全國060 | 重症肌無力MG與眼球震顫？附指南--朱佳浩
第一部分（眼科記錄）
姬某，女，58歲，農民，因「左眼睜不開2月」於2017-12-28入住眼科。
現病史：患者於2月前出現左眼睜不開，伴視物模糊，呈進行性加重，無眼脹眼痛，無視物變形及視物旋轉，無頭暈頭痛，無噁心嘔吐，無畏寒發熱等癥狀，2月來上述癥狀逐漸加重，明顯影響正常生活，經檢查，診斷為"雙眼眼肌麻痹"收入眼科。
既往史：「高血壓」6年，「糖尿病」7年，2017年6月曾於我院行「左眼白內障手術「，具體不詳。個人史、婚育史、家族史無殊
查體：T37℃，P85次/分，R17次/分，Bp171/95mmHg
右眼：0.8，左眼：0.6，左眼瞼下垂6點位，左眼球外展上下視受限，右眼球內收上下視受限，雙眼無充血，角膜清，前房清，瞳孔圓3.0mm，對光反應可，右眼晶體輕混，左眼人工晶體在位，眼底可見岀血及滲出。紅玻璃試驗陽性。
輔助檢查：2017-06-26本院眼眶CT：雙眼球略向前突出。2017-12-26本院眼B超：雙眼玻璃體混濁。
入院完善檢查：
血常規、大便常規正常；尿常規尿蛋白 +-；白細胞 25；混濁度 1+；白細胞 27.00 /ul；生化全套 甘油三脂 2.45 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇 3.17 mmol/L；葡萄糖測定 9.50 mmol/L；血管緊張素轉化酶 4 U/L；糖化血清蛋白 315 umol/L；β2-微球蛋白0.91 mg/L；糖化血紅蛋白 8.0%；血凝分析、甲狀腺功能、腫瘤系列八項、乙肝三系、輸血三項、血沉、抗O、RF、免疫球白補體、抗核抗體系列、HLA-B27、病毒系列等未見異常。
頭顱、眼眶、鼻咽部CT：兩側側腦室前角旁少許缺血灶可能。左眼晶狀體形態改變，請結合臨床。鼻咽部未見明顯異常。副鼻竇炎。雙側下鼻甲肥大。頸部淋巴結可見。胸片：心肺膈未見明顯X線異常。球後血管、頸部血管B超：右側視網膜中央動脈、左側睫狀短動脈血流速偏快；雙側頸動脈未見明顯異常。雙側頸內靜脈未見明顯血栓。
眼科予營養神經、改善循環等對症治療，癥狀無好轉，轉入我科。
第二部分
轉入神內後補充病史：患者訴2017-06月行「左眼白內障手術」後出現復視，起初呈波動性，2017-10月出現左上瞼下垂，伴頭暈，無視物旋轉，無肢體麻木無力，無言語不利，無吞咽困難；2月來複視及左上瞼下垂進行性加重，有晨輕暮重。
轉入時查體：神清，精神可，言語清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射靈敏，左上瞼下垂（5-7點），左眼外展明顯受限，右眼內收、上轉、下轉欠充分，雙眼左視時右眼見水平眼震，口角不偏，伸舌居中。頸軟，無抵抗。心肺腹無殊。四肢肌力V級，肌張力正常，四肢腱反射減弱，病理征未引出，共濟試驗正常。
李神經
重症肌無力與眼球震顫
之間是什麼關係？
因最近群友提到了這個問題。現把我對此問題的理解做一簡單介紹。
MG患者出現眼球震我認為應該歸屬於不同類型的神經系統疾病，至少目前應該是這樣。MG患者如果有眼球震顫的話很可能是眼外肌無力引起的疲勞性眼震，而不是MG本身引起的。
你的問題是我一直在關注的問題，即重症肌無力和中樞神經系統之間的關係。在回答你的問題之前我們需要考慮一個問題，這就是重症肌無力患者是否伴有中樞神經系統功能障礙？先告訴你這個問題至今為止沒有明確的答案。
精神行為、心理、認知功能障礙等，如焦慮和抑鬱及精神心理方面的異常表現，在部分MG病人病程不同階段時有表現（出現）。為探討其可能的機制，記得我在1994、1995年及1996年，我上博士期間，從全身型MG病人血中提取免疫球蛋白後用小鼠、大鼠及猴子大腦進行過免疫組化和電泳分析得到了陽性結果；也就是說重症肌無力患者血中提取的免疫球蛋白可以與中樞神經系統中的某些神經元細胞膜上特異性蛋白結合。當年我認為這個實驗結果告訴我們MG患者有可能出現（伴有）中樞神經系統功能障礙，包括精神行為、心理及認知等方面。如果這些免疫球蛋白與大腦中的海馬、邊緣系統結合併引起功能障礙的話就有可能出現精神行為異常、認知方面異常（記憶力、注意力等）；假如MG病人血中的免疫球蛋白與中樞神經系統腦幹、小腦等部位的前庭神經系統神經元結合併引起功能障礙的話就有可能出現眼球震顫等。當年實驗研究的原始記錄和結果我一直保存著，這已經成了我對那一段時間美好回憶。記得在一次國際會上，1996年奧大利亞國際免疫學會年會上，我報告了當年我們的研究結果，當時引起了不少基礎神經科學家、免疫學家和神經內科醫生們的重視。但是，當時的英國牛津大學教授、國際神經免疫學會主席D Newsom教授（也就是我在英期間的老闆）得知結果後他認為是MG患者外周血中的免疫球蛋白不可能與CNS神經細胞結合併引起功能障礙；同時指出人血中的免疫球蛋白不可能透過血腦屏障進入中樞神經系統。
當年研究結果僅僅發表在《中華內科學》雜誌和《中華神經科》雜誌上。雖然說文章發表了，但是這裡仍然潛伏許多問題。這些問題到現在為止仍然是個迷！需要進一步探討闡明。我個人認為這些問題還沒有引起有關重症肌無力和神經免疫領域專家們的足夠重視。具體原因我不清楚。到此，這項研究好像停止了，至少我沒有看到更深層次的研究報告。
大楖是10年後，也就是2004、05年美國梅奧診所，國際上非常有名的醫療機構，Lennon教授在部分有中樞神經系統功能障礙功能障礙的病人外周血和CSF中發現了特異性的致病因子~NMDAR抗體。從此開闢了自身免疫性腦炎的時代。
她的研究說明什麼問題呢？明確證明並回答了自免腦患者外周血循環中的免疫球蛋白可以和中樞神經系統內某些部位的特異神經細胞結合併引起相應的功能障礙而出現相關的臨床癥狀，如精神行為異常、認知功能障礙、癲癇及其它癥狀等。嚴格地說Lennon教授的研究發現，從時間上計算的話，比我們當年的相關研究整整晚了10多年。所以，我可以這樣講有關人血中的免疫球蛋白與中樞神經系統神經細胞之間存在交叉免疫結合反應的最真正、真實研究起始於我們中國，始於我們唐都醫院的神經內科。我們的研究實事求是的說是在國際上首次成功證明了人外周血中的免疫球蛋白與中樞神經系統之間的關係，為後續的研究奠定了形態學基礎。非常遺憾的是這項研究未能延續至今，雖然我們科內幾位研究生曾經做了一些補充性的研究，限於當時研究條件枝術未能破解更多的問題，沒有出現突破性進展。對此，我不想說更多了，讓將來的科學技術來完整解釋其確切的機理，我只想強調的是人類外周血中的免疫球蛋白在某些特定的情況、環境下有可能透過BBB並可到達中樞神經系統某些部位引起神經系統功能障礙。
就目前情況來看，我認為「自免腦「的問題上同樣存在兩個問題：（1）自免腦病人血中的抗體是如何通過BBB的？（2）自免腦病人外周血中的抗體又是如何與CNS神經細胞結合的？這些問題的答案用上個世紀90年代我們做過的實驗研究結果還不能圓滿解釋。自免腦發病機制，從理論到原理上講，和我們20多年前做過的實驗研究是完全一致或者是類同的。今天，對這些問題（結果）的解釋（理解）仍然讓我感到迷茫、不解。
