約隔4—5分鐘，再加醋和乙醇少許，重新點火，如此反覆5—6次，每日治療1次，10日為一療程。適用於血寒證。　　(三)葯帶法　　藥物：元胡30g，炮姜、附子各15g，肉桂12g，艾葉lOg。　　制用法：共研細末，白酒炒熱，製成葯帶，縛於小腹痛處。適用於血寒證。　　(四)敷貼法

　　1．蒲黃、炒五靈脂各60g。　　制用法：上二味共為末，以醋熬膏敷小腹。適用於血瘀證。　　2．香白芷、小茴香、紅花、細辛、肉桂、紅花、元胡、益母草等藥水煎兩次，取湯液濃成稠糊狀。再將乳香、沒藥溶於95％乙醇中，然後取葯糊混合於適量上述乙醇藥液中，焙乾後研為細末，加入樟腦末調勻即成。每次取葯末9g，用黃酒數滴調成糊狀，將葯糊敷於臍中穴(神闕)上，外用傷濕膏固定，干後再換一次，一般3—6次，即可病癒。適用於血瘀氣滯證。　　3．牙皂2．5g，細辛1．5g，蔥白3根，生薑3片。前二葯研為細末，蔥白、生薑搗爛調勻，用酒精調成糊狀，敷於印堂穴或患處。可加溫灸。適用於血寒證。　　4．吳茱萸15g，梔子、桃仁、沉香各lOg。上藥共為細末，用酒調勻，加熱後敷於小腹。適用於血瘀證。　　5．當歸20g，生薑、川芎各12g，桃仁8g，乳香12g，桂枝20g。將上藥研末，或煎後取汁，調拌凡士林，或熬煉成膏劑，外敷小腹部。若氣血虛弱者加敷腰眼、命門；瘀血內阻者加敷中脘。　　(五)灌腸法　　藥物：萊菔子、大黃、厚朴、枳殼、大棗、黃芪、元胡、五靈脂、乾薑各lOg，番瀉葉、杏仁、桔梗各6g，夜交藤、馬齒莧各30g。　　制用法：上述葯煎3次，煎液500ml裝入鹽水瓶，存放冰箱備用。術後6小時，用　　 導尿管插入肛門約16—20cm左右，取上述煎液500ml，加入5％葡萄糖鹽水500ml、10％的葡萄糖注射液500ml、50％的葡萄糖注射液lOOml、維生素C 1g，加溫至38℃左右。取120—160ml緩慢灌人腸中，保留其尿管，每隔2小時灌腸一次，直至排氣或排便為止。多數病人排氣排便同時出現。適用於氣滯證。　　五、飲食療法　　1．歸芪飴糖雞 當歸、麥冬各15g，熟地黃20g，飴糖150g，雌烏雞1隻。雌烏雞去毛及內臟，與當歸、麥冬、熟地黃加水共燉，至雞肉熟透時，再人飴糖略煮。分2—3次吃適用於血虛證。　　2．參芪雞 人蔘6g，黃芪30g，子母雞1隻。常規整理母雞，與參芪同燉至雞熟爛。食時人薑末、蔥花、食鹽等調味，食雞飲湯。適用於血虛證。　　3．芍藥飲 桂枝6g，白芍12g，生薑9g，大棗25g，甘草3g，飴糖30g。前5種煎水取汁，人飴糖煎溶。分3次飲。適用於血寒證。　　4．姜楂糖茶飲 焦山楂30g，生薑3片，紅糖30g。泡水代茶飲。適用於寒瘀證。　　5．三七雞 生三七末6g，仔雞1隻。仔雞去毛及內臟，加水燉煮至雞肉熟透，人生薑、蔥、食鹽調味。分2—3次吃。每次用雞湯沖服三七末2g。適用於血瘀兼虛證。　　6．山楂粥 炒山楂20g，粳米50g，紅糖30g。山楂溫水浸泡後煎煮取濃汁，人粳米、紅糖共煮成稀粥，分早晚2次吃。適用於血瘀證。　　7．紅藍花酒 紅花30g，白酒200ml。二物同煎至白酒一半，去渣候溫。每次飲30m1。適用於血瘀證。　　8．元胡酒 元胡lOg，白酒300ml。元胡人酒中，泡浸3天。視酒量大小，每次15—30g，石肝炳史看忌服。適用於氣滯血瘀證。　　[預防與調護]　　一、預防　　因產後腹痛好發於經產婦，故應切實貫徹計劃生育，避免非計劃性懷孕及墮胎、小產。對孕產婦，應積極宣傳產褥期衛生保健，產時、產後注意保暖，勿感受風寒，飲食宜食富含蛋白質的食物，如肉類、魚類、蛋類、奶等。