高血壓危重症的藥物治療

作者：陳玉國

來源：365醫學網

1. 概念及分類

　　高血壓急症指在原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。高血壓亞急症指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。二者合稱高血壓危象。以往所謂的惡性高血壓、高血壓腦病等均屬於此範疇。高血壓危重症發生率各國報道不一，巴西和西班牙發生率約為1%，美國約為2%，我國約為5%。

2. 病理生理機制　

　　高血壓急診發生的機制目前仍知之甚少。目前認為全身血管阻力和腦血流自身調節失控這兩個環節參與高血壓危象的發生，而炎症導致的內皮、凝血機能損害為其核心機制。當血壓急驟升高，導致自身調節曲線右移，引起高平均動脈壓和腦血流增加，當血壓超過自身調節範圍，代償機制失效，血管舒張和內皮功能失調，導致腦血流增加出現腦水腫，腦血管痙攣和缺血，進一步升高血壓。因此，為避免組織高灌注，必須迅速有效降低血壓，但同時根據患者病情，謹慎降壓，以避免隨之而來的低灌注可能。

3. 高血壓急症的治療原則和降壓目標　

　　高血壓急症降壓治療的基本原則

1)迅速降低血壓：通常需靜脈輸液泵或靜脈滴注給葯，靜脈滴注給葯的優點是根據血壓的變化特點靈活的調整給葯的劑量。如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療；

2)控制性降壓：為避免快速降壓而導致的重要器官的血流灌註明顯減少，應採取逐步控制性降壓。

3)合理選擇降壓藥：選擇起效迅速，作用持續時間短，停葯後作用消失較快，不良反應小、對心、腦血流影響較小的藥物。

降壓最終目標是減少臟器功能，減少併發症，改善患者預後。給予患者及時有效的治療，根據病情，制訂個體化的治療方案，有節奏、有目標地降低血壓。既要使血壓迅速下降到安全水平，以預防進行性或不可逆性的靶器官損害，又不能使血壓下降過快或過度，否則會引起局部或全身組織臟器灌注不足。高血壓急症病情穩定後，尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因以預防複發。但目前所有推薦均來源於專家經驗，沒有隨機對照研究的數據，決定如何進行治療應個體化。

　　高血壓急診的降壓的目標根據時間分為：

　　第一目標：高血壓急症降壓治療的第一目標是在30～60min內將血壓降低到一個安全水平。由於患者基礎血壓水平各異、合併的靶器官損害不一，這一安全水平必需根據患者的具體情況決定。除特殊情況外(缺血性腦卒中、主動脈夾層)，建議第1～2小時內使平均動脈血壓迅速下降不超過20%-25%，舒張壓降低到100-110mmHg或不超過25%。在緊急降壓治療時，需要充分認識到血壓的自身調節的關鍵性。如果通過治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調節空間，可導致組織灌注不足和／或梗死。

　　降壓治療第二目標：在後續的2～6h內將血壓降至目標值，一般為約160／100～110mmHg，具體目標值根據患者的病情適當調整。在達到第一目標後，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給葯的速度，逐漸將血壓降低到第二目標。

　　降壓治療第三目標：若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定，在以後24～48小時逐步降低血壓達到正常水平。

　　不同合併靶器官損害的降壓目標見表1

　　表1.合併不同靶器官損害降壓目標

4.高血壓亞急症的治療原則和降壓目標

　　對於高血壓亞急症患者，過於迅速的血壓下降更易於伴隨嚴重的神經系統併發症，超過血管床自動調節範圍過快的糾正血壓，會導致重要組織臟器如腎、腦和冠狀動脈等器官的灌注減少，造成組織缺血和梗死。因此，注射用降壓藥和口服速效降壓藥並不推薦用於無靶器官受損的亞急症患者。高血壓亞急症患者的降壓策略是，一般不需要住院治療，推薦在血壓監測情況下，使用口服降壓藥，在24小時至數天之內平穩降壓。儘管缺乏足夠充分的證據提示降壓的最優時間和藥物選擇種類，但已有證據顯示舌下含服硝苯地平平片可導致腦、心、腎血流減少，故不推薦其用於高血壓亞急診在內的高血壓危重症患者。

5. 常用降壓藥物及分類

　　5.1 注意事項包括：(1)迅速而適當的降低血壓，去除引起急症的誘因；(2)靜脈外給葯起效慢且不易於調整，通常需靜脈給葯；(3)加強一般治療：吸氧、卧床休息、心理護理、環境安靜、監測生命體征，維持水、電解質平衡、防治併發症等；⑶避免使用的藥物：應注意有些降壓藥不適宜用於急診高血壓，甚至有害。治療開始時不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負荷過度，因為多數高血壓時交感神經系統和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內循環血容量減少，強力利尿是危險的。

　　5.2 藥物分類：本文僅介紹國內部分常用降壓藥物的藥理特性和使用方法。

　　（1）血管擴張劑

　　硝普鈉：硝普鈉為直接血管擴張劑，能同時直接擴張動脈和靜脈，尤其是擴張冠狀動脈，降低心臟前、後負荷，減少左室容量，減輕室壁壓力，增加每搏輸出量，減少心肌耗氧量。停葯後效果持續時間短，可用於各種高血壓急症。本葯靜滴後立即起效，靜滴停止後作用可維持1～lOmin。開始劑量為0.5ug/(kg·min)，根據療效逐漸以0.5ug/(kg·rain)遞增，通常維持劑量3ug/(kg·min)，極量lOug/(kg·min)，如已達極量，經10min降壓效果仍不理想，應考慮停葯。在通常劑量下不良反應輕微，有噁心、嘔吐、肌肉顫動，毒性反應主要由氰化物中毒引起，滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應[。