近一段時間來略微思考一些其它問題，閱讀一些自認為是有興趣的文獻資料越來越感覺到人類生存的地球、自然界乃至人類生命的誕生、進化、生存、發展到今天、、、、其中存在著「無數個的「無數未知問題。同樣，今天微信當中涉及的一些問題，如不可想像、不可理解的人類大腦和神秘的免疫系統及兩者之間的關係。也許需要經過幾代人努力才有可能得到解決。那麼，我們眼前面臨的問題是還不知道這些問題（迷）的答案在哪裡？這些問題能否最終被破解？坦白的告訴你我不知道！！！也許是明天、也許是未來的那麼一天，經過無數代人的努力有可能找到問題的正確答案。
所以，你的問題我只能這樣回復了！如果有那麼一天真正證明MG病人出現眼球震顫是其臨床表現之一。到那時，請你一定要告訴我今天不可理解的問題終於有了正確答案。
請你們年輕人積極努力向前！明天、未來肯定是美好的。人類社會的發展進步也許是在每時每刻在為美好的明天和未來努力奮鬥的過程中。
唐都醫院神經內科
李柱一
2018.01.03
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發言摘要
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「【群秘書】余嵐宜興中醫院神內：老年女性，慢性起病，表現眼肌麻痹，定位：左側動眼、外展神經及右側動眼神經：海綿竇？定性：1.瘺？動靜脈畸形？2.糖尿病周圍神經？3.炎症？4.副腫瘤？5.免疫：肥腦啥的？看增強和腰穿」
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「【臨床顧問】杜慶大慶龍南醫院：中年女性，慢性起病。雙側眼外肌麻痹。伴有糖尿病，甲狀腺功能正常。伴有眼震一前庭小腦眼反射聯繫纖維。患者癥狀波動，晨輕暮重，定性首選MG眼肌型(元旦時MG群有過類似病例)2，其它代謝類疾病(線粒體CPEO，脂質沉積病，糖元累積病。3周圍神經病(糖尿病)4副瘤」
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「【群主】文嵐 重慶醫科大學：定位 核性？周圍神經？肌肉接頭？定性免疫 代謝 腫瘤 血管。伴頭暈提示核性，但不排除是復視導致的。雙側受累提示周圍神經可能小。波動性提示血管或神經肌肉接頭。重症肌無力？肌無力綜合征？自免腦？糖尿病神經病變可能小。增強腰穿。」
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「［群主］陵城區醫院申永國：定位：左側動眼神經、展神經，右側動眼神經及眼外肌神經肌肉接頭、肌肉，1.糖尿病周圍神經病變、fisher綜合征2.重症肌無力3.ms4. 有糖尿病，需要排除感染，但是看海綿竇處還行，不像感染的。
冰代有效，眼肌形重症肌無力？」
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「莆田市第一醫院潘邱：咽隱窩，海綿竇區域均未見異常，難道只是糖尿病性眼肌麻痹？亦或副腫瘤？」
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「潘忠斌+山西省稷山縣人民醫院+神內：腰穿，GQ1b」
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「次旦卓嘎西藏自治區人民醫院神內：Fisher？」
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「蘭州總院安寧分院神經內科劉吉耀：重症肌無力?」
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「群主－洪安輝台山市醫神內：病變在雙側動眼及左外展神經，瞳孔正常，定位：右動眼+左動眼、外展神經，定性：糖尿病性眼動神經麻痹？近期收治兩個懷疑DM和THS的動眼N麻痹的，治療後恢復的都不好。四肢腱反射減弱+眼肌麻痹。。。也排查一下GBS譜系疾病吧，MFS？腰穿+抗體+肌電圖。」
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「許勝傑解放軍309醫院神內：定位～雙側3-4-6對顱神經；定性：病變波動性，晨輕暮重，首先考慮MG，進一步肌電圖～新斯的明實驗～胸部CT。沒有查感覺系統，不知道是不是合併周圍神經病從而出現腱反射減低。新斯的明實驗開一個吧。」
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「趙鳳芝萊西市人民醫院神經內二科: 老年女性，亞急性起病，以眼瞼下垂視物模糊為主，定位，雙側動眼、滑車、外展神經，定性，免疫、副腫瘤、中毒、血管。進一步做腦部核磁、肌電圖。雖然有晨輕暮重，MG覺得是坑 。陽性太明顯了，真是MG」
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「王琿 安福縣中醫院: 老年女性，慢性起病，糖尿病史，定位：左眼動眼神經、外展神經、右眼動眼神經。定性：代謝，MG，副腫瘤，免疫」
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「故城縣醫院 楊銳: 中年女性，亞急性起病，主要表現為左眼睜不開，伴視物模糊，既往：糖尿病、高血壓病史，定位：左側動眼神經、外展神經，右側動眼神經，定性：糖尿病周圍神經病變？AIDP？炎症？腫瘤？需完善腰穿、影像學、肌電圖等相關檢查」
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「張志剛商河中醫院內科: 定位視神經，動眼神經，外展神經，定性神經肌肉接頭，炎症脫髓鞘」
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「邢曉蓮太原市中心醫院神內: 這患者新斯的明試驗沒有，乙醯膽鹼脂酶抗體結果上面有沒？ 」
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「卜一承德醫學院附屬醫院神經內科: 代謝上，cpeo，mfs目前證據不足了，仍需要腰穿，感染方面，海綿竇考慮不，海綿竇沒2，346，12」
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「韓凝河北省人民神內：冰袋試驗對於眼肌型MG有較高的敏感度和特異性，其他報道的冰袋試驗陽性的還有miller-fisher綜合征，不過MFS常常累及眼內肌~」