宜食富含鐵的食物，如動物肝臟、魚類及菠菜、韭菜、冬葵菜等綠色蔬菜。亦宜食山楂、紅糖等以及易消化的食物。忌食生冷寒涼的食物。注意保持會陰部清潔衛生，預防感染。調攝情志，保持心情舒暢。　　二、調護　　產後密切觀察子宮收縮，每天應測量子宮底高度、陰道流血情況。如陰道流血量不多，但子宮收縮不良，子宮底上升者，表示子宮腔內有積血，在藥物治療的同時。應持半卧位，同時按摩小腹，擠壓子宮，排出積血。　　產後腹痛一證，若經上述治療腹痛不除，或腹痛加重，或腹痛伴見惡露量多，或淋漓不止，甚或伴有惡露發熱，體溫增高達38~C以上，或乳汁不暢、乳房脹痛且有腫塊可及，或血象異常等情況，當進一步檢查，明確有無妊娠組織物殘留，有無產褥感染，或有郁乳致癰等發生，以便採取針對性的治療方法，防止和減輕病證的加重，確保產褥婦儘早恢復身體健康。　　[療效判定]　　痊癒：腹痛消失，惡露量、色、質、味正常。　　好轉：腹痛明顯減輕，惡露正常。　　無效：腹痛不減輕，伴惡露異常。孕婦分娩後，發生與產褥有關的小腹疼痛，稱為「產後腹痛」。　　胎兒胎盤娩出以後，常因子宮復舊性收縮而發生陣性腹痛，稱為「兒枕痛」，這種腹痛通常在產後工一2天內較為明顯，尤其是在哺乳時尤為顯著，此時惡露的排泄也增多，可自然消失，不需治療。若過期不止或疼痛明顯者，當視為產後腹痛。　　產後腹痛在漢代。《金匱要略．產後病脈證並治》篇中首創當歸生薑羊肉湯治療血虛內寒之「產後腹中痛」；枳實芍藥散治氣血瘀滯之「產後腹痛，煩滿不得卧」；有「產後七八日，無太陽證，少腹堅痛……不大便，煩躁發熱，切脈微實……宜大承氣湯主之」的記載．隋．《諸病源候論》認為產後腹痛之因多責之於「臟虛」、「胞脈之間有餘血。或「宿挾風寒」、「遇冷則血結」，失治可變成「血瘕」。宋．《婦人大全良方》論「產後腹痛，或因外感五邪，內傷六淫，或瘀血壅滯所致，當審其因而治之」，「產後兒枕者，胞中有宿血也，或因風冷凝於小腹作痛」，「若久而不散，必成血瘕，而月水不調」，已十分重視審因論治之法，並對病勢發展有了預測。元．《儒門事親》、《丹溪心法》均強調瘀血為患是產後腹痛的主因。明．《醫學入門》指出產後腹痛，除瘀血之外，更有氣虛、血虛之不同。《景岳全書．婦人規》則以虛實為綱，指出「血有留瘀而痛者，實痛也」，其證「大都痛而且脹，或上沖胸脅，或拒按而手不可近。」若「無血而痛者，虛痛也」，其證。無脹痛、或喜揉按，或喜熱熨，或得食稍緩」，並告誡不可妄用推逐等劑」，可謂辨治產後腹痛的規範。《薛氏醫案選》觀察到「服行氣破血葯不效，脈洪數，此瘀血內潰為膿也」，因「瘀血停滯，宜急治之，緩則腐化為膿，最難治療」．清．《女科經綸》謂「產後腹痛、非惡血瘀蓄，即風寒乘襲。」《傅青主女科》則以生化湯化裁治療產後腹痛，雲「先問有塊無塊，塊痛，只服生化湯調失笑散二錢，加元胡一錢；無塊則是遇風冷作痛，宜服加減生化湯。」「產後虛中，感寒飲冷，其寒下攻小腹作痛，又有血塊作痛者，又產後血虛臍下痛者，並治之以加減生化湯。」　　(主要病機置]　　產後腹痛的病機，有因產失血過多，胞脈空虛，不榮而痛；或因氣血虛弱，氣血運行乏力以致虛中挾滯而痛；或因寒致瘀，或因氣滯血瘀，胞脈阻滯，不通則痛．　　現代醫學認為產後腹痛的發生與產後子宮肌肉的收縮、縮復作用密切相關，當產婦感覺腹痛時，子宮變硬，惡露增多，可能因子宮收縮引起血管缺血，組織缺氧，神經纖維受壓所致，一般在產後3—4天自然消失。此外胎盤胎膜殘留，惡露排泄不暢、子宮內膜炎等也為腹痛的原因之一。　　(診斷與鑒別診斷]　　1．診斷要點　　(1)臨床表現；多於產後3—4天內，出現小腹部陣性疼痛或小腹隱隱作痛，多日不緩解。　　