泌尿外科一些常見有用的精華知識

【1】 TURP術中如何評估出血量開放手術：浸濕紗布的數量TURP:失血量（ml）=沖洗液中血紅蛋白濃度（g/L）×沖洗液的量（L）/術前血紅蛋白濃度×1000【2】泌尿外科解除梗阻常用應急方式：兩管兩造瘺 兩管（尿管 輸尿管支架管） 兩造瘺（膀胱造瘺 腎造瘺）【3】紫色尿袋綜合征紫色尿袋綜合征（Purple urine bag syndrome）比較少見，主要表現是長期留置尿管後尿管、尿袋出現色素沉澱。顏色可以從淡紫色到深紫色。紫色褪色後可為藍色。這些尿色產生原因主要是腸源性吲哚代謝終產物靛藍（indigo）和靛玉紅（indirubin）的色素所致。【4】Fourier"s壞疽一種筋膜感染性急診，表現為外陰、肛周區和生殖器突然發生的壞死，伴有惡臭，預後不良。【5】留置雙J管的三個作用（一般在膀胱鏡下導絲引導下留置，複雜輸尿管（腫瘤，手術，炎症重等採用輸尿管鏡留）A、擴張輸尿管B、立即解除梗阻 （上尿路結石梗阻包括UPJ)C、控制感染 (解除梗阻，充分引流利於控制進一步控制，保護腎功）【6】PCNL中PCN的地位俗話說：開放手術中良好的顯露是手術成功一半的體現，那麼良好的腎穿刺通道的建立往往是PCNL手術成功的一半的體現【7】結石梗阻重度積水性膿腎首選穿刺造瘺的三個原因第一可以觀察引流量評估患腎分泌功能；第二即便以後切除，腎穿刺後腎臟萎縮降低腎切除手術難度；第三如果是膿腎，穿刺有利於控制感染降低治療風險【8】盆腔的腹腔鏡下解剖及應用盆腔一般被分為前盆腔、中盆腔和後盆腔。膀胱、尿道和陰道前壁叫前盆腔，子宮活陰道頂端叫中盆腔，陰道後壁直腸叫後盆腔。目前，腹腔鏡下盆底重建術主要用於中盆腔缺陷，即子宮脫垂或切除子宮後的陰道斷端脫垂。【9】尿道損傷治療原則：1、抗休克，2、抗感染，3、恢復尿道的連續性，4、尿流改道，5、充分引流。【10】困難導尿的三種解決方案1 帶內芯（鋼絲，骨科鋼絲，氣管插管內芯）的尿道（軍刀） 2 中空金屬尿道管（前端打磨出孔）配合超滑導絲3 膀胱鏡/輸尿管鏡直視下進入膀胱留置導絲引導導尿【11】關於假道與真道的判斷前道是假道，後道是真道，大道是假道，小道是真道——真道在假道的後方對側【12】URL少見情況之一腰硬聯合麻醉下行URL,拔除尿管後患者尿失禁（腰硬聯合麻醉後頭痛—腦脊液外滲，每日補液3000ml後三天明顯緩解，拔尿管將雙j管帶出尿道形成假性尿失禁）【13】泌尿系統感染抗生素藥物選擇（在沒有葯敏的前提下—經驗是大腸埃希菌最常見）泌尿系感染以陰性菌居多，首選喹諾酮類，其次是II代以上的頭孢菌素！【14】陰莖癌手術方式選擇陰莖全切（切除陰莖海綿體至陰莖腳，為不影響排尿行尿道海綿體移位至陰囊的後方，術中行腹股溝淋巴結活檢，陽性（+）行腹股溝淋巴結清掃術，陽性（—）則不行淋巴結清掃術。