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「洪諸權泉州市第一醫院：右側動眼外展，左動眼神經，CT右側視神經增粗。眼底滲血。押個動靜脈瘺，壓力高，眼球突出了。海綿竇血栓？頭痛不明顯，進展較慢，血象等似乎不支持，以前碰過的基底都拜拜了[捂臉]，腫瘤？待MR，腰穿吧。」
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「劉式威解放軍第211醫院神經內科：老年女性，慢性發病，左眼睜不開2月。有糖尿病史。查體：左眼下垂，左眼外展上下視受限，右眼內收上下視受限。定位：左眼動眼神經、外展神經、右眼動眼神經受損。定性：1.糖尿病眼肌麻痹。2.重症肌無力。3.副腫瘤類肌無力。4.fisher、格林巴利多顱神經型。5.腦幹腦炎，脫髓鞘。6.腦幹梗塞。」
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「王建新貴州明康醫院神內：定位:左,右動脈神經，左側外展神經，定性:重症肌無力？糖尿病眼肌麻痹？fisher？」
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「劉猛 蘇大附三院神內：定性考慮免疫相關，遲遲沒有顱內影像，估計多發性硬化可能！」 - - - - - - - - - - - - - - -
「【CNO】馬少玲榆林星元神內：定位左動眼神經、外展神經 右動眼神經，定性，糖尿病眼肌麻痹，甲亢性眼肌病變（沒給甲狀腺抗體） ，MG」
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「[CN0]高海鳳唐山工人醫院：定位：雙側動眼神經，左外展神經及其支配肌肉，考慮：MG？糖尿病性眼肌麻痹？鑒別：痛性眼肌麻痹？」
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「張燕 定州市中醫醫院 神內：中年女性，急性起病，主要表現為眼肌活動障礙。定位：左側外展動眼神經 右側動眼神經及神經肌肉接頭眼肌 定性：既往高血壓糖尿病史 糖尿病顱神經病變？ 血管病？」
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「王海英唐山工人醫院神內：定位一：眼外肌1.重症肌無力：可累及眼外肌及四肢肌，可作新斯的明試驗檢查及肌電圖、胸腺CT檢查2.肌無力綜合征：也稱為癌性肌無力，根據患者年齡不能排除，要完善胸部CT等檢查3.甲亢性肌病 定位二：周圍神經1.特殊的GBS，如FISHER綜合征 2.多顱神經炎？腦幹腦炎？應行腰穿及肌電圖檢查」
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「【管理員】竇鵬 淄博廣電醫院神內：右眼除外展外所有眼動都受累，左眼除內收外所有眼動都受累。四肢健反射減弱。定位：眼外肌、神經肌肉接頭、動眼、滑車、展神經等眼動神經及其聯繫纖維。四肢腱反射減弱定位於周圍神經。定性：1有晨輕暮重，首先考慮重症肌無力眼肌型。2糖尿病性多發性周圍神經病。3、肌無力綜合征。除外副腫瘤4.格林巴利：MFS，共濟沒有查。」
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「【群主】王佩 保定一中心神內：還是MG」
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「何曉非 遂寧市中心醫院 神內：難道真是MG？」
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李尊波西安高新醫院神內：查體有眼震就麻煩了！定位:眼外肌或神經肌肉接頭或動眼神經及展神經或腦幹。定性:因為有波動性需要考慮MG，眼震注意有沒有並存腦幹脫髓鞘病或腦幹腦炎等。需要RNS,肌電圖及神經傳導速度，新斯的明試驗，MRI,必要時增強及腰穿。鑒別副腫瘤綜合征等。鼻肌RNS低頻刺激遞減11.5%不能說沒有遞減，但第二次刺激遞減1.3%，這兩次結果相差這麼多，我該信哪一個呢。
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余求龍撫州市第一人民醫院神經內科：患者，中年女性，急性起病，呈進行加重，臨床表現為眼肌肉麻痹、復視，晨輕暮重，波動性查體見：左眼瞼下垂，左眼外展受限、右眼內收、上轉、下轉不充分。定位於：肌肉？神經肌肉接頭？定性：1，免疫性：重症肌無力？2，代謝性：眼肌型肌營養不良？下一步處理：新斯的明試驗？肌電圖？RNES?胸腺CT?
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楊增燁延安大學附屬醫院：定位：眼外肌，神經肌肉接頭，動眼、滑車、外展神經、腦幹；定性：免疫、炎症，代謝；考慮1、MG（眼肌型）2.腦幹病變3、代謝性肌病，進一步完善新斯的明試驗、疲勞試驗，胸部CT，胸腺CT，頭顱磁共振檢查，肌酶等。
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張海霞威海市立醫院神內：中年女性，急性起病，漸進性加重，主要癥狀為復視，有波動性。查體可見眼外肌麻痹。定位：腦幹，動眼、滑車及外展神經，神經肌肉接頭。定性：1、感染，尤其是結核、萊姆等特殊感染；2、脫髓鞘性疾病；3、MG；4、副瘤；5、血管病，尤其是血管畸形及動靜脈瘺等。
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【群主】柳青 太原市中心醫院：中年女性，慢性起病，表現為眼瞼下垂，復視！目前只有眼科的查體，其他神經科體征未知！目前看眼肌麻痹是肯定的！定位需要考慮中樞性的，還是周圍神經，神經肌肉接頭，還是肌肉！感覺像是周圍性的！當然常見疾病按順序應該是重症肌無力，糖尿病顱神經損害，格林巴利顱神經型！副腫瘤綜合症！少見的包括CPEO等等！眼肌麻痹是左側累及外展和動眼，右側累及動眼！關鍵是有單眼的水平眼震！感覺不像是中樞的！應該還是周圍的！還有晨輕暮重！但重症肌無力單眼眼震不多見！我覺得先著重考慮一下MFS，查個GQ1B吧～。GQ1B陰性！乙醯膽鹼受體抗體也陰性！顱內的影像呢？重複頻率電刺激？新斯的明實驗？肌電圖也基本正常！顱內影像看看！實在不行，肌活檢！不過，CPEO出現眼震可不多見！那就還是重症肌無力吧！儘管抗體和重頻都沒事！雙側橋臂有病灶！但不好說和眼肌麻痹有沒有關係！這個光用膽鹼酯酶抑製劑不行吧！應該上激素了！
重症肌無力與眼球震顫之間是什麼關係？
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王姍姍山東定陶區醫院神內：動眼神經，外展神經受累，有晨輕暮重現象，水平眼震，神經肌肉接頭病，副腫瘤，格林巴利都有可能。