(2)腹痛時可觸及子宮呈陣發性收縮變硬。　　(3)婦科檢查及實驗室檢查多無異常。　　2．鑒別診斷　　(1)痢疾腹痛：痢疾常以腹痛里急後重，下痢赤白膿血，便次增多為主要特徵。大便檢查有大量膿細胞及紅細胞，可見巨噬細胞。　　 (2)泄瀉腹痛：泄瀉是以便次增多，糞質清稀，甚或水樣便為其特徵的病證；因宿食停滯者常腹脹作痛，瀉後痛減；因濕熱者腹痛即瀉，暴注下迫；因肝脾不調者，多腹痛腸鳴即瀉、瀉後痛不減，因於虛寒者，常小腹冷痛、腸鳴而喜溫喜按。　　(3)癃閉腹痛：此乃小便量少，點滴而出，甚或閉塞不通為主證的病證，因小便不通，膀胱充盈過度時發生小腹脹急疼痛。　　(4)蟲積腹痛：蟲積多痛在臍周，時痛時止，痛止如常人為其特徵。糞檢可發現蟲卵。　　(5)產褥感染腹痛：雖有小腹疼痛拒按，但以惡寒發熱或高熱寒戰，惡露紫黯如敗醬，臭穢為主要表現。血常規化驗、分泌物塗片及培養、婦科檢查、B超檢測所獲相應陽性資料，均可鑒別。　　(因、證、辨、治)　　產後腹痛的病機有胞脈失養，胞脈阻滯兩個方面。辨證以腹痛的性質，惡露的量、色、質、氣味為重點，結合兼證，舌脈分辨其虛實。　　 一般而言屬虛證者，腹痛較輕，喜溫喜揉，惡器量偏少，色淡質稀，伴頭暈眼花，失眠心悸，面色蒼白，舌淡脈弱，實證者多腹痛較劇，小腹脹硬拒按，或得熱稍減，惡露可多可少，排泄不暢，或色黯有塊，四肢不溫，脈弦澀等．若腹痛劇烈，惡露塊多者．當作進一步檢查排除胎盤，胎膜殘留。　　產後腹痛的治療當以補虛化瘀，調暢氣血為原則。虛證以補氣養血為主，實證散寒化瘀為主，促使氣充血暢，胞脈流通則腹痛自止。　　1．血虛證　　　　　病因病機 孕後氣血相對不足，因產復耗氣失血，陰血不足胞脈失養，不榮則痛；氣弱血少運行乏力，血行澀少遲滯而痛。　　主要證候 產後小腹隱隱作痛數日不止，小腹柔軟喜溫喜按，惡器量少色淡無塊，面色蒼白，頭暈眼花，心悸失眠，大便乾結，舌質淡，苔薄白，脈細弱。　　辨證依據 素體血虛或因產失血過多史；產後小腹隱痛，喜揉按，惡露量少色淡、面白、頭暈、心悸；舌淡、脈細弱。　　治法 補氣養血，榮胞止痛。　　方葯 腸寧湯(《傅青主女科>>)：人蔘、山藥、當歸、熟地、阿膠、麥冬、續斷、肉桂、甘草。　　 腹痛較劇喜溫熨者加台烏，吳萸、艾葉溫陽行氣止痛，腹痛墜脹者加香附、橘核理氣消脹；大便乾結者去肉桂，加蓯蓉、首烏、柏子仁養血潤腸，氣短乏力，汗出較多，加黃芪、浮小麥補氣實衛。　　2．血瘀證　　病因病機 因產血室正開寒邪乘虛而人，血為寒凝而為瘀滯；或事不如意肝鬱氣滯，氣滯而致瘀，惡露當泄不泄積阻胞脈，瘀滯而痛。　　主要證候 產後小腹疼痛，脹硬拒按，得熱痛緩，惡露或多或少、色黯有塊，排泄澀滯不暢，或胸脅脹痛，面色蒼白，四肢不溫，舌黯苔白，脈弦澀或沉緊．　　辨證依據 有受寒或情懷不遂史；產後腹痛脹硬有塊，惡露排泄不暢且色黯有塊；舌黯脈沉澀。　　治法 活血祛瘀，理氣散寒。　　方葯 生化湯(見「墮胎、小產」節)加桂心、益母草。　　瘀滯較甚，惡露多塊腹痛較劇者加五靈脂、蒲黃、元胡化瘀止痛；小腹脹甚者加台烏、荔核、香附順氣止痛，胸脅脹痛者加鬱金、合歡花、柴胡疏肝理氣；小腹冷痛，痛時欲嘔，四肢欠溫者加吳萸、生薑、小茴香行氣降逆溫陽散寒；小腹刺痛、惡露穢臭，口乾心煩屬瘀積化熱者原方去桂心、炮姜加丹皮、赤芍、生地、連翹、紅藤等涼血清熱；便結再加大黃通腑瀉熱。　　(多種療法）　　1．針灸治療 足三里、關元、三陰交，針灸同施，平補平瀉。足三里配三陰交，可調補足三陰經而促氣血生化，關元為強壯穴，可調理沖任而補元氣．　　