　　硝酸酯類製劑：常用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。主要擴張周圍靜脈，同時具有擴張周圍小動脈及冠狀動脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停葯後數分鐘作用消失。其作用強度呈劑量相關性，開始時以5～l0ug/min速率靜滴，然後以每3～5min增加5～l0ug/min的速率達到滿意療效，極量通常為100ug/min，合併肺水腫者極量可至200ug/min。主要用於合併急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急症。有顱內高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見不良反應包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。

　　⑵鈣離子通道拮抗劑

　　尼卡地平:尼卡地平為強效、水溶性二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，降壓有效性與硝普鈉近似，主要擴張中小動脈，降低心臟後負荷，對靜脈的作用很小。具有高度血管選擇性，對椎動脈、冠狀動脈和末梢小動脈的選擇性遠高於心肌，無明顯負性肌力作用，在降壓的同時能改善心、腦等器官血流量，對缺血心肌具有保護作用。適用於高血壓急症及手術時異常高血壓的短期急救處理，尤其急性高血壓伴基底動脈供血不足者、冠脈供血不足或二尖瓣關閉不全及末梢阻力和肺動脈壓中度升高的低心輸出量患者。本葯具有中度利尿作用，不影響肺部的氣體交換。尼卡地平半衰期居中，靜脈注射5～l0min起效，持續1～4小時，血壓控制過程平穩，不易引起血壓的過度降低，停葯後不易出現反跳，無明顯耐藥性，但不改變血壓的晝夜節律變化。禁用於重度主動脈瓣狹窄。

　　地爾硫卓:地爾硫卓為非二氫毗啶類鈣離子通道拮抗劑，能舒張血管平滑肌，降低周圍血管阻力從而使血壓下降，同時具有改善冠狀動脈血流和降低竇房結、房室結自律性和及傳導性，控制快速性室上性心律失常作用。主要用於高血壓危象或急性冠脈綜合征，通常以每小時5～15ug/(kg·min)速率靜滴，根據血壓變化調整速率。其不良反應有心動過緩、浮腫、頭痛、皮疹等，病態竇房結綜合征、II度以上房室傳導阻滯、嚴重充血性心力衰竭患者禁用。由於對心臟有抑制作用，不宜長期靜脈用藥。

　　⑶周圍α受體阻滯劑

　　烏拉地爾: 烏拉地爾有外周α一受體阻滯作用及血壓中樞調節雙重作用。本葯降壓平穩而迅速，有減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量、增加心臟搏出量、降低肺動脈高壓和增加。腎血流量等優點，且不增加顱內壓。因此，適用於大多數高血壓急症(多數高血壓急症發作時均存在不同程度交感神經亢進)，對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。治療高血壓急症時可12.5mg稀釋後靜注，通常5min內起效，l0～15min後效果不明顯可重複應用，必要時還可加大劑量至25mg靜注，也可靜脈泵連續輸注，烏拉地爾l00mg稀釋至50ml(靜脈滴注最大藥物濃度為4mg/m1)，推薦初始速度為2mg/min，依據降壓需要調整速度。烏拉地爾不良反應較少，靜脈輸注過快可出現頭暈、噁心、心悸等癥狀。禁忌證為主動脈峽部狹窄或動靜脈分流(血流動力學無效的透析分流除外)。

　　酚妥拉明：酚妥拉明為α腎上腺素受體阻滯劑，通過降低外周阻力降低心臟後負荷及肺動脈壓，增加心排出量。適用於嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象及高血壓合併心力衰竭。通常從小劑量開始，一次5～l0mg靜脈注射，20～30min後可按需要重複給葯，或予0.5～lmg/min靜脈滴注。由於對抗兒茶酚胺而致周圍血管擴張，個別患者可出現頭痛、心動過速、顏面潮紅，甚至嚴重的體位性低血壓。嚴重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征患者禁用。

　　⑷β受體阻滯劑

　　艾司洛爾：為極短效的選擇性β1受體阻滯劑，大劑量時選擇性逐漸消失。能阻斷β1受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，並阻斷中樞β受體降低外周交感神經活性，從而發揮降壓作用。本葯靜脈注射後即刻產生β受體阻滯作用，5min後大最大效應，單次注射持續時間為l0～30min。適用於除合併心力衰竭肺水腫以外的大多數臨床類型的高血壓急症，尤其是圍手術期包括手術麻醉過程中的血壓控制。該葯主要通過紅細胞胞質中的酯酶代謝，不影響肝腎功能[13]。本葯即刻控制量為lmg/kg，在30秒內靜脈注射，繼之以0．15mg/(kg·min)靜脈滴注，最大維持量為0.3mg/(kg·min)。支氣管哮喘、嚴重慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、II～III度房室傳導阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對本品過敏者禁用。

6. 高血壓急症不同靶器官病變藥物選擇

　　表2. 常用降壓藥物選擇推薦

　　#除外可卡因中毒患者可使用

總結

　　關於高血壓危重症的優化處理目前仍存在一定爭議，首先，在決定患者處理流程前，應考慮患者病史，然後確定降壓目標值，降壓的速度，根據患者合併症選擇合適的降壓藥物。對高血壓急症患者，推薦使用靜脈藥物降壓治療，高血壓亞急症患者使用口服藥物緩慢降壓。過於激進的降壓可能導致組織臟器供血不足，而不充分的降壓可導致患者因持續性高血壓，引起臟器功能損害，導致患者病死率增高。而且強烈波動的血壓也可引起靶器官和血管的損傷，因此，在降壓過程中還需要根據病情，調節藥物速度，有效控制血壓在合適範圍。在臨床實踐中，遵循個體化、小劑量開始、依據降壓目標值調整的原則，有計劃、分步驟的快速平穩降低血壓，以更好保護靶器官，改善高血壓危重症預後

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