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杜會山 潞河醫院神經內科：患者中年女性慢性起病，雙側眼肌麻痹，考慮1,周圍神經，2,神經肌肉接頭病，3副腫瘤。MFS,是不是應該有共濟問題?中樞性病變能排除嗎？
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曹黎明 深大附三 神內[群主]：定位：動眼神經，定性：炎性、感染、血管性？完善下增強頭MR、頭CTA、鼻咽鏡檢查。腱反射減弱注意變異的GBS。有晨輕暮重，要查疲勞試驗和新斯的明實驗，排除MG。糖尿病也可引起動眼麻痹，但是排他性診斷，用激素治療有引起血糖波動，要注意。糖尿病周圍神經病變也可引起腱反射減弱。復視也有波動，要首先注意MG了。癥狀描述符合MG表現，排除下GBS、動脈瘤、海綿竇綜合征、海綿竇感染、微缺血就更好了。左側視神經似乎增粗些，但沒有明顯雙軌征。動脈瘤不明顯。那支持MG了。根據癥狀和實驗基本可明確MG的診斷了。眼肌型MG。眼震有可能是眼肌疲勞所致。
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鄒劍愫 大連金州一院神內：中年女性，亞急性起病，逐漸加重病程，雙側動眼神經左眼外展神經損害綜上雙側不全眼運動神經損害定位核性或核下性神經損害 NMJ或肌肉，定性有晨輕暮重，MG或肌無力綜合征 GBS譜系病等。
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【群主助理】張曉毅 91醫院：中老年女性，主要表現左眼瞼下垂。既往高血壓，糖尿病病史。查體：左眼瞼下垂。外展上視下視受限。右眼沒收上視下視受限。定位：左側動眼神經，外展神經。右側動眼神經。定性：1.血管病2.糖尿病性眼肌麻痹3.感染4.脫髓鞘5.副腫瘤。需要看看頭顱MR+MRA，腰穿等結果。
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【學術秘書】鍾孟飛勝利神內：定位雙側動眼，左側外展，結合雙側腱反射減弱，晨輕暮重，需要考慮，MFS，^MG，糖尿病性周圍神經病，免疫，感染等。糖尿病周圍神經病，見單側多，雙側同時少。MG。眼震是側視中樞對眼肌同步運動的調節。
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王亞 商丘虞城醫院 神經科：後交通動脈瘤待排。
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[群主]張傳會～協庄礦醫院神內：中腦頂蓋？腦橋側視中樞？建議顱腦mri。神經肌肉接頭會出現眼球垂直和水平運動障礙嗎？眼外肌型？只是上瞼提肌受累。不過有個疑問 。為啥單眼的無力？另一隻眼瞼無下垂？
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【管理員】石市第二醫院 郭偉賓：@[群主]張傳會～協庄礦醫院神內 左側動眼加外展，右側動眼，定位應該在周圍。雙側海綿竇？眶上裂？mra，cta。Fisher？@[群主]張傳會～協庄礦醫院神內 這個患者考慮副瘤不？
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[CNO]趙秀麗 哈醫大一院神內：左側外展神經、動眼神經支配有異常，右側動眼神經支配有異常，材料沒給其它顱神經有無問題？眼震需要鑒別是中樞的還是周圍的！中樞的隨著凝視方向的改變可以改變，固視試驗後眼震不能被抑制，可能會增強！腦幹脫髓鞘？多顱神經炎？糖尿病周圍神經病變？重症肌無力低頻遞減得大於15%。眼震最終也是眼部肌肉的牽拉實現的！左眼外展內收都有問題，眼震不明顯！右眼外展正常，內收有問題，肌肉不協調，有眼震可以理解！
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劉冰峰-大荔縣神內：左側外展神經、動眼神經支配有異常，右側動眼神經支配有異常，橋腦側視中樞？雙眼上下視都有問題，考慮腦幹，代謝？中毒？要考慮重症肌無力高頻遞增，低頻不增，肌無力。考慮MG多嗎？
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中國醫科大學附屬盛京醫院-高岩：眼球位置是居中的，說明不是單純眼肌麻痹，還是要考慮核間性眼肌麻痹。
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【管理員】張靖言 保定醫院神內：定位：動眼神經，外展神經，定性：神經肌肉接頭，炎症脫髓鞘。我遇到一個MG，全身型，有一組以上肌群受累。包括：ⅡA型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，不伴眼外肌受累，無咀嚼、吞咽和構音障礙，生活能自理。
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王昌波即墨人民醫院：定位腦幹可能性大定性 中年女性，亞急起病較為對稱受累考慮 炎症感染 中毒 血管 脫髓鞘？
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北京大學第一醫院神內白靜：神經肌肉接頭？疲勞性眼震？
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樊毅唐都神內1：沒有晨輕幕重，肌電圖也不支持，單一個新斯的明實驗陽性。查個抗體。
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「華生—廣西河池市人民醫院神內：GBS……急性眼外肌麻痹型」
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參加轉播的老師：
王建峰、李文一、張曉龍、井亞萍、高倩、庄會娟、陳良輝、王琿、張紅莉、熊麗娜、高麗霞、吳謙、郎桂艷、廖玉照、王本國、姜良軍、孫諝、姜良軍、劉冰峰
--轉播群群主 杜明艷
參與總結的秀才：
張曉毅、王暉、傅懋林、高倩、李錟、李尊波、李建雲
--秀才群群主 陳崢、於小剛
中華醫學會神經病學分會神經免疫學組;
中國免疫學會神經免疫學分會
通訊作者:西安第四軍醫大學唐都醫院神經內科,李柱一,lizhuyi@fmmu.edu.cn;廣東中山大學附屬三院神經內科,胡學強,huxueqiangqm@aliyun.com;