2．單方驗方　　(1)生山楂30g、紅糖30g、生薑3片，泡水飲服。有化瘀之功，可用於感寒致瘀之輕證。　　(2)艾葉lOg、益母草30g、紅糖30g，水煎服。有化瘀散寒之效，可用於因寒致瘀之輕證。　　(3)益母草膏15ml，沖服香附末lOg，有行氣化瘀之功，可用於氣滯血瘀，惡露排泄不暢之腹痛。　　(中西醫應急處理}　　西醫學認為產後腹痛劇烈，惡露有塊狀物排出，多為胎盤剝離不全，宮內出血及殘留物瀦存於宮內，或因子宮復舊不全所致。　　1．部分胎盤、胎膜殘留 表現為血性惡露持續時間延長，或大量流血，惡露量少時腹痛劇烈。可行清宮術，刮出物送病理檢查，以明確診斷。　　2．子宮復舊乏力 除惡露異常外，婦科檢查發現子宮較同期正常產褥期子宮大而且軟，宮頸口軟且多未關閉．可用子宮收縮劑，肌注麥角新鹼0．2一O．4mg，或縮宮素20U，或口服益母草膏15ml，日2~--3次，促進子宮收縮。　　(預防與護理)　　1。預 防　　(1)作好計劃生育宣傳工作。　　(2)分娩時注意避寒保暖，排解精神緊張與恐懼，加強助產護理，避免創傷和失血過多。　　(3)產後定時半坐位，或側卧位休息，宜早期下床活動，飲食宜溫熱，忌寒涼，定時哺乳，及時排尿．　　(4)大力宣傳產褥期衛生保健，保持外陰清潔，嚴禁房事，預防感染。　　2。護 理　　(1)注意觀察惡露的排泄與子宮的縮復情況，若惡露甚少，子宮復舊不良，甚或宮底上升者，表示宮內有蓄血，應按摩小腹，擠壓子宮，排出積血，並給予宮縮劑。　　(2)疑有胎盤、胎膜殘留，要及時檢查並配合有效處理措施。　　(3)注意飲食調養，多配營養豐富，易於消化的溫熱食物。　　(4)保持心情愉快，以免導致氣機郁滯影響惡露排泄。　　(療效判斷標準)　　1．痊 愈 腹痛消失，惡露、飲食正常，停葯未複發。　　2。好 轉 腹痛減輕次數減少，惡露基本正常，乳汁、飲食、精神尚可。或腹痛雖止，停葯後時有複發．　　3．未 愈 腹痛無改善，相關癥候未見減輕，甚或加重。　　(現代研究報道}　　《百靈婦科》論產後腹痛指出其因非指一端，臨床必須審因辨證，細察虛實寒熱。如病虛者，必當補其氣血；病實者，則破血行氣；病寒者，則溫經散寒；病熱者，則清熱化瘀；脾胃虛弱者，則健脾和胃，絕不可拘泥於一方一葯概治產後腹痛以誤人也。　　有關治療產後腹痛的經驗介紹。張氏以艾卷懸灸關元穴，艾火與皮膚距離約2cm，灸5—10分鐘，可使疼痛消失或減輕，治療66例，有效率為86。3％。　　龍岩專區第一醫院婦產科報道在關元穴處拔火罐、或針刺足三里、關元，一般一次止痛，治療44例，有效率為93．18％。　　伍氏於產後腹痛，僅取三陰交一穴，針刺得氣後，針尖向下斜刺、用膠布將針柄固定在皮膚上，可留針半小時至24小時。若在三陰交針刺得氣後，再注射0．25％奴佛卡因2—3ml，一次止痛者達90例。　　有用金匱當歸生薑羊肉湯治療產後腹痛，可達養血補虛，溫中散寒，調治產後氣血虧虛、胞脈失養的小腹疼痛，認為此法相當於食療。　　吳氏報道以去痛飲治產後腹痛，有效率達100％。基礎方：當歸、川芎、山楂、雞血藤、益母草。血瘀加桃仁、丹參、牛膝、澤蘭；血虛加入參、熟地、阿膠、白芍；寒凝加肉桂、炮姜、吳茱萸；挾濕加苡仁、澤瀉、銀花。有自擬清熱化瘀湯(當歸、川芎、生地、紅藤、黃連、蜈蚣、炮姜、甘草)隨證加減，腹痛硬滿加失笑散，益母草，甚者再加丹參，牛膝，雞血藤；氣滯加香附，枳殼。治療產後腹痛出血，觀察2l例，16例痊癒。
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