六、少陽兼脾虛津傷水飲證

六、少陽兼脾虛津傷水飲證：原文147、傷寒五六日，已發汗而復下，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。提要：少陽兼水飲內結的證治。語譯：傷寒五六日，已用發汗攻下之法，出現胸脅滿微結，小便不利，口渴，但頭汗出，往來寒熱，心煩之症，這是少陽病未解兼脾虛津傷水飲內結之症，可用柴胡桂枝幹薑湯治療。分析：成因：汗下兩傷，津液受損，脾氣被傷，邪入少陽。癥狀：往來寒熱，心煩，胸脅滿微結——屬少陽經腑同病，樞機不利。 小便不利——少陽樞機不利，氣化失常，三焦水道不調。 渴而不嘔——汗下津傷，津虧失潤則渴；病在三焦，未及胃腑故不嘔。 但頭汗出——三焦熱郁於體內而不得外越則身無汗；鬱熱上蒸，則但見頭汗出。 以方測證，此條當有脾虛便溏等證。辯證要點：往來寒熱，心煩，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，便溏，但頭汗出。病機：少陽樞機不利，水飲內結（應為少陽不和，三焦失暢，脾陽不足，津液被傷）。治法：和解少陽，暢達三焦，溫脾生津。方葯：柴胡桂枝幹薑湯。柴胡半斤，桂枝三兩，乾薑二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩（熬），炙甘草二兩。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復後汗出便愈。現代用法用量：柴胡42g，桂枝15g，乾薑10g，瓜蔞根20g，黃芩15g，牡蠣10g（先煎），炙甘草10g。水煎取汁，去滓再煎，分溫3服，初服微煩，復後汗出便愈。方解：柴胡黃芩——和解少陽 桂枝姜草——溫化水飲 牡蠣花粉——逐飲開結 諸葯合用，清少陽之邪，散內停之水。使用注意：方後注云「初服微煩」是服藥後邪正交爭之故； 「復服，汗出便愈」是藥力所致，陽氣宣通，表裡協和之象。劉渡舟認為：柴胡桂枝幹薑湯有小柴胡湯與理中湯合方之義，其主證中當有大便溏薄，其舌苔則白滑而潤，其病機為少陽病而有「陰證機轉——即膽熱脾寒」。在臨床治療上儘管有千變萬化，只要我們抓住它的主證——下利，則左右逢源而萬變不離其宗。本證既有少陽氣鬱，又有「陰證機轉」——腹滿下利，主證在於脾寒無疑。本方能溫寒通陽，散結化飲，疏利肝膽之氣，善治背痛、腹痛、腹脹、脅痛、脅脹、小腹痛、小腹脹、小便不利、大便溏薄等證。大便溏薄在少陽病中反映出來「陰證機轉」，而為肝膽病由熱轉寒，由陽入陰的一個轉折點。這個病機，稍縱即失，就會發展成為肝硬化與腹水等證。劉渡舟教授善用此方治慢性肝炎見病情遷延，右脅苦痛牽及後背，口苦嘔吐，腹脹便溏，脈沉弦而緩，苔白滑而潤，辯證屬少陽鬱熱，太陰虛寒者，用之有桴鼓之效。劉老認為：本方中柴胡黃芩清少陽之熱，解郁利氣；乾薑炙草溫培中州，暖太陰之寒；桂枝通陽行氣，以化津液；花粉牡蠣生津軟堅以療肝脾痞硬。郝萬山說：應用本方，主要抓脅痛、口渴、便溏三個主症；病機上主要抓肝膽鬱熱、脾虛、津傷。本方常用於治療肝膽疾患兼太陰脾家虛寒、津液損傷的證侯，臨床既有口苦、口渴、心煩、脅痛、肝功能異常等表現，又有便溏、腹脹、納差等特徵。治療慢性結腸炎又兼有肝膽鬱熱者，既有下利經久不愈，又有脅痛、脈弦、口乾、口苦等表現；治療糖尿病以口渴為主，又伴肝鬱脾虛者。案66——體倦乏力（疲勞綜合征）張某，女，26歲，2013年9月5日診。主訴：身倦乏力伴口乾口苦1個月。患者訴：一月前，患感冒愈後出現體倦神萎，渾身酸困，四肢軟，口乾口渴，小便短澀不利，兼口苦納差，心煩，胸脅脹悶不適，大便稀溏，反覆用中西藥治療，效不顯，今來本所就診。查其舌質淡，苔白潤，脈緩弱無力。辯證：肝膽鬱熱，脾虛氣津兩傷。方選柴胡桂枝幹薑湯合三仙湯。柴胡25g，黃芩15g，桂枝15g，乾薑10g，花粉20g，牡蠣15g，甘草10g，石菖蒲12g，仙茅10g，仙靈脾12g，仙鶴草90g，黃精30g。4劑，水煎服。一周後因他病來診，告知上藥用完諸症皆消失，精神、體力俱佳。按：《傷寒論》147條說：「傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之」。 郝萬山教授認為，柴胡桂枝幹薑湯證，要抓住脅痛、口渴、便溏三個主症；病機為肝膽鬱熱、脾虛、津傷。本方常用於治療肝膽疾患兼太陰脾家虛寒、津液損傷的證侯，臨床既有口苦、口渴、心煩、脅痛┉┉等表現，又有便溏、腹脹、納差等特徵。劉渡舟教授說：柴胡桂枝幹薑湯有小柴胡湯與理中湯合方之義，其主證中當有大便溏薄，其舌苔則白滑而潤，其病機為少陽病而有「陰證機轉——即膽熱脾寒」。胡希恕則認為本證屬半表半里之陰證，臨床表現包括感冒、發熱、心悸、氣短、頭暈、腹脹、腰痛、胸痛、乳脹、小便不利、大便結或溏、上身愛出汗、下肢愛酸軟等，且其精神狀況均偏神倦或萎糜。 本例患者於感冒愈後見體倦神萎，渾身酸困，四肢軟，小便短澀不利，大便稀溏，舌淡苔白潤，脈緩弱，為外邪損傷脾陽，中陽虛運化失職，水飲內停，阻遏清陽上升，肢體經脈受阻使然；口乾口渴，口苦納差，心煩，胸脅脹悶不適，為少陽樞機不利，膽熱上泛所致。此為膽熱脾寒，水飲內停，氣虛津傷。本例與柴胡桂枝幹薑湯病機相符，故選用柴胡桂枝幹薑湯和解少陽，暢達三焦，溫脾生津；合三仙湯、石菖蒲、黃精扶正補虛，益氣提神。經方與時方合用，扶正與祛邪兼施，以治療此膽熱脾寒，飲停津傷，正虛邪實，寒熱錯雜之證，療效卓著而快捷。
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