重症肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由乙醯膽鹼受體（AChR）抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經肌肉接頭突觸後膜，引起神經肌肉接頭傳遞障礙，出現骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。極少部分MG患者由抗-MuSK（musclespecific kinase ）抗體、抗LRP4（low-densitylipoproteinreceptor-related protein 4)抗體介導。MG主要臨床表現為骨骼肌無力、易疲勞，活動後加重，休息和應用膽鹼酯酶抑製劑後癥狀明顯緩解、減輕。年平均發病率約為8.0-20.0/10萬人[1]。MG在各個年齡階段均可發病。在40歲之前，女性發病率高於男性；在40-50歲之間男女發病率相當；在50歲之後，男性發病率略高於女性。
一、臨床表現和分類
1．臨床表現
全身骨骼肌均可受累。但在發病早期可單獨出現眼外肌、咽喉肌或肢體肌肉無力；顱神經支配的肌肉較脊神經支配的肌肉更易受累。經常從一組肌群無力開始，逐漸累及到其他肌群，直到全身肌無力。部分患者短期內出現全身肌肉收縮無力，甚至發生肌無力危象。
骨骼肌無力表現為波動性和易疲勞性，晨輕暮重，活動後加重、休息後可減輕。眼外肌無力所致對稱或非對稱性上瞼下垂和/或雙眼復視是MG最常見的首發癥狀，見於80%以上的MG患者[2]；還可出現交替性上瞼下垂、雙側上瞼下垂、眼球活動障礙等。瞳孔大小正常，對光反應正常。面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或呈肌病面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困難。咽喉肌受累出現構音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等。頸肌受累，以屈肌為著，出現頭頸活動障礙、抬頭困難或不能。肢體各組肌群均可出現肌無力癥狀，以近端為著。呼吸肌無力可致呼吸困難、無力，部分病人可出現肌無力危象，需行人工輔助呼吸[3,4,5]。
2．臨床分類：改良Osserman分型
Ⅰ型：眼肌型，病變僅局限於眼外肌，兩年之內其他肌群不受累。
Ⅱ型：全身型，有一組以上肌群受累。
ⅡA型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無咀嚼、吞咽和構音障礙，生活能自理。
ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構音障礙，生活自理困難。
Ⅲ型：重度激進型，起病急、進展快，發病數周或數月內累及咽喉肌；半年內累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。
Ⅳ型：遲發重度型，隱襲起病，緩慢進展。兩年內逐漸進展，由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型進展，累及呼吸肌。
Ⅴ型：肌萎縮型，起病半年內可出現骨骼肌萎縮、無力。
二、實驗室檢查
1．甲基硫酸新斯的明試驗：成人肌內注射1.0-1.5mg，如有過量反應，可予以肌肉注射阿托品0.5mg，以消除其M膽鹼樣不良反應；兒童可按0.02-0.03mg/kg，最大用藥劑量不超過1.0mg。注射前可參照MG臨床絕對評分標準。選取肌無力癥狀最明顯的肌群，記錄一次肌力，注射後每10分鐘記錄一次，持續記錄60分鐘。以改善最顯著時的單項絕對分數，依照公式計算相對評分作為試驗結果判定值。相對評分=（試驗前該項記錄評分-注射後每次記錄評分）/試驗前該項記錄評分×100%，作為試驗結果判定值。其中≤25%為陰性，>25%-<>
2．肌電圖檢查：
(1)低頻重複神經電刺激（RNS）：指採用低頻（2-5Hz）超強重複電刺激神經干，在相應肌肉記錄複合肌肉動作電位。常規檢測的神經包括面神經、副神經、腋神經和尺神經。持續時間為3秒，結果判斷用第4或5波與第1波的波幅相比較，波幅衰竭10%以上為陽性，稱為波幅遞減。服用膽鹼酯酶抑製劑的MG患者需停葯12-18小時後做此項檢查，但需要充分考慮病情。與突觸前膜病變鑒別時需要進行高頻RNS（10-20Hz）檢測，結果判斷主要依據波幅遞增的程度（遞增100%以上為異常，稱為波幅遞增）。
(2)單纖維肌電圖（SFEMG）：使用特殊的單纖維針電極通過測定「顫抖」（Jitter）研究神經-肌肉傳遞功能，「顫抖」通常15-35 μs；超過55 μs為「顫抖增寬」，一塊肌肉記錄20個「顫抖」中有2個或2個以上大於55 μs則為異常。檢測過程中出現阻滯（block）也判定為異常。SFEMG並非常規的檢測手段，敏感性高。SFEMG不受膽鹼酯酶抑製劑影響。主要用於眼肌型MG或臨床懷疑MG但RNS未見異常的患者。
3．相關血清抗體的檢測：
(1)骨骼肌乙醯膽鹼受體（AChR）抗體：為診斷MG的特異性抗體，約50%-60%的單純眼肌型MG患者血中可檢測到AChR抗體；約85%-90%的全身型MG患者血中可檢測到AChR抗體，結合肌無力病史，如抗體檢測結果陽性則可以確立MG診斷。如檢測結果為陰性，不能排除MG診斷。
(2)抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體：在部分AChR抗體陰性的全身型MG患者血中可檢測到抗-MuSK抗體，其餘患者可能存在抗LRP-4抗體、以及某些神經肌肉接頭未知抗原的其他抗體或因抗體水平和/或親和力過低而無法被現有技術手段檢測到。抗-MuSK抗體陽性率，歐美國家患者較亞洲國家患者高。
(3)抗橫紋肌抗體：包括抗titin抗體、抗RyR抗體等。此類抗體在伴有胸腺瘤、病情較重的晚髮型MG或對常規治療不敏感的MG患者中陽性率較高，但對MG診斷無直接幫助，可以作為提示和篩查胸腺瘤的標誌物。抗橫紋肌抗體陽性則可能提示MG患者伴有胸腺腫瘤。
4．胸腺影像學檢查：約20%-25%左右的MG患者伴有胸腺腫瘤，約80%左右的MG患者伴有胸腺異常；約20%-25%胸腺腫瘤患者可出現MG癥狀[7]。縱膈CT，胸腺腫瘤檢出率可達94%，部分MG患者的胸腺腫瘤需行增強CT掃描或核磁共振檢查才能被發現。
三、診斷與鑒別診斷
1．診斷依據
（1）臨床表現：某些特定的橫紋肌群肌無力呈斑片狀分布，表現出波動性和易疲勞性；肌無力癥狀晨輕暮重，持續活動後加重，休息後緩解、好轉。通常以眼外肌受累最常見。
（2）藥理學表現：新斯的明試驗陽性。
（3）RNS檢查低頻刺激波幅遞減10%以上；SFEMG測定的「顫抖」增寬、伴或不伴有阻滯。
（4）抗體：多數全身型MG患者血中可檢測到AChR抗體，或在極少部分MG患者中可檢測到抗-MuSK抗體、抗LRP-4抗體。
在具有MG典型臨床特徵的基礎上，具備藥理學特徵和/或神經電生理學特徵，臨床上則可診斷為MG。有條件的單位可檢測患者血清抗AChR抗體等，有助於進一步明確診斷。需除外其他疾病。
2．鑒別診斷
（1）眼肌型MG的鑒別診斷