【15】孕婦輸尿管結石腎絞痛處理（3個月後可留置雙J管），28周前可以留置D-J管，28周後行穿刺造瘺術，黃體酮可以使用10-20mg 1周【16】感染性結石特點感染性結石一般比較容易擊碎【17】泌尿系統結石至感染性休克常見原因高危因素 1 女性 2感染性結石（結石鬆散） 3 行ESWL治療後急性石街形成導致完全梗阻處理原則：儘快緩解梗阻 解除梗阻第一 處理結石第二/II期處理【18】蛋白質對腎臟危害的形象比喻大量紅細胞破壞，出現較多蛋白，首先對於濾過膜的損害，現在只記得以前老師說蛋白對於濾過膜就好像針頭對於白紙，每濾過一次就好像針扎一次；對於腎小管的損害，濾過的蛋白，在一定範圍內會被腎小管重吸收，重吸收的蛋白造成腎小管玻璃樣變【19】膀胱造瘺，長期留置導尿抗生素使用指針問題關鍵問題：多飲水（尿液自凈）、定期換管（可更換三腔尿管）和保證引流通暢是關鍵！抗生素使用：不推薦，出現以下情況可根據葯敏實驗使用：若發生尿液混濁或是幫有絮狀沉澱時，複查尿常規後決定口服經驗用藥抗生素。最好行尿培養使用敏感抗生素，降低細菌耐藥性，預防多重耐葯菌出現.膀胱沖洗：不推薦 理由：膀胱沖洗破壞了膀胱造瘺的封閉性，會增加感染的風險。但臨床上住院患者膀胱間斷沖洗似乎效果還不錯。【20】膀胱腫瘤等離子電切術中尖部穿孔，術後化療藥物灌注的問題。膀胱左側壁腫瘤伴尖部衛星灶，處理尖部腫瘤，雖然感覺切得不深還是穿孔了，估計是膀胱充盈，壁薄，而且靠近尖部的地方不比水平位置，不好控制，所以致穿孔；問題1 灌洗液外滲的問題：腹膜外脂肪可吸收外滲液，只要導尿管引流沒有持續大量出血，留置尿管一周可癒合+低壓、小流量生理鹽水沖洗膀胱，可防止尿管血塊堵塞。問題2 術後6小時可否灌注化療藥物及化療藥物選擇即刻灌注派—擔心穿孔出腫瘤種植，灌注後配合較長時間的留置尿管—理由：種植壁穿孔麻煩，化療葯影響膀胱穿孔癒合無證據。延期灌注派（術後10天）—主要是擔心化療藥物副作用、影響膀胱穿孔癒合，灌注藥物對灌注時間的影響：吉西他濱，推薦劑量是1000mg膀胱灌注，而靜脈用藥是1000mg/m2，即便全部吸收入血，也在安全範圍內用藥。但絲裂黴素、比柔及表柔（表柔比星會導致創面肉芽增生，不利於創面癒合）等藥物可就不同，膀胱灌注推薦劑量與靜脈用藥相差好多倍，即可用藥應慎重問題3 電切技術問題穿孔往往與閉孔神經反射有關：避免方法 激光+全麻 設備因素：等離子電切穿孔風險可能要大一點的，以前的等離子電切環有自動「打滑」的保護功能，一不小心就切深了，就算現在的改進過的等離子電切設備薄切功能也總感覺不及普通電切環。【21】急性尿瀦留困難導尿心得（左手是關鍵）老年男性導尿（特別急性尿瀦留時）導尿是一個盡量降低外括約肌張力的系統操作，管子頭端一旦通過了尿道膜部，操作就完成了一多半。各種措施包括導尿前排空直腸、導尿時患者自選一個相對舒適的體位、局麻藥物通過外括約肌近端、尿管粗細硬度適宜、潤滑充分等，盡量避免因機械刺激而加重後尿道痙攣。BPH尿瀦留，F18 Foley管最好，潤滑後置入約10cm，予2％利多注入，數分鐘後潤滑再插，左手提拉力量穩定、適度。 打水囊前，2個必須條件：1.插到底，2.有尿出。初次失敗可選考慮：重新使用利多＋膀胱鏡油注入潤滑一次，再插管要注意左手在右手插管遇到阻力後、繼續前進1－2cm時，固定尿道內導管阻止其回彈，第三次失敗需要選用下屬方案之一1.膀胱造瘺 簡單好用。2.尿道膀胱鏡 把尿放掉解除痙攣，留置導絲引導插管，或直接放嬰兒飼管。未參與初次插管，接手時已插得尿道出血了，宜換用小尿管試插，不行即造瘺切記勿行尿道擴張。尿道擴張靠感覺，高手例外：尿道擴張的優點：1.