①Miller-Fisher綜合征：屬於Guillain-Barré綜合征變異型，表現為急性眼外肌麻痹；共濟失調和腱反射消失；肌電圖示神經傳導速度減慢；腦脊液有蛋白-細胞分離現象，在部分病人可檢測到GQ1b抗體。
②慢性進行性眼外肌麻痹（CPEO）：屬於線粒體腦肌病，表現為雙側進展性無波動性眼瞼下垂、眼外肌麻痹，可伴近端肢體無力。肌電圖示肌源性損害，少數患者可伴有周圍神經傳導速度減慢。血乳酸輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有助於診斷。
③眼咽型肌營養不良（OPMD）：屬於進行性肌營養不良症，表現為無波動性的眼瞼下垂，斜視明顯，但無復視。肌電圖示肌源性損害。血清肌酶輕度增高，肌肉活檢和基因檢測有助於診斷。
④眶內佔位病變：眶內腫瘤、膿腫或炎性假瘤等所致，表現為眼外肌麻痹並伴結膜充血、眼球突出、眼瞼水腫。眼眶MRI、CT或超聲檢查有助於診斷。
⑤Graves眼病。屬於自身免疫性甲狀腺病，表現為自限性眼外肌無力、眼瞼退縮，不伴眼瞼下垂。眼眶CT顯示眼外肌腫脹，甲狀腺功能亢進或減退，抗TSH受體抗體（TRab）陽性或滴度高於界值。
⑥Meige綜合征。屬於錐體外系疾病，表現為單側或雙側眼瞼痙攣、眼裂變小，伴有面、下頜和舌肌非節律性強直性痙攣。服用多巴胺受體拮抗劑或局部注射A型肉毒毒素治療有效。
（2）全身型MG的鑒別診斷
①Guillain-Barré綜合征：免疫介導的急性炎性周圍神經病，表現為弛緩性肢體肌無力，腱反射減低或消失。肌電圖示運動神經傳導潛伏期延長、傳導速度減慢、阻滯、異常波形離散等。腦脊液有蛋白-細胞分離現象。
②慢性炎性脫髓鞘性多發性神經病（CIDP）：免疫介導的慢性感覺運動周圍神經病，表現為弛緩性肢體肌無力，套式感覺減退，腱反射減低或消失。肌電圖示運動或感覺神經傳導速度減慢、波幅降低和傳導阻滯。腦脊液有蛋白-細胞分離現象，周圍神經活檢有助於診斷。
③Lambert-Eaton綜合征。免疫介導的累及神經肌肉接頭突觸前膜電壓依賴性鈣通道的疾病，表現為肢體近端無力、易疲勞，短暫用力後肌力增強，持續收縮後病態疲勞伴有自主神經癥狀（口乾、體位性低血壓、胃腸道運動遲緩、瞳孔擴大等）。肌電圖示低頻重複電刺激可見波幅遞減，高頻重複電刺激可見波幅明顯遞增。多繼發於小細胞肺癌，也可並發於其它惡性腫瘤。
④進行性脊肌萎縮（PSMA）。屬於運動神經元病的亞型，表現為弛緩性肢體肌無力和萎縮、肌束震顫、腱反射減低或消失。肌電圖呈典型神經源性改變。靜息狀態下可見纖顫電位、正銳波，有時可見束顫電位，輕收縮時運動單位電位時限增寬、波幅增大、多相波增加，最大用力收縮時運動單位電位減少，呈單純相或混合相。神經傳導速度正常或接近正常範圍，感覺神經傳導速度正常。
⑤多發性肌炎：多種原因導致的骨骼肌間質性炎性病變，表現為進行性加重的弛緩性肢體肌無力和疼痛。肌電圖示肌源性損害。心肌酶顯著升高、肌肉活檢有助於診斷。糖皮質激素治療有效。
⑥肉毒中毒：肉毒桿菌毒素累及神經肌肉接頭突觸前膜所致，表現為眼外肌麻痹、瞳孔擴大和對光反射遲鈍，吞咽、構音、咀嚼無力，肢體對稱性弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌可伴有LEMS樣的自主神經癥狀。肌電圖示低頻重複電刺激無明顯遞減，高頻重複電刺激可使波幅增高或無反應，取決於中毒程度。對食物進行肉毒桿菌分離及毒素鑒定。
⑦代謝性肌病。肌肉代謝酶、脂質代謝或線粒體受損所致肌肉疾病，表現為弛緩性肢體肌無力，不能耐受疲勞，腱反射減低或消失，伴有其他器官受損。肌電圖示肌源性損害。心肌酶正常或輕微升高、肌肉活檢和基因檢測有助於診斷。
三、MG治療
1．治療方法
（1）膽鹼酯酶抑製劑治療：此類藥物是治療所有類型MG的一線藥物，用於改善臨床癥狀，特別是新近診斷患者的初始治療，並可作為單葯長期治療輕型MG患者[8]。不宜單獨長期使用膽鹼酯酶抑製劑，其劑量應個體化，一般應配合其他免疫抑製藥物聯合治療。膽鹼酯酶抑製劑中溴化吡啶斯的明是最常用的膽鹼酯酶抑製劑。副作用包括：噁心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩和口腔及呼吸道分泌物增多等。國內，一般最大劑量為480mg/日，分3-4次口服。
（2）免疫抑製藥物治療
①糖皮質激素：是治療MG的一線藥物，可以使70%-80%的MG患者癥狀得到顯著改善。糖皮質激素由於其強大的抗炎及免疫抑制作用，廣泛應用於MG的治療[9]。目前常用於治療重症肌無力的糖皮質激素，包括醋酸潑尼松、甲基強的松龍、地塞米松。使用方法：醋酸潑尼松0.5-1.0mg/kg/d晨頓服；或20mg/d晨頓服（糖皮質激素劑量換算關係為：5.0mg醋酸潑尼松=4mg甲基強的松龍=0.75mg地塞米松），每3天增加醋酸潑尼松5.0mg直至足量（60-80mg）。通常2周內起效，6-8周效果最為顯著。如病情危重，在經良好醫患溝通基礎上並做好充分機械通氣準備下，可用糖皮質激素衝擊治療，其使用方法為：甲基強的松龍1000mg/d，連續靜脈滴注3天，然後改為500mg/d，靜脈滴注2天；或者地塞米松10-20mg/d，靜脈滴注1周；衝擊治療後改為醋酸潑尼松或者甲基強的松龍，晨頓服。視病情變化調整藥物劑量，醋酸潑尼松或甲基強的松龍減量需要根據患者病情改善情況應個體化，如病情穩定並趨好轉，可維持4-16周後逐漸減量；一般情況下逐漸減少醋酸潑尼松用量，每2-4周減5-10mg，至20mg左右後每4-8周減5mg，酌情隔日服用最低有效劑量。過快減量可致病情反覆、加劇。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，為避免部分MG患者糖皮質激素減量過程中和糖皮質激素維持階段病情波動（加重）、儘快減少糖皮質激素的用量或停止使用、獲得穩定而滿意的療效、減少激素副作用，應早期聯合使用免疫抑製劑，如硫唑嘌呤、環孢素A或他克莫司等。
甲基強的松龍與醋酸潑尼松相比較起效快，無需肝臟轉化直接發揮抗炎作用。抗炎作用是醋酸潑尼松的1.25倍，可迅速改善MG臨床癥狀；甲基強的松龍與受體親和力高，免疫抑制作用是醋酸潑尼松的18倍；副作用較少，對肝功能不全及聯合使用免疫抑製劑的MG患者比較安全，療效可靠；藥物清除率不會因時間延長而增加，從而藥物在體內可維持恆定濃度，避免其在體內維持劑量不足而影響療效。
使用糖皮質激素期間須嚴密觀察病情變化，約40%-50%的MG患者肌無力癥狀在4-10天內一過性加重並有可能促發肌無力危象，因此，對病情危重、有可能發生肌無力危象的MG患者，應慎重使用糖皮質激素；同時應注意類固醇肌病，補充鈣劑和雙磷酸鹽類藥物預防骨質疏鬆，使用抗酸類藥物預防胃腸道併發症。長期服用糖皮質激素可引起食量增加、體重增加、向心性肥胖、血壓升高、血糖升高、白內障、青光眼、內分泌功能紊亂、精神障礙、骨質疏鬆、股骨頭壞死、消化道癥狀等，應引起高度重視。
②硫唑嘌呤：是治療MG的一線藥物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用，可與糖皮質激素聯合使用，短期內有效減少糖皮質激素用量。部分兒童（>3歲）和少年MG患者經膽鹼酯酶抑製劑和糖皮質激素治療後效果仍不佳者，可慎重考慮聯合使用硫唑嘌呤。因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制，服用硫唑嘌呤應從小劑量開始，逐漸加量，多於使用後3-6個月起效，1-2年後可達全效，可以使70%-90%的MG患者癥狀得到明顯改善。初始階段通常與糖皮質激素聯合使用，其療效較單用糖皮質激素好；同時可以減少糖皮質激素的用量。單獨使用硫唑嘌呤，雖有免疫抑制作用但不及糖皮質激素類藥物。使用方法：兒童1-2mg/kg/d，成人2-3mg/kg/d，分2-3次口服。如無嚴重或/和不可耐受的不良反應，可長期服用。開始服用硫唑嘌呤7-10天後需查血常規和肝功能，如正常可加到足量。副作用包括：特殊的流感樣反應、白細胞減少、血小板減少、消化道癥狀、肝功損害和脫髮等。長期服用硫唑嘌呤的MG患者，在服藥期間至少2周複查血常規、4周複查肝、腎功能各1次。有條件的情況下，建議在硫唑嘌呤用藥前篩查嘌呤甲基轉移酶基因缺陷，以減少硫唑嘌呤誘導的不可逆性骨髓抑制的風險。
③環孢菌素A：用於治療全身型和眼肌型MG的免疫抑製藥物。通常使用後3-6個月起效，主要用於因糖皮質激素或硫唑嘌呤不良反應或療效欠佳，不易堅持用藥的MG患者；環孢菌素A也可早期與糖皮質激素聯合使用，可顯著改善肌無力癥狀，並降低血中AChR抗體滴度。如無嚴重副作用可長期和糖皮質激素聯合使用，療效和硫唑嘌呤相當，但副作用較少。使用方法：口服2-4mg/kg/d，使用過程中注意監測血漿環孢菌素A藥物濃度，並根據濃度調整環孢菌素的劑量。主要副作用包括：腎功損害、血壓升高、震顫、牙齦增生、肌痛和流感樣癥狀等。服藥期間至少每月查血常規、肝和腎功能各1次，以及監測血壓。
④他克莫司（FK-506）：為一種強效的免疫抑製劑。本葯適用於不能耐受糖皮質激素和其他免疫抑製劑副作用或對其療效差的MG患者，特別是RyR抗體陽性的MG患者；也可與糖皮質激素早期聯合使用，以儘快減少糖皮質激素的用量，減少其副作用。他克莫司起效較快，一般2周左右起效。使用方法：口服3.0mg/d，有條件時檢測他克莫司血葯濃度並根據血葯濃度調整藥物劑量。快代謝型MG患者需要加大藥物劑量，直到療效滿意為止。如無嚴重副作用，可長期服用。副作用包括：消化道癥狀、麻木、震顫、頭痛、血壓和血糖升高、血鉀升高、血鎂降低、腎功損害等。服藥期間至少每月查血常規、血糖、肝和腎功能1次。
⑤環磷醯胺：用於其他免疫抑製藥物治療無效的難治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。與糖皮質激素聯合使用可以顯著改善肌無力癥狀，並可在6-12個月時減少糖皮質激素用量。使用方法為：成人靜脈滴注400-800mg/周，或分2次口服，100mg/d，直至總量10-20g，個別患者需要服用到30g；兒童3-5mg/kg/d（不大於100mg）分2次口服，好轉後減量，2mg/kg/d。兒童慎用。副作用包括：白細胞減少、脫髮、噁心、嘔吐、腹瀉、出血性膀胱炎、骨髓抑制遠期腫瘤風險等。每次注射前均需要複查血常規和肝功能。
⑥嗎替麥考酚酯（MMF）： MMF為治療MG的二線藥物，但也可早期與糖皮質激素聯合使用。使用方法: 0.5-1g/次，每日2次。MMF與硫唑嘌呤和環孢菌素相比，較安全，對肝、腎毒副作用小。常見不良反應有胃腸道反應，表現為噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。服用本葯的MG患者，在第一個月1次/周全血細胞計數，第二、三個月每月2次，三個月後每月1次，如果發生中性粒細胞減少時，應停止或酌情減量使用本葯。不能與硫唑嘌呤同時使用。
⑦抗人CD20單克隆抗體（利妥昔單抗，Rituximab）：利妥昔單抗可用來治療自身免疫性疾病[10]。在治療MG時，適用於對糖皮質激素和傳統免疫抑製藥物治療無效的MG患者，特別是抗-MuSK抗體陽性的MG患者。作為成年MG患者單一治療藥物，推薦劑量為375mg/m2體表面積，靜脈滴注，每周一次，22天為一療程，共給葯4次。利妥昔單抗的治療應在具備完善復甦設備的病區內進行。對出現呼吸系統癥狀或低血壓的患者至少監護24小時，監測是否發生細胞因子釋放綜合征。對出現嚴重不良反應的患者，特別是有嚴重呼吸困難、支氣管痙攣和低氧血症的患者應立即停止使用。副作用包括：發熱、寒戰、支氣管痙攣、白細胞減少、血小板減少和進行性多灶性白質腦病等。
在使用上述免疫抑製劑和/或免疫調節劑時定期檢查肝、腎功能、血和尿常規等。如果免疫抑製劑對肝功能、腎功能、血常規和尿常規影響較大，或者出現不可耐受的副作用，則應停用或者選用其他藥物。對HBsAg陽性且肝功能不全的MG患者，應慎重應用免疫抑製劑或細胞毒性藥物治療，一般在治療前2-4周應該使用核苷（酸）類似物（NAs）進行預防性治療。
（3）靜脈注射用丙種球蛋白[11]：主要用於病情急性進展、手術術前準備的MG患者，可與起效較慢的免疫抑製藥物或可能誘發肌無力危象的大劑量糖皮質激素聯合使用，多於使用後5-10天左右起效，作用可持續2個月左右。與血漿交換療效相同，副作用更小，但兩者不能並用。在穩定的中、重度MG患者中重複使用並不能增加療效或減少糖皮質激素的用量。使用方法為：400mg/kg/d靜脈注射5天。副作用：頭痛、無菌性腦膜炎、流感樣癥狀和腎功能損害等。
（4）血漿置換[12]：主要用於病情急性進展患者、肌無力危象患者、肌無力患者胸腺切除術前和圍手術期處理、以及免疫抑制治療初始階段，長期重複使用並不能增加遠期療效。血漿置換第一周隔日1次，共3次，若改善不明顯其後每周1次，常規進行5-7次。置換量每次用健康人血漿1500ml和706代血漿500ml。多於首次或第二次血漿置換後2天左右起效，作用可持續1-2個月。在使用丙種球蛋白衝擊後四周內禁止進行血漿置換。副作用：血鈣降低、低血壓、繼發性感染和出血等。伴有感染的MG患者禁用。宜在感染控制後使用，如血漿置換期間發生感染則要積極控制感染，並根據病情決定是否繼續進行血漿置換。
（5）胸腺摘除手術治療：疑為胸腺瘤的MG患者應儘早行胸腺摘除手術，早期手術治療可以降低胸腺腫瘤浸潤和擴散的風險。胸腺摘除手術，可使部分MG患者臨床癥狀得到改善，而部分MG患者可能在手術治療後癥狀加重。對於伴有胸腺增生的MG患者，輕型者（Osserman分型Ⅰ）不能從手術中獲益，而癥狀相對較重的MG患者（Osserman分型Ⅱ-Ⅳ），特別是全身型合併AChR抗體陽性的MG患者則可能在手術治療後臨床癥狀得到顯著改善。胸腺摘除手術後通常在2-24個月左右病情逐漸好轉、穩定，用藥劑量亦減少。部分MG患者經胸腺摘除手術治療後可完全治癒；也有部分MG患者胸腺摘除術後幾年、甚至數年後MG癥狀複發，但總體來說多數胸腺異常的MG患者能從手術中獲益。一般選擇手術的年齡為18周歲以上。MG癥狀嚴重的患者，除非懷疑高度惡性胸腺瘤，可以先藥物治療，如丙種球蛋白衝擊等，待病情改善、穩定後再行手術治療，有助於減少、防止手術後發生肌無力危象。需要緊急手術的患者，為防止患者手術後出現肌無力危象，術前可予丙種球蛋白等藥物。
（6）胸腺放射治療：隨著放射治療設備改進，治療技術日益成熟，MG胸腺放射治療重新受到重視。此療法適用於胸腺增生、全身無力、藥物療效不佳、浸潤性胸腺瘤不能手術、未完全切除胸腺瘤或術後複發的患者。分次日量1～2 Gy ，每周5次，一般總量50～60Gy ，可獲療效。
（7）其他：進行呼吸肌訓練和在輕型MG患者中進行力量鍛煉，可以改善肌力。建議患者控制體重、適當限制日常活動、注射季節性流感疫苗等均有益於病情的控制。
2．不同類型MG患者的治療
（1）單純眼肌型MG：任何年齡均可起病，相對的發病高峰是10歲之前的兒童和40歲之後的男性。80%以上的MG患者以單純眼肌型起病，病初可使用膽鹼酯酶抑製劑治療，劑量應個體化，如果療效不佳可考慮聯合應用糖皮質激素或甲基強的松龍衝擊治療。近年來回顧性研究表明，口服皮質類固醇類藥物如醋酸潑尼松等治療新發的單純眼肌型MG患者，與單純使用膽鹼酯酶藥物或未經治療者比較，可顯著改善眼部癥狀，並能有效地預防向全身型MG的轉化，但目前仍然缺乏相應的前瞻性隨機對照研究證據。為了得到滿意而穩定的療效，病程早期可使用免疫抑製劑，與糖皮質激素聯合使用，可減少糖皮質激素的用量，減輕其副作用。
（2）全身型MG：單用膽鹼酯酶抑製劑不足以完全改善癥狀。在應用膽鹼酯酶抑製劑的基礎上，早期聯合使用糖皮質激素和免疫抑製劑，如硫唑嘌呤、環孢菌素、他克莫司或嗎替麥考酚酯（MMF）等。部分全身型MG患者需要甲基強的松龍衝擊治療，其中部分(約40%-50%)患者在衝擊過程中出現病情一過性加重，甚至需行氣管插管或氣管切開，因此在治療過程中要嚴密觀察病情變化。經甲基強的松龍衝擊治療後療效仍欠佳者，可考慮大劑量丙種球蛋白衝擊治療。成年全身型MG患者如伴有胸腺異常，如胸腺腫瘤或胸腺增生，應積極早期胸腺摘除治療。胸腺摘除手術後，多數MG患者原用藥物劑量明顯減少，甚至部分患者可停用藥物，痊癒。兒童全身型MG患者經膽鹼酯酶抑製劑、糖皮質激素和丙種球蛋白衝擊等治療後療效仍差或不能耐受治療者可慎重考慮給予免疫抑製劑或行胸腺摘除手術治療。
（3）MG危象[14,15]：呼吸肌功能受累導致嚴重呼吸困難狀態，危及生命者，應積極行人工輔助呼吸，包括正壓呼吸、氣管插管或氣管切開，監測動脈血氣分析中血氧飽和度和二氧化碳分壓，並進一步判斷MG危象的類型（見表1）。如為肌無力危象，應酌情增加膽鹼酯酶抑製劑劑量，直到安全劑量範圍內肌無力癥狀改善滿意為止；如有比較嚴重的膽鹼能過量反應，應酌情使用阿托品拮抗；如不能獲得滿意療效時考慮用甲基強的松龍衝擊；部分患者還可考慮同時應用血漿交換或大劑量丙種球蛋白衝擊。如為膽鹼能危象，應儘快減少或者停用膽鹼酯酶抑製劑，一般5-7天後再次使用，從小劑量開始逐漸加量，並可酌情使用阿托品；同時給予甲基強地松龍衝擊、血漿交換或靜脈注射免疫球蛋白。隨著醫學科學技術的發展，目前膽鹼酯酶抑製劑的使用劑量有限（一般日總劑量不超480毫克），膽鹼能危象已極為少見。若發現血氣分析已經呼吸衰竭（I型或II型均可見）或臨床上發現不能保護氣道，即應及時氣管插管，並考慮正壓通氣。
人工輔助呼吸的MG患者需加強護理，定時霧化、拍背、吸痰，防止肺部感染，通過輔助呼吸模式的逐步調整等儘早脫離呼吸機。
（4）妊娠期MG[16]：MG患者懷孕後對癥狀有何影響目前尚無明確定論。多數MG患者的病情不會加重，也不會影響分娩的時間和方式。懷孕期間使用膽鹼酯酶抑製劑和糖皮質激素相對安全，其他免疫抑製藥物有可能影響胚胎的正常發育，應在懷孕前停用。如欲計劃近期懷孕，就應避免使用甲氨蝶呤和霉酚酸酯等有致畸性的藥物，否則就需明確指出其風險性並做好有效的避孕。
（5）抗-MuSK抗體陽性的MG患者：一般而言，AChR抗體陰性而抗-MuSK抗體陽性的全身型MG患者，對膽鹼酯酶抑製劑、糖皮質激素和免疫抑製劑療效較差，目前尚無特殊治療方法。血漿置換可短期緩解肌無力癥狀。個案報道，抗-CD20單抗可能對此類型肌無力有效[9]；多次行胸腺摘除手術可使部分抗-MuSK抗體陽性的MG患者從中獲益。
3.MG患者合併其他疾病：MG患者可合併Graves病、多發性肌炎、多發性硬化、乾燥綜合症、周期性麻痹、Hashimoto病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、Guillain-Barré綜合征、再生障礙性貧血等疾病；部分患者還可能累及心肌，表現為心電圖異常、心律失常等。因此，在積極治療MG的同時，還要兼顧可能合併的其他疾病。
4、治療MG過程中需注意的事項
MG患者慎用的藥物包括：部分激素類藥物，部分抗感染藥物（如氨基糖甙類抗生素等以及二性黴素等抗真菌藥物），部分心血管藥物（如利多卡因、奎尼丁、β-受體阻滯劑、異搏定等），部分抗癲癇藥物（如苯妥英鈉、乙琥胺等），部分抗精神病藥物（如氯丙嗪、碳酸鋰、地西泮、氯硝西泮等），部分麻醉藥物（如嗎啡、度冷丁等），部分抗風濕藥物（如青黴胺、氯喹等）。
其他注意事項包括：禁用肥皂水灌腸；注意休息、保暖；避免勞累、受涼、感冒、情緒波動等。
五、預後
眼肌型MG患者中10%-20%可自愈，20%-30%始終局限於眼外肌，而在其餘的50%-70%中，絕大多數（>85%）可能在起病3年內逐漸累及延髓和肢體肌肉，發展成全身型MG。約2/3的患者在發病1年內疾病嚴重程度達到高峰，20%左右的患者在發病1年內出現MG危象。肌無力癥狀和體征在某些條件下會有所加重，如上呼吸道感染、腹瀉、甲狀腺疾病、懷孕、體溫升高、精神創傷和用影響神經肌肉接頭傳遞的藥物等。
在廣泛使用免疫抑製藥物治療之前，MG的死亡率高達30%，而隨著機械通氣、重症監護技術以及免疫抑製劑廣泛應用於MG的治療，目前死亡率（直接死於MG及其併發症的比例）已降至5%以下。
編輯：伊萬
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?：總群主143號--貌似MG的腦膜瘤，也不一般
?：朝堂已傾，江湖未定 ：一例MG合併胸腺瘤診治體會
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?：外傷術後吉蘭一巴雷綜合征並帶狀皰疹
?：眼球凝視(CED)/側方凝視
?：譯文095 | JAMA | 視頻 | 眼球震顫和下巴跳舞 肥大性下橄欖核變性 格莫三角--李蒙蒙
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