排除尿道結石或狹窄可能 2.擴張尿道括約肌。擴張失敗可採用，尿道狹窄導尿失敗後採用方式：50ml空針恥骨上兩橫指穿刺抽尿後+尿道內注入dxm 10mg+慶大 8萬u+NS 10ml，等待2~3小時後再行試插或尿擴）。尿道中的基本知識：1 尿道表面麻醉 丁卡因的局麻效果應該強於利多卡因2 橡膠（紅）尿管不用液體石蠟，可以考慮絡合碘，根據有機物相溶的原理：橡膠尿管特別是氣囊部分容易被石蠟油相融而產生破裂【22】留置三月的輸尿管導管不能拔出原因及處理方案拔管前KUB不顯影，可能為陰性結石，主要的原因為：結石附著於輸尿管的狹窄處，形成類似於刺蝟樣結構導致不能拔出引流管，或者雙J管的腎端附著一層膜樣的細密結石到時雙J管的腎端順應性差，變形差，無法變形拔出。處理策略：1 緩慢拔管，2CT明確結石位置後行ESWL後拔管，3ESWL後麻醉下拔管，4麻醉後URL後拔管預防措施：術後使用抑制結石形成藥物，可能有一定效果。多喝水最重要【23】CKD臨床分期G1 >90 腎損傷伴GFR正常或升高G2 60-89 腎損傷伴GFR輕度下降G3a 45-59 GFR輕-中度下降G3b 30-44 GFR中-重度下降G4 15-29 GFR嚴重下降G5 <15 腎衰竭(D：透析患者)【24】睾丸的動脈血液供應於臨床應用（在臨床上發現睾丸引帶內有供應睾丸的動靜脈，因此保留睾丸引帶對維持睾丸的血液供應也不容忽視）1 睾丸動脈←精索內動脈 2 提睾肌動脈←腹壁下動脈 3 輸精管動脈←膀胱上動脈a 輸精管動脈血液供應的分布範圍：整個輸精管，附睾頭、體、尾及部分睾丸實質b 睾丸動脈血液供應整個睾丸c 提睾肌動脈在精索內筋膜的表面，供應很少的血供給內部結構。然而，一些終末支可能到達睾丸下極與附睾輸精管襻吻合，同時供應睾丸的鞘膜臟層在睾丸扭轉，缺血壞死的進展過程中，對於睾丸而言最重要的是睾丸的實質結構（睾丸曲精小管以及sertoli/lydig等細胞結構），就重要性而言睾丸動脈＞輸精管動脈＞提睾肌動脈（提睾肌動脈供應的主要是睾丸的臟層鞘膜及周邊結構，而且是通過側枝吻合供應）睾丸扭轉時因為精索內筋膜的結構都扭轉了，故睾丸動脈＞輸精管動脈＞提睾肌動脈都受影響，而出現缺血壞死，而這個缺血壞死往往是睾丸中心最明顯。睾丸扭轉缺血壞死最致命與具有本質意義的就是：睾丸實質的血供over了，而不是邊緣，鞘膜的血供都over了.睾丸扭轉的病理學：睾丸逐漸進入類似乾性壞疽的階段，而早期靜脈受阻 和晚期 炎性物質鞘膜腔、周邊組織釋放，充血引起水腫，缺血繼續水腫，共同導致了臨床上陰囊區的局部炎性表現臨床在睾丸扭轉案例看到的常見現象是：睾丸附睾缺血壞死,周圍組織相應發生炎性反應,血供增多,超聲ECT都可以看到這種現象,手術時更明顯,睾丸鞘膜壁層及以外的組織均充血水腫。應用1 故此可以解釋為什麼部分睾丸扭轉壞死後彩超提示：睾丸的中心血供減少，而陰囊腫脹，睾丸周邊存在部分血流信號，這其實不是睾丸的血供沒有完全over，而是睾丸壞死後周圍組織的炎症反應而已。應用2 因為輸精管動脈及睾提肌動脈的起始處都在內環口以下，故在內環口上方的髂窩及腹腔鏡行精索內靜脈的高位（內環口上方2cm，結紮了精索內靜脈時候即使損傷精索內動脈患者睾丸萎縮的幾率也是及